Ģimenes ārsta praksē ik dienu ~ 40 % gadījumu uz konsultāciju ierodas pacienti, kuriem ir dažādi psihiski traucējumi. No psihotiskajiem traucējumiem zināmākā — bet ne izplatītākā — slimība šajā grupā ir šizofrēnija.
Šizofrēnija
Šizofrēnija ir smaga, hroniska, recidivējoša vai nepārtrauktas norises psihiska slimība, kas ietekmē personas domāšanu, sajūtas, emocijas un uzvedību. Cilvēki it kā zaudē saikni ar realitāti, šāds stāvoklis būtiski ietekmē indivīda adaptācijas spējas un funkcionēšanu sabiedrībā.
Patoģenēze nav līdz galam skaidra, bet liela nozīme ir ģenētiskai predispozīcijai, komplikācijām grūtniecības periodā vai dzemdībās, psiholoģiskiem faktoriem bērnībā, dažādiem citiem sociāliem un fizikāliem faktoriem (urbanizācija, apreibinošu vielu lietošana, gaisa piesārņojums), kas ietekmē neiromediatoru (dopamīna, glutamāta, noradrenalīna, serotonīna) darbību.
Šie faktori ontoģenēzes laikā visbiežāk pakāpeniski uzslāņojas cits citam, papildinot un saasinot simptomātiku, līdz parādās jau objektīvākas slimības pazīmes.
Šizofrēnijas pirmie simptomi vīriešiem parasti izpaužas vēlīnos pusaudža gados, sievietēm nedaudz vēlāk.
Lielie simptomi
Galvenās pazīmes — pozitīvā (produktīvā) simptomātika (vismaz viens simptoms ilgāk par mēnesi):
domu atbalss, atņemšana, ielikšana galvā, pārraidīšana,
iedarbības murgi — iedarbība uz domām, kustībām, sajūtām,
halucinatoras balsis, kas komentē pacienta uzvedību vai apspriež pacientu savā starpā (retāk redzes, ožas un taktilās halucinācijas), pseidohalucinācijas,
ilgstošas, pastāvīgas murgu idejas, kas neatbilst kultūras un sabiedrības normām, to saturs ir neparasts un pilnīgi neiespējams.
Pseidohalucinācijas plašākā nozīmē var saprast kā tās pašas dzirdes, redzes, ožas, taktilās utt. halucinācijas, bet pacients tās apraksta kā svešas, nereālas, sev nevēlamas, uzspiestas. Bieži šos uztveres traucējumus pavada arī tematiskas murgu idejas, piemēram, cilvēku “novēro un mēģina noindēt slepenie dienesti, tāpēc viņam galvā ir ievietota glāze ar indi, un, tiklīdz viņš pieliecas vai apguļas, inde izlīst smadzenēs un sāk sāpēt galva”.
Šajā gadījumā pastāv gan murgu idejas (kaitēšana, izsekošana), gan arī viscerālas pseidohalucinācijas: persona “jūt galvā ievietotu objektu, kas noteiktā veidā negatīvi (kaitējoši) ietekmē personas pašsajūtu”. Saistībā ar Covid–19 pandēmiju un vakcinācijas procesu pēdējos mēnešos sociālajos tīklos kupli zeļ ažiotāža un dezinformācijas kampaņas, varētu pieaugt pacientu sūdzības par raidītājiem, signāliem un čipiem.
Mazie simptomi
Vismaz divi (mazie) simptomi ilgāk par mēnesi.
Ilgstošas jebkāda veida halucinācijas, kuras pastāv ilgāk par mēnesi; balsis pavada atbilstošas, bieži nenoformētas murgu idejas bez afektīva piesātinājuma.
Formāli domāšanas traucējumi: nesakarīga, saraustīta domāšana, neoloģismi, kas tiek novēroti kā saraustīta vai nesaprotama runa.
Katatons uzbudinājums vai stupors, vaska lokanība, mutisms un negatīvisms.
Primāri negatīvie simptomi: apātija, runas nabadzība, autisms, emociju izlīdzinājums vai neadekvātums, sociāla norobežošanās, gribas vājināšanās, ambivalence. Šie traucējumi nav antipsihotiķu blaknes vai depresijas sekas.
Uzvedības traucējumi: pasivitāte, bezdarbība, interešu un motivācijas zudums.
Kognitīvie simptomi: traucētas galvenās izpildfunkcijas, uzmanības nenoturība, grūtības koncentrēties, nespēja iegaumēt, traucēta īslaicīgā (darba) atmiņa (fiksācijas amnēzija).
Ne vienmēr šie simptomi būs tik klasiski uzskatāmi katram slimniekam, svarīga ir rūpīga anamnēzes ievākšana.
Šizotipiski traucējumi
Principā tā ir “gļēvi noritoša šizofrēnija”, vairāk izteikta tieši negatīvā simptomātika. Simptomi pastāv vismaz divus gadus.
Šizotipiskiem traucējumiem raksturīgi formāli domāšanas traucējumi, paranoja, sociāla trauksme, derealizācija, pārejošas (kvazipsihotiskas) epizodes: nepatīkamas, grūti aprakstāmas sajūtas ķermenī, īslaicīgas ilūzijas un halucinācijas, netradicionāli uzskati un interpretējumi, kas neatbilst murgiem. Cilvēki bieži jūt izteiktu diskomfortu, veidojot un uzturot sociālos kontaktus ar citiem cilvēkiem, galvenokārt tāpēc, ka pastāv slimīgi absurda pārliecība, uzmācīgas idejas, ka pārējie cilvēki ir sliktās domās par pacientu (kam nav objektīva pamata vai pierādījumu).
Raksturīga arī savdabīga runas maniere un ģērbšanās stils (nereti laikap-
Arī personas ar šizotipiskiem traucējumiem parasti nepiekrīt ierosinājumam, ka viņu domas un uzvedība ir psihiski traucējumi, un pēc medicīniskās palīdzības parasti vēršas tikai jau ar depresijas vai trauksmes simptomiem. Šizotipiskus traucējumus novēro ~ 3 % populācijas, biežāk vīriešiem.
Ne–šizofrēniska psihoze. Sekundāra psihoze
Tabula
Idiopātiskas un cannabis inducētas psihozes klīnisko īpašību salīdzinājums
Psihoaktīvu vielu inducēta psihoze (eksogēna). Vairākas narkotiskas (psihoaktīvas) vielas var provocēt gan izolētus psihotiskus traucējumus, gan šizofreniformu traucējumu attīstīšanos. Būtiski faktori ir vielu lietošanas ilgums, reizes deva, sociālais stāvoklis, izglītība, iedzimtība (individuālā ģenētiskā predispozīcija).
Piemēram, ne visiem marihuānas lietotājiem dzīves laikā attīstās šizofrēnija, lai gan negatīva ietekme uz kognitīvo funkcionēšanu un personības izmaiņām ilgtermiņā novērojama vairākumam lietotāju (tabula).
Vielas ar potentākajām psihotogēnām īpašībām ir stimulatori (amfetamīns, kokaīns), kaņepe (marihuāna) un psihotomimētiskie, disociatīvie līdzekļi (fenciklidīns, ketamīns).
Nav pierādīts, ka opiāti un nikotīns provocētu psihozi, savukārt alkohols un benzodiazepīni var provocēt psihotisku stāvokli tikai akūtas intoksikācijas un abstinences stāvokļos. Lizergīnskābes dietilamīds un metilēndioksi–N–metilamfetamīns (MDMA) var izraisīt īslaicīgas halucinācijas akūtā intoksikācijā, taču nav pierādījumu, ka tie izraisītu pastāvīgus ilgstošus psihotiskus traucējumus vai šizofrēniju. Pastāv sarežģīta, individuāla (ģenētiska) predispozīcija starp atkarības sindromu veidošanos no psihoaktīvām vielām un psihoaktīvo vielu spēju provocēt psihozi.
Jatrogēnas psihozes
Psihotiskus simptomus var novērot pacientiem, kas lieto glikokortikoīdus. Gados vecākiem pacientiem ir palielināts psihozes attīstības risks no antiholīnerģiskiem medikamentiem un benzodiazepīniem.
Citi medikamenti, kas var provocēt psihozi tieši gados vecākiem pacientiem, ir antidepresanti, pretkrampju līdzekļi, pretvemšanas līdzekļi, pretparkinsonisma līdzekļi, antipsihotiskie līdzekļi, opioīdi, histamīna antagonisti, antibiotikas, bet galvenokārt tas saistīts ar to, ka medikamentu koncentrācija asinīs ātrāk sasniedz toksisku līmeni, no kā attīstās apziņas un kognitīvi traucējumi, delīrijs.
Klīniskie gadījumi
Vīrietis, 30 gadi
Stacionēts pirmo reizi, pašnāvības mēģinājums sev ar nazi pārgriezt kaklu. Sarunas laikā bailīgs, nedrošs, emocionāli stīvs, vienveidīgs, runā maz, atbild īsiem teikumiem, šaubās, vai ārstam drīkst uzticēties. Nepamet izjūta, ka viņu novēro slimnīcā. Pastāsta, ka viņu izseko specvienība, kas grasās viņu nogalināt, jo daudziem cilvēkiem izstāstījis ar policijas darbu saistītus noslēpumus un faktus.
Garām braucošie un kaimiņi speciāli viņu novēro, aiz sienas dzird, ka darbojas izsekošanas aparatūra. Strādājis iekšlietu struktūrā, tad aizbraucis uz Norvēģiju, kur pāris gadu strādājis mazkvalificētu darbu.
Murgu idejas aktuālas pēdējo pusgadu, kopš brīža, kad pacients saviem paziņām pastāstīja par policijas un specdienestu darba specifiku, piemēram, ka tiek lietotas kameras, ar kurām redz cauri sienai, un ka regulāri tiek noklausītas telefonsarunas.
Medikamentoza terapija (adekvātās devās neiroleptiķi (risperidons) un stabilizējošie medikamenti (antikonvulsanti)) būtisku uzlabojumu tieši uz psihotisko simptomātiku nedod, bet vismaz sarunas laikā vīrietis par sevi sāk stāstīt vairāk: Norvēģijā apmēram pusotru gadu paziņu kompānijā vismaz reizi nedēļā lietojis marihuānu. Gribējis par sevi atstāt labāku iespaidu, izcelties, jo bijis kauns par savu nodarbošanos (lai gan relatīvi labi apmaksātu) Norvēģijā.
Tukši lielījies, ka Latvijā bijis saistīts ar specvienībām, lai gan patiesībā strādājis par izmeklētāju, jo neizturēja atlasi specvienībā. Ģimenes anamnēzē psihiskas slimības noliedz. Stacionārā turpināta medikācija, atbalsta psihoterapija, motivējošas pārrunas par vielu kaitējošo iedarbību. Pēc pusotra mēneša izrakstīts ar vieglu reziduālu psihotisku simptomātiku. Turpināja regulāri lietot medikamentus.
Kontroles vizīte pēc sešiem mēnešiem
Jūtas labi, sarunā adekvāti kritisks pret psihotiskajiem simptomiem, kurus izprovocēja marihuānas lietošana. Apreibinošas vielas vairs nav lietojis, psihotiskie traucējumi pazuduši, murgu idejas nav aktuālas, ievērojis rekomendācijas, atgriezies darbā, pašlaik medikamentus nelieto, stabila remisija.
Pacienta stāvoklis atbilst SIP (substance induced psychosis ) kritērijiem: simptomi izpaužas vielas lietošanas periodā, mazāk izteikti formālie domāšanas traucējumi, nepietiekams efekts no antipsihotiķiem adekvātās devās, psihotiskie traucējumi izzūd, pārtraucot vielu lietošanu, vērojama kritika).
Sieviete, 58 gadi
Pie psihiatra vēršas pirmo reizi, vairākus mēnešus sūdzības par astēniju, nogurumu, depresīvu noskaņojumu, grūtībām koncentrēties, bezmiegu, brīžiem zaudē laika izjūtu, mājās trūkst atbalsta no vīra, kurš pārāk daudz “sēž telefonā”. Strādā par pārzini/dežuranti skolā. Emocionālās reakcijas atbilst sūdzību saturam.
Varētu domāt, ka depresija, bet... Sarunā jautājot par alkohola lietošanas paradumiem, sieviete nenoliedz, ka brīvdienās mēdz iedzert alkoholu, kas nedaudz palīdz īslaicīgi uzlabot pašsajūtu, var darboties produktīvāk, bet tajā pašā laikā norāda, ka pēdējās nedēļās vairs nepatīk klausīties radio, jo tas sācis skanēt ne tā kā parasti, “dziesmas it kā būtu citas”, taču nevis svešas vai nepazīstamas, bet gan ar citiem tekstiem, kuros it kā runātu par sievieti. Tas tūlīt pat beidzas, tiklīdz radio tiek izslēgts.
Pēdējā laikā arī TV pārraidēs dzirdēto un redzēto asociējusi kā sev speciāli sūtītus paziņojumus. Pret vīru kļuvusi greizsirdīga, jo vīrs it kā sarakstās ar citām sievietēm, meklējusi īsziņas vīra telefonā, bet neko konkrētu nav atradusi, brīžiem pati nesaprot, kas ar viņu notiek, varbūt “sajukusi prātā”. Cita veida uztveres traucējumus (komentējošas balsis, iedarbības, kaitēšanas murgus) noliedz.
Sākta terapija ar atipisku neiroleptiķi (olanzapīns), murgu idejas un asociācijas strauji reducējušās, arī vīrs “šķiet kļuvis jaukāks un izpalīdzīgāks”, bet pēc mēneša medikamentus pārtrauca (jo jutās labi), atsāka lietot alkoholu, vizītes laikā no jauna aktualizē greizsirdības idejas, dusmojas par vīra par “pēkšņo izmainīšanos”, paralēli pieaugusi trauksme, emocionāla nesavaldība, impulsivitāte un agresivitāte pret vīru. Sarunas laikā paciente nesaista medikamentu pārtraukšanu ar pēkšņo pašsajūtas pasliktināšanos, jo domā, ka vīrs tikai uz to brīdi kļuva jauks un labs, bet piekrīt turpināt medikāciju.
Pacientei vērojama alkohola kaitējoši pārmērīga lietošana, bet ne atkarības sindroms. Murgu idejas labi koriģējas ar atipisku neiroleptiķi monoterapijā. Trūkst līdzestības.
Sieviete, 55 gadi
Nosūta ģimenes ārsts ar diagnozi — depresija. Sarunas laikā raudulīga, pati paskaidro, ka tāda ir no bērnības, sentimentāla, jutīga, uzrāda klasiskus depresijas simptomus, kas labi koriģējušies ar pirmās izvēles SSAI monoterapijā.
Vizītes laikā pie psihiatra uzvedas mierīgi, pastāsta, ka ir ļoti sentimentāls cilvēks, acīs brīžiem sariešas asaras. Norāda uz depresijas simptomiem, kas terapijas fonā mazinājušies. Sarunā, izjautājot par neirotiskā spektra traucējumiem (trauksmi un bailēm), paciente pastāsta, ka viņai ir bail no kaimiņiem, kuri viņu novērojuši un bijuši pieslēgušies dzīvokļa kamerām (ar domu dabūt sievieti prom no dzīvokļa).
Nekavējoties attaisnojas, ka “tā nav šizofrēnija, jo visu ir uzfilmējusi ar kameru”, bet video ieraksti nav kvalitatīvi un neko konkrēti tur redzēt nevar (istabas iekārtojums, vadi, cilvēku rokas), sieviete paskaidro, ka kaimiņiem ir labas zināšanas IT jomā, viņi paspējuši visu izdzēst, pirms sieviete uztaisījusi ekrānšāviņus savā telefonā, kamēr pati atradās darbā.
Dzīvo viena. Atkārtoti mainījusi atslēgu un apsardzes firmu, bet velti, kaimiņi tik un tā spējuši ielauzties, zaguši mazas lietas, galvenokārt ēdienu. Brīžiem aiz sienas izdzirdējusi viņu balsis pārrunājam kaut ko saistībā ar pacienti, nobijusies, ka tiek novērota.
Ziņojusi policijā, bet lieta netika uzsākta, jo trūka pierādījumu. Sabēdājusies, ka neviens viņai netic. Pēc meitas ieteikuma nomanīja dzīvoklī kameru, kopš tā laika vairs nekas tamlīdzīgs nav atkārtojies, aiz sienas nedzird sarunas, no mājām lietas nepazūd, pati jūtas nogurusi no šīs situācijas vairāku gadu garumā. Spriež, ka varbūt tāpēc pēdējos mēnešos saasinājusies depresija, pašlaik jūtas labi, motivēta turpināt terapiju, strādā par personāldaļas vadītāju (nav datu par nelabvēlīgu iedzimtību, apreibinošas vielas nelieto).
Vīrietis, 26 gadi
No bērnības bijis kluss, savrups, pasīvi socializējās ar citiem bērniem. Audzis ļoti reliģiozā ģimenē. Nav datu par nelabvēlīgu iedzimtību, mācījās labi, pusaudža gados grūtības iekļauties vienaudžu kompānijās, par sevi nedrošs, nepārliecināts. Ieguvis augstāko izglītību, bet pēc tam strādājis mazāk kvalificētus darbus, ja patika kāds konkrēts ar darbu saistīts aspekts, piemēram, darba vietas lokalizācija, interjers, tomēr drīz savās izvēlēs jutās vīlies un darbus pameta.
Nav datu par vielu lietošanu. Nespēja izvedot stabilas romantiskas attiecības, lai gan bija interese par pretējo dzimumu arī intīmajā sfērā, bet bija ļoti kautrīgs, bailīgs un pasīvs sākt komunikāciju. Vecākajam brālim sava ģimene, stabils darbs, labāka sociālā integrācija un adaptācija, pacients ar brāli kontaktu praktiski neuztur. Vīrietis bijis ļoti pārliecināts savos reliģiskajos uzskatos, bet tajos dalījies tikai ar vecākiem.
Psihiatriskā slimnīcā stacionēts pirmo reizi ar akūtu psihozi — reliģiska satura murgiem (īpaša misija) un halucinatoriem traucējumiem (dzirdējis Dieva balsi, kurai sekojis, maldījies apkārt pa vietējo ciematu, uzvedies neadekvāti). Kad vecāki viņu atraduši, pēkšņi kļuvis agresīvs un izteicis draudus vecāku virzienā.
Stacionārā psihotiskais stāvoklis strauji reducējās, bet paralēli jau bija vērojama negatīvā (deficitārā) simptomātika: apātija, anhēdonija, emocionāls blāvums, sociāla dezintegrācija, motivācijas, aktivitātes un interešu zudums. Simptomi salīdzinoši labi koriģējas, neiroleptiķi (haloperidolu) nomainot uz jaunākās paaudzes medikamentu (olanzapīnu, kariprazīnu) un sākot rehabilitāciju. Mēnesi pēc izrakstīšanās bija vēl viena atkārtota hospitalizācija ar analoģisku simptomātiku.
Pašlaik turpina lietot uzturošo terapiju, ambulatori apmeklē psihiatru, parādījušās jaunas intereses, meklē sev piemērotāku nodarbošanos, palīdz vecākiem. Saglabājas viegla reziduāla šizotipiska simptomātika, kas būtiski netraucē ikdienā. Motivēti pēc nepieciešamības apmeklē ģimenes ārstu, nebaidās uzticēties ārstniecības personām, adekvātāk attiecas pret savu veselību, mazāk iespaidojas no vecāku uzskatiem un pārliecībām.
Kā runāt ar pacientu, kam ir psihiski traucējumi?
Praktiski ieteikumi ģimenes ārstam, kā praksē komunicēt ar pacientu, kuram ir psihiski traucējumi, un kādas pazīmes liecinātu par psihozes attīstību.
Rutīnas jautājumi praktiski ikvienam pacientam vizītes laikā.
Vai satraucaties biežāk nekā parasti?
Vai spējat just dzīvesprieku?
Vai izmainījies miega režīms un kvalitāte?
Vai psiholoģiskā pašsajūta ietekmē jūsu fizisko pašsajūtu?
Vai ikdienā jūs nomoka uzmācīgas domas un izjūtas, kuras grūti izskaidrot?
Pievērsiet uzmanību ārējam izskatam, higiēnai. Cilvēkiem ar hroniski psihotiskiem traucējumiem bieži paralēli vērojama arī negatīvā simptomātika, tāpēc viņi mazāk pievēršas savam izskatam, higiēnai, apģērbam. Ir salīdzinoši nevīžīgi, nesakopti, viņiem lielākoties ir vienalga, kā viņi izskatās.
Emocionālais fons un izmaiņas runas manierē — tas, ko sākumā varētu uzskatīt par depresiju vai trauksmes traucējumiem, var nebūt tik viennozīmīgi, piemēram, uz iepriekš minētajiem jautājumiem personas ar psihiskiem (arī psihotiskiem) traucējumiem nereti mēdz atbildēt aplinkus, nekonkrēti, it kā izvairoties kaut ko atklāt, baidoties, ka par šiem pārdzīvojumiem uzzinās vēl kāds, cenšas mainīt sarunas tēmu, kas jau parāda zināmu paranoidālu fiksāciju.
Ja rodas aizdomas, ka pacientu nomoka kas vairāk par nenomaksātu kredītu, partnera neuzticību, nodarbinātības problēmām, slimajiem vecākiem un nesekmīgajiem bērniem, nebaidieties pajautāt konkrētāk. “Vai brīžiem pārņem sajūta, ka jutāties nedroši, apdraudēts? Vai jūs nomoka priekšnojauta, ka varētu notikt kas slikts? Vai jums šķiet, ka dzirdat svešus trokšņus, skaņas, varbūt balsis, kam tajā situācijā nevajadzētu būt? Varbūt jutāt dīvainas smaržas, garšas vai sajūtas ķermenī, kādas iepriekš nav bijušas?” Šāda veida izvērstāks jautājums pacientam liks aizdomāties un, iespējams, pieslāpēs spontāno disforisko atbildreakciju. Pacienta emocionālā atbildreakcija uz šāda tipa jautājumu nereti sniedz vairāk informācijas nekā teiktā saturs.
Visvieglāk, protams, ir tad, ja apskates laikā pacients aktīvi sāk runāt aplamības, pauž murgu idejas (piemēram, čipošana ar vakcīnām, izsekošana ar radiosignālu, tīša veselības maitāšana caur datorprogrammu). Nekautrējieties piedāvāt konsultēties pie psihiatra, bet neoponējiet, nelieciet pretargumentus pacienta murgiem. Ja redzat, ka pacients nav sadarbīgs, ir naidīgi noskaņots, disforisks un savu aplamo iedomu iespaidā var apdraudēt sevi vai citus, nekavējoties sauciet NMPD vai policiju.
Obligāti pajautājiet par alkohola un narkotisko vielu lietošanu ne tikai pēdējā laikā, bet arī agrāk, jo daudzi atturībnieki (kategoriski nesmēķētāji, nedzērāji) vēl pirms mēneša bija aktīvi lietotāji.
Noslēgumā
Interese par pacienta emocionālo pašsajūtu veicina uzticēšanos — arī tad, ja pirmā šāda saruna beigtos ar pacienta apvainošanos, atrunāšanos “nē, viss ir labi” un steidzīgu kabineta pamešanu. Šiem pacientiem nākamajās vizītes jau vieglāk būs runāt par savām emocijām, būt atklātākiem, pieņemt palīdzību, būt līdzestīgākiem, apzinīgākiem pret savu veselību.
