Psihoterapijas un farmakoterapijas kombinētas lietošanas iespējas psihisko traucējumu ārstēšanā

Psihisko traucējumu etioloģija

Vēl nesen psihisko slimību etioloģijas jautājumiem bija divas pamatpieejas - bioloģiskā un psihodinamiskā, starp kurām daži autori kategoriski nevēlējās saskatīt saistību, pārmērīgi psiholoģizējot slimības cēloņus vai redzot tikai ciešanu bioloģiskos iemeslus. Biopsihosociālā psihiatrijas modeļa pamatā ir fakts, ka psihisko slimību izcelsmē un ārstēšanā nozīme ir vairāku faktoru (bioloģisko, vides un izziņas) mijiedarbībai []. Tātad arī ārstēšanai jābūt tādai, kas ietekmē visas šīs jomas. Biopsihosociālo modeli skat. 1. attēlā.

Psihisko traucējumu etioloģija mūsdienu skatījumā

Mūsdienās psihiskie traucējumi tiek uzskatīti par daudzfaktoru izcelsmes traucējumiem, līdz ar to arī ārstēšanai jābūt kombinētai.

Terminoloģiski literatūrā situāciju, kad ārsts-psihiatrs vai psihoterapeits pats ordinē medikamentus un izmanto psihoterapiju, sauc par integrēto ārstēšanu.

Kombinētā vai dalītā ārstēšana - terapeitiskā situācija, kad viena ārstniecības persona (psihiatrs) ordinē medikamentus, bet otra (ar ārsta vai psihologa pamatizglītību) strādā psihoterapeitiski. Kombinētas terapijas gadījumā ar pacientu būtu jāizrunā viņa domas un fantāzijas par dalīto ārstēšanu, tas veicinātu līdzestību terapijas procesam un efektivitāti. [1]

Lai mazinātu pacientu divējādo attieksmi pret kombinēto terapiju, farmakoterapeitam un psihoterapeitam jāstrādā komandā.

Ģenētiskās teorijas

Pētot afektīvu traucējumu biežumu dvīņiem, dažādos pētījumos konstatēts: ja saslimis viens no monozigotiskiem dvīņiem, otram dvīnim iespēja saslimt ar afektīviem traucējumiem ir 51-69%, dizigotiskiem dvīņiem šī iespēja ir 13-28%. Pētījumā Dānijā [] salīdzinātas divas pacientu grupas: vienai grupai depresijas slimnieku bija bioloģiskie vecāki, otras grupas pacienti bērnībā tika adoptēti. Pirmās grupas pacientu vecākiem anamnēzē astoņas reizes biežāk bija depresija, 15 reizes biežāk - pašnāvības mēģinājums, salīdzinot ar adoptēto pacientu vecāku grupu. 1990. gados veikti pētījumi, lai atrastu atsevišķu depresijas gēnu. 12. un 18. hromosomā tika atrasts lokuss, kas, iespējams, atbild par afektīvu traucējumu attīstību. Pacientiem, kam ir izmaiņas genomā, novērojama predispozīcija disfunkcijai dažādās mediatoru sistēmās, kas var izpausties nelabvēlīgu ārējās vides faktoru ietekmē.

Bioloģiskās teorijas

Monoamīnu teoriju pamato pētījumu rezultāti, kas apliecina, ka depresijas gadījumā ir pavājināta monoamīnu - serotonīna un norepinefrīna (noradrenalīna, NE) - koncentrācija sinapsē. Jau 1965. gadā Schildkraut konstatēja, ka depresijas simptomātika saistīta ar pazeminātu adrenalīna līmeni sinapsē. Serotonīna (5HT) nozīme depresijas patoģenēzē tiek pētīta kopš 1967. gada, kad Coppen konstatēja, ka vairāki medikamenti, pavājinot serotonīna atpakaļsaisti sinapsē, sekmē garastāvokļa uzlabošanos. Dažādos smadzeņu rajonos, likvorā endogēnās depresijas pacientiem tika konstatēts pazemināts serotonīna līmenis. Pacientiem, kas mēģināja izdarīt pašnāvību, endogēnu pacientu grupā, tika konstatēts zemāks serotonīna līmenis likvorā, salīdzinot ar depresijas pacientiem bez pašnāvības mēģinājuma []. Uzlabojoties depresijas klīniskajai ainai, tika konstatēta arī serotonīna līmeņa paaugstināšanās likvorā. Līdzīgi novērojumi fiksēti par norepinefrīna līmeņa izmaiņām depresīviem pacientiem. Tomēr, ja sinapsē ir paaugstināts serotonīna līmenis, var novērot paaugstinātu trauksmes līmeni. Dopamīna daudzuma izmaiņas CNS biežāk saista ar psihotiskiem traucējumiem un depresīvu simptomātiku šizofrēnijas gadījumā. Nesenāki pētījumi pierāda arvien jaunu bioloģiski aktīvu vielu un mediatoru lomu depresijas patoģenēzē (piemēram, citokīni, kortikotropais un tireotropais hormons, P substance u.c.)

Hormonāli traucējumi

Ap 50% pacientu ar monopolāru depresiju asins serumā var konstatēt paaugstinātu kortizola un AKTH līmeni, jo depresijas gadījumā pārmērīgi tiek aktivēta hipotalāma-hipofīzes-virsnieru garozas sistēma. Paaugstināts kortizola līmenis saistīts ar neirotoksisku ietekmi. Īpaši ar depresiju tiek saistīta kortizola negatīvā ietekme uz hipokampa neiroplasticitāti. Diagnostikā var izmantot deksametazona supresijas testu. Veselam cilvēkam, ievadot deksametazonu, nākamajā dienā novēro kortizola līmeņa pazemināšanos plazmā. Pacientam ar vidēju/smagu depresijas epizodi, ievadot 1-2 mg deksametazona, kortizola sekrēcija plazmā nākamajā dienā ir ar iepriekšējo intensitāti. Pozitīvs testa rezultāts ir 60-70% depresijas pacientu un ap 10% veselu cilvēku. Depresija sievietēm līdz 45 gadu vecumam ir 1,5-3 reizes biežāk. To mēdz skaidrot gan ar estrogēna un progesterona ietekmi, gan ar sievietes sociālo lomu atšķirībām. Ir novērojumi, ka vecumā pēc klimaksa iestāšanās sieviešu un vīriešu depresijas biežums ir līdzīgs.

Melatonīna teorija

Melatonīna teorija [] ir viena no noteicošajām teorijām sezonālās (ziemas) depresijas patoģenēzē. Tās pamatā ir uzskats, ka epifīzē melatonīns vairāk tiek sintezēts tumšajā diennakts laikā. Ar specifisku receptoru palīdzību melatonīns kontrolē talāma-hipofizāro sistēmu un ietekmē dažādu endokrīno struktūru darbību. Ja pacientam tiek traucēts miega-nomoda ritms, rodas serotonīna, dopamīna sistēmu darbības traucējumi. Normalizējot melatonīna līmeni CNS (ar melatonīna 1 un 2 receptoru agonista ordinēšanu), iespējams sekmīgi ārstēt depresiju, īpaši pacientiem ar sezonālu depresiju.

Psihodinamiskā teorija

Psihodinamiskās teorijas pamatā ir Freida uzskats (1917), ka depresijas dinamikas pamatkomponents ir objekta zaudēšana, kas veido predispozīciju depresijas attīstībai - var attīstīties tādi simptomi kā psihomotors gausums, apātija, agresija, vainas apziņa vai pašapsūdzības domas. Nav būtiski, vai objekta zaudējums pacientam bijis saistīts ar materiālu vai idealizētu zaudējumu, konkrētu cilvēku vai ideju, pacientam objekts bija ar īpašu nozīmi. Objekts pastāvēja "pacienta dēļ", bija nepieciešams pacienta pašnovērtējumam vai pašapziņai (narcistisks konflikts). Zaudējot objektu, paciets zaudē "es" vērtību vai pašapziņu. Depresijas gadījumā pēc objekta zaudējuma notiek psihisko procesu regress, pacients tiecas atrast jaunu objektu, identificēties ar to. Pacients, pieņemot (introjicējot) jauno objektu, jūt ambivalentu vainas apziņu un naidu, kas izsauc uz iekšu vērstu frustrāciju. Šo procesu rezultātā depresijas pacientam veidojas pašiznīcināšanās, pašnoniecināšanās un pašnosodījuma domas.

Psihisku traucējumu ārstēšana

Psihisku traucējumu ārstēšanā svarīga ir gan akūtā stāvokļa terapija, gan uzturošā un profilaktiskā terapija. Ārstēšanā izmanto dažādas metodes: psihoterapiju, farmakoterapiju, abu šo metožu kombināciju. Arvien biežāk zinātniskajos pētījumos ir dati par to, ka, apvienojot psihofarmakoterapiju ar psihoterapiju (atbalsta, ģimenes, kognitīvi biheiviorālo (KBT), psihodinamisko, starppersonisko (interpersonālo) u.c), panākams vislabākais efekts. Psihoterapija palīdz pacientam izprast mentālo traucējumu psihiskos cēloņus, tikt galā ar ikdienas stresu, risināt savstarpējo attiecību un sociālās funkcionēšanas problēmas. Psihofarmakoterapijas un psihoterapijas kombināciju, ko vada viens ārsts-psihiatrs vai psihoterapeits, sauc par integrēto ārstēšanu. Kombinētā/paralēlā ārstēšana - psihiatrs ordinē medikamentus, bet psihoterapijas procesu vada otra persona ar ārsta vai psihologa izglītību.

Psihoterapija

Psihoterapija - ārstēšana ar psihiskām (verbālam, neverbālam) metodēm. Pēc PVO rekomendācijām psihoterapija pēdējos desmit gados depresijas ārstēšanā ir līdzvērtīga psihofarmakoloģiskajai ārstēšanai un uzrāda ekvivalentus ārstēšanas rezultātus (ja ārstē psihoterapijā kvalificēts ārsts un depresija ir viegla līdz vidēji smaga) []. Latvijā psihoterapijas virzienu un formu izvēle galvenokārt atkarīga no ārstu pieejamības. Pētījumi par psihoterapijas ietekmi [] liecina, ka ilgtermiņa psihodinamiskās psihoterapijas rezultātā konstatējamas pārmaiņas gan psihiskajos procesos, gan var novērot arī neiroplasticitātes uzlabošanos galvas smadzenēs - starpneironu sinapšu kontaktu atjaunošanos, sinaptisko procesu aktivitāšu izmaiņas, neironu dendrītu skaita, kā arī neirofizioloģiskās regulācijas nodrošināšanu, citokīnu līmeņa u.c. izmaiņas.

Psihoterapijas formas: individuālā, grupu, bērnu un pusaudžu, ģimenes.

Psihoterapijas veidi

• Atbalsta.
• Kognitīvi biheiviorālā.
• Starppersoniskā (interpersonālā).
• Īstermiņa psihodinamiskā psihoterapija un ilgtermiņa psihodinamiskā psihoterapija.

Atbalsta psihoterapija

Mērķis ir mazināt trauksmi un celt pacienta pašapziņu []. Atbalsta psihoterapijas elementi ir visu psihoterapijas veidu pamatā. Atbalsta terapija nav "vienkārši laipna sarunāšanās", jo izmanto tādas metodes kā emociju ventilācija, noskaidrošana, mierinājums, realitātes pārbaude, terapeitiskās vides veidošana (konkrēta sarunas stila izstrāde, padomu došana), kuru apguve prasa ilgstošu treniņu. Atbalsta psihoterapija uzsver rāmja un vispārējās terapeitiskās attieksmes elementus: regulāras vizītes, emocionāla kontakta izveide, terapeitiskas gaisotnes veidošana, ko raksturo kā pacienta, tā ārsta ieinteresētība pacienta problēmās, uzlabošanās veicināšana, cerības par izmaiņu iespējamību, pozitīvu pārnesumu pieļaušanu []. Atbalsta psihoterapija nepieciešama visiem pacientiem.

Kognitīvi biheiviorālā terapija

Kognitīvā terapija: īstermiņa terapija (12-16 vizītes) fokusējas uz simptomu mazināšanu, uzdod mājas darbus []. Pamatā ir pieņēmums, ka depresijas afektu uztur traucēta sevis un citu uztvere un domas par to. Ārsts iedrošina pacientu apzināties šīs negatīvās automātiskās domas un pārbaudīt to nozīmīgumu. Metodes: kognitīvā restrukturēšana, sokratiskie jautājumi. Ārsts nekomentē, vai pacienta domas ir pareizas/nepareizas, bet jautā, iesaistās dialogā, kura mērķis ir ļaut pacientam pašam nonākt pie secinājuma par savu negatīvo domu vērtīgumu. Biežākie jautājumi: kāds šīm domām ir pamatojums? Vai ir vēl kāds cits veids, kā uz to palūkoties? Varbūt labāk būtu uz to palūkoties no cita redzes leņķa?

Biheiviorālās terapijas pamatā ir novērojums, ka depresijas pacientiem ir maz pozitīvu pastiprinājumu ārējā vidē. Šī terapija īpaši efektīva ir sociālās izolēšanās un anhēdonijas gadījumā. Pieejas būtība: paaugstināt pacienta aktivitātes līmeni, iesaistīt pasākumos, kas ļauj justies varošam un priecīgam []. Izmanto kopā ar kognitīvajām metodēm.

Kognitīvi biheiviorālā terapija indicēta pacientiem ar operacionālu domāšanu un aleksitīmijas iezīmēm, pacientiem ar personības obsesīvi kompulsīvām iezīmēm.

Starppersoniskā terapija

Īstermiņa terapija (12-16 vizītes), fokusējas uz simptomu mazināšanu, sociālajiem faktoriem un pašreizējām starppersoniskajām problēmām []. Pamatā ir novērojums, ka depresijas gadījumā ir starppersonisku attiecību traucējumi, kas var būt gan depresijas cēlonis, gan sekas, tādējādi izveidojot circulus vitiosus. Tiek konstatētas galvenās attiecību problēmas un meklēti to risinājumi. Pacientu iedrošina izteikt jūtas, īpaši, ja runa ir par sērām vai zaudējumu, trenē sociālās prasmes izolācijas mazināšanai. Starppersoniskā terapija indicēta pacientiem ar operacionālu domāšanu un aleksitīmijas iezīmēm.

Psihodinamiskā psihoterapija

Fokusējas uz traucējumu patoģenēzi []. Simptomus uzlūko kā attīstības konflikta vai deficīta rezultātu. Pamatā ir neapzinātu jūtu un konfliktu ienešana apziņā. Darbs ar apzinātajām un neapzinātajām vainas, nevērtīguma, nepilnības un kauna izjūtām. Zemapziņas materiālam piekļūst caur transferences, kontrtransferences, rezistences reakcijām, tās interpretējot [].

Īstermiņa psihodinamiskā psihoterapija: parasti 16-30 vizītes, var būt līdz 50 vizītēm.

Ilgtermiņa psihodinamiskā psihoterapija: vidējais ilgums 2-3 gadi, pacientiem ar smagiem personības traucējumiem terapijas process ir sarežģītāks un ilgāks.

Psihodinamiskā psihoterapija indicēta pacientiem, kuru personība funkcionē neirotiskā vai robežtipa līmenī, kuriem ir pašrefleksijas spēja.

Līdztekus psihoterapija un psihofarmakoloģija

Depresijas epizodes ārstēšanu pēc SSK-10 kritērijiem skat. 2. attēlā.

Psihoterapijas un psihofarmakoloģijas līdztekus izmantošanas priekšrocības. [4]

• Medikamenti palīdz mazināt trauksmi un depresiju, ļauj piekļūt jūtām, kas nospiestas zem prevalējošiem afektiem (depresija un trauksme), dod iespēju labāk izprast stāvokļa būtību.
• Akūtu simptomu reducēšana (trauksme, smaga depresija) dod pacientam iespēju apzināties savu spēku (pieaug pašvērtība, mazinās bezpalīdzība) - viņš pats var kaut ko darīt savā labā!
• Medikamentu izmantošana dod iespēju justies drošam- pacientam psihoterapijas procesā ir iespēja risināt vairākas problēmas, viņš var atļauties runāt par bailēm un fantāzijām.
• Dažiem pacientiem svarīgs placebo efekts- zāļu saņemšanas fakts ietekmē destigmatizējoši un uzlabo terapeitisko aliansi ("no ārsta es saņemu visu nepieciešamo").
• Spriežot pēc ego psiholoģijas virziena pētnieku secinājumiem, daži medikamenti (piemēram, jaunās paaudzes antidepresanti) uzlabo ego funkcionēšanu- ego atbrīvojas spēks, kas bija iesaistīts cīņā ar traucējošiem afektiem- depresiju un trauksmi.
• Medikamenti mazina simptomus, bet rada blaknes- šis fakts dod vērtīgu pieredzi, lai pārstrādātu ambivalences aspektus dzīvē, psihoterapijā un pacienta personībā; saruna par medikamentu blakusiedarbību var dot priekšstatu par pacienta individualitāti un emocionālo pieredzi; paātrināt/veicināt darbu īpaši pastiprinātas pretestības un transferences gadījumā.
• Medikamentu izmantošana dod iespēju izvērtēt pacienta gaidas un attieksmi pret veiksmi un sasniegumiem, palīdzēt to iekšējo konfliktu pārstrādē, kas neļauj pacientam būt veiksmīgam.
• Uz medikamentu fona pacientam uzlabojas adaptācijas spējas, rodas iespēja meklēt jaunas dzīves stratēģijas.
• Psihoterapijas process uzlabo līdzestību.

Pētījumu dati par psihoterapijas un psihofarmakoterapijas līdztekus izmantošanu

Secinājumi 13 pētījumu meta-analīzē Luborska pētījumā 1993. gadā [5]:

• nav būtiskas atšķirības starp psihoterapijas virzienu rezultativitāti- tika analizēta KBT, starppersoniskā terapija, atbalsta ekspresīvā psihoterapija un atkarīgo konsultēšana;
• medikamentozas terapijas un psihoterapijas apvienošana smagu traucējumu gadījumos nav efektīvāka par terapiju ar medikamentiem. Klīniski smagas depresijas gadījumā priekšrocība ir farmakoterapijai;
• kombinējot psihoterapiju un terapiju ar medikamentiem, retāk pasliktinās slimnieku psihiskais stāvoklis nekā monoterapijas (tikai medikamenti vai tikai psihoterapija) kontrolgrupās;
• psihoterapijas un medikamentozās ārstēšanas kombinēšana ir efektīvāka nekā kāda no monoterapijām.

Luborska pētījumā piedalījās pacienti ar klīniskiem traucējumiem. Gadījumos, kad pacientam nebija traucējumu, kas būtiski ierobežotu ikdienas aktivitāti, jautājums par medikamentu ordinēšanu netika izskatīts. Indivīdiem ar subsindromālas simptomātiskas depresijas, neirotiskām izpausmēm vai vieglas klīniskās pakāpes traucējumiem parasti rekomendēja psihoterapiju, bet, ja parādījās stāvokļa dekompensācijas tendences, ar pacientu apsprieda jautājumu par farmakoterapijas pievienošanu.

Citos pētījumos novērots, ka pacientiem ar smagiem psihiskiem traucējumiem, pārtraucot medikamentu lietošanu, saglabāts kontakts ar psihoterapeitu ļāva ātrāk atsākt zāļu lietošanu, uzlabojās līdzestība [6], mazinājās slimības epizožu atkārtošanās zāļu lietošanas pārtraukšanas dēļ, [7] mazinājās atkārtotas stacionēšanas biežums, [7] uzlabojās sociālā adaptācija. [6]

Kognitīvi biheiviorālās terapijas (KBT) modelis pieņem, ka kognitīvās un uzvedības izmaiņas tiek modelētas ar bioloģisko procesu palīdzību un ka psihotropie medikamenti ietekmē kognitīvās funkcijas []. Jaunākie pētījumi apstiprina šo pozīciju.

• Vienā no pētījumiem ar pozitronu emisijas tomogrāfiju (PET) palīdzību bija līdzīga atrade- samazināta reģionālā cerebrālā asinsplūsma smadzeņu rajonos, kas atbild par draudiem, gan tiem pacientiem, ko ārstēja ar citalopram, gan tiem, kam bija izvēlēta KBT sociālās fobijas ārstēšanai [].
• Citā pētījumā PET uzrādīja orbitofrontālās garozas metabolisma uzlabošanos pacientiem ar obsesīvi kompulsīviem traucējumiem- gan tiem, ko ārstēja ar fluoxetin, gan tiem, kam bija izvēlēts KBT kurss [].
• Pētījumā par KBT bioloģiskajiem efektiem depresijas ārstēšanā tika atklāta kortikālā aktivācija pirms limbiskās sistēmas stimulācijas [].

Tātad, ārstējot pacientus ar psihiskām slimībām, bioloģiskā un kognitīvā iejaukšanās var mijiedarboties. Kombinētā terapija ar KBT un medikamentiem var uzlabot efektivitāti tādos īpaši smagos gadījumos kā hroniska vai terapijas rezistenta depresija, šizofrēnija un bipolāri traucējumi []. Tomēr jāņem vērā, ka benzodiazepīni, piemēram, alprazolam, var vājināt KBT efektivitāti []. Trankvilizatoru izmantošana psihoterapijas laikā apslāpē jūtu spontanitāti - pacienta jūtas tiek apspiestas ar zālēm, tās nav iespējams "pārstrādāt". [11; 12] Benzodiazepīnu kombinēšana ar psihoterapiju pasliktina galarezultātu. Amerikas Psihiatru asociācijas Praktisko pētījumu sistēmas (Practice Research Network) ietvaros 1997. gadā notika salīdzinošs pētījums par divu personu vadītas un vienas personas vadītas psihoterapijas un medikamentozās ārstēšanas efektivitāti. Vairāk priekšrocību izrādījās integrētajam ārstēšanas modelim []. [10]

Terapija efektīva ir tad, ja pacients ir motivēts sadarboties ar ārstu, ārstam ir augsts profesionālās kompetences līmenis un terapeita-pacienta attiecībās valda uzticēšanās. Kad pacients meklē palīdzību, daudz kas atkarīgs no ārsta pieredzes un specialitātes, jo ne-psihiatrs dažas sūdzību nokrāsas vienkārši var neatpazīst. Terapijas veida izvēlē būtu jāņem vērā arī sociālie aspekti. Diemžēl būtiska pacientu daļa palīdzību sāk meklēt tikai tad, kad jau parādījušās nopietnas adaptācijas problēmas, nespēja veikt ikdienas pienākumus. Tādos gadījumos jāizskata jautājums par medikamentu un psihoterapijas līdztekus izmantošanu - integrēto vai kombinēto ārstēšanu, kā arī sociālo atbalstu, proti, veidojot pacienta ārstēšanas plānu, ārstam jādarbojas biopsihosociālā psihiatrijas modeļa ietvaros.