Psihosomatisku sāpju problēma klīniskajā praksē

Sāpes un psihosomatiskā medicīna

Sāpju definīcijā teikts, ka sāpes ir biopsihosociāls fenomens un sāpju veidošanās un pastāvēšanas procesā vairāk vai mazāk ir iesaistītas visas cilvēka esamības sfēras.

Salīdzinoši maz problēmu un pietiekami skaidrs rīcības plāns ir izolētu vai kombinētu nociceptīvu vai neiropātisku sāpju gadījumā. Taču pietiekami liels ir to pacientu loks, kam tradicionālās sāpju remdēšanas metodes nepalīdz. Algoloģijā ir svarīgi jau pirmajā tikšanās reizē ar pacientu izvērtēt psiholoģisko faktoru lomu sāpju problēmā. Tā var variēt no nenozīmīga stresa izraisīta muskulāra hipertonusa, kas izzūd līdz ar trauksmes iemesla izbeigšanos, līdz pat psihiskā konflikta konversijai sāpju problēmā, kad pilnīgi iztrūkst muskulārās un humorālās reakcijas uz afektu un sāpju problēma atrodama tikai pacienta prātā. Tam pa vidu ir dažādas pakāpes psihes problēmu radīti traucējumi gan muskulārā disbalansa veidā, gan humorālo faktoru disregulācijā, kā rezultātā rodas virkne sāpju problēmu ar nozīmīgu psiholoģisko faktoru ietekmi.

Psihosomatiskajā medicīnā pieņemts, ka traucējumu var uzskatīt par psihosomatisku, ja psiholoģiskajiem faktoriem ir izšķirīga nozīme tā attīstības procesā. Atbilstīgi mijiedarbības pakāpei, intensitātei un ilgumam procesus var iedalīt 3 grupās vai pakāpēs:

• psihosomatiska reakcija ir autonomās nervu sistēmas atbildes reakcija situācijā, kad psihes spēja tikt galā ar negatīvu notikumu ir nepietiekama. Atrisinoties situācijai, psihosomatiskā reakcija beidzas, neatstājot paliekošas orgānu struktūras izmaiņas. Psihosomatiskas reakcijas var novērot ikdienā - nosarkšana, gremošanas sistēmas funkcionāli traucējumi stresa situācijās u.c. Šādas reakcijas var provocēt stress, vilšanās, neizpaustas dusmas, pārslodze;
• psihosomatiski traucējumi ir ilgstošāki stāvokļi. Kaut arī traucējumi ir funkcionāli, bez orgānu strukturāliem bojājumiem, tomēr pacients, ilgstoši nesaņemot piemērotu palīdzību, stipri cieš un var kļūt par invalīdu. Šajā grupā ir liels skaits sāpju sindromu, kas rada nopietnas problēmas pacientiem un ārstiem;
• psihosomatiska slimība ir smagākais veselības traucējums šajā mijiedarbībā, kam ir hroniska gaita un ir atrodami orgānu sistēmu strukturāli bojājumi. Psihosomatiskai slimībai raksturīgs īpašs psihes konflikts, kas izraisa specifisko slimību. Pie tām pieder bronhiālā astma, čūlainais kolīts, esenciāla hipertonija, neirodermīts, reimatoīdais artrīts, divpadsmitpirkstu zarnas čūla un anoreksija. [2; 9]

Funkcionāli somatiski sāpju sindromi

Funkcionāli somatiski sāpju sindromi pieskaitāmi psihosomatisko traucējumu grupai. Šo sindromu gadījumā ar ikdienā pieejamajām diagnostiskas metodēm nav ie spējams atrast strukturālus bojājumus, kas izskaidrotu sāpju iemeslu. Sindromu etioloģija ir strīdīga, un skaidrojums ir ļoti atkarīgs no ārsta specializācijas. Pavīd pat teorija, ka tas varētu būt viens sindroms ar pacientam specifiskām izpausmēm [3], tomēr liela pētījumu materiāla analīze neļauj pilnībā piekrist šādam apgalvojumam. Sindromiem ir daudz kopīga [7]:

• daudzas sūdzības ir līdzīgas vairākiem sindromiem;
• šai pacientu grupai tiek konstatēti serotonīna vielmaiņas traucējumi;
• pacientiem ir izteikti pazemināts sāpju slieksnis;
• bieži novērojami traucējumi hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmā;
• bieži sastopama autonomās nervu sistēmas disfunkcija;
• biežāk nekā pārējā populācijā sastopami afektīva rakstura psihes traucējumi, kas varētu būt gan primāri, gan sekundāri (ilgstošo sāpju provocēti);
• daudz biežāk šiem pacientiem iepriekš dzīvē gadījies pieredzēt psihiska, fiziska vai seksuāla rakstura pāridarījumus.

1. tabulā apkopoti funkcionālo somatisko traucējumu predisponējošie, izraisošie un hronificējošie faktori. [7] Īpaša uzmanība būtu pievēršama medicīnas sistēmas līmenim funkcionālo somatisko traucējumu ģenēzē.

Biežāk sastopamie funkcionāli somatiskie sāpju sindromi un to izplatība populācijā [5]:

• fibromialģijas sindroms- 2-13%;
• saspringuma galvassāpes- 20-30%;
• hroniskas vēdera lejasdaļas sāpes- 12-15%;
• kairinātas zarnas sindroms- 6-25%;
• košanas muskulatūras mioartropātija- 21%;
• hronisks abakteriāls prostatīts- 6-14%;
• atipiskas sejas sāpes;
• nekardiālas sāpes krūtīs.

Ja cītīgi pameklētu, noteikti varētu atrast vēl kādu sindromu (intersticiāls cistīts, pirmsmenstruālais sindroms u.c.), kas literatūrā no dažādu autoru viedokļa būtu klasificējams funkcionālo traucējumu grupā.

Algoloģijā, klasificējot sāpju sindromus pēc etioloģijas, šie sindromi tiek dalīti disfunkcionālos un psiholoģiskos. Pacientu procentuālo sadalījumu rāda kādas vācu sāpju klīnikas datu analīze. [5] 50% sāpju klīnikas pacientu pieskaitāmi disfunkcionālo (nespecifisko sāpju) sindromu kategorijai, 19% - nociceptīvu neiropātisko sāpju grupai un 28% - somatoformiem jeb psiholoģiskajiem sāpju traucējumiem.

Pie disfunkcionāliem traucējumiem pieskaita:

• nespecifiskas muguras sāpes;
• saspringuma galvassāpes;
• atipiskas sejas sāpes;
• fibromialģiju.

Pie somatoformiem jeb psiholoģiskajiem sāpju traucējumiem pieskaita:

• hroniskas vēdera lejasdaļas sāpes;
• kairinātas zarnas sindromu,
• hronisku abakteriālu prostatītu;
• nekardiālas sāpes krūtīs.

Psihiatrijā un psihoterapijā ir savi nomenklatūras kritēriji. Medicīniski neskaidras ķermeniskas sūdzības tiek sauktas par "somatoformiem" traucējumiem. SSK-10 somatoformi traucējumi F45 tiek definēti kā atkārtota ķermenisku simptomu demonstrācija ar neatlaidīgu medicīnisko izmeklējumu pieprasījumu, lai gan rezultāti ir atkārtoti negatīvi un ir ārsta skaidrojums, ka sūdzībām nav ķermeniskas saistības.

Savstarpējā komunikācijā starp dažādu specialitāšu ārstiem tiek ieteikts izmantot tik daudz SSK-10 klasifikācijas diagnožu, cik nepieciešams, lai pilnībā aprakstītu pacienta problēmu.

Piemēram, kairinātas zarnas sindroms bez diarejas - K58.9, somatoformi autonomi gremošanas trakta apakšējās daļas traucējumi - F 45.33, ģeneralizēts baiļu sindroms - F41.1. [5]

Funkcionālo somatisko sāpju sindromu diagnostika

Dažkārt jau pirmajā tikšanās reizē ar pacientu rodas aizdomas par funkcionāli somatisku traucējumu varbūtību, bet, lai nepalaistu garām nopietnu saslimšanu "bīstamās simptomātikas" gadījumā, nepieciešams veikt attiecīgus izmeklējumus. Aizdomu gadījumā svarīgi jau sākotnēji sarunā ar pacientu izteikt domu par funkcionālu traucējumu varbūtību. Tādā gadījumā negatīva atrade izmeklējumā ir apstiprinājums diagnozei, nevis tikai kādas citas diagnozes noliegums. Svarīgi izzināt pacienta priekšstatus par slimību un viņa bailes. [7] Daži uzvedinoši jautājumi un vienkārši izmeklējumi var pastiprināt vai mazināt aizdomas par funkcionālo somatisko traucējumu esamību (skat. 2. tabulu).

Anamnestiskie dati, kas pastiprināti liek domāt par iespējamiem funkcionāliem somatiskiem traucējumiem:

• simptomi ir ilgstoši un mainīgi;
• pacientam ir polisimptomātika;
• sūdzības izraisa vai pastiprina ikdienas slodze vai apgrūtinoši dzīves notikumi;
• psihiski traucējumi anamnēzē.

Pacienta psiholoģiskais novērtējums

Reizē ar rūpīgu un tēmētu anamnēzes ievākšanu jāveic arī pacienta psiholoģiskais novērtējums, kas ir ļoti svarīga kompleksās izmeklēšanas sastāvdaļa.

Vācijas Sāpju izpētes biedrība jau 2000. gadā sāka izstrādāt multiaksiālu sāpju klasifikāciju, un kā klasifikācijas pirmā daļa iznāca tieši pacienta psihosociālo aspektu analīze (Die Multiaxiale Schmerz Klassifikation MASK. Psihosociale Dimension MASK - P. 2000.). Tas dod iespēju veidot izvērstu pacienta diagnozi šajā aspektā un pamato atbilstīgas terapijas nepieciešamību. Tiek analizētas 10 dimensijas, kas veido pacienta psiholoģisko portretu.

• Sāpju uztveres motorās uzvedības reakcija:
  • izteiktas neverbālas sāpju izpausmes,
  • izteiktas verbālas sāpju izpausmes,
  • verbālo un neverbālo izpausmju pretrunīgums,
  • sociālā atbalsta meklējumu deficīts,
  • izteikta ķermenisko aktivitāšu ierobežošana,
  • izteikta sociālo aktivitāšu ierobežošana,
  •  izteikts izciešanas izturēšanās modelis,
  • veselīga dzīvesveida ignorēšana.

• Emocionālā sāpju uztvere:
  • bēdīgi nospiests garastāvoklis,
  • dusmīgi aizkaitināts noskaņojums,
  • bailīgs noskaņojums,
  • viegla iekšēja uzbudināmība,
  • ierobežoti emocionālie pārdzīvojumi,
  • emocionālo izpausmju nepietiekamība,
  • pārspīlēta pozitīvo emociju izpausme.

• Kognitīvā sāpju uztvere:
  • bezpalīdzība/katastrofizācija,
  • rezignācija,
  • suicīdas domas,
  • nepietiekama ķermenisko procesu uztvere,
  • izteikta ķermenisko norišu dramatizācija,
  • izteikta pašuzmanība ķermeniskajām norisēm,
  • izteikta izturēšanas (izciešanas) stratēģija.

• Priekšstati (pārliecība) par slimību:
  • izteikts somatisks slimības modelis,
  • izteikti stabila cēloņatribūcija,
  • izteikta ārējā kontrolatribūcija,
  • izteikta iekšējā kontrolatribūcija,
  • vainīgo meklēšana.

• Aktuālie stresori:
  • fiziska slodze darbā,
  • psihosociāla slodze darbā,
  • neskaidrs profesionālais statuss,
  • ievērojamas finansiālas saistības,
  • problēmas ģimenē vai draugu lokā,
  • laulības/partnerības problēmas,
  • citu veselības problēmu radīta papildslodze.

• Traumatizācija/slodze dzīves laikā:
  •  piederīgā zaudējums,
  • konflikti ģimenē/partnerībā,
  • konflikti darbā,
  • ķermeniska vai psihiska vardarbība,
  • eksistences pamatu zaudējums vai apdraudējums,
  • akūts dzīvības apdraudējums,
  • smagi audzināšanas apstākļi ar emocionālu deprimāciju,
  • smagas fiziskas/psihiskas saslimšanas piederīgo vidū,
  • paša smaga fiziska vai psihiska slimība.

• Personības iezīmes:
  • savu psihisko un fizisko spēju pārvērtēšana,
  •  nepietiekama sociālā kompetence,
  • pašvērtības trūkums,
  • stingri priekšstati par normām un vērtībām,
  • nepietiekama pašrefleksijas/introspekcijas spēja,
  • nepietiekama spēja uztvert savas stresa reakcijas,
  • psihofizioloģisko reakciju stereotipi,
  • atkarības uzvedības modelis.

• Maladaptīva stresa uztvere:
  • katastrofizējoši noliedzoša,
  • rezignatīva,
  • dusmas un kontrolilūzijas,
  • nepietiekama stresa reakciju uztvere,
  • pārmērīga stresa noņemšana ar fiziskām aktivitātēm,
  • relaksējošu stresa pārvarēšanas metožu deficīts,
  • emociju regulējošu stresa pārvarēšanas metožu deficīts.

• Psihofizioloģiska disregulācija:
  • situāciju specifisks muskulārs hipertonuss,
  • ieraduma izsaukts muskulārs hipertonuss,
  • ieraduma izsaukts paaugstināts motors nemiers,
  • situāciju specifiska veģetatīvās nervu sistēmas hiperaktivitāte,
  • ieraduma izsaukta veģetatīvās nervu sistēmas hiperaktivitāte,
  • hiperaktivitāte var būt simptomspecifiska un nespecifiska.

• Konfliktsituāciju risināšanas stils:
  • šizoīdais,
  • depresīvais,
  • neizlēmīgais,
  • histēriskais,
  • narcisistiskais,
  • robežtipa.

Diagnostiskie kritēriji un definīcijas šiem sindromiem ir neviennozīmīgas un bieži vien strīdīgas.

Funkcionālo somatisko sāpju sindromu ārstēšanas principi

Pacientam ir somatiskas sūdzības, kuru iemesls ir psiholoģiskas problēmas, tāpēc ārstēšanai vajadzētu būt vērstai uz psiholoģisko problēmu risināšanu. Svarīgi ir [7]:

• apzināt pacienta ierobežojumus (sūdzības) un līdzšinējās to pārvarēšanas stratēģijas;
• veidot pozitīvi tendētu diagnozi;
• panākt pacientam saprotamu problēmas biopsihosociālā modeļa skaidrojumu;
• pietiekami informēt pacientu par medikamentozās un nemedikamentozās terapijas iespējām;
• kritiski izvērtēt operatīvās terapijas metodes funkcionālu hronisku sāpju sindromu gadījumā;
• stimulēt sāktās aktivitātes, neņemot vērā pastāvošo simptomātiku;
• veidot kopīgu terapijas plānu ar galveno mērķi panākt labāku dzīves kvalitāti, nevis pilnīgi atbrīvoties no sāpēm;
• veidot regulārus kontaktus ar pacientu;
• rekomendēt veselīgu dzīvesveidu;
• ieteikt regulāras fiziskās aktivitātes;
• ieteikt relaksācijas metodes;
• ieteikt psihoterapijas metodes;
• ieteikt nelielu devu medikamentozo terapiju ar antidepresantiem;
• laikus nosūtīt pie speciālista (vēlākais pēc 6mēnešu neveiksmīgas terapijas).

Vislabākie rezultāti funkcionālo somatisko sāpju sindromu ārstēšanā ir kompleksām multimodālām terapijas programmām, kur ir gan medikamentoza terapija, gan psiholoģiskās terapijas metodes un ergonomika (šajā gadījumā - pievēršanās veselīgākam dzīvesveidam). Šis iemesls stipri apgrūtina kādas atsevišķas ārstēšanas metodes efektivitātes pierādīšanu. Tam vai nu trūkst šādu pētījumu, vai arī to ticamības pakāpe ir stipri ierobežota.

Katram no sindromiem ir terapijas metodes, kuru efektivitāte pierādīta ar augstāku ticamības pakāpi:

• saspringuma galvassāpes vislabāk mazinās tricikliskie antidepresanti, progresīvā muskuļu relaksācija, stresa menedžments un autogēnais treniņš;[6]
• košanas muskulatūras mioartropātijas gadījumā efektīvas būs stabilizējošās intraorālās sistēmas, klonazepāms, diazepāms, meprobomāts, multimodālā terapija, iekļaujot somatisko terapiju kopā ar relaksācijas metodēm, stresa menedžmentu un kognitīvo uzvedības terapiju;[10]
• prostatodīniju (hronisku abakteriālu prostatītu) vislabāk mazinās antibiotikas, ablokatori, 5areduktāzes blokatori, fitoterapija, Cox2 blokatori, siltuma terapija vai akupunktūra;[8]
• kairinātas resnās zarnas sindromu un sāpes mazinās tricikliskie antidepresanti, psihoterapija, hipnoze, kognitīvā uzvedības terapija, psihodinamiskā terapija, multimodālās terapijas metodes;[4]
• fibromialģijas ārstēšanā visbiežāk tiek ieteiktas pacientu skolas, fiziskās treniņnodarbības (izturības treniņi), fizikālās te ra pijas metodes (aukstums, karstums), relaksācijas metodes un tricikliskie antidepresanti. Ir vairāki pētījumi, kas parāda ievērojamu sāpju, noguruma un miega traucējumu mazināšanos pēc tropisetrona terapijas kursa. Kā efektīvākās arī šā sindroma gadījumā tiek ieteiktas multimodālās terapijas programmas.[1]

Operācijas un opiāti funkcionālo somatisko sāpju sindromu pacientiem

Raksta noslēgumā īpaši vēlos pievērst uzmanību divām galvenajām problēmām šo pacientu aprūpē. Jau pēc definīcijas šie pacienti ir neatlaidīgi, izsakot savas ciešanas, pieprasot atkārtotus izmeklējumus un agresīvas ārstēšanas metodes. Somatiskajā medicīnā strādājošie ārsti bailēs palaist ko garām un pacientu spiediena rezultātā turpina veikt atkārtotus un arvien jaunus izmeklējumus, izšķiras par operatīvu terapiju, kas kropļo pacientu vai, pakļaujoties spiedienam, nozīmē pacientam stipras iedarbības medikamentus (opiātus), kas pacientam nepalīdz, bet viņi turpina tos lietot pieaugošās devās. Šai pacientu grupai ir ļoti augsts opiātu atkarības veidošanās risks.

Klīniskais gadījums

Ilustrācijai piedāvāju vienu klīnisku psihosamatisku sāpju pacienta piemēru no kādas Vācijas sāpju klīnikas pieredzes. Trīsdesmit gadu veca paciente tiek nosūtīta no tuvīnas sāpju klīnikas, jo viņai ir nekupējamas sāpes vēderā un uzbudinājuma stāvokļi. Paciente pastāsta, ka pirms uzņemšanas iepriekšējā klīnikā 6 mēnešus vēdera sāpju remdēšanai lietojusi tramadolu neretardētā formā 1600-2400 mg/dienā (800-1200 mg/reizē). Tramadolu viņa ieguvusi no dažādiem ārstiem un arī melnajā tirgū. Kopš tramadola lietošanas sākšanas viņa ievērojami palielinājusi arī marihuānas patēriņu. Lietojot tramadolu, mazinājies sasprindzinājums un sāpes vēderā, kā arī uzlabojies garastāvoklis.

Slimības anamnēze. Tā kā sāpes vēdera lejasdaļā atkārtojās un bija kopš jaunības, pirms 6 mēnešiem pacientei veikta miomatozi izmainītas dzemdes un kreisās olnīcas operācija. Paciente ļoti pieprasījusi šo operāciju kā risinājumu savām līdzšinējām sāpēm vēderā un drošu aizsardzību pret grūtniecību. Dažas dienas pēc operācijas paciente sāka sūdzēties par sāpēm vēderā, kas, pēc pacientes vārdiem, atšķīrās no agrākajām. Tās bija pastāvīgas sāpes ar intensitāti 8/10 balles pēc numeriskās analogu skalas miera stāvoklī un kustoties vēdera lejasdaļas kreisajā pusē ar sāpju paasinājuma lēkmēm līdz 10/10 ballēm. Sāpju dēļ paciente pārtrauca visas darba un sociālās aktivitātes. Parādījās arī elpas trūkuma, nespēka un trīces lēkmes. Ginekoloģiskā, uroloģiskā un internā izmeklēšana nespēja izskaidrot radušās sūdzības. Veiktais morfija efektivitātes tests bija negatīvs, pacientei tika ieteikta tramadola atcelšanas terapija.

Dzīves anamnēze. No jaunības pacientei bijušas stipri sāpīgas mēnešreizes. Kā biogrāfisku traumu paciente atzīmē šķiršanos no vecākiem, kad 17 gadu vecumā viņa piespiedu kārtā tika izprecināta, un no šā brīža saviem vecākiem viņa vairs neeksistēja. Kopš laulībām pastiprinājās menstruālās sāpes. Vīrs pacienti pastāvīgi psihiski terorizēja. Lai gan olvadi bija nosieti, 27 gadu vecumā atkārtoti iestājās grūtniecība, kas tika mākslīgi pārtraukta. Grūtniecības pārtraukšana pacientei izraisīja stipru vainas izjūtu un ievērojami pastiprināja sāpes vēdera lejasdaļā. Jaunās sāpes pēc dzemdes operācijas rezultējušās ar to, ka vīrs ir pārtraucis psihoteroru.

Diagnoze. Vēdera lejasdaļas somatoformi sāpju traucējumi - F45.4 un paroksizmālas epizodiskas bailes - F41.1.

Ārstēšana. Cerry blokāde atkārtoti parāda jutības trūkumu pret opiātiem, bet pilnīgu anastēziju ar lokāliem anestētiķiem. Saistībā ar klīnisko atradi (vēdera sienas palpators sāpīgums) tika pieņemta sāpju nociceptīvās komponentes esamība, kas saistībā ar psihisko papildu simptomātiku un pastāvošo konflikta situāciju tiek ievērojami pastiprināta. Paciente atkārtoti ārstēta šajā klīnikā, ambulatori turpināta pastāvīga psihoterapeitiskā palīdzība. Pacientei izveidojies stabils biopsihosociālais slimības izpratnes modelis. Pozitīvā psihotropā efekta dēļ tramadola lietošana tiek turpināta, bet tā deva reducēta līdz 200 mg retardētas formas 2 reizes dienā. Marihuāna tiek lietota ļoti epizodiski. Panikas lēkmes ir pilnībā izzudušas. Sāpes vēderā stipri mazinājušās. Ir dienas pilnīgi bez sāpēm, tomēr, ja sāpes ir, tad tās netraucē sociālajām aktivitātēm. Šķīrusies no vīra. [12]

Šī paciente samērā agrīni no sāpju manifestācijas brīža nonākusi algoloģiskajā aprūpē, sasniegtais rezultāts vērtējams kā labs. Vēlīnos gadījumos arī intensīva psihoterapeitisko metožu izmantošana ne vienmēr dod pozitīvu rezultātu.

Kopsavilkums

• Funkcionālie somatiskie sāpju sindromi sastopami bieži.
• Svarīgi iespējami agrīni pievērst uzmanību psiholoģisko faktoru līdzdalībai sāpju izcelsmē.
• Aizdomu gadījumā svarīgi jau pirmajā sarunā ar pacientu izteikt domu par funkcionālu traucējumu varbūtību. Tādā gadījumā negatīva atrade izmeklējumā ir apstiprinājums diagnozei, nevis tikai kādas citas diagnozes noliegums.
• Agrīni veidojot pareizu izpratni par saslimšanu, tiks aiztaupītas pacienta ciešanas un medicīnas resursi nevajadzīgu izmeklējumu un operāciju dēļ.
• Jo agrāk tiek sākta adekvāta ārstēšana, jo lielākas izredzes sasniegt pozitīvu rezultātu.