Psihosomatiskā pieeja funkcionālu kuņģa–zarnu trakta traucējumu diagnostikā un ārstēšanā

Definīcija un klasifikācija

Funkcionāli kuņģa-zarnu trakta traucējumi (FKZTT) ir hroniski gremošanas orgānu izraisīti simptomi bez nosakāmām orgānu strukturālām vai bioķīmiskām novirzēm. [1] Atbilstīgi t.s. Romas III kritērijiem, ko izmanto FKZTT diagnostikā, šie traucējumi sadalīti 6 grupās, un katrā no tām ir vairāki traucējumi ar relatīvi specifisku klīnisku ainu:

• barības vada traucējumi: grēmas, krūšu sāpes, iespējami saistāmas ar barības vada reģionu, disfāgija, astāvīga kamola sajūta kaklā;
• gastroduodenālie traucējumi: dispepsija, traucējumi ar atraugām, traucējumi ar nelabumu un vemšanu, atgremošanas sindroms pieaugušajiem;
• zarnu traucējumi:kairinātu zarnu sindroms (KZS), zarnu uzpūšanās, aizcietējums, caureja, nespecifisks funkcionāls zarnu sindroms;
• vēdera sāpju sindroms;
• žultspūšļa un Oddi sfinktera traucējumi;
• anorektāli traucējumi:zarnu satura nesaturēšana, anorektālas sāpes, defekācijas traucējumi.

Problēmas aktualitāte

Kādu no funkcionāliem kuņģa-zarnu trakta traucējumiem - barības vada traucējumus, dispepsiju vai kairinātas zarnas sindromu novēro 61.7% populācijas. Savukārt no tiem visizplatītākie - 41,6% gadījumu - ir funkcionāli zarnu darbības traucējumi. [2; 3] Reids ar kolēģiem, retrospektīvi vērtējot "biežos apmeklētājus" sekundārās aprūpes iestādēs, [4] novērojuši, ka medicīniski neizskaidrojamu simptomu grupā visvairāk sūdzību bijis tieši par kuņģa-zarnu trakta darbību. Savukārt gastroenterologa praksē kairinātās zarnas sindroms (KZS) un funkcionāla dispepsija ir 40-60% gadījumu, kad sūdzību dēļ tiek meklēta gastroenterologa palīdzība. [5] Tikai kairinātas zarnas sindroms atsevišķi ir diagnosticēts 9-12% populācijas. Ar veselību saistītā dzīves kvalitāte (Health related quality of life) pacientiem ar FKZTT ir ievērojami sliktāka nekā vidēji populācijā, dažkārt pat sliktāka nekā pacientiem ar citām hroniskām saslimšanām. [6] Šie pacienti izjūt ierobežojumus sociālajos kontaktos, atpūtas un izklaides iespējās, ikdienas aktivitātēs, spiesti savu dzīvesveidu pakārtot tualetes pieejamībai un specifiskām uztura prasībām. Viņi emocionāli reaģē uz sāpēm, jūtas bezpalīdzīgi, nespējīgi kontrolēt situāciju, ir nomākti un viegli aizkaitināmi. [7; 8] Ir konstatēts t.s. "slodzes efekts" (Load effect)- ar FKZTT saistīto simptomu skaits pozitīvi korelē ar pacienta trauksmi un depresiju, bet negatīvi ar viņa dzīves kvalitāti veselības jomā. [9] Konsultējot un ārstējot šādus pacientus, RSU Psihosomatikas klīnikā novērots: lai uzlabotu ar veselību saistīto dzīves kvalitāti, liela nozīme ir attiecību veidošanas prasmju un sociālo attiecību potences pieaugumam. FKZTT ir iemesls ilgstošai darba nespējai un lielākiem izdevumiem veselības aprūpei. [6] Šie izdevumi skar ne tikai indivīdu, bet arī sabiedrību. FKZTT pacientiem konstatēta arī pārlieka sekundārās medicīnas aprūpes izmantošana. Daļa FKZTT pacientu bieži apmeklē ārstus gan gastrointestinālu, gan negastrointestinālu sūdzību dēļ, viņiem ir paaugstināts stacionēšanas biežuma un ķirurģisku procedūru skaita rādītājs. Salīdzinot kairinātās zarnas sindroma (KZS) un kontrolgrupas pacientus, novērots, ka KZS pacientu grupā primārās aprūpes ārstu apmeklējums bija par 43% lielāks, bet recepšu medikamenti izrakstīti par 85% vairāk. [10] Atsevišķs kritērijs ir līdzšinējās ār-stēšanas pieejas efektivitāte. Lielās izmaksas daļēji attiecināmas uz psihosociālajiem faktoriem, kas papildina FKZTT simptomātiku, bet līdz ar atbilstīgu psihoterapeitisku ārstēšanu tās varētu samazināt par vismaz 25%. [11] Tas saskan arī ar Latvijas pieredzi - pacienti ar FKZTT simptomātiku, nonākot RSU Psihosomatikas klīnikā, atzīmē, ka viņu līdzšinējā ilgstošā ārstēšanās, lai gan dārga, nereti nav devusi gaidīto efektu. Bass ar kolēģiem, vērtējot "biežos apmeklētājus" gastroenteroloģijas klīnikā, novērojuši, ka 80% kā galveno sūdzību atzīmē nogurumu, 21% anamnēzē bija seksuāla vardarbība. 90% no šiem pacientiem atbilda kādai no psihosomatisku traucējumu diagnozēm - visbiežāk tieši somatoformiem traucējumiem. [12] Jaunākais Drosmana un kolēģu veidotie FKZTT diagnostiskas un ārstēšanas pamats - Romas III kritēriji - veidots, izmantojot bio-psihosociālo jeb psihosomatisko pieeju, kas uzsver ne tikai somatisko, bet arī psihes un sociālo faktoru nozīmi šo traucējumu izcelsmē. Tāpēc ir būtiski, lai gastroenterologi, ģimenes ārsti būtu informēti, ka šādu pacientu aprūpē izmantojama psihosomatiskā pieeja, kuras pamatā ir biopsihosociālais modelis.

Biopsihosociālais modelis un psihosomatiskās pieejas attīstība

1950. gados veiktie pētījumi rādīja, ka psihoanalītisko terapiju izmantojošiem pacientiem novērojama veselības stāvokļa uzlabošanās iekaisīgu zarnu slimību un peptisku čūlu gadījumā. [13] Tā sekas bija maldīgs secinājums, ka šo slimību vienīgais iemesls slēpts tikai pacienta emocionālajā sfērā un konfliktos. Daļēji kā reakcija uz šo uzskatu par psihes absolūto lomu FKZTT pētījumi cieši pievērsās tikai bioloģiskam aspektam, studējot zarnu motoriku un specifiskas fizioloģiskas novirzes, tādējādi viešot cerību, ka tiks atklāts kāds tieši FKZTT specifisks "bioloģisko marķieru" komplekts. Kad šādi meklējumi nevainagojās panākumiem, kļuva skaidrs, ka šo traucējumu grupas izpratnē vajadzīga plašāka un visaptveroša pieeja. Drosmans ar kolēģiem pētījumus par psihosociālajiem faktoriem FKZTT gadījumos pirms 20 gadiem sākuši integrēt pētījumos par kuņģa-zarnu darbības traucējumiem šādiem pacientiem. [14] Viņi piedāvāja šķirties no tradicionālās vienvirziena koncepcijas par stresu kā gremošanas sistēmas disfunkciju cēloni, piedāvājot uz FKZTT skatīties ar savstarpējas ietekmes modeļa palīdzību, nosaucot to par smadzeņu-zarnu asi jeb centrālās nervu sistēmas-zarnu nervu sistēmas vienlaicīgu divvirzienu regulāciju. Tika pierādīts, ka zarnu nervu sistēma reaģē uz ārējiem un iekšējiem vides kairinātājiem, tieši sadarbojoties arī ar smadzenēm, tādējādi realizējot centrālās nervu sistēmas un zarnu nervu sistēmas sadarbību. [15] Vēl pirms Drosmana un Maijera darbiem 1970. gadu nogalē Džordžs Libmans Engels piedāvāja jaunu skatu uz slimību. Šis skats apvienoja psihoemocionālos, somatiskos un sociālos etioloģiskos faktorus un tika nosaukts par biopsihosociālo modeli. [16] Atbilstīgi šim modelim agrīnās dzīves pieredze, stresa pilni notikumi pieaugušā dzīvē, sociālā atbalsta līmenis, pieredze par sabiedrības attieksmi un uzskatiem ietekmē gan indivīda somatisko, gan emocionālo reakciju - spriedzi, psihes darbības traucējumus, gaidas un spēju piemēroties. Mūsdienās šajā modelī bioloģisko, psihes un sociālo ietekmi var integrēt ne tikai slimības koncepcijā, bet attiecināt arī uz medicīnisko aprūpi, tādējādi veidojot daudzdisciplināru modeli pētījumiem. Arī Pasaules Veselības organizācijas veselības definīcijas pamatā ir biopsihosociālais modelis.

Mūsdienīga psihosomatiska pieeja

Nozīmīga ietekme, veidojot mūsdienu priekšstatus par CNS un kuņģa-zarnu trakta saistību, ir smadzeņu attēldiagnostikai. Kaut arī tās vēsture, pētot FKZTT, šobrīd vēl ir relatīvi īsa, tā ļāvusi iepazīt tādu smadzeņu funkciju kā uztveres, izziņas spējas, emociju un homeostāzes uzturēšanas nozīmi tieši gremošanas sistēmas simptomu izpausmēs. Viscerālās stimulācijas pētījumos pierādīta viscerālā interoceptīvā ceļa nozīmība - tas ved caur refleksu zonām iegarenajās smadzenēs, sensoro talāmu, insulāro garozu, vienlaikus cieši mijiedarbojoties ar pieres daivas garozas prefrontālajiem kognitīvajiem un emocijas kontrolējošajiem reģioniem. Šā ceļa bojājumi, kā arī novirzes emocijas kontrolējošajos smadzeņu reģionos var būt izšķirīgi FKZTT simptomu izteiktībā un radīt traucējumus sāpju sajūtu kavēšanā. Atklātas izmaiņas arī smadzeņu morfoloģijā: veicot funkcionālo magnētisko rezonansi (fMRI) un salīdzinot smadzeņu pelēkās vielas blīvuma izmaiņas pacientiem ar kairinātas zarnas sindromu un kontroles grupai, konstatēts, ka pacientiem ar vidēji smagiem KZS simptomiem morfometriski primāri traucējumi attīstās tajās smadzeņu struktūrās, kas atbild par uzmanības un emociju modulāciju, kā arī kortiko-limbiskā un pons sāpju modulēšanas sistēmā. [17; 18] Šobrīd ir skaidrs, ka FKZTT simptomu izteiktība atkarīga no šādiem komponentiem: palielināta motorā reaktivitāte, palielināta viscerālā sensitivitāte, traucētas gļotādas imūnās un iekaisuma funkcijas (arī bakteriālās floras izmaiņas) un traucēta smadzeņu-zarnu ass (centrālās nervu sistēmas-zarnu nervu sistēmas) regulācija, ko provocējusi indivīdam specifiska psihosociālu un sociokulturālu faktoru ietekme. [19] Šīs interaktīvās attiecības ir būtiskas, jo pamato hipotēzi par centrālās nervu sistēmas disregulāciju kā FKZTT simptomu avotu un uzturētāju. Tādējādi gūts pilnīgāks priekšstats par to, kā Engela izstrādātais biopsihosociālās ietekmes modelis būtu lietojams FKZTT gadījumā. Tas palīdz labāk izskaidrot mijiedarbību starp tiem vides, psihes un somatiskajiem faktoriem, kas izraisa FKZTT un nosaka to dinamiku (skat. attēlu).

Šobrīd notiek diskusija par gēnu nozīmi FKZTT. Seminovičs ar kolēģiem, pētot fMRI ceļā iegūtos datus un salīdzinot smadzeņu pelēkās vielas izmaiņas pacientiem ar KZS un kontroles grupai, konstatējuši, ka izmaiņas uzmanības un emociju pārvades struktūrās, kā arī primāri interceptīvajā korteksā nekorelē ar KZS ilgumu un smagumu. Tas ļauj izdarīt pieņēmumu, ka šīs izmaiņas ir t.s. endofenotipi un ka tādas atrodamas arī KZS pacientu asimptomātiskiem radiniekiem. [17] Papildus iespējamās gēnu ietekmes pētījumiem gūti droši pierādījumi, ka tas, ko KZS pacientu bērni iemācās no vecākiem, rada daudz lielāku pamatu FKZTT attīstībai pat neatkarīgi no ģenētiskās predispozīcijas. Bērni atkārto "slimā lomu" gan iemācoties, gan ļaujoties atbalstošai stimulēšanai. [24] Pētījumi rāda, ka mātēm, kas pastiprināti atbalsta "slimnieka lomu", bērni sūdzas par stiprākām vēdera sāpēm un slimības dēļ vairāk kavē skolu nekā citi bērni. [25] Savukārt KZS pacientu bērni biežāk apmeklē ārstu nekā to vecāku bērni, kam KZS nav, turklāt šo vizīšu iemesli nav tikai gremošanas sistēmas simptomi. [26] FKZTT pacienti sūdzas ne vien par simptomiem no gremošanas orgānu puses - viņi ir nomākti, nervozi, bažīgi, trauksmaini un sirgst arī ar citu orgānu funkcionāliem traucējumiem. [27] FKZTT pacientiem, kas dodas pie ārsta pēc palīdzības, biežāk nekā kontroles grupai vērojami panikas traucējumi, depresija, trauksme, pēctraumas stress un somatizācija. Šie traucējumi bieži novērojami pirms vai arī parādās reizē ar FKZTT, skaidri norādot, ka psihoemocionālos traucējumus nevar vērtēt tikai kā atbildes reakciju uz FKZTT. [19] Pacienti ar KZS un citiem FKZTT ir spiesti piedzīvot nozīmīgu dzīves kvalitātes kritumu, tomēr izrādījies, ka tā iemesls nav FKZTT simptomi. Vairāki pētījumi pierādījuši, ka FKZTT simptomi paši par sevi pacienta dzīves kvalitāti samazina relatīvi maz, lielāko ietekmi rada tie paši psihoemocionālie faktori, kam ir nozīme arī FKZTT izraisīšanā un ko var novērst ar atbilstīgu psihoterapeitisku pieeju. [19; 28; 29] Masons ar kolēģiem pētījuši FKZTT pacientus ar sūdzībām par funkcionālu aizcietējumu un salīdzinājuši viņus gan ar Krona slimības pacientiem, gan kontroles grupu. Viņi secināja, ka tieši FKZTT pacientiem ar funkcionālu aizcietējumu ir lielāka psihoemocionāla morbiditāte, traucēta patības uztvere un intīmo attiecību traucējumi. [30] Konstatēts, ka KZS pacientiem kā rezultāts viņu mokošajiem zarnu simptomiem var būt arī suicidālas domas un/vai mēģinājumi. [31] Tāpēc svarīgi pievērst uzmanību pacienta depresivitātei un bezpalīdzībai. Ir pētīts, kāpēc daļa FKZTT pacientu nemeklē palīdzību pie gastroenterologa vai ģimenes ārsta. Secināts, ka pie ārsta dodas tieši tie KZS pacienti, kam ir spēcīgāka sāpju sajūta, ilgāki sāpju periodi, izteiktākas bažas par slimību, spēcīgāka trauksme, dziļāka depresija un - īpaši raksturīgi - uzskats, ka slimība nav saistīta ar stresu. [19; 32] Tomēr ir virkne pierādījumu par šādu saistību. Pacientiem ar sūdzībām par dedzināšanu aiz krūšu kaula - krūšu sāpēm, kas iespējami saistāmas ar barības vada reģionu, - novērota simptomu pastiprināšanās stresa ietekmē. [37] Gwee ar kolēģiem pierādījuši, ka psihoemocionāli faktori un jo īpaši nelabvēlīgi dzīves notikumi ir priekšnosacījumi, lai pēc infekcioza gastroenterīta pacientam attīstītos KZS. [38; 39] Būtiski, ka pacientiem, kam šis sindroms attīstās, trauksmainības, somatizācijas un neirotisma skalās rādītāji ir daudz augstāki nekā tiem, kam KZS neattīstās. FKZTT attīstībā būtiska nozīme ir vardarbībai - gan emocionālai, gan fiziskai, gan seksuālai. Novērots, ka tās esamība pacienta anamnēzē saistīta ar nopietnāku FKZTT risku. Pacienti, kuru anamnēzē bijusi vardarbība, sūdzas par stiprākām sāpēm un biežāk apmeklē ārstu nekā tie, kam šādas anamnēzes nav. Šādi pacienti, "ieklausoties" sava ķermeņa sajūtās, izteiktāk raizējas pat tad, ja tās ir normālas. Viņu adaptācijas iemaņas (coping) ir mazāk adekvātas - viņi "katastrofizē" situāciju vai jūtas bezpalīdzīgi. [40; 41] Arī pārdzīvotās vardarbības veids ietekmē FKZTT. Pētījumi rāda: salīdzinot dažādas vardarbības pārcietušus pacientus, simptomu smagums un invaliditātes biežums pieaug pacientiem, kas pārdzīvojuši tādas vardarbības formas kā izvarošana, atkārtota vai daudzkārtēja vardarbība un dzīvību apdraudoša vardarbība. [42] Tādējādi pacienta bērnības emocionālā pieredze, stresa pilni notikumi pieaugušā dzīvē (spriedze, psihes darbības traucējumi, neadekvātas gaidas un (ne)spēja piemēroties), kā arī sociālā atbalsta līmenis, pieredze par sabiedrības attieksmi un uzskatiem, ģenētiskie un vides faktori (uzņēmība pret dzīves stresu, psihes stāvoklis, adaptācijas iemaņas, sociālais atbalsts) un zarnu disfunkcijas attīstība (nenormāla motilitāte, viscerāla hipersensitivitāte, iekaisums vai izmaiņas mikroflorā) rada FKZTT klīnisko ainu. Turklāt šie smadzeņu-zarnu mainīgie faktori savstarpēji iedarbojas, ietekmējot to izteiktību. Tādējādi FKZTT ir klīnisks produkts, kas rodas psihosociālu faktoru izraisītas CNS disregulācijas (un līdz ar to traucētas zarnu fizioloģijas mijiedarbības caur smadzeņu-zarnu asi) rezultātā. [43; 44] Tas kalpo par pamatu psihosomatiskās pieejas izmantošanai FKZTT pacientu ārstēšanā. Psihosomatiskā medicīna pēta visus trīs etiopatoģenēzes faktorus: predisponējošos, izraisošos un slimību uzturošos. Predispozīcija var būt iedzimta (ģenētiskie faktori) vai iegūta gatavība saslimt ar noteiktu somatisku vai psihisku saslimšanu, bet nenozīmē, ka cilvēks noteikti ar to saslims. Ja slimība vienreiz ir manifestējusies, tai ir tendence attīstīt pašai savu, ar apkārtējo vidi cieši saistītu dinamiku. Slimības hronificēšanās procesā liela nozīme ir slimību uzturošajiem psihoemocionālajiem faktoriem, bet ārstēšanas procesā - to likvidēšanai. Tieši tāpēc - lai FKZTT ārstēšana būtu efektīva - nepieciešama īpaši detalizēta pacienta anamnēzes ievākšana, īpaši uzsverot ģimenes un dzīves anamnēzes nozīmi.

Ārstēšanas rekomendācijas

2011. gadā, izveidojot Rīgas Stradiņa universitātes Psihoterapijas un psihosomatikas klīniku, sākta regulāra sadarbība ar P. Stradiņa KUS Gastroenteroloģijas centru psihosomatisku konsultāciju jomā. Konsultējot pacientus Gastroenteroloģijas centrā, maksimāli operatīvi tiek izvēlēts piemērotākais psihosomatiskās ārstēšanas veids. Popularizējot biopsihosociāli integratīvo pieeju, 2012. gada sākumā Latvijas gastroenterologu un ārstu-psihoterapeitu, psihosomatiskās medicīnas speciālistu starpdisciplinārajā konferencē tika pieņemtas vadlīnijas funkcionālu kuņģa-zarnu trakta slimību ārstēšanai.

• Padziļināti jāizmeklē FKZTT pacienti ar dispeptiskām sūdzībām un "sarkano karodziņu" simptomiem.
• Pacientu ārstēšanā, kuriem ir funkcionālas kuņģa-zarnu trakta slimības, svarīga ir PVO rekomendētā biopsihosociālā pieeja, t.i., ārsta izpratne par mijiedarbību starp fiziskajiem un emocionālajiem faktoriem.
• Biopsihosociālo faktoru izvērtēšanai jāievāc pietiekami plaša anamnesis vitae un anamnesis familiae, kā arī slimības anamnēze.
• Traucējumu patoģenēzē par primāro uzskata CNS disregulāciju, kam seko zarnu hipermotilitāte, palielināta viscerālā sensitivitāte, izmainītas gļotādas imunitātes funkcijas. CNS un zarnu darbība ir cieši savstarpēji saistītas, un to ietekmi var salīdzināt ar "divvirzienu ceļu" (brain-gut axis disorder).
• Ārstēšanās procesā izšķirīga nozīme ir terapeitiskām ārsta-pacienta attiecībām, ko raksturo empātija, tolerance, cieņa, konfidencialitāte.
• Ārstēšanas efektivitāte pieaug, ģimenes ārstam ārstējot pacientu kompleksi kopā ar dažādu specialitāšu kolēģiem.
• Psihoterapeita/psihosomatiskās medicīnas speciālista apmeklēšanai pacients tiek motivēts pēc funkcionālu kuņģa-zarnu trakta traucējumu patoģenēzes izskaidrošanas.
• Kompleksas terapijas sākšana: konsultācijas pie gastroenterologa un ārsta-psihoterapeita, psihosomatiskās medicīnas speciālista. Terapijas pamatelementi: fiziskā aktivitāte + diēta + gastroenterologa parakstīta terapija + psihofarmakoloģija un psihoterapija.

Lai šīs vadlīnijas kalpotu par ērtu instrumentu, svarīgi zināt dažas specifiskas nianses. Atbilstīgi Romas III kritērijiem [1] un Latvijas gastroenterologu ieteikumam [5], izvērtējot FKZTT pacientu, jāpārbauda t.s. "sarkano karodziņu" simptomu klātbūtne, kuru gadījumā iespējama citu saslimšanu esamība un tiek ieteikts sākt diferenciāldiagnostiskus izmeklējumus. Šie simptomi ir:

• drudzis;
• anēmija (aizdomas par asiņošanu);
• svara zudums;
• vecums > 50 gadi;
• paaugstināti iekaisuma rādītāji;
• limfadenopātija;
• palpējami veidojumi vēdera dobumā;
• dzelte;
• vemšana un citi intoksikācijas simptomi;
• hipoalbuminēmija;
• sūdzības pacientu pamodina naktī;
• onkoloģiskas saslimšanas anamnēzē, ģimenē;
• nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana.

Ārstēšanas prognozes un ārsta personības nozīme

Ārstējot pacientu ar FKZTT, svarīgi apzināties, ka tikai daļu no pacientiem var izārstēt pilnīgi. Daļai iestāsies remisija, bet daļai ārstēšana nebūs pietiekami veiksmīga. Jārēķinās, ka pēdējām divām grupām simptomi var atkārtoties stresa situācijās un pie slodzes. Ārstēšanas sekmes nenosaka tikai un vienīgi pacienta faktori, viņa psihoemocionālais un sociālais stāvoklis. Ir pierādīts, ka simptomu smagums un vizīšu biežums mazinās, ja:

• ārsts atzīst pacienta sūdzību realitāti;
• prot izrādīt empātiju un izveidot terapeitiskas ārsta-pacienta attiecības.

Pretējā gadījumā, ja ārsts nejūtas drošs, tiek nozīmēti lieki izmeklējumi, medikamenti un veidojas "burvju loks": pacienta un ārsta trauksme rosina nevajadzīgus medicīniskas aprūpes meklējumus. [45] Tāpēc īpaši nozīmīgas ir tieši tādas ārsta-pacienta attiecības, kad jautājumi un informācija brīvi plūst no pacienta uz ārstu un atpakaļ. FKZTT ir frustrējošs, hronisks orgānu funkcijas traucējums, bieži neskaidrību pilns gan pacientam, gan ārstam. Pacienti jūtas bezpalīdzīgi, neapmierināti, bieži šīs jūtas projicē uz ārstu un tādējādi liek justies nepelnīti bezpalīdzīgam arī viņam. Ideālā situācijā ārstam jābūt gan aktīvam un empātiskam klausītājam, gan entuziasma pilnam, pozitīvam un iedrošinošam terapijas piedāvātājam. Pacientam jājūt nevis ārsta līdzjūtība, bet empātija, iecietība un cieņa. Viņam jābūt drošam par konfidencialitāti. Vissekmīgākā pieeja: uzmanības centrā ir pacients un gan ārsts, gan pārējais medicīniskais personāls spēj sadzirdēt pacienta bažas un ar tām strādāt. Kā rāda pētījumi, pacienta motivēšanai uz vizīti pie ārsta-psihoterapeita, psihosomatiskās medicīnas speciālista jāpievērš īpaša nozīme, jo pacienti tendēti psihoemocionālo komponentu noliegt vai arī to neapzinās. [46] Tāpēc vislabāk pacientu psihosomatiskai konsultācijai motivēt, pamatojot to ar iegūtajiem FKZTT patoģenēzes datiem. Savukārt to, kura no pierādīti efektīvām psihoterapijas metodēm (kognitīvi biheiviorālā, psihodinamiskā, kāda no īsā veida terapijām) būtu iedarbīgākā, kā arī to, vai un kāda psihofarmakoterapija ir nepieciešama FKZTT pacientam, ārsts-psihoterapeits, psihosomatiskās medicīnas speciālists noteiks psihosomatiskās konsultācijas laikā. [47]