Problemātisku brūču aprūpe. Mikroķirurga skatījums

Pacienti ar nedzīstošām brūcēm dodas uz konsultāciju gan pie ģimenes ārsta, gan dažādu specialitāšu ķirurgiem.

Brūces iedala šādi: traumatiskas, ķirurģiskas, trofiskas, termiskas.

• Traumatiskās brūces ir brūču lielākā daļa, sākot ar grieztām un beidzot ar šautām brūcēm. Šīs brūces var dzīt primāri vai pēc ķirurģiskas ārstēšanas. Šādā gadījumā brūce no traumatiskas tiek klasificēta par ķirurģisku.
• Ķirurģiskās brūces vairākumā gadījumu veidojas, veicot operāciju ar skalpeli, un tas nosaka to, ka brūcei ir labvēlīgi dzīšanas apstākļi.
• Trofiskas brūces rodas, ja tiek traucēta venozā attece vai arteriālā pieplūde, kā arī endokrinoloģisku traucējumu dēļ. Viena no galvenajām atšķirībām — trofiska brūce rodas lēni, ar pakāpenisku audu bojājumu asinsrites dēļ. Šo brūču veidu rakstā neapskatām, jo tās ir asinsvadu un vispārējo ķirurgu kompetencē.
• Termiskiem bojājumiem (apdegumiem, apsaldējumiem) ir specifiskas īpatnības, jo brūces virsma var būt radusies vienā momentā (liesmas apdegums) vai pakāpeniski (apsaldējums). Veidojas demarkācijas zona un audu nekroze.
• Citas brūces — saistītas ar nobrāzumiem, skrāpējumiem, abscesiem.

Brūču dzīšana ir dinamisks process, sastāv no trim fāzēm, kas pārklājas:

• iekaisuma fāze,
• proliferācijas fāze ar granulācijas audu (1. attēls) veidošanos un epitelizāciju,
• audu remodelācijas fāze.

Iekaisuma fāze ilgst vairākas dienas akūtā dzīstošā brūcē, bet saglabājas hroniskā brūcē.

Brūces traucē asins piegādi, izraisot hip­oksiju, leikocīti reaģē uz zemu skābekļa spriedzi, atbrīvojot proteināzes un toksiskos skābekļa metabolītus, kas bojā endotēlija šūnas, izraisot šūnu destrukciju un fibrīna nogulsnēšanos. Audu hipoksiju veicina sistēmiski traucējumi (piemēram, palēnināta sirdsdarbība), smēķēšana, perifēro asinsvadu slimības, hroniskas infekcijas un iepriekš veikta apstarošana.

Iekaisuma stāvokli paildzina baktēriju klātiene. Brūcē konstatējot eksudātu, audu krāsas un struktūras, un smaržas izmaiņas, sāpes, brūces destrukciju un straujo audu slāņa veidošanos (hipergranulāciju), jādomā par palielinātu baktēriju daudzumu brūcē.

Kortikosteroīdu lietošana, imūnsupresija, diabēts, aknu ciroze un nepietiekams uzturs var nomākt imūnsistēmu, palielinot risku infekcijas attīstībai. Nepietiekama asins plūsma, seroma veidošanās, nekroze, hematoma un citi lokāli faktori vēl vairāk palielina infekcijas attīstības risku.

Hroniska brūce ir brūce, kuras dzīšanas laiks ir pagarināts. Brūce tiek uzskatīta par hronisku pēc 4—6 dzīšanas nedēļām atbilstoši tās etioloģijai. Nedzīstoša brūce var būt arī viens no pirmajiem simptomiem ādas audzējiem — visbiežāk plakanšūnu vēzim vai bazaliomai. Ja brūce trīs mēnešos nav sadzijusi, jāveic audu biopsija un morfoloģiska izmeklēšana.

Komplicētas brūces atbilst dažādām klīniskām situācijām. Brūce tiek atzīta par sarežģītu/komplicētu, tiklīdz to par tādu novērtē veselības aprūpes speciālists, kurš to aprūpē. Daudzi faktori nosaka, ka brūce ir sarežģīta un nav uzlabošanās pazīmju:

• ar pacientu saistīti faktori (hroniskas slimības un vispārējais stāvoklis, kas ietekmē brūces dzīšanu, nenovērtēšana un grūtības, kas saistītas ar pacienta uzvedību un sadarbību),
• ar brūci saistīti faktori (virsma, tilpums, audu bojājumu cēlonis, nepareiza brūces etioloģijas diagnoze un brūces infekciozo vai išēmisko komplikāciju diagnostikas trūkums),
• faktori, kas saistīti ar veselības aprūpes speciālistu prasmēm un zināšanām (trūkst standartizētu vai atbilstošu aprūpes protokolu),
• faktori, kas saistīti ar vides vai sociālām grūtībām brūču ārstēšanai pieejamo resursu ziņā.

Ir izstrādātas vairākas stratēģijas, lai ierosinātu pielāgotu ārstēšanu katrai brūču kategorijai un veidam:

• primāri dzīstoša brūce jāpārsien ne biežāk kā 1 × 3—4 dienās,
• brūce ar izdalījumiem jāpārsien katru dienu,
• ļoti netīra brūce jāpārsien 2—4 × dienā.

Traumatisko brūču pārvaldības stratēģija

Attiecībā uz traumām stratēģija ir mainījusies no tūlītējas rekonstrukcijas uz divu posmu rekonstrukciju. Piemēram, vaļēja lūzuma, sarežģītas akūtas dragātas brūces, Gustilo 3b lūzuma gadījumā kaulu saīsināšana un mīksto audu rekonstrukcija parasti bija jāveic tuvākajās sešās stundās, lai novērstu, piemēram, osteomielītu un infekciju. Tomēr tiek uzskatīts, ka tūlītējai rekonstrukcijai, ārkārtas situācijā izmantojot brīvo lēveri, ir augsts lēvera zuduma risks asinsvadu spazmu dēļ.

Šobrīd apakšējo ekstremitāšu rekonstrukcija ar brīvu lēveri ir atlikta no 72 stundām līdz divām nedēļām pēc VAC terapijas, proti, divu etapu operācijas. Ir mazāka iespēja pazaudēt brīvo lēveri, un var droši veikt brīvā lēvera rekonstrukciju.

Plaukstā primāri jāslēdz ādas un/vai dziļāko struktūru iztrūkumi/defekti un jāatjauno anatomiskās struktūras:

• saīsinās ārstēšanās un darbnespējas ilgums,
• iespējams agrīni sākt rehabilitāciju,
• samazinās kontraktūru un paliekošas invaliditātes varbūtība.

Apdegumi — svarīga multidisciplināra pieeja

Plastikas ķirurgi ir svarīgi daudznozaru apdegumu komandas locekļi. Apdegumu patofizioloģija ir sarežģīta un dinamiska, to redzam problemātikā, kādu pieredzam perioperatīvajā fāzē. Precīzs apdeguma brūču novērtējums joprojām ir sarežģīts, un tas ietekmē diagnozi un ārstēšanu. Ir nepieciešama sistemātiska pieeja, stabilizējot lielu apdegumu un/vai termisku tvaiku ieelpošanas traumu. Brūču aprūpe turpina attīstīties.

Mūsdienu apdegumu aprūpes galvenā sastāvdaļa ir dziļu brūču agrīna izgriešana, lai aizsargātu pret infekciju un veicinātu dziļu hipermetabolisku reakciju.

Apdegumu ārstēšanā izmantojami dažādi brūču kopšanas līdzekļi, pieeju nosaka brūces izskats, pacienta faktori un paredzamais dzīšanas process. Pēcoperācijas gaita ievērojami atšķirsies apdeguma pacienta vispārējā stāvokļa dēļ (ambulatorā, stacionārā vai intensīvās terapijas nodaļa).

Dziļākām brūcēm, kam būs nepieciešama operatīva iejaukšanās, ir līdzīgi mērķi, koncentrējoties uz baktēriju proliferācijas kontroli, līdz brūci var formāli izgriezt. Šādos gadījumos lokālos antibakteriālos līdzekļus lieto vai nu empīriski, vai pēc uzsējuma datiem. Parasti lieto sudraba sulfadiazīnu. Ja pirms operatīvas iejaukšanās tiek izmantota slēgta pārsiešanas tehnika, obligāti jāpārbauda, vai brūcē nav klīnisku izmaiņu, kas norāda uz infekciju.

Tehnoloģijas audu atjaunošanai

Klīniskajā praksē parādās interese par audu attīrīšanu ar selektīvu enzīmu (NexoBrid). Arvien vairāk bioloģisko un sintētisko ādas aizstājēju ir lietojami pacientiem ar apdegumu traumām (2. attēls). Konceptuāli ādas aizstājēji ir pastāvīgi, kas vaskularizēsies un kļūs par jauno ādu — “neodermu”, piemēram PermeaDerm.

Pēdējā laikā liela interese ir par acelulāro dermas matrici, kas nodrošina strukturālu pamatni mīksto audu reģenerācijai un revaskularizācijai, izmantojot ekstracelulāro matrices sietu saimniekšūnu integrācijai, un spēju modulēt brūču dzīšanas reakciju, izmantojot iekšējos augšanas faktorus un ārpusšūnu matrices komponentus. Šajā biointegrācijas procesā acelulāras dermas matrices asimilējas ar brūces pamatni un atbalsta apkārtējos mīkstos audus. Šo īpašību dēļ acelulārās dermālās matrices izmanto klīniskajā praksē mīksto audu atbalstam rekonstruktīvās operācijās, piemēram, galvas un kakla rekonstrukcijā, diabēta brūcēs, trūces likvidēšanā, apdegumu traumās un jo īpaši krūšu rekonstrukcijā.

Brūču kopšanas principi

Primāri dzīstošu brūču pārsiešana

• Svarīga pozicionēšana, nenospriegojot sašūtās cīpslas.
• Ar antiseptisku spirta šķīdumu brūci dezinficē.
• Pirmajā pārsiešanā lieto vaska sietiņu.
• Nākamajās pārsiešanās var likt tikai marli.
• Uz stieplēm liek spirtotu marlīti.
• Šuves noņem 14. pēcoperācijas dienā.

Sekundāri dzīstošu brūču pārsiešana

• Brūci skalo ar fizioloģisko vai hlorheksidīna šķīdumu.
• Var mazgāt ar medicīniskajām ziepēm, ja ļoti netīra.
• Nelielas malas nekrozes var nogriezt.
• Netīru brūci pārsien wet-to-dry tehnikā ar viegli samērcētu 0,9 % NaCl marlīti.
• Tīru granulējošu brūci piededzina ar 5 % joda—spirta šķīdumu.

Kad ir jāsatraucas?

• Lielas nekrozes.
• Daudz strutainu izdalījumu.
• Izteikts apsārtums, tūska.
• Brūcē parādās kauls, cīpsla, locītava.
• Pēkšņi nevar saliekt vai iztaisnot pirkstu.
• Asiņošana.

Kā nevajag pārsiet?

• Nelietot krāsojošus šķīdumus.
• Nelikt ļoti plānu pārsēju.
• Nelikt hermētisku pārsēju.
• Pārsējs nedrīkst būt ļoti ciešs.
• Imobilizācijai jāpieguļ ērti.

Infekcijas profilakse

• Brūcē nedrīkst būt nekrotisku audu.
• Pārsējs nedrīkst ilgstoši būt mitrs.
• Stiepļu un stieņu ievades vietās — pārsējs.
• Granulējošas un netīras brūces jāskalo 2—3 × dienā.
• Lietot a/b, ja plašas brūces, metāla konstrukcijas.

Galvenā stratēģija ir brūces attīrīšana (debridement), pēc tam brūces tūlītēja slēgšana. Šī metode nodrošina lieliskus rezultātus traumu brūcēm, taču mazāk veiksmīgs iznākums lielām trofiskām čūlām parasti ir, piemēram, paraplēģiskiem pacientiem.

Ir liela iespējamība neveiksmei tūlītējā hroniskas brūces rekonstrukcijā, izmantojot mikroķirurģiju, jo problēmas saistītas ar infekciju un nestabilu asins plūsmu.

Rekonstrukcijas kāpnes

• Brīvie lēveri.
• Attāli lēveri.
• Lokāli audi.
• Ādas transplantāts.
• Sekundāra dzīšana.
• Tieša slēgšana.

Pārsēji — kādi un kad?

Lai veicinātu ātrāku dzīšanu un novērstu iespējamās komplikācijas, ļoti svarīgi ir izvēlēties pareizo pārsēju. Ir izstrādāti dažādi brūču pārsēju veidi, lai atbilstu specifiskām brūces īpašībām un veicinātu optimālu brūces dzīšanu. Izpratne par dažādiem pārsēju veidiem un to lietošanas laiku ievērojami uzlabo brūču ārstēšanas efektivitāti.

Marles/auduma pārsējs

Marles pārsējus parasti izmanto brūcēm ar mērenu vai smagu eksudāciju. Tie absorbē un aizsargā, vienlaikus nodrošinot gaisa plūsmu. Marles pārsēji regulāri jāmaina, lai novērstu pārmērīgu mitruma uzkrāšanos un brūces vidi uzturētu tīru.

Putu pārsējs

Putu pārsēji spēj ļoti labi absorbēt, tos var lietot brūcēm ar mērenu vai pastiprinātu drenāžu (eksudāciju). Tie nodrošina mitru vidi, kas veicina dzīšanu, un tos var izmantot gan seklām, gan dziļām brūcēm. Putu pārsēji īpaši der brūcēm ar neregulāru virsmu vai iegremdētām malām.

Plēves un polimēru membrānas

Caurspīdīgas plēves pārsēji un polimēru membrānas veido aizsargbarjeru virs seklām, neinficētām brūcēm vai ķirurģiskiem griezumiem. Tās ir ūdensnecaurlaidīgas, nelaiž cauri baktērijas, vienlaikus saglabājot mitru vidi, turklāt brūce ir redzama. Šis pārsēju veids ideāli piemērots brūcēm ar minimālu drenāžu (eksudāciju).

Hidrogela pārsējs

Hidrogela pārsēji ir uz želejas bāzes un nodrošina mitru vidi, kas atvieglo brūces dzīšanu. Tie ir efektīvi sausām vai nekrotiskām brūcēm, un tos var izmantot apdegumiem, čūlām un ķirurģiskām brūcēm. Hidrogela pārsēji palīdz attīrīt brūci, mazināt sāpes, veicināt granulāciju un epitelizāciju.

Hidrokoloīdie pārsēji

Hidrokoloīdie pārsēji ir pašlīmējoši un rada mitru vidi, mijiedarbojoties ar brūces eksudātu. Tie ir piemēroti brūcēm ar vieglu vai mērenu drenāžu, un tos var izmantot spiediena čūlu, apdegumu un virspusēju brūču kopšanā. Hidrokoloīdie pārsēji veicina autolītisko atslāņošanos un aizsargā brūci no ārēja piesārņojuma.

Primāra un sekundāra dzīšana — atšķirības

Brūces dzīst divējādi: primāri un sekundāri. Primāra brūču dzīšana notiek, ja brūču malas atrodas ne vairāk kā 5 mm attālumā viena no otras. Otrs svarīgākais nosacījums — nav strutošanas un audi ir dzīvotspējīgi — nav hematomu un brūce ir tīra.

Primāra brūce vienmēr dzīst īsu laiku. Ir ātra rehabilitācija un atgriešanās darbā. Rētošanās rezultātā rēta bieži vien ir plāna, korekcija nepieciešama retāk.

Sekundāri dzīstošas brūces atšķiras ar ilgāku dzīšanu, bieži struto, bieži vajag attīrīt. Jāņem vērā, ka perifēra epitelizācija ātri beidzas un var izraisīt audu spontānu sadzīšanu. Tas var notikt tikai tad, ja brūces izmērs nav lielāks par 2 cm diametrā. Citos gadījumos brūce ilgi granulē un kļūst nedzīstoša.

Sekundārā brūču dzīšana ir nelabvēlīga visos gadījumos. Pirmkārt, šis process turpinās vairākas nedēļas/mēnešus, nepieciešama pastāvīga pārsiešana, kā arī papildu operācijas, kas pagarina pacienta uzturēšanās ilgumu slimnīcā un sadārdzina izmaksas. Otrkārt, brūcei strutojot, krasi pasliktinās rekonstruktīvās operācijas rezultāts. Strutojošā brūcē, kam uzlikta cīpslu šuve, ir lielāka iespējamība veidoties fibrotiskiem audiem un rētaudiem, primārā rehabilitācija notiek novēloti. Tādējādi brūces strutošana, kad šuve uzlikta uz cīpslas, atstāj izteiktas rētas, iespējama cīpslas salipšana līdz cīpslas lizēšanai, ja cīp­sla ir atsegta. Rētu veidošanās var bloķēt aksonu reģenerāciju — pie nervu šuves vai pēc osteosintēzes veidojas kaulu osteomielīts. Tas pacientam rada jaunas, nereti ļoti sarežģītas problēmas, kuru ķirurģiskā risināšanā var paiet vairāki mēneši. Bieži vien veidojas hipertrofiska rēta ar reljefu.

Galvenie faktori, kas ietekmē brūču dzīšanu un rētu veidošanās procesu, iedalāmi divās grupās: vispārējie un lokālie. Vispārējie faktori: pacienta vecums, ģenētiskie faktori un imunitāte. Labi zināms, ka reģenerācijas procesi visaktīvākie ir bērnībā un jaunībā, kad bojāti audi atjaunojas ļoti ātri. Iedzimtais faktors — brūču dzīšanu ietekmē fibro­blastu dzīšanas stāvoklis, kā arī virsnieru darbība un hormonālais stāvoklis.

Kad tiek bojāta āda un veidojas brūce, nekavējoties attīstās iekaisums, kura mērķis ir norobežot nekrotiskos audus un veidot antibakteriālu aizsardzību. Iesaistās neitrofilie leikocīti, kas nepieļauj infekciozā procesa izplatību. Asinīs nokļūst audu sabrukšanas produkti, to iekļūšana asinīs izraisa imūnreakcijas sākšanos — antivielu un sensibilizētu limfocītu veidošanos. Nākamajā posmā tiek novērota makrofāgu fibroblastiskā sadarbība; tā nosaka kolagēna ražošanas procesu. Ja nobīdās šo šūnu līdzsvars, var novērot kolagenēzes nepietiekamību, kas izpaužas ar atrofisku rētu veidošanos. Kolagēna pārprodukcijas, uzkrāšanās un pārmērīgas angioģenēzes gadījumā veidojas rupjas rētas, kas ārkārtējos gadījumos var kļūt par keloīdiem (3. attēls). Hipertrofiskās rētas un keloīdi ir fibroproliferatīvi traucējumi dermas slānī. Rētas bieži satur vienādas klīniskās un patoloģiskās pazīmes, atšķirība ir retikulārajā dermas iekaisuma intensitātē un ilgumā.

Prognozes faktori brūces dzīšanas procesā

Lokālie faktori ietekmē brūču dzīšanu un rētu veidošanos, piemēram, brūces lokalizācija var ietekmēt brūces formu. Katrā anatomiskajā reģionā ādai ir savas strukturālās iezīmes, atšķiras zemādas tauku biezums, arhitektonika, asinsapgādes īpašības. Asinsrite dzīšanas procesā ir viens no zīmīgākajiem faktoriem. Vislabāk attīstīts kapilārais tīkls ir sejas ādā un galvā, tāpēc brūces šajā reģionā dzīst ļoti ātri un dzīšanas apstākļi visbiežāk ir labvēlīgi. Samazinātas asinsrites gadījumā primāras brūces rēta formējas lēni un nekvalitatīvi.

Attiecībā uz bojājuma raksturu prognozes ziņā vislabākās ir grieztās brūces, kam brūces malas labi sakļaujas un bieži vien ir primāra dzīšana. Primāri dzīstot, rēta ir maz pamanāma. Vissliktākās brūces ir dragātas (4. attēls, 5. attēls), šautas. Galvenokārt izceļas ar ievērojamu nekrozes zonu, sarežģītāku formu un nevienmērīgu brūču audu bojājumu. Visbiežāk šīm brūcēm veidojas primārs audu defekts.

Audu bojājumu apkārtmēru nosaka brūces garums, šķērseniskie izmēri un dziļums, no kuriem atkarīga ķirurga spēja radīt apstākļus labvēlīgai brūču dzīšanai. Svarīgi atzīmēt, ka dažādu traumu lokalizācija saistīta ar lielo maģistrālo vadu bojājumu. Jāņem vērā asiņošana, asins zaudēšanas risks, dzīšanas procesu maina arī vispārējais stāvoklis. Milzīgs asins zudums un šoks var būtiski pasliktināt vispārējo fonu brūču dzīšanas procesiem. Nepareizi izvēlētu grieziena līniju dēļ rodas hipertrofiskas rētas. Ja izgriež un sašuj ādu, nemainot virzienu, tad rezultāts būs tāds pats, tāpēc ir Z veida plastika, kad mēs mainām rētas virzību. Pēc Z plastikas rēta paliek mīksta un mazāk redzama.

Brūces slēgšanā svarīga ir šuvju spriedzes neesība, jo tad brūces malas slēdzas, neatiet viena no otras. Šajā gadījumā brūces virziens atbilst Langera līniju virzienam, asinsrite audos ir pietiekama, varbūtība infekcijai neliela. Šādos gadījumos rēta būs mazāk izteiksmīga. Savelkot brūces malas, svarīgi, lai neizmainās ādas krāsa, kas var norādīt uz asinsrites traucējumiem. Brūces malas nedrīkst būt nospriegotas.

Kā nelabvēlīgi apstākļi brūces dzīšanai jāmin ievērojams brūces malu atstatums un nespēja tās slēgt. Ir nekrotiski audi un samazināta asinsrite, kas neļauj brūces malām slēgties.

Ir vietas ar mazu mīksto audu biezumu un mobilitāti (deguna mugurējā virsma un degungals, apakšstilba priekšējā virsma). Audu nospriegojuma dēļ, mobilizējot audus, nevar primāri uzlikt šuvi ādai, tāpēc tiek veikta lokāla audu transpozīcija, lai novērstu audu nospriegojumu un palielinātu asinsriti šajā reģionā.

Brūcei dzīstot nelabvēlīgos apstākļos, veidojas rupja un platāka rēta. Nelabvēlīgas anatomiskās zonas ir apakšstilba priekšējā virsma, krūškurvja priekšējā virsma, Ahileja cīpslas reģions, deguna mugurējā un spārnu virsma, auss gliemežnīca, plaukstas iekšējā virsma. Šajās vietās bieži nepieciešama audu lokāla transpozīcija pat tad, ja ādas defekti nelieli, lai novērstu audu nelabvēlīgu dzīšanu.

Hipertrofisko rētu profilaktiska ārstēšana:

• kompresijas terapija,
• gela plāksteri,
• kortikosteroīdu injekcijas ar triamcinolona acetonīdu 2,5—40 mg vienā reizē,
• kortikosteroīdu (fludriksikortīda, deprodona propionāts) leikoplasts un ģipsis,
• kortikosteroīdu ziede un krēms (nav pētīts),
• lāzerterapija — Vbeam (585—595 nm), CO₂ nav ieteicams.
• Hipertrofisko rētu ķirurģiska ārstēšana:
• Z plastika, W plastika, lokāli lēveri, transpozīcijas lēveri,
• lipofilling (cilmes šūnas izdala augšanas faktorus, maina fibrotisko un remodelācijas mediatoru ekspresiju),
• krioterapija samazina depigmentāciju, recidīvu, sāpes,
• 5–fluoruracila injekciju kombinācija ar triamcinolona acetonīdu,
• A tipa botulīntoksīns,
• trianilasts (pretiekaisuma līdzeklis).

Brūces ķirurģiskas ārstēšanas principi:

1. attīrīt (debridement),
2. atjaunot anatomiskās struktūras,
3. nodrošināt pietiekamu pārsegu anatomiskajām struktūrām,
4. līdz minimumam samazināt ādas šuves nospriegojumu,
5. antibakteriāla terapija.