Primārā kardiovaskulāru slimību profilakse

KVS riska faktori

Lielāko vairumu KVS izraisa riska faktori (RF), ko iespējams modificēt, taču ir arī nemodificējami riska faktori: dzimums, vecums un iedzimtība. [4]

Modificējamie RF:

• paaugstināts asinsspiediens; [4]
• aptaukošanās; [4]
• psihosociāli riska faktori; [2]
• smēķēšana; [4]
• fizisku aktivitāšu trūkums; [4]
• paaugstināts glikozes līmenis asinīs; [4]
• paaugstināts kopējā holesterīna, ZBL–H un triglicerīdu līmenis asinīs; [5]
• pazemināts ABL–H līmenis asinīs; [5]
• alkohola lietošanas ietekmi uz KVS risku un ieteicamās devas vēl izvērtē. [2]

Mirstība no KVS, kas tiek saistīta ar modificējamiem RF:

• paaugstināts asinsspiediens — 13 %; [4]
• smēķēšana — 9 %; [4]
• paaugstināts glikozes līmenis asinīs — 6 %; [4]
• fizisko aktivitāšu trūkums — 6 %; [4]
• aptaukošanās — 5 %. [4]

Jāņem vērā, ka daži faktori mazina risku aterosklerozes un tādējādi arī KVS attīstībai:

• augsts ABL–H līmenis asinīs; [5]
• labvēlīga iedzimtība; [5]
• racionāls uzturs; [5]
• fiziskas aktivitātes. [5]

Rakstā apkopoti ieteikumi, kuru ievērošana ļauj novērst daļu no modificējamiem RF.

Asinsspiediena kontroles pamatprincipi

Paaugstināts asinsspiediens (AS) vienmēr saistīts ar proporcionāli spiedienam pieaugošu KVS risku. Lēmums par terapijas sākšanu nav atkarīgs tikai no aktuālā AS līmeņa, bet arī no kopējā KVS riska, par ko liecina: klīniski pierādīta KVS, citu RF klātbūtne, mērķa orgānu bojājums.

Farmakoterapija (1. tabula) jāsāk nekavējoties:

• ja SAS ≥ 180 mmHg un/vai DAS ≥ 110 mmHg neatkarīgi no absolūtā riska;
• ja hipertensijas pacientam fatālas KVS absolūtais risks desmit gados ≥ 5 %, neatkarīgi no tā, vai pacientam ir vai nav mērķa orgānu bojājums;
• ja hipertensijas pacientam fatālas KVS absolūtais risks desmit gados < 5 %, bet ir subklīniski orgānu bojājumi;
• pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem, ar izolētu sistolisko hipertensiju. Farmakoterapija jāapsver pacientiem ar cerebrovaskulārām slimībām vai KSS anamnēzē, ar mērķa orgānu bojājumu, ar konvencionālo RF akumulāciju pat tad, ja AS ir “augsti normāls” (SAS 130—139 mmHg, DAS 85—89 mmHg). [7]

  

Smēķēšanas atmešana

Svarīgi atzīmēt, ka smēķēšanas atmešana nekavējoties un mērķtiecīgi samazina miokarda infarkta risku, citu kardiovaskulāro notikumu risku, kā arī mazina aterosklerotiskā procesa izraisītos simptomus. Fakti ļauj secināt, ka smēķēšana destabilizē koronārās artērijas aterosklerotisko plātni, veicina pangas ruptūru un koronārās trombozes rašanos. [1]

Pacientam, kas smēķē, smēķēšana bieži vien nav vienīgais riska faktors, šīs grupas pacientiem var runāt par RF grupu. Tāpēc smēķētājs būtu uzskatāms par augstākas riska pakāpes pacientu nekā nesmēķētājs arī attiecībā uz arteriālās hipertensijas vai dislipidēmijas attīstību. Tādējādi nevar noliegt, ka saistība starp smēķēšanas atmešanu un mirstību var būt atkarīga arī no tādiem faktoriem kā vecums, dzimums, citiem koronārās sirds slimības riska faktoriem un slimības smaguma.

Optimāli jānovērtē katra pacienta smēķēšanas veids, jāizvēlas piemērotākā smēķēšanas atmešanas programma, iekļaujot gan psiholoģisko terapiju, gan farmakoloģisku ārstēšanu (nikotīna aizvietotājus un nikotīnu nesaturošus līdzekļus) no smēķēšanas atkarības. Īpaša uzmanība jāpievērš smēķējošiem pacientiem ar koronāriem traucējumiem anamnēzē un jāņem vērā, ka nāves bailes ievērojami palielina izredzes atmest smēķēšanu. [1] Smēķēšanas atmešana ir efektīva un salīdzinoši materiāli izdevīga metode, kas ļauj samazināt kardiovaskulāro slimību risku. Pētījumi liecina, ka smēķēšanu atmest palīdz ieteikumi par smēķēšanas pārtraukšanu un nikotīna aizstājterapija (bupropions, vareniklīns, kombinēta terapija). Elektroniskās cigaretes var palīdzēt smēķēšanas atmešanā, taču tām nepieciešami tādi paši komerciālie ierobežojumi kā cigaretēm. [2]

No pasīvās smēķēšanas izraisītā riska vienmēr jāpasargā nesmēķētāji. [2]

Fiziskās aktivitātes līmenis

Mirstība, ko izraisa kardiovaskulāri notikumi fizisko aktivitāšu laikā, ir ārkārtīgi niecīga, pat ja fiziskā slodze ir salīdzinoši smaga. [3]

Regulāra fiziska aktivitāte, darbinot lielo muskuļu grupas, piemēram, staigāšana, skriešana vai peldēšana, izraisa kardiovaskulāru adaptāciju, kas palielina slodzes izturību un skeleta muskuļu spēku. Tā novērš arī koronārās sirds slimības (KSS) attīstību un mazina simptomus pacientiem ar kardiovaskulāru slimību. Ir pierādījumi, ka fiziska aktivitāte samazina varbūtību arī citu hronisku slimību (2. tipa cukura diabēta, osteoporozes, aptaukošanās, depresijas, krūts dziedzera un resnās zarnas audzēja) attīstībai. [1]

Fiziskai aktivitātei ir gan tieša profilaktiska ietekme uz asinsvadu bojājumu rašanos, gan netieša iedarbība, ietekmējot citus kardiovaskulārā riska faktorus. Fiziska aktivitāte pazemina ZBL–H un triglicerīdu līmeni plazmā, paaugstina ABL–H līmeni plazmā, samazina aptaukošanos un pazemina asinsspiedienu. Toties mazkustīguma iedarbība ir pretēja.

Tā kā regulāra fiziskā aktivitāte mazina KVS agrīnu sākumu un progresēšanu, aizkavē citu kardiovaskulāro riska faktoru rašanos, tā jāveicina visās vecumgrupās no bērniem līdz vecākiem cilvēkiem. Visi cilvēki ar nozīmīgu KVS risku profesionāli jāiedrošina un jāveicina viņu fiziskā aktivitāte optimālā līmenī. Lai arī mērķis ir vismaz pusstundu ilga fiziskā aktivitāte lielākajā daļā nedēļas dienu, arī mērenāka aktivitāte nāk par labu veselībai (2. tabula). [1]

Pārliecināt cilvēkus nodarboties ar fiziskām aktivitātēm var izrādīties sarežģīti, taču pētījumi liecina, ka pat mazākais pieaugums ikdienas fiziskajās aktivitātēs vērā ņemami var samazināt kardiovaskulāro slimību attīstības risku. [3]

Ieteikumi par uzturu

Veselīgs uzturs novērš aptaukošanos, paaugstinātu asinsspiedienu un uzlabo asins lipīdu profilu, tādējādi mazinot varbūtību, ka attīstīsies kardiovaskulāras slimības. [4]

Vispārējas uztura rekomendācijas:

• augļi un dārzeņi kā svarīgākā uztura sastāvdaļa — ne mazāk kā 450 g/dn (tie jārēķina dienas kopējā kalorāžā); [1]
• tauku saturs uzturā nedrīkst pārsniegt 25 %, bet piesātinātās taukskābes nedrīkst pārsniegt 30 % no uzņemtajiem taukiem; [1]
• no diētas vajadzētu izslēgt transtaukskābes, jo pētījumi liecina, ka tām ir tieša saistība ar KSS risku; [3]
• pētījumi liecina, ka piesātināto taukskābju aizstāšana ar nepiesātinātajām tiešā veidā samazina KSS risku; [4]
• holesterīna deva dienā nedrīkst pārsniegt 200 mg; lai saglabātu ideālo ķermeņa masu, uztura enerģētiskā vērtība būtu jāsabalansē ar ikdienas fizisko aktivitāti; [1]
• uzturā ieteicams lietot šķiedrvielas, samazināt cukura un sāls uzņemšanu; [3]
• vārāmā sāls uzņemšanai ir tieša saistība ar asinsspiedienu un kopējo kardiovaskulāro slimību risku, tāpēc PVO iesaka sāli lietot mazāk par 5 gramiem dienā; [4]
• kaloriju ziņā blīvu ēdienu (pusfabrikātu vai ātro uzkodu) ēšana izraisa lieko svaru, tāpēc no šāda veida ēdieniem jāizvairās. [4]

Liekā svara samazināšana

ĶMI > 25 ir neatkarīgs riska faktors kardiovaskulārām slimībām, bet ĶMI 20—25 saistīts ar vismazāko risku kardiovaskulāru slimību attīstībai, taču ĶMI samazināšana zem 20 nav ieteicama. Pētījumi liecina, ka tieši viscerālie tauki ir vissvarīgākais rādītājs KVS attīstības riskam. Tāpēc jāņem vērā, ka svarīgi samazināt ne tikai ĶMI, bet arī vidukļa apkārtmēru. [3] Optimālais svara zudums gada laikā ir 5—10 % no sākotnējās ķermeņa masas. Pierādīts, ka pat niecīgs svara zudums (~ 5 % no ķermeņa masas) novērš vai mazina ar aptaukošanos saistītos riska faktorus. Mūsdienu iespējas svara samazināšanai ir dažādas: diēta, fiziska aktivitāte, uzvedības modifikācija, farmakoterapija un ķirurģiska ārstēšana. [1]

Uzvedības modifikācija

Kognitīvās uzvedības modifikācijas metodes sniedz efektīvu atbalstu cilvēkiem, kas pievēršas veselīgam dzīvesveidam. [2]

Būtiski faktori uzvedības modifikācijā:

• paškontrole — svarīgi pierakstīt, “ko, kur un kad” cilvēks ēdis un “ar ko, kur un kad” nodarbojies, lai pats būtu informēts par saviem paradumiem, regulāra svara kontrole, vēdera apkārtmēra mērīšana, fiksēšana dienasgrāmatā;
• mērķu definēšana — svarīgi izvirzīt specifiskus īstermiņa mērķus;
• izraisītāju kontrole — jāidentificē apstākļi, kas saistīti ar nepareiziem ēšanas un fiziskās aktivitātes ieradumiem;
• domāšanas pārveidošana — jāmaina uzskati, domas par svara kontroli, jāizvirza reāli svara zaudēšanas mērķi;
• problēmu risināšana — jāanalizē situācijas, kas traucē veselīgam dzīvesveidam, un jāmeklē iespējamie risinājumi;
• recidīvu novēršana — jāattīsta svara kontroles iemaņas īpašās situācijās (ceļojumi, viesības, slikts garastāvoklis);
• stresa kontrole;
• iespējamību kontrole — jāizmanto atalgojuma princips, kad sasniegti specifiski mērķi;
• sociālais atbalsts — jāizmanto ģimenes locekļu un draugu atbalsts;
• saziņa — lai turpinātu ieteikto dzīvesveida maiņu, jāuztur saziņa ar mediķiem (vizītes, tālruņa zvani, internets). [1]

Farmakoterapija

Indicēta pacientiem ar aptaukošanos un ĶMI ≥ 30 kg/m2, kā arī pacientiem ar lieko svaru un ĶMI 27—29,9 kg/m2, ja ir citi ar aptaukošanos saistīti riska faktori, piemēram, 2. tipa cukura diabēts vai dislipidēmija un nav kontrindikāciju terapijai. Apsver izrakstīt orlistatu — pretaptaukošanās zāles, kas neietekmē ēstgribu. Orlistats bloķē gastrointestinālās lipāzes (fermentus, kas sagremo taukus). Ja šie fermenti ir bloķēti, tie nevar sagremot dažas taukvielas ēdienā un tādējādi 30 % no ēdienreizē apēstajiem taukiem no zarnām tiek izvadīti nesagremotā veidā. Orlistatu lieto paralēli diētai aptaukošanās ārstēšanai, taču gastrointestinālo traucējumu dēļ līdzestība preparāta lietošanai ir neliela. [6]

Ķirurģiska ārstēšana

Ķirurģisku ārstēšanu pacientiem ASV rekomendē, ja ĶMI 35—39,9 kg/m2 un ir vismaz viena ar aptaukošanos saistīta komplikācija (hipertensija, 2. tipa cukura diabēts, sirds mazspēja vai obstruktīva miega apnoja), kā arī cilvēkiem ar ĶMI ≥ 40 kg/m2. [1]

Psihosociālu riska faktoru uzlabošana

Atbalsts pacientiem ar psihosociāliem riska faktoriem uzlabo gan kardiovaskulārās veselības prognozi, gan dzīves kvalitāti. [2] Klīniskās aprūpes speciālisti var atbalstīt pacientus cīņā ar psihosociāliem stresoriem, depresiju un nemieru. Lūk, ieteikumi saskarsmei ar pacientu:

• jāvelta pacientam laiks, uzmanība un pacietība, jāatkārto atslēgvārdi, kas palīdz sasniegt sarunas mērķus,
• jāņem vērā pacienta vecumam un dzimumam specifiski psihosociāli aspekti,
• jāiedrošina pacienta emocionālā izpausme, nevajadzētu trivializēt pacienta psihosociālās problēmas,
• medicīniski fakti jāskaidro pacientam saprotamā valodā,
• vēlams iedvesmot cerību un atvieglojumu, atbalstīt domas un darbības, kas palīdz pielāgoties apstākļiem,
• nopietnu garīgu simptomu gadījumā ar citu speciālistu palīdzību meklēt diagnostiskas un terapeitiskas iespējas,
• konsultācijas beigās vēlreiz apkopot svarīgāko, lai pārliecinātos, ka pacientam viss ir skaidri saprotams,
• piedāvāt turpmākās saziņas iespējas. [2]

Paaugstināts glikozes līmenis asinīs

Kardiovaskulāras slimības veido 60 % no kopējās mirstības pacientiem ar cukura diabētu. [4] Pacientiem ar hiperglikēmiju prognoze pēc kardiovaskulāru notikumu pārciešanas ir ievērojami sliktāka. [4]

Lai izvairītos no kardiovaskulārām slimībām, laikus jādiagnosticē hiperglikēmija un jākontrolē glikozes līmenis asinīs, individuāli jāizvērtē KVS risks. Riska novēršanas pamatā ir adekvāta hiperglikēmijas farmakoterapija. [4]

Rekomendācijas dislipidēmijas korekcijai

Dislipidēmiju iespējams koriģēt gan ar pārmaiņām dzīvesveidā, gan medikamentozi. Mērķa lipīdu raksturlielumi atkarīgi no indivīda absolūtā kardiovaskulārā riska. Īpaši jāuzsver, ka hipolipidemizējošās terapijas intensitāte un mērķi atkarīgi arī no citu riska faktoru korekcijas iespējām un efektivitātes. [1]

Statīni

HMG CoA reduktāzes inhibitori jeb statīni ir visefektīvākā no KH un ZBL–H pazeminošo medikamentu grupām, kuras galvenā priekšrocība ir arī vispārliecinošākie klīniskās efektivitātes pierādījumi daudzos starptautiskos, kontrolētos pētījumos indivīdiem gan primārajā, gan sekundārajā profilaksē.

Darbības mehānisms: samazina endogēnā holesterīna biosintēzi aknās, inhibējot HMG Co–A reduktāzi. Tiek uzskatīts, ka piemīt arī citi pleijotropiskie efekti (piemēram, pretiekaisuma aktivitāte, ietekme uz miocītu proliferāciju un endotēlija funkcijas uzlabošanās), tomēr nav skaidrs, cik lielā mērā tie nosaka statīnu klīnisko efektu. Holesterīna līmeni pazeminošā iedarbība atkarīga no statīna un tā devas, mēreni pazemina TG līmeni. Visi statīni nedaudz paaugstina arī ABL–H līmeni, kas ir no devas atkarīgs efekts, izņemot atorvastatīnu, kura 10 mg un 80 mg devu ietekme uz ABL–H ir līdzīgi maza. [1]

Citas medikamentu grupas

• Fibrāti — fibrātu lietošanu var apsvērt pacientiem ar smagu jauktu hiperlipidēmiju, ja ar statīnu lietošanu nav izdevies sasniegt mērķi. Nesenā lielā pētījumā FIELD par cukura diabēta slimniekiem ar vai bez KVS fenofibrāts samazināja nefatālu miokarda infarktu, revaskularizāciju un mikrovaskulāru komplikāciju risku, bet nesamazināja kopējās mirstības risku.
• Nikotīnskābe un niacīns — inhibē brīvo taukskābju mobilizāciju no perifēriskiem audiem uz aknām, samazina TG sintēzi aknās.
• Žultsskābju sekvestranti — rezīni (holestiramīns un kolestipols, jaunākais — kolesevelams) neuzsūcoties darbojas intestinālajā traktā, kur adsorbē žultsskābes un tās izvada, tāpēc tiek veicināta holesterīna transformācija žultsskābēs. Mēreni efektīvi pazemina KH un ZBL–H, var paaugstināt TG. [1]

Alkohola ietekme

Optimāla alkohola deva, kas spēj samazināt KV mirstību, ir 1—2 alkohola vienības dienā (1 alkohola vienība ir 15 ml tīra spirta, 150 ml vīna, 250 ml alus vai 50 ml spirtoto dzērienu). Lai arī daudz pētīta flavonoīdu (ir sarkanvīnā) iespējamā ietekme uz KVS risku, taču reāli nav konstatētas kāda alkohola veida priekšrocības. Alkohols mazās devās pozitīvi ietekmē KVS riska faktorus, taču paaugstina asinsspiedienu. Gan pozitīvā, gan negatīvā alkohola ietekme uz organismu ir ģenētiski noteikta. [1]

KOPSAVILKUMS

• Lielāko vairumu KVS izraisa riska faktori, ko iespējams modificēt, taču ir arī nemodificējami riska faktori: dzimums, vecums un iedzimtība.
• Paaugstināts asinsspiediens vienmēr saistīts ar proporcionāli spiedienam pieaugošu KVS risku. Lēmums par terapijas sākšanu nav atkarīgs tikai no aktuālā AS līmeņa, bet arī no kopējā KVS riska.
• Smēķēšanas atmešana nekavējoties un mērķtiecīgi samazina miokarda infarkta risku, citu kardiovaskulāro notikumu risku, kā arī mazina aterosklerotiskā procesa izraisītos simptomus.
• Pat mazākais pieaugums ikdienas fiziskajās aktivitātēs vērā ņemami var samazināt KVS attīstības risku. Veselīgs uzturs novērš aptaukošanos, paaugstinātu asinsspiedienu un uzlabo asins lipīdu profilu, tādējādi mazinot varbūtību, ka attīstīsies KVS.
• ĶMI > 25 ir neatkarīgs riska faktors KVS, bet ĶMI 20—25 saistīts ar vismazāko KVS attīstības risku.
• Atbalsts pacientiem ar psihosociāliem riska faktoriem uzlabo gan kardiovaskulārās veselības prognozi, gan dzīves kvalitāti. Lai izvairītos no KVS, laikus jādiagnosticē hiperglikēmija un jākontrolē glikozes līmenis asinīs.
• Dislipidēmiju iespējams koriģēt gan ar pārmaiņām dzīvesveidā, gan medikamentozi.
• Optimāla alkohola deva, kas spēj samazināt KV mirstību, ir 1—2 alkohola vienības dienā.