Priekškambaru mirdzēšana (PM) ir visplašākā ilglaicīgā aritmija pieaugušajiem, kura cieši saistīta gan ar ievērojamu dzīves un darba kvalitātes pasliktināšanos, gan ar risku smagas slimības attīstībai. Tāpēc svarīgi pārzināt PM jeb ātriju fibrilācijas simptomātiku, pieeju sijājošajai diagnostikai, terapijai un notikumu profilaksei.
Priekškambaru mirdzēšana — raksturojums
Lai veiksmīgi diagnosticētu PM, labi jāpārzina diagnostiskie kritēriji. PM ir supraventrikulāra tahikardija, ko raksturo nekoordinēta elektriskā aktivitāte priekškambaros, kas rezultējas ar neefektīvu to kontrakciju.
Diagnosticēšanas stūrakmens ir elektrokardiogrammā (EKG) redzams neregulāri neregulārs kambaru ritms, iztrūkstoši p viļņi un neregulāra priekškambaru aktivācija. Tātad diagnozes noteikšanai ir nepieciešama dokumentācija ar raksturīgajām izmaiņām vai nu standarta 12 novadījumu EKG, vai arī viena novadījuma EKG, kur vismaz 30 sekundes novēro raksturīgās izmaiņas.
Simptomi
Vistipiskākās sūdzības pacientiem ar PM ir palpitācijas, dispnoja un nogurums, taču nereti arī sāpes krūtīs, reiboņi, sinkopes epizodes, miega traucējumi.
Jāpiemin, ka izteiktāka simptomātika novērojama pacientiem, kam ir paroksismāla PM, nekā pacientiem ar permanentu PM, kuras gadījumā tipiskākās sūdzības ir dispnoja, nogurums un fiziskās slodzes nepanesība.
Vienmēr kā iespējamais simptomu cēlonis jāizslēdz blakusslimības (neārstēta arteriālā hipertensija vai sirds mazpēja). 20—30 % pacientu ar išēmisku insultu atrodama PM, kas nozīmē, ka insulta pacienti rūpīgi jāizmeklē, lai noteiktu, iespējams, iepriekš nediagnosticētu PM.
Sijājošā diagnostika
Vairāku faktoru ietekmē uzsvars uz PM sijājošo diagnostiku pasaulē ir audzis. Viens nozīmīgs iemesls tam ir PM izplatības pieaugums, kas norāda uz augstāku tās varbūtību populācijā. Ne mazāk svarīgs ir fakts, ka ~ 10 % pacientu, kas piedzīvojuši kriptogēnu išēmisku insultu, atrodama nediagnosticēta PM. Jāņem vērā arī tas, ka nereti PM ir asimptomātiska, klīniski izpaužoties tikai komplikāciju gadījumā. Pierādīts, ka asimptomātiska PM saistīta ar augstāku slimības un mirstības risku.
Pēdējos gados strauji attīstījušās PM sijājošās diagnostikas metodes, kas atvieglo diagnozes noteikšanas procesu un paver iespēju anomālijas sirds ritmā pacientiem noteikt pašiem, ja vien viņi izmanto viedierīces, piemēram, pulksteņus, kas spēj reģistrēt neadekvātu sirds ritmu.
Sijājošās diagnostikas metodes
PM sijājošā diagnostika iespējama ar vairākām metodēm. Standarta metodes ir automātiskie asinsspiediena mērītāji, pulsa palpācija un auskultācija. Vēl var izmantot Holtera monitoringu, nēsājamas jostas, EKG “plāksterus”, implantējamas sirds ritma monitoringa ierīces (ILR) un telemetrisko monitoringu (gan slimnīcā, gan ārpus stacionāra).
Viedierīces un to potenciāls
Mūsdienās ikvienam ir iespēja izmantot viedtālruņus, viedpulksteņus un tiem pievienojamas ierīces, kas spēj reģistrēt sirds ritmu vai pierakstīt viena novadījuma EKG.
Šīs metodes paver iespējas skrīningu veikt daudz plašākā populācijā, jo paši pacienti var noteikt sirds ritma neregularitāti un attiecīgi vērsties pēc palīdzības.
Tomēr uz jaunajām tehnoloģijām vēl aizvien jāraugās piesardzīgi, jo liela daļa no viedierīcēm vēl nav apstiprinātas izmantošanai klīniskajā praksē. Taču, lai noteiktu viedpulksteņu efektivitāti PM noteikšanā, ir veikti pētījumi, piemēram, The Apple Heart study par 419 297 viedpulksteņu lietotājiem, kuru vidējais vecums bija 40 gadi. Neregulāru sirds ritmu pulkstenis uzrādīja 0,5 % no pētījuma dalībniekiem. Viņiem vienu nedēļu tika veikta EKG analīze ar nēsājamu ierīci, kas PM uzrādīja 34 % gadījumu.
Pētījumā The Huawei Heart study par 187 912 dalībniekiem (vidējais vecums 35 gadi, 86,7 % vīriešu) paziņojumu par iespējamu PM saņēma 0,23 % cilvēku, kuru tālākā izmeklēšana 87 % gadījumu uzrādīja PM. Šie dati parāda viedpulksteņu potenciālu PM diagnostikā.
Taču visos gadījumos, kad, izmantojot sijājošās diagnostikas metodes, rodas aizdomas par iespējamu PM, diagnoze jāapstiprina vai nu ar 30 sekundes ilgu viena novadījuma EKG izmeklējumu, vai ar 12 novadījumu EKG. Ja cilvēks izmantojis viedierīci ar spēju ierakstīt EKG, var analizēt ierīces pierakstīto EKG. Lai kādu izmeklējumu izvēlētos, EKG rezultātu analīze jāveic speciālistam, kurš attiecīgi var apstiprināt vai izslēgt PM diagnozi.
Ja uz iespējamu PM norāda ierīces, kas nepieraksta EKG, bet izmanto, piemēram, fotopletismogrāfiju, kā arī tad, ja ir neprecizitātes viedierīces ierakstītajās kardiogrammās, papildus jāveic sirds ritma izmeklējumi ar 12 novadījumu EKG vai Holtera monitoringu.
Lai gan diagnozes apstiprināšanai nepieciešama papildu izmeklēšana, viedierīcēm visnotaļ ir potenciāls PM pacientu diagnostikas procesā.
Sijājošās diagnostikas veidi un stratēģijas
Bieža pieeja PM sijājošai diagnostikai ir princips, ka pacienti, kas sasnieguši noteiktu vecumu (parasti > 65 gadus), vai pacienti ar citiem riska faktoriem insulta attīstībai tiek gadījuma veidā vai sistemātiski izmeklēti.
Gladstone et al pierādījuši, ka mērķtiecīga gados vecu (> 75 g.) pacientu izmeklēšana uz PM ar nēsājamu plākstera tipa EKG (divas nedēļas) un regulāra asinsspiediena mērīšana ar ierīcēm, kas spēj nolasīt sirds ritmu, desmitkārt palielina iespēju diagnosticēt jaunu PM, salīdzinot ar pacientiem, kuru pārbaudi veido standarta aprūpe ar pulsa palpāciju un sirds auskultāciju (5,3 % pret 0,5 %). Antikoagulanti tika izrakstīti 75 % šo pacientu.
Tātad šādas mērķtiecīgas sijājošās diagnostikas metodes var rezultēties ar iepriekš nediagnosticētu pacientu ārstēšanu un išēmisku insultu profilaksi.
Rekomendācijas sijājošajai diagnostikai
2020. gadā izdotās Eiropas Kardiologu asociācijas (ESC) PM vadlīnijas rekomendē:
- pacientiem pēc 65 gadu vecuma gadījuma izmeklēšana uz PM ar pulsa palpāciju vai EKG ritma strēmeli (I B);
- pacientiem ar implantētiem sirds defibrilatoriem un elektrokardiostimulatoriem — tos regulāri analizēt uz priekškambaru augstas frekvences epizodēm jeb AHRE (I B);
- kad tiek veikta sijājošā diagnostika, rekomendē (I B):
- adekvāti informēt pacientus par PM nozīmi un iespējamo ārstēšanu,
- pacientiem ar pozitīvu PM sijājošās diagnostikas rezultātu izveidot strukturētu tālākās izmeklēšanas plānu, kas apstiprinās diagnozi, un diagnozes apstiprināšanas gadījumā nodrošināt optimālu terapiju,
- definitīvu PM diagnozi sijājošās diagnostikas pozitīviem pacientiem var noteikt tikai tad, kad pieredzējis speciālists izanalizē 30 sekundes viena novadījuma EKG vai 12 novadījumu EKG un apstiprina diagnozi;
- sistēmiska sijājošā diagnostika ar EKG jāapsver pacientiem, kas vecāki par 75 gadiem, vai tiem, kam ir augsts insulta risks (II a, B).
Holistiskā pieeja pacientu aprūpē
(jeb ABC pathway)
Pacientiem, kam noteikta PM diagnoze, nepieciešama holistiska pieeja terapijā un aprūpē, lai samazinātu slimības ietekmi uz dzīves kvalitāti, kā arī mirstību no tās. Angļu valodā tiek lietots termins ABC pathway, kas apzīmē svarīgākos punktus šo pacientu aprūpē.
Antikoagulācija
Burts A — anticoagulation/avoid stroke — norāda nepieciešamību izvērtēt, kuriem pacientiem jālieto antikoagulanti, lai samazinātu išēmiska insulta risku. ESC vadlīnijas rekomendē trīs soļu pieeju katram pacientam, kam diagnosticēta PM.
Procesa sākumā jāsaprot, kuriem pacientiem nav absolūtu kontrindikāciju OAK (perorālo antikoagulantu) lietošanai. Šajā gadījumā terapija kontrindicēta pacientiem ar aktīvu, nopietnu asiņošanu, ar iespējamu asiņošanu saistītām blakusslimībām (piemēram, smaga anēmija, trombocitopēnija < 50 tr./μl), nesena nopietna asiņošana (piemēram, intrakraniāla hemorāģija) u.c.
Ja pacientam ir implantēts mehānisks sirds vārstulis vai arī ir vidējas—smagas pakāpes mitrāla stenoze, tad indicēta antikoagulācija ar VKA (K vitamīna antagonistu varfarīnu).
Tālāk pirmajā solī ir jānosaka pacienti ar zemu risku, izmantojot CHA2DS2—VASc skalu. Pacients klasificējams ar zemu trombozes risku, ja vīrietim CHA2DS2—VASc = 0, sievietēm 1. Šajā gadījumā nav indicēta terapija ar OAK.
Visi pacienti, kam ir vidēji augsts vai augsts risks, tiek izvērtēti otrajā solī. Šajā gadījumā jāizvērtē OAK lietošanas sākšana visiem vīriešiem ar CHA2DS2—VASc ≥ 1 (ja = 1 (jāapsver, II a), ja ≥ 2 (rekomendēta, I A), sievietēm ≥ 2 (ja = 2 (jāapsver, II a), ja ≥ 3 (rekomendēta, I A). Tālāk ir svarīgi aprēķināt iespējamo asiņošanas risku, izmantojot HAS—BLED skalu. Jāmēģina samazināt modificējamie asiņošanas riska faktori, īpaši, ja HAS—BLED > 3. Šie pacienti īpaši uzmanīgi jāvēro regulārās pārbaudēs, taču palielināts asiņošanas risks nedrīkst būt iemesls terapijas ar OAK nesākšanai.
Pie modificējamajiem asiņošanas riska faktoriem pieder hipertensija, anti-
agregantu vai NSPL lietošana, liels alkohola patēriņš, nelīdzestība OAK lietošanā, bīstami hobiji vai nodarbošanās, INR kontrole, pareizā OAK medikamenta un devas izrakstīšana.
Trešajā solī jāuzsāk terapija ar antikoagulantu. Izvēles medikamentu grupa ir NOAK (rivaroksabāns, edoksabāns, dabigatrāns).
Simptomu kontrole
Burts B — better symptom control — uzsver adekvātu pacienta simptomu kontroli. Izšķir sirds frekvences un sirds ritma kontroli. Frekvences kontroles gadījumā nav pierādīta nozīmīga atšķirība klīnikā un klīniskajos iznākumos pacientu grupām ar striktu frekvences kontroli (mērķis mierā < 80 ×/min., vidējā slodzē < 110 ×/min.) un maigāku frekvences kontroli (mērķis < 110 ×/min.). Tāpēc ir pieņemami par sākotnējo frekvences mērķi noteikt < 110 ×/min. (izņemot gadījumus, ja pacientiem ir tahikardijas izraisīta kardiomiopātija vai uz tahikardiju attiecināma simptomātika).
Frekvences kontrole
Frekvences kontrolē izmanto šādas medikamentu grupas: bēta blokatori (BAB), ne–dihidropiridīnu kalcija kanālu blokatori (ne–DHP–KKB: verapamils, diltiazēms), kā arī digoksīns. Dažiem no antiaritmiskajiem medikamentiem (amiodaronam, dronedaronam, sotalolam) arī ir frekvenci mazinošas īpašības, taču šie medikamenti būtu jāizmanto galvenokārt tikai ritma kontrolei. Terapijas līdzekli izvēlas pēc simptomu, blakusslimību un iespējamo blakņu izvērtēšanas.
Pacientiem ar kreisā kambara izsviedes frakciju > 40 % un bez citām blakusslimībām (izņemot arteriālu hipertensiju) pirmās izvēles terapija ir BAB vai ne–DHP–KKB. Ja ir sirds mazspēja ar samazinātu sirds izsviedes frakciju (< 40 %), terapijā jālieto BAB, bet, ja pacientam ir smagas pakāpes HOPS vai astma, terapijā ordinē ne–DHP–KKB. Pēc terapijas sākšanas pacients atkārtoti jāizmeklē, lai noteiktu pulsu miera stāvoklī (mērķis < 110 ×/min.), uz PM attiecināmu simptomātiku un pacienta dzīves kvalitāti.
Gadījumos, kad mērķa frekvence netiek panākta vai pasliktinās simptomātika un dzīves kvalitāte, jāapsver otrās un trešās līnijas medikamenti, kad papildus var pievienot digoksīnu un amiodaronu dažādās divu medikamentu kombinācijās. Ja klīniskais efekts vēl aizvien nav apmierinošs, jāapsver trīs medikamentu kombinācija vai sirds resinhronizācijas terapija, vai kardiostimulatora implantācija ar atrioventrikulārā mezgla ablāciju.
Ritma kontrole
Sirds ritma kontroles stratēģijas gadījumā tiek mēģināts sirdi atgriezt sinusa ritmā, kas iespējams ar dažādiem paņēmieniem: kardioversiju, antiaritmiskajiem medikamentiem un katetra ablāciju, papildus nodrošinot adekvātu frekvences kontroli un lietojot antikoagulantus.
Galvenā ritma kontroles indikācija ir PM radītās simptomātikas mazināšanās un dzīves kvalitātes uzlabošanās. Lai lemtu par ritma kontroles terapijas sākšanu, jāizvērtē simptomi. Ja pacients neuzrāda simptomātiku, kas varētu būt attiecināma uz PM, tad jāizslēdz iespēja, ka pacients neapzināti adaptējies samazinātajai fiziskajai kapacitātei, ko izraisa PM. Tad var apsvērt plānveida kardioversiju un novērtēt, vai pacienta pašsajūta uzlabojas.
Ja pacientam ir simptomātika, bet nav skaidrs, vai tā attiecināma uz PM, arī tad var veikt kardioversiju vai nosūtīt uz Hol-
tera monitoringu paroksismālas PM gadījumā, lai spriestu par simptomu saistību ar PM.
Visos gadījumos, kad ir norādes par simptomu saistību ar PM, jāizvērtē faktori, kas indicētu ritma kontroles terapijas sākšanu, un tie ir: gados jaunāki pacienti, pacienti ar pirmreizēju PM vai īsu PM anamnēzi, pacienti ar tahikardijas izraisītu kardiomiopātiju, pacienti bez blakusslimībām/ar minimālām blakusslimībām un bez sirds patoloģijas, gadījumi, kad grūti panākt frekvences kontroli, situācijas, kad mirdzēšanu izraisa akūta slimība, kā arī jāņem vērā paša pacienta vēlmes.
Ja faktoru pārsvars norāda, ka priekšroka dodama ritma kontrolei, tad pacienti var lietot antiaritmiskos medikamentus vai viņiem var veikt ablācijas procedūru. Galvenie ritma kontroles terapijā lietojamie medikamenti ir amiodarons, dronedarons, flekainīds, propafenons un sotalols (autora piebilde — Latvijā plaši tiek izmantots arī etacizīns).
Amiodarons rekomendēts kā pirmās izvēles medikaments visiem pacientiem (arī ar samazinātu kreisā kambara izsviedi), taču tā ekstrakardiālās toksicitātes dēļ vienmēr jācenšas sākt ar citu medikamentu, ja vien tas iespējams. Medikamentu izvēli pamato pacienta blakusslimības un sirds funkcija.
Blakusslimību pārvaldība
Pēdējais, bet ne mazāk svarīgais ABC ceļa burts C — cardiovascular risk factors and concomitant diseases — uzsver laicīgu un efektīvu kardiovaskulāro riska faktoru un blakusslimību terapiju, kas ietekmē arī PM attīstības gaitu.
Šis attiecināms gan uz pacientiem bez PM, lai mazinātu slimības risku, gan arī uz diagnosticētiem pacientiem, lai samazinātu PM smaguma pakāpi. Šajā solī rekomendējams veselīgs dzīvesveids ar veselīgu uzturu, ķermeņa masas normalizēšana, regulāras fiziskās aktivitātes, samazināts alkohola un kofeīna patēriņš.
Svarīga ir arteriālās hipertensijas kontrole pacientiem bez PM, lai mazinātu slimības attīstības iespēju, kā arī pacientiem ar PM, lai samazinātu gan mirdzēšanas epizožu skaitu, gan arī insulta un asiņošanas risku.
Noslēgumā
Priekškambaru mirdzēšana ir bieža, nereti asimptomātiska slimība ar iespējamām smagām komplikācijām, ja tā netiek laikus diagnosticēta un ārstēta. Ir ļoti svarīgi veikt plašu un laicīgu priekškambaru mirdzēšanas sijājošo diagnostiku riska grupās, lai pacienti ar palielinātu risku išēmiska insulta attīstībai laikus sāktu lietot antikoagulantus (autora piebilde — aspirīns netiek izmantots trombembolijas profilaksē).
Šis ir gadījums, kad nedrīkstam būt pārlieku piesardzīgi, jo plaša sijājošā diagnostika var daudzus pacientus izglābt no smagas slimības un komplikācijām. Attīstoties tehnoloģijām, pakāpeniski paplašinās sijājošās diagnostikas metodes, kas nākotnē vēl vairāk atvieglos PM diagnostiku, tāpēc jāpatur prātā, ka pacienti paši nereti staigā ar PM sijājošās diagnostikas ierīcēm ap roku, kuras ir vērts ievērot un izmantot.
