PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Priekškambaru mirdzēšana. Ko vēsta jaunās ESC 2024 vadlīnijas?

S. Paudere–Logina
Priekškambaru mirdzēšana. Ko vēsta jaunās ESC 2024 vadlīnijas?
Freepik
32 000 dalībnieku, 5400 ekspertu un lektoru — tik plašs pulks nozares entuziastu no 30. augusta līdz 2. septembrim tikās Eiropas Kardiologu asociācijas kongresā Londonā. Arī Doctus bija iespēja pieslēgties notikumiem attālināti, lai varam lasītājiem pastāstīt par jaunumiem vadlīnijās. Oktobra numurā sniedzām ieskatu par izmaiņām arteriālās hipertensijas vadlīnijās, šoreiz pievēršamies priekškambaru mirdzēšanai (PM) — biežākajai aritmijai pasaulē.

2024. gada Eiropas Kardiologu asociācijas vadlīnijas priekškambaru mirdzēšanas pārvaldībā šeit

Vadlīniju autori norāda, ka tuvākajos gados sagaida slimības sastopamības divkāršošanos, jo populācija noveco, bet klīnicisti labāk atpazīst slimību un diagnosticē. Šobrīd aprēķināts, ka risks dzīves laikā attīstīties PM no “vienam no pieciem” mainījies uz “vienam no trim”, un tuvā nākotnē tas nozīmē ievērojamu slogu veselības aprūpes sistēmai.

Kā būtiskāko izmaiņu jaunākajās PM vadlīnijas var atzīmēt AF–CARE principa ietveršanu, un šā raksta mērķis ir iztirzāt daļu izmaiņu, kas skars klīnicistus ikdienas praksē, bet, lai piekļūtu vadlīniju pilnam tekstam angļu valodā, aicinām izmantot norādīto kvadrātkodu.

Der atzīmēt, ka šā gada vadlīnijas mainījušās arī izpildījuma ziņā: teksti ir kodolīgāki, vieglāk atrodami pamatojumi tabulu formātā, ir algoritmi dažādiem klīniskiem scenārijiem. Lai informācija būtu viegli uztverama un izmantojama ikdienas praksē, mainīts informācijas pasniegšanas stils: intervence → populācija, uz ko tā attiecas, → kāds būs ieguvums no intervences → izņēmumi.

AF–CARE: C - Comorbidity and risk factor management

Blakusslimības un riska faktoru pārvaldība

Blakusslimību atpazīšana, ārstēšana un uzraudzība ir svarīgākais no PM pārvaldības uzdevumiem, galvenais komponents pacienta aprūpē. Svarīgākie riska faktori, kas jāizvērtē pacientam ar PM, ir hipertensija, sirds mazspēja, aptaukošanās, obstruktīva miega apnoja, alkohola patēriņš, cukura diabēts, slodzes kapacitāte.

Mēs zinām, ka plašs blakusslimību loks un riska faktori ir saistīti ar PM rekurenci un progresēšanu. Blakusslimību pārvaldība sniegs ieguvumu arī citos PM aspektos: ritma un frekvences kontrolē, asiņošanas riska mazināšanā un nevēlamu klīnisko notikumu kontrolē. Liela daļa blakusslimību un riska faktoru saistīti ar incidentu PM, tātad jāatceras arī par primāro profilaksi. Svarīgi atzīmēt, ka jāizvērtē blakusslimības un nepieciešamās intervences jāveic visiem PM tipiem — pirmreizēji diagnosticētai PM, paroksismālai PM, persistējošai PM un permanentai PM.

Mums kā veselības aprūpes profesionāļiem ir jāieguldās katra PM pacienta riska faktoru izvērtēšanā un jānosaka sasniedzami mērķi katram pacientam. EKG ar PM ritmu ir tikai sākuma punkts pacienta aprūpes ceļā.

Sirds mazspēja

  • Pacientiem ar PM un sastrēguma tipa SM rekomendēti diurētiķi, lai atvieglotu sastrēguma simptomus un nodrošinātu labāku PM kontroli (I C).
  • PM pacientiem ar SM un traucētu KKIF rekomendēta atbilstīga terapija, lai mazinātu simptomus un/vai SM hospitalizācijas risku un novērstu PM rekurenci (I B).
  • SGLT2 inhibitori rekomendēti pacientiem ar SM un PM neatkarīgi no KKIF, lai mazinātu SM hospitalizācijas un kardiovaskulārās nāves risku (I A).

Cukura diabēts

  • Efektīva glikēmiskā kontrole rekomendēta kā visaptveroša riska faktoru pārvaldība indivīdiem ar CD un PM, lai mazinātu PM slogu, rekurenci un progresēšanu (I C).

Aptaukošanās

  • Lai mazinātu PM atjaunošanos un progresēšanu, var apsvērt bariatrisku operāciju kopā ar dzīvesveida pārmaiņām un farmakoterapiju pacientiem ar PM un ĶMI 40 kg/m2 vai vairāk, ja plānota ritma kontroles stratēģija (IIb/C).

Miega apnoja

  • Miega apnojas pārvaldību var uzskatīt par daļu no visaptverošas riska faktoru pārvaldības pacientiem ar PM, lai mazinātu PM rekurenci un progresēšanu (IIb/B).
  • Pacientu miega apnojas skrīningā nav rekomendēts aprobežoties tikai un vienīgi ar simptomu anketām (III B).

Fiziskā aktivitāte un alkohola patēriņš

Aktuālā I B klases rekomendācija — pielāgotas fiziskās slodzes programmas izstrāde katram pacientam ar paroksismālu vai persistējošu PM, lai uzlabotu kardiorespiratoro fitnesa līmeni un samazinātu PM rekurenci.

Alkohola patēriņš jāsamazina vai tas nedrīkst pārsniegt vairāk kā trīs alkohola devas nedēļā (I B).

AF–CARE: A - Avoid stroke and thromboembolism

Izvairīties no insulta un trombembolijas

Klīnicista uzdevums — novērst insultu un asiņošanas risku — abus reizē, kas var būt ļoti izaicinošs process ikdienas praksē. Vispārējā populācijā bez PM risks insulta attīstībai dzīves laikā ir 20—25 %. PM pacientiem šis risks pieckāršojas salīdzinājumā ar tiem, kam šādu risku nav. Antikoagulantu lietošana insulta risku var samazināt par 60 %.

Hemorāģiska insulta sastopamība vispārējā populācijā ir 2—6 %, bet hemorāģiska insulta risks pacientiem, kas lieto antikoagulantus, ir 0,1—0,6 % gadā — rādītājs atkarīgs no antikoagulanta veida un pacienta riska faktoriem. Globāli hemorāģiska insulta risks ir zems, bet tas joprojām ir dzīvību apdraudošs stāvoklis, kas jāpatur prātā, izvēloties terapiju ar antikoagulantu.

Asiņošanas komplikācijas ir jāņem vērā un pacients jāuzklausa arī par mums šķietami maznozīmīgu asiņošanu, piemēram, no deguna gļotādas.

Jaunums kardiovaskulārā riska novērtēšanā: CHA2DS2—VA Jaunums kardiovaskulārā riska novērtēšanā: CHA2DS2—VA
1. tabula
Jaunums kardiovaskulārā riska novērtēšanā: CHA2DS2—VA

Joprojām kā I A klases rekomendācija ir perorālo antikoagulantu lietošana pacientiem ar klīnisku PM un paaugstinātu trombembolisko risku, lai novērstu išēmiska insulta un trombembolijas risku. Šobrīd mainās kardiovaskulārā riska novērtēšanas process, no aprēķina izslēdzot dzimuma komponentu (1. tabula).

Riska skala no CHA₂DS₂—VASc mainās uz CHA₂DS₂—VA! Lai pacients būtu kandidāts antikoagulanta lietošanai, netiek vērtēts viņa dzimums. Jāsaka gan, ka tāpēc nekas būtiski netiek mainīts. Iepriekš stingras indikācijas antikoagulantu lietošanai bija 3 punkti sievietēm un 2 punkti vīriešiem, bet tagad ar I C rekomendāciju tiek pausts, ka vismaz 2 punkti CHA₂DS₂—VA skalā ir indikators paaugstinātam trombemboliju riskam, attiecīgi jāpieņem lēmums sākt perorālu antikoagulantu lietošanu. Ar IIa/C rekomendāciju klasi pausts, ka 1 punktu pēc CHA₂DS₂—VA var uzskatīt par indikatoru palielinātam trombembolijas riskam, attiecīgi jāizvērtē lēmums par indikācijām sākt perorālu antikoagulantu lietošanu.

Modificējamo un potenciāli modificējamo riska faktoru izvērtēšana Modificējamo un potenciāli modificējamo riska faktoru izvērtēšana
2. tabula
Modificējamo un potenciāli modificējamo riska faktoru izvērtēšana

Otra būtiskā nianse — mēs netiekam aicināti izmantot asiņošanas riska skalas, lai lemtu sākt vai atcelt antikoagulantu lietošanu. Būtiski izvērtēt, kādi ir katra pacienta modificējamie, potenciāli modificējamie riska faktori, un tos koriģēt (2. tabula), paralēli ņemot vērā nemodificējamos riska faktorus (vecumu). Esam uzmanīgi ar zāļu mijiedarbību, INR kontroli, lietojot varfarīnu, un lemjam par TOAK, ja kontrole nav iespējama, terapijā nepievienojam antiagregantus, ja vien hroniska koronāra sindroma vadlīnijās nav noteikts citādi.

Tāpat der zināt I A rekomendāciju, ka iespēju robežās TOAK tiek rekomendēti VKA vietā, izņemot pacientiem ar mehānisku sirds vārstuli vai vidēji smagu/smagu mitrālu stenozi. Un nedrīk­stam samazināt TOAK devu, ja vien pacienti neatbilst specifiskiem kritērijiem par TOAK lietošanu mazākās devās. Mēs nepasargāsim pacientu no insulta, samazinot TOAK devu, baidoties no asiņošanas riskiem.

AF–CARE: R - Reduce symptoms by rate and rhytm control

Ritma un frekvences kontrole

Svarīga, lai uzlabotu pacienta dzīves kvalitāti. Lēmums par ritma un/vai frekvences kontroli ik pacientam atkarīgs no PM formas — vadlīnijās tās atšifrētas dažādu algoritmu veidā, šeit fokusējamies uz būtiskākajām atziņām, kādas kongresā sniedza vadošie eksperti.

  • Drošums pirmajā vietā! Šobrīd pirms kardioversijas rekomendēts antikoagulantu lietot trīs nedēļas, ja PM ilgst vairāk nekā 24 stundas (iepriekš — 48 stundas).
  • Frekvences kontroles terapija rekomendēta pacientiem ar PM kā iniciālā terapija akūtos apstākļos, kā adjuvanta terapija ritma kontroles terapijai vai monoterapijas stratēģija, lai kontrolētu sirds frekvenci un mazinātu simptomus (I B).
  • Ritma kontroles primārā indikācija — ar PM saistītu simptomu mazināšana un dzīves kvalitātes uzlabošana. Dažām pacientu grupām sinusa ritma uzturēšana jānosaka kā mērķis, lai mazinātu saslimstību un mirstību.
  • Ritma kontroles gadījumā lēmums jāpieņem dalīti sadarbībā ar pacientu, rīcības iespējas nosaka PM veids. Ritma kontroles stratēģija jāievieš tuvākajos 12 mēnešos no diagnozes noteikšanas pacientiem ar PM un risku trombemboliskam notikumam, lai novērstu kardiovaskulāru nāvi un hospitalizāciju (IIa/B).
  • Katetra ablāciju apsver kā otrās līnijas iespēju, ja antiaritmiskās zāles nespēj kontrolēt PM, vai kā pirmās līnijas iespēju pacientiem ar paroksismālu PM.
  • Endoskopisku vai hibrīda ablāciju apsver tad, ja katetra ablācija neizdodas, vai kā alternatīvu katetra ablācijai pacientam, kurš lieto antiaritmiskos medikamentus, bet kuram aizvien persistē PM.

AF–CARE: E - Evaluation and dynamic reassessment

Izvērtēšana un dinamiska pārraudzība

Tātad mirdzaritmija EKG pierakstā ir tikai sākums pacienta aprūpes ceļam mūža garumā. Periodiski ir jāizvērtē parakstītā terapija un, lai palēninātu vai novērstu PM progresēšanu, uzlabotu dzīves kvalitāti un novērstu nevēlamus klīniskos iznākumus, ir jāpievērš uzmanība jauniem modificējamiem riska faktoriem.

Eksperti rekomendē izvērtēšanu plānot sešus mēnešus pēc pirmās epizodes, pēc tam vismaz reizi gadā atbilstīgi klīniskajām vajadzībām. Viens no rīkiem ir CHA₂DS₂—VA, otrs ir EhoKG, kas var noderēt visos CARE soļos, bet jo īpaši pacienta uzraudzībā un veselības stāvokļa pārvērtēšanā. Ar EhoKG palīdzību varam konstatēt izmaiņas sirds struktūrās un funkcijās, kas var mainīt terapijas plānu.

Noslēgumā

Jaunās PM vadlīnijas ienākušas ar daudziem jaunumiem un precizējumiem — šķietami kļuvušas vieglāk izprotamas un skaidrākas ikdienas lietotājam. Caur AF–CARE principu pavisam vienkārši salikt pa plauktiņiem to, kā pacients jāuzrauga un kāda aprūpe viņam jāsaņem: multidisciplināra, visaptveroša, ar iespēju iesaistīties lēmuma pieņemšanā.

Aicinām turpināt sekot jaunumiem kardioloģijā: Doctus decembra numurā informatīvas infografikas veidā pastāstīsim par dažiem no jaunumiem perifēro artēriju slimības farmakoterapijā un dzīvesveida rekomendācijās.

Literatūra

  1. ESC Congress 2024, London & Online
  2. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Developed by the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO), European Heart Journal, 2024;, ehae176, doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176