Priekškambaru mirdzēšana. Jautājumi, uz kuriem atbildes meklējam vadlīnijās

Virziena rādītājs un padomdevējs PM uzraudzībā šobrīd ir 2020. gada augustā publicētās PM pārvaldības vadlīnijas (European Society of Cardiology, 2020 Atrial Fibrillation (Management of) Guidelines), kur rodamas atbildes uz neskaidriem jautājumiem.

Cik bieži priekškambaru mirdzēšana sastopama pasaulē?

Izrādās, ka PM ir biežākā aritmija pieaugušajiem pasaulē, tās izplatība svārstās 2—4 % robežās. Ar vecumu standartizēta globālā PM izplatība Latvijā ir 600—699 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. Risks, ka dzīves laikā attīstīsies PM, ir katram trešajam pasaules iedzīvotājam (lielāks risks ir vīriešiem).

Jo cilvēks vecāks, jo risks attīstīties priekškambaru mirdzēšanai lielāks, bet jāņem vērā, ka būtiski PM riska faktori ir arī blakusslimības: hipertensija, cukura diabēts, hroniska nieru slimība, koronāro artēriju slimības, sirds mazspēja, aptaukošanās, obstruktīva miega apnoja. Tāpēc tik būtiska ir šo blakusslimību pārvaldība, lai izvairītos no pirmreizējas PM nākotnē.

Kādas ir klīniskās izpausmes un kādi ir riski?

PM var būt asimptomātiska (“klusā aritmija”) — hemodinamiski stabiliem pacientiem — vai simptomātiska, kas izpaužas ar palpitācijām, elpas trūkumu, vājumu. Papildu simptomi var būt sāpes/diskomforts krūtīs, vāja slodzes panesība, slikta dūša, sinkope, traucēts miegs utt. Jāņem vērā, ka PM diagnoze nāk ar saviem būtiskiem riskiem. PM pacientam ir 1,5—3,5 × lielāks mirstības risks tādu komplikāciju dēļ kā sirds mazspēja un insults.

PM pacienti veido 20—30 % no visiem išēmiska insulta gadījumiem pasaulē, 10 % no kriptogēna insulta gadījumiem, bet 20—30 % PM pacientu slimības gaitā attīstās sirds kreisā kambara mazspēja.

Tāpat šiem pacientiem pierādīts, ka riska attiecība attīstīties vaskulārai demencei vai citiem kognitīviem traucējumiem ir 1,6/1,4, turklāt neatkarīgi no tā, vai piedzīvots insults. 16—20 % PM pacientu ir depresija, arī suicidālas domas, vairāk nekā 60 % pasliktinās dzīves kvalitāte. Ikgadējais stacionēšanas rādītājs PM pacientiem ir 10—40 %.

Vai atšķiras priekškambaru mirdzēšanas klasifikācijas?

Pasaulē piedāvātas dažādas PM klasifikācijas, taču tradicionāli tiek izdalīti pieci PM veidi, kurus ESC aicina ievērot: pirmreizēji diagnosticēta PM, paroksismāla PM, persistējoša PM, ilglaicīgi persistējoša PM un pastāvīga PM. Tāpat vadlīnijas aicina turpmākā klasificēšanā izvairīties no šiem trim terminiem:

• vientuļa (lone) priekškambaru mirdzēšana (jo vēsturisks termins. Šobrīd, daudz labāk pārzinot PM patofizioloģiju, ir skaidrs, ka ik PM gadījumam ir kāds izraisītājs. Tāpēc termins ir mulsinošs un nav izmantojams ikdienas praksē);
• vārstuļu/ne–vārstuļu priekškambaru mirdzēšana (jo šis apzīmējums diferencē pacientus ar vidēji smagu/smagu mitrālo stenozi un tos, kam ir mehānisks sirds vārstulis, no pārējiem pacientiem ar PM, bet var mediķiem radīt neskaidrības un tāpēc nav izmantojams ikdienā);
• hroniska priekškambaru mirdzēšana (jo pārāk plaša un nekonkrēta diagnoze, aptverot pārāk daudz definīciju, tāpēc nav izmantojama ikdienas praksē).

Kas ir 4S shēma?

4S shēma strukturēti raksturo priekškambaru mirdzēšanu kā slimību: četros S burtos slēpjas insulta risks (Stroke risk), simptomu smagums (Symptom severity), slimības slogs (Severity of AF burden) un substrāts jeb blakusslimības un citi ārējie faktori (Substrate severity). Šobrīd uzskata, ka 4S shēma varētu nodrošināt prognozes informāciju par PM un tās gaitu, taču klīniskais lietojums un prognozes vērtības vēl jāapstiprina kohortas un klīniskos pētījumos.

Kādi ir riski un ieguvumi no sijājošās diagnostikas?

Ieguvumu ir daudz: pirmkārt, dažādu nevēlamu notikumu, piemēram, insulta, novēršana, antikoagulantus pacientiem PM riska grupā lietojot savlaicīgi, otrkārt, laikus atklājot PM vēl asimptomātiskā formā, var novērst ar PM saistītu mirstību, stacionēšanu un potenciālu nāvi.

Bet ir arī riski: pēc kāda izmainīta rādītāja konstatēšanas PM sijājošajā diagnostikā pacients satraucas, iespējams, kļūst trauksmains/nemierīgs, gaidot slēdzienu un turpmākos izmeklējumus, neizprotot, kāpēc tiek izmeklēts, ja jūtas labi. Tāpat arī nepareiza EKG interpretācija var būt iemesls hiperdiagnostikai un hiperaprūpei, liekai medikācijai.

EKG varētu konstatēt arī dažādas citas izmaiņas (viltus pozitīvas), kuru dēļ tiek veikti invazīvi izmeklējumi, kas reizēm rada vairāk draudu nekā ieguvumu.

Kā diagnostiski pārvaldīt pacientus?

Visiem PM pacientiem svarīgi izvērtēt PM un ar to saistīto medicīnisko anamnēzi — ar PM saistītos simptomus, PM veidu, blakusslimības, CHA2DS2VASc rezultātu. Tāpat jāveic 12 novadījumu EKG, lai apstiprinātu diagnozi, jānosaka vairogdziedzera un nieru funkcija, elektrolīti un pilna asinsaina, jāveic transtorakālā ehokardiogrāfija.

Pārējie izmeklējumi atkarīgi no konkrētā pacienta. Lai izvērtētu ritma kontroli, ambulatori tiek veikta EKG. Jāatceras par kognitīvās funkcijas novērtēšanu. Nepieciešamības gadījumā PM seku izvērtēšanā izmanto augsti jutīgā sirds troponīna T, CRO un BNP/NT–proBNP analīžu rezultātus. Transezofageālā ehokardiogrāfija nepieciešama vārstuļu slimības vai labā priekškambara piedēkļa trombozes gadījumā. Pacientiem ar aizdomām par koronāro artēriju slimību indicēta koronāro asinsvadu datortomogrāfijas angiogrāfija vai citas attēldiagnostikas metodes išēmijas noteikšanai. Dažos gadījumos, lai lemtu par nepieciešamo ārstēšanu, veic sirds labā priekškambara magnētisko rezonansi ar kontrastvielu.

Pacientu uzrauga kardiologs, aritmologs, ģimenes ārsts un speciālas medicīnas māsas, kas ikdienā strādā ar hronisku slimību pacientiem.

Pacienta terapeitiskā pārvaldība (ABC algoritms) — kas ir A?

Burts A (Anticoagulation/Avoid stroke) šajā algoritmā nozīmē antikoagulāciju un izvairīšanos no insulta. Vispirms jānovērtē pacienta individuālais insulta risks, šeit talkā nāk CHA₂DS₂VAS_c. Pirms antitrombotiskās terapijas jāizvērtē arī asiņošanas risks, ko palīdzēs noteikt HAS–BLED skala. Turklāt jāņem vērā, ka augsts asiņošanas risks nenozīmē atteikšanos no antikoagulantiem, — klīniskais ieguvums joprojām pārsniedz riskus, tikai jāfokusējas uz pacientu biežāku uzraudzību un modificējamo asiņošanas risku novēršanu.

Šobrīd insulta profilaksē lieto K vitamīna antagonistus (šī ir vienīgā izvēle, ja pacientam ir, piemēram, mehāniskais vārstulis, izteikta mitrālā vārstuļa stenoze, antifosfolipīdu sindroms) un tiešās darbības perorāli lietojamos antikoagulantus (TOAK) rivaroksabānu (20 mg 1 × dienā), dabigatrānu (150 mg 2 × dienā), edoksabānu (60 mg 1 × dienā).

Pacienta terapeitiskā pārvaldība (ABC algoritms) — kas ir B?

Burts B šajā algoritmā nozīmē labāku simptomu kontroli (Better symptom control). Kā pirmais punkts jāatzīmē frekvences kontrole, kas ir būtiska, lai mazinātu ar PM saistītu simptomu slogu. Ir divi mērķa sirds frekvences modeļi: striktais (līdz 80 ×/min. miera stāvoklī un līdz 110 ×/min. vieglā slodzē) un saudzīgais/vieglais modelis ar sirds frekvences mērķi zem 110 ×/min. Ja simptomi un sirds mazspējas statuss pieļauj, sākotnēji var mērķēt uz saudzīgo/vieglo modeli.

Farmakoloģiski frekvenci kontrolē ar bēta blokatoriem (pirmā izvēle), digoksīnu, diltiazēmu, verapamilu un kombinēto terapiju. Izvēli nosaka simptomi, blakusslimības, potenciālās blaknes, tā ir kardiologa un ģimenes ārsta kompetence.

Ja izraudzīta ritma kontroles stratēģija, mērķis ir atjaunot un saglabāt sinusa ritmu, kas notiek šādi: ar kardioversijas (elektriskās vai medikamentozās) palīdzību, ar antiaritmisko medikamentu palīdzību vai ar katetra ablācijas metodi, paralēli neizslēdzot adekvātu sirds frekvences kontroli, antikoagulāciju un citus kardiovaskulārās profilakses pasākumus.

Vadlīnijās ilgtermiņa ritma kontrolei no I un III klases antiartimiskajiem līdzekļiem (II klase ir bēta blokatori) norādīti šādi medikamenti: dronedarons, flekainīds, propafenons, sotalols, amiodarons. Attiecīgā preparāta izvēle atkarīga no riska faktoriem, blakusslimībām, strukturāliem sirds bojājumiem un ir kardiologa kompetencē. Pēc informācijas vietnē zva.gov.lv Latvijā šobrīd pieejami šādi antiaritmiskie līdzekļi:  I C klasē etacizīns (nav vadlīnijās) un propafenons, III klasē amiodarons un dronedarons.

Pacienta terapeitiskā pārvaldība (ABC algoritms) — kas ir C?

Burts C šajā algoritmā nozīmē kardiovaskulāro riska faktoru un blakusslimību atklāšanu un pārvaldību (Cardiovaskular risk factors and concominant diseases). Šī ir vispārējā kardiovaskulārā riska mazināšanai atvēlētā daļa, kura bieži aizmir-
stas vai kurai pacients nav līdzestīgs, jo neseko ārsta norādījumiem.

Arī PM pacientiem svarīgi mazināt svaru un aptaukošanos, mazināt alkohola un kofeīna patēriņu, uzturēt sevi iespējami labā fiziskajā formā. Speciālistiem jāatceras, ka jāuzrauga ne tikai PM, bet jākontrolē asinsspiediens, cukura līmenis asinīs, jāārstē miega apnoja.