Premenstruālais sindroms. No fitoterapijas un alternatīvās terapijas līdz antidepresantiem

Premenstruālais sindroms (PMS) ir fizisku un psihoemocionālu simptomu kopums menstruālā cikla luteālajā fāzē (apmēram 14 dienas pirms menstruācijām). PMS simptomiem ir tendence pieaugt dinamikā, maksimumu sasniedzot tieši pirms menstruāciju sākšanās.

Sākoties asiņošanai, simptomi jau pirmajā dienā ļoti strauji mazinās, pat izzūd pavisam. Nākamajā ciklā sūdzības atkārtojas. PMS skar 40—90 % reproduktīvā vecuma sieviešu, bet 5—8 % sieviešu PMS norit smagā formā. To dēvē par premenstruāli disforisko sindromu (PMDS), kas tiek uzskatīts par psihiatrisku diagnozi. [3]

Kā un kad izpaužas PMS

Literatūrā aprakstīti ap 150 fizisku un psihoemocionālu PMS simptomu. Visi simptomi kopā nemēdz izpausties, parasti dominē viens vai vairāki. Vienas un tās pašas sūdzības dažādās menstruālā cikla dienās variē. Dažkārt atvieglojumu sieviete sajūt tikai spēcīgākās menstruālās asiņošanas dienās. PMS izpausmju stipruma ietekmē sievietei var būt ierobežotas darbspējas vai traucētas normālas ikdienas funkcijas. [7; 8]

Etioloģija

PMS un PMDS etioloģija nav pilnībā izpētīta. Pētījumos secināts, ka PMS un PMDS izpausmes nosaka nevis estrogēna vai progesterona līmenis, bet gan ģenētiski predisponēta pastiprināta jutība pret šo hormonu ikmēneša svārstībām. Progesterons un estrogēns ietekmē serotonīna līmeni asinīs. Sievietēm ar PMS vai PMDS luteālās fāzes laikā konstatēts zemāks serotonīna līmenis un pavājināta serotonīna atpakaļsaiste trombocītos. Turpretī prolaktīna līmenis nav paaugstināts, taču ir izmainīts tā ekskrēcijas laiks. [3; 6; 9]

Dzimumhormoni ietekmē arī endogēno opioīdu, GASS un adrenerģisko sistēmu, izmainot šo sistēmu neirotransmiteru izdali, atpakaļsaisti, receptoru jutību, enzīmu aktivāciju. Piemēram, progesterona metabolīts alopregnanolons, kas ietekmē GASS līmeni, arī ir zemāks sievietēm ar PMS un PMDS. Izmainīta endogēnā opioīdu receptoru sistēma var būt saistīta ar PMS un PMDS simptomiem (aizkaitināmību, miega traucējumiem, galvassāpēm). Prolaktīns saistīts ar krūšu dziedzeru jutīgumu PMS un PMDS periodā. Galvassāpes, nespēks un tieksme pēc salda saistīti ar pazeminātu prostaglandīnu PGE–1 līmeni CNS, savukārt prostaglandīna PGE2a kumulācija dzemdes miometrijā saistīta ar dismenoreju. [3; 6; 9; 10]

PMS/PMDS parasti pāriet grūtniecības, laktācijas un pēcmenopauzes laikā. Hormonus aizvietojošā terapija menopauzes laikā var provocēt cikliskas disforiskas garastāvokļa svārstības pacientēm ar PMS vai PMDS. Literatūrā apraksta arī alkohola un kofeīna lietošanas pastiprināto ietekmi uz PMS un PMDS. Par premenstruālo sindromu sievietes nereti uzdod neitrālus fizioloģiskus simptomus. [3; 6; 9; 10]

Diagnostika

PMS diagnostika

Sievietes, kas sūdzas par fiziskiem un psihiskiem simptomiem pirms menstruācijām, jāizmeklē, lai izslēgtu citas slimības, kas šos simptomus varētu izsaukt (anēmija, iegurņa iekaisuma slimība, endometrioze, migrēna u.c.). Premenstruālie traucējumi tiek klasificēti divās grupās: tipisks PMS un citi PMS varianti (PMS klasifikācija tabulā).

Galveno premenstruālo traucējumu kopums tiek raksturots kā tipisks PMS. Šie simptomi būtiski var ietekmēt ikdienas normālās funkcijas, traucēt darbam, mācībām vai attiecībām ar ģimeni. Klasiski premenstruālā sindroma simptomi ir nespecifiski un atkārtojas tikai ovulācijas ciklos, izpaužas luteālajā fāzē un samazinās vai izzūd līdz ar menstruāciju sākumu. Nav būtisks simptomu skaits vai veids.

Pacientēm var dominēt vai nu fiziski, vai psihoemocionāli simptomi, vai arī abu veidu kombinācija (1. attēls). Izšķir arī citu veidu PMS variantus, kas neatbilst klasiskā PMS pamatkritērijiem. Tos iedala četrās apakšgrupās.

• Psiholoģiskie vai somatiskie simptomi ievērojami pasliktinās pirms menstruācijām. Novērots arī hronisku slimību saasinājums periodā pirms menstruācijām, piemēram, cukura diabēta, depresijas, epilepsijas, astmas un migrēnas. Šīs pacientes visā menstruālā cikla laikā jutīs simptomus, kas saistīti ar viņu slimību.
• “Ne–ovulācijas cikla PMS” — simptomus izsauc cita olnīcu aktivitāte, ne ovulācija.
• “Progestagēnu izraisīti traucējumi” — eksogēni cikliski lietoti progestagēnu preparāti gan ar hormonu aizvietojošo terapiju, gan kombinēto orālo kontracepciju sievietēm, kuras ir jutīgas pret šiem hormoniem. Lai arī nepārtraukta progestagēnu preparātu lietošana var izraisīt līdzīgus simptomus, tos nepieskaita citiem PMS variantiem. Drīzāk uzskata par blakni, kas saistīta ar nepārtrauktu to lietošanu.
• “PMS bez menstruālās asiņošanas” — simptomus izraisa saglabāta olnīcu aktivitāte arī tad, ja iztrūkst menstruāciju. Iemesls var būt histerektomija, endometrija ablācija vai hormonālā intrauterīnā sistēma.

PMDS diagnostika

Premenstruāli disforisko sindromu, izmantojot striktus kritērijus, 1994. gadā aprakstījusi Amerikas Psihiatru asociācija, iekļaujot psihisko slimību diagnostikas klasifikatorā (DSM–V). Nepieciešami pieci no 11 noteiktajiem simptomiem, no kuriem vienam jābūt garastāvokļa maiņām. Simptomiem jāizpaužas tikai luteālajā fāzē un jābūt pietiekami izteiktiem, lai traucētu normālai ikdienas norisei. Taču jābūt vērīgiem, lai atšķirtu jau hronisku psihiatrisku slimību, kas jāārstē medikamentozi, un tai nepiedēvētu premenstruāli disforiska sindroma diagnozi. [3; 6; 11]

Diferenciāldiagnostika

PMS un PMDS diagnosticē, fiksējot simptomus vismaz divos secīgos menstruālajos ciklos. Diagnostikas nolūkos var palīdzēt ikdienas pašsajūtu raksturojoša anketa (meklēt raksta elektroniskajā versijā www.doctus.lv).

PMS diagnostikā nav laboratorisko izmeklējumu, kas apstiprinātu šo diagnozi. Noskaidrot saikni starp simptomiem un cikla luteālo fāzi sievietēm pēc histerektomijas var palīdzēt progesterona līmeņa noteikšana serumā simptomu periodā. Pilna asinsaina vai TSH izmeklējums var izslēgt anēmiju, leikēmiju vai vairogdziedzera funkciju traucējumus, kas varētu būt cēlonis sūdzībām. [3; 6; 11]

Riska faktori

Riska grupā noteikti ieskaitāmas sievietes, kam pašām ir vai ģimenē bijuši radinieki ar psihiski depresīviem traucējumiem. Šīm pacientēm ir lielāks risks, ka var attīstīties PMDS.

Ja sāpīgas mēnešreizes visbiežāk izzūd pēc dzemdībām, tad ar PMS ir tieši pretēji — pēc dzemdībām, īpaši, ja ir vairākas dzemdības, šie simptomi var kļūt izteiktāki un intensīvāki nekā iepriekš. Ja ir sievietes ar ļoti izteiktu PMS, nopietni jāpievērš uzmanība pēcdzemdību depresijai un skumjām, jo šie ir savstarpēji ļoti saistīti riski. Pēcdzemdību depresija rada risku PMS, bet PMS paaugstina risku pēcdzemdību depresijai.

Riska grupā iekļauj arī sievietes, kam ir palielināta ķermeņa masa, kā arī tās, kas aizrāvušās ar alkohola lietošanu un smēķēšanu.

Terapija

Tā kā precīza PMS un PMDS etioloģija nav līdz galam skaidra, terapija lielākoties ir simptomātiska, psihoterapeitiska un izglītojoša. PMS ārstēšanā jābūt vienotai holistiskai pieejai. Īpaši svarīgi tas ir sievietēm, kam ir kontrindicēta hormonāla terapija vai kas nevēlas to izmantot. Tādā gadījumā var ieteikt homeopātiskos vai augu valsts līdzekļus un zāļu tējas. 36—43 % ārstēšanas gadījumu novēro placebo efektu.

Ļoti svarīgi ir izglītot sievietes par to, kas ir PMS un kāpēc tā notiek. Tāpēc, parādoties pirmajiem simptomiem, vajadzētu konsultēties ar ārstu, lai izslēgtu hronisku slimību, kas saasinās premenstruālajā periodā. Kad sieviete saprot, ka nav nopietnas slimības un ka tie ir ar menstruālo ciklu saistīti simptomi, iespēju šīs sūdzības un diskomfortu mazināt, sadzīvot ar to dod izpratne par procesiem, kāpēc tā notiek, kad tas notiek, kā uz to reaģēt.

Lielbritānijas Royal College of Obstetricians and Gynaecologists vadlīnijās par PMS terapiju izšķir vairākus izvēles līmeņus (2. attēls). [3; 11]

• Kognitīvi biheiviorālās terapijas un relaksācijas terapijas laikā pacientei iemāca atpazīt dienas, kad viņa jūtas vissliktāk, un rekomendē šajās dienās mazināt stresu.
• Regulāras fiziskas aerobas aktivitātes luteālās fāzes laikā samazina simptomus un atvieglo PMS. Brīdī, kad notiek muskuļu darbs, atbrīvojas endorfīni un fiziskā aktivitāte pozitīvi ietekmē organismu kopumā. Labvēlīgi tiek iespaidota arī hormonālās un neiroendokrīnās sistēmas funkcionēšana. Ir stingras rekomendācijas, ka sievietēm, kas cieš no PMS, īpaši apātijas, miegainības, spriedzes un depresijas, noteikti vismaz 20—30 minūtes 3—4 reizes nedēļā būtu jānodarbojas ar fiziskām aktivitātēm. [6]
• Būtiski ir lietot veselīgu, daudzveidīgu uzturu. Alkohols var saasināt miega traucējumus, pasliktināt miega kvalitāti un pasliktināt garastāvokli sievietēm ar PMS. Sievietēm, kas sūdzas par aizkaitināmību, trauksmi un krūšu dziedzeru jutīgumu, iesaka no uztura izslēgt kofeīnu saturošus dzērienus. Sāls un kafijas ierobežošana uzturā luteālās fāzes laikā var mazināt tūskainības sajūtu un vēdera pūšanos. Tāpat arī ātrie ogļhidrāti rada īslaicīgus enerģijas uzplaiksnījumus, kas rezultējas ar pastiprinātu nogurumu. Turpretim, lietojot šķiedrvielas un kompleksos ogļhidrātus, pilngraudu produktus, glikoze asinīs nonāk pakāpeniskāk, insulīna līmenis paaugstinās lēnāk, tas labāk palīdz stabilizēt garastāvokli un mazināt apetīti.
• Svarīgi ir ievērot regulāras ēdienreizes. Vairāki pārtikas produkti uzskatāmi par PMS atvieglojošiem:
  • piena produkti ar zemu tauku saturu — satur kalciju un D vitamīnu,
  • pākšaugi (pupas, lēcas) — satur daudz magnija, kas mazina tūskainību,
  • E vitamīns — mazina galvassāpes un krūšu jutīgumu,
  • olas — satur D, E un B6 vitamīnu,
  • rieksti — satur E vitamīnu,
  • zaļās lapas — E vitamīns un šķiedrvielas,
  • kumelīšu tēja — mazina muskuļu krampjus un nomierina,
  • omega–3 (zivju eļļa) vai omega–6 (naktssveces eļļa).
• Pierādīts, ka nepiesātinātās taukskābes, kas ir naktssveces eļļas sastāvā, mazina PMS izpausmes, salīdzinot ar placebo. Dienas deva 1—2 g.
• Lai arī nejaušināti kontroles pētījumi vēl tiek veikti, jau šobrīd Vitex agnus castus tiek uzskatīts par drošu un efektīvu augu valsts preparātu cīņā ar vieglu un vidēji smagu PMS. Pozitīvs efekts pēc 20—60 mg/dienā lietošanas vismaz trīs mēnešus.
  • Salīdzinot ar kontroles grupu, sievietēm, kas lietoja Vitex agnus castus, 81 % gadījumu atviegloja simptomātiku, 65 % gadījumu samazinājās psiholoģiskie simptomi, fiziskās sūdzības mazinājās par 57 %.
  • Tā kā starp PMS cēloņiem tiek minēts paaugstināts prolaktīna līmenis luteālajā fāzē, Vitex agnus castus kā aktivētājs iedarbojas uz dopamīna D2 receptoriem, veicinot prolaktīna sekrēcijas inhibīciju un prolaktīna līmeņa pazemināšanos. Savukārt dopamīns ir prolaktīna sekrēcijas neiroendokrīns inhibitors. Tikai atsevišķos gadījumos konstatētas nevēlamas blakusparādības, piemēram, nieze, izsitumi, kakla sāpes un caureja, kas nav pierādītas kā statistiski nozīmīgas blaknes un var nebūt saistītas ar pašu preparātu. [3; 12]
• Magnija deficīts saistīts ar dopamīna izsīkumu CNS un paaugstinātu perifēro aldosterona līmeni. Magnijs iesaistīts arī prostaglandīnu sintēzē un ietekmē glikozes inducētu insulīna sekrēciju. Magnijs (360—1080 mg/dnn) luteālās fāzes laikā var mazināt šķidruma retenci, depresiju, nogurumu. [15]
• Kalcija papildu lietošana (1200 mg/dnn) statistiski ticami uzlabo pašsajūtu PMS gadījumā, mazinot muskuļu sāpes un depresiju, un pastiprināto tieksmi pēc ēdiena, un šķidruma retenci ar tūskainības sajūtu. Dažām sievietēm PMS var maskēt kalcija deficītu organismā.
• Arī B grupas vitamīnu lietošana un antioksidanti — A un E vitamīns — var uzlabot organisma kvalitatīvākas funkcionēšanas spējas un samazināt hormonālo disbalansu. B6 grupas vitamīns (piridoksīns) iesaistīts dopamīna un serotonīna sintēzē. Pētījumos novērots, ka B6 vitamīns (50—100 mg/dnn) var mazināt depresiju, vieglu aizkaitināmību, tūsku un galvassāpes sievietēm ar PMS. Jāņem vērā, ka, pārsniedzot rekomendētās vitamīna devas, var attīstīties neatgriezeniska perifēriska neiropātija.
• Lielai daļai Latvijas iedzīvotāju izteikti trūkst D vitamīna, kas ir būtisks dažādos vielmaiņas, imunitātes un organisma funkcionēšanas procesos, tāpēc svarīgi ir noteikt arī tā līmeni un nepieciešamības gadījumā paaugstināt D vitamīna līmeni organismā.
• Pacientēm, kam konservatīva terapija izrādās neefektīva un ir smags PMS ar ļoti izteiktiem psihiskās veselības traucējumiem (depresiju, psihotisku uzvedību vai PMDS), pirmās izvēles terapija ir serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI). Pētījumos efektivitāti PMS un PMDS ārstēšanā pierādījuši visi Latvijā šobrīd pieejamie SSAI: fluoksetīns, sertralīns, paroksetīns, fluvoks-
• amīns, escitaloprāms, citaloprāms. Tie ievērojami mazina spriedzi, aizkaitināmību un disforiju, atvieglo fiziskas sūdzības. Antidepresantu efektivitāte parasti gaidāma pēc 2—4 nedēļas ilgas nepārtrauktas lietošanas, taču PMS un PMDS ārstēšanā antidepresantu efekts vērojams arī tad, ja tos lieto tikai menstruālā cikla luteālās fāzes laikā. Šādā režīmā lietojot, pacientēm nenovēro arī antidepresantu atcelšanas sindromu. Taču kā nevēlamas blakusparādības var parādīties nogurums, miegainība, traucēts miegs, slikta dūša un pavājināts libido. [3; 9; 16]
• Smaga PMDS gadījumā rekomendēta ovulācijas nomākšana ar hormonālu terapiju. Cikliski vai nepārtraukti lietoti kombinētie estrogēna un progesterona hormonpreparāti vai lokāli progestīnu saturoša intrauterīna sistēma. Ja sūdzības izteiktākas, tad efektīvāka hormonterapija būs nepārtrauktā režīmā, nevis cikliski.
• Lai novērstu hormonālās svārstības, var lietot GnRH analogus. Ja GnRH analogu lietošana nav rezultatīva, iespējams, jāapšauba pati diagnoze. Ārstējot sievietes ar smagu PMS ilgāk nekā sešus mēnešus, papildus nepieciešama hormonus aizvietojošā terapija. Tāpat ilgstošas terapijas gadījumā noteikti nedrīkst aizmirst par nepieciešamību kontrolēt kaulu blīvumu osteoporozes savlaicīgai diagnostikai un ārstēšanai.