Podagra ir labi zināma iekaisīga locītavu slimība, kurai raksturīgs patoloģisks urīnskābes metabolisms. Vēsturiski tā tika uzskatīta par karaļu slimību, jo tikai augstākās klases pārstāvji sociālā statusa dēļ varēja atļauties vīnu un gaļu. Šobrīd, 21. gadsimtā, tā tiek uzskatīta par globālu veselības problēmu vairāku metabolisku blakusslimību un augstā mirstības riska dēļ.
Kādi ir podagras riska faktori?
Podagras attīstībā visnozīmīgākais riska faktors ir hiperurikēmija, turklāt pastāv koncentrācijas atkarības saistība starp urātu līmeni serumā un incidentas podagras attīstību.
Un loģiski, ka vairāki faktori, kas saistīti ar hiperurikēmiju, arī būs podagras riska faktori, piemēram, metaboliskais sindroms, hroniska nieru slimība, tādu medikamentu kā diurētiķi un ciklosporīns lietošana. Tāpat nozīmīgs ir uzturs.
Ar purīnu bagāts ēdiens — sarkanā gaļa un jūras veltes, alkohols (īpaši ar purīnu bagāts alus), saldināti dzērieni — arī paaugstina urātu līmeni serumā un podagras risku.
Taču tiek pētīta arī ģenētiskā predispozīcija podagras attīstībai, un relatīvais ģenētikas un vides faktoru efekts uz podagras attīstību joprojām ir pretrunīgs. Kādā sistemātiskā pētījumā par dažādām ēdienu grupām 16 760 Eiropas iedzīvotāju kohortā secināts, ka diēta vispārējā populācijā bez podagras izskaidro relatīvi maz par urātu koncentrācijas mainību serumā, bet nav zināms, vai to pašu var attiecināt uz pacientiem ar podagru. [3]
Vai paaugstināts urīnskābes līmenis = podagra?
Epidemioloģiskie pētījumi uzrāda saistību starp urīnskābes līmeni serumā un incidentu podagru, bet ne visiem pacientiem ar paaugstinātu urīnskābes līmeni podagra attīstīsies! Aprēķināts, ka piecu gadu periodā tikai 22 % asimptomātisku pacientu ar paaugstinātu urīnskābes līmeni virs 9 mg/dl attīstīsies podagra. Tāpēc hiperurikēmija viena pati jāuzskata par nopietnu podagras riska faktoru, bet ne surogātmarķieri tās diagnosticēšanai.
Interesanti, ka hiperurikēmijas neesība pilnībā neizslēdz podagras neesību, — īpaši, kad akūta artrīta epizode beigusies un paaugstināts urīnskābes līmenis netiek konstatēts. Tas podagras diagnozi neizslēdz pilnībā, tikai norāda to kā ļoti mazticamu. Pētījumos konstatēts, ka ~ 10 % pacientu ar podagru paasinājuma laikā urīnskābes līmenis serumā ir < 6 mg/dl. Tāpēc urīnskābes līmenim ir ierobežota diagnostiskā vērtība, īpaši paasinājuma periodā.
Vēl jāpiebilst, ka 15—25 % pacientu ar asimptomātisku hiperurikēmiju ir asimptomātiska mononitrāta urātu kristālu depozīcija — atrade, kas atbalsta konceptu par asimptomātiskas hiperurikēmijas attīstību līdz podagrai. EULAR vadlīnijas aicina podagras diagnostikā hiperurikēmiju neizmantot kā vienīgo kritēriju. [1]
Kādas attēldiagnostikas metodes izmanto podagras izvērtēšanā?
EULAR 2023. gada rekomendācijās par kristālisko artropātiju attēldiagnostiku minēts, ka ultrasonogrāfija un spektrāla datortomogrāfija abas ir lietderīgas diagnostiskās metodes. Zemāks pierādījumu līmenis par lietderīgumu iegūts standarta rentgenogrāfijas vai datortomogrāfijas izmantošanai.
Tātad podagras diagnostikā var izmantot jebkuru no metodēm — USG vai spektrālu DT (dual energy computertomography, DECT), izvēle atkarīga no klīniskā scenārija, pieejamības un radiologa pieredzes. Kopumā agrīnas slimības gadījumā būtu jāizmanto USG, nevis DECT, jo sonogrāfijā iespējams konstatēt arī sinovītu.
Rekomendāciju autori piebilst, ka izprot apgrūtinājumus šo izmeklējumu pieejamībā, tāpēc finansiāli ierobežotos apstākļos kā attēldiagnostikas metodi var izmantot arī standarta rentgenogrammu. [2]
Par kādām diferenciāldiagnozēm jāaizdomājas?
Akūtas epizodes gadījumā visbiežāk podagras lēkme jādiferencē no mīksto audu vai muskuloskeletālas infekcijas (celulīts, septisks bursīts, septisks artrīts, osteomielīts). Līdzīgi podagrai šīs infekcijas biežāk pacientu skar līdz ar lielāku vecumu, vairākām blakusslimībām. Drudzis un leikocitoze var būt novērojami abos gadījumos. Turklāt podagras paasinājums un infekcija var būt vienlaicīgi noritoši procesi.
Citas kristālu artropātiju formas, piemēram, kalcija pirofosfātu kristālu artrīts (saukts arī par pseidopodagru) vai kalcija fosfātu kristālu periartrīts, var imitēt podagras paasinājumu. Kalcija pirofosfātu depozīcijas gadījumā (biežāk skartas plaukstas un ceļa locītavas) diferencēt abus stāvokļus palīdz locītavas iesaiste. Kristālu periartrītu retāk sajauc ar podagru, jo šī artropātija biežāk sastopama plecu locītavās, kas nav tik raksturīgi podagrai.
Vēl klīniski līdzīgi izpaužas podagra un psoriātisks artrīts.
Ir liela iespējamība, ka pacientam ar psoriāzi un psoriātisku artrītu līdzpastāv metabolisks sindroms un hiperurikēmija.
Un līdzīgi kā podagras gadījumā psoriātisks artrīts bieži izpaužas kā monoartrīts vai oligoartrīts. Īkšķu locītavu iesaiste var apgrūtināt abus stāvokļus atšķirt klīniski. [3]
Ar kādām blakusslimībām saistīta podagra?
Hiperurikēmija un podagra saistīta ar tādām nopietnām blakusslimībām kā kardiovaskulārās un nieru slimības. Augsts urīnskābes līmenis serumā saistīts ar hronisku iekaisumu, oksidatīvo stresu un endotēlija disfunkciju, kas var veicināt aterosklerotiskas izmaiņas asinsvados.
Salīdzinoši neseni dati vēsta, ka podagra saistīta ne tikai ar hipertensiju, išēmisku sirds slimību un nieru slimību, bet arī aritmijām. Kāds lielapjoma populācijas pētījums ASV norāda, ka ik ceturtajam pacientiem ar podagru attīstās sirds aritmija. Lielākoties (88 %) tā ir priekškambaru mirdzēšana, bet sastopami arī priekškambaru undulācijas, ventrikulāras tahikardijas, paroksismālas supraventrikulāras tahikardijas un citu aritmiju gadījumi.
Pēdējos gados iznākušas interesantas publikācijas, kur meklēta podagras saistība ar neiroloģisku un neiropsihiatrisku slimību attīstību. Kaut šobrīd pētījumos ir samērā dažādi rezultāti, nespējot vienoties par trauksmes un depresīvā spektra traucējumu sastopamības rādītājiem podagras pacientiem, jāņem vērā, ka podagras pacientu psihoemocionālie traucējumi jāizvērtē rūpīgi. [4]
Akūts paasinājums — kā risināms?
Kaut arī akūts podagras paasinājums var spontāni atrisināties 1—2 nedēļās, ārstēšana paātrina simptomu rezolūciju un tiek rekomendēta iespējami agrāk, paasinājumam sākoties. Ārstēšanas iespējas ir kolhicīns mazās devās, perorāli NSPL, glikokortikosteroīdi un komplicētos gadījumos IL1 blokatori.
Kolhicīnu mazās devās (1 mg vai 1,2 mg perorāli un 0,5—0,6 mg pēc stundas) vēlams sākt 24 h pēc paasinājuma sākuma, ideāli pirmajās 12 h. Pretiekaisuma terapija, lietojot kolhicīnu no terapijas 2. dienas, pārsvarā ir 0,5—0,6 mg 1—2 × dienā 7—10 dienas. Pacientiem ar vieglām līdz vidēji stiprām sāpēm varbūt vajadzēs papildu terapiju ar NSPL, ja simptomi saglabājas.
NSPL perorāli ir pirmās līnijas terapeitiskā izvēle pēc EULAR, medikamenta izvēle var būt gan no bezrecepšu, gan recepšu medikamentu klāsta.
Arī glikokortikosteroīdi (perorāli, intraartikulāri vai intramuskulāri) ir cita pirmās līnijas izvēle akūta podagras paasinājuma gadījumā, jo to efekts ir salīdzinoši ātrs un nozīmīgs. Rekomendēts izvairīties no kombinācijas kortikosteroīdi + NSPL. Papildus jārekomendē locītavu atslogošana, vēsuma kompreses, skarto locītavu pacelšana. Tāpat svarīgi turpināt nozīmēto urātu līmeni pazeminošo terapiju, jo tās pārtraukšana un tad atsākšana var veicināt turpmākos paasinājumus. [7]
Kā ārstēt podagras paasinājumu nieru slimniekam?
NSPL ir relatīvi kontrindicēti pacientiem ar hronisku nieru slimību, jo var negatīvi ietekmēt nieru asinscirkulāciju un akūti pasliktināt nieru funkciju.
Kaut arī daži klīnicisti hroniskas nieru slimības pacientiem ar podagru paraksta īsu NSPL kursu (3—5 dienas), to nerekomendē darīt rutīnas praksē, jo katra pacienta renālā atbildreakcija uz NSPL ir mainīga un dažos gadījumos var būt sagaidāma strauja funkcijas samazināšanās pat pēc NSPL īstermiņa lietošanas.
Klasiska podagras paasinājuma gadījumā pacientam ordinē kolhicīnu (1,2 mg perorāli, pēc tam 0,6 mg 1 h vēlāk; ja nepieciešamas papildu devas, tās pielāgo nieru funkcijai) vai prednizolonu (30 mg, devu 10—14 dienās pakāpeniski samazinot), vai intraartikulāras steroīdu injekcijas, ja skartas tikai dažas locītavas. [6]
Kāda ir vitamīnu un minerālvielu loma podagras pārvaldībā?
Tiek pieņemts, ka adekvāta vitamīnus saturošu uztura bagātinātāju vai ar vitamīniem bagātu augļu un dārzeņu uzņemšana ir laba pieeja hiperurikēmijas un podagras ārstēšanā. Tādi vitamīni kā A, E, C uzrāda labvēlīgu ietekmi uz oksidatīvā stresa un iekaisuma mazināšanu un potenciālo urīnskābes līmeņa pazemināšanu serumā. Vairāki pētījumi cilvēkiem un dzīvniekiem par C vitamīnu uzrāda, ka tā uzņemšana saistīta ar urīnskābes uzsūkšanās kavēšanu un ekskrēciju, tādējādi pazeminot urīnskābes līmeni serumā. C vitamīna urikozūriskā funkcija šķietami iedarbojas arī uz glomeruliem, samazinot to mikrovaskulāro išēmiju un palielinot aferento arteriolu dilatāciju, tādējādi palielinot urīnskābes filtrācijas ātrumu glomerulos.
Podagras attīstības mehānismā var būt iesaistīta tādu minerālu kā kālijs, cinks, kalcijs, varš un selēns deficīts vai gluži pretēji — pārmērība. Minerāli ir nozīmīgi skābas—bāziskas vides līdzsvara uzturēšanā. Kalcija zudums ar urīnu ir nozīmīgs riska faktors, kas var veicināt kalcija akmeņu formāciju un veicināt urīnskābes ekskrēcijas traucējumus. Optimāla kalcija uzņemšana ar uzturu var samazināt potenciālo nierakmeņu formācijas risku un veicināt urīnskābes elimināciju. [8]
Kā izvairīties no podagras paasinājuma?
Podagra ir hroniska slimība, kas saistīta ar atkārtotiem paasinājumiem, kad pacients cieš no spēcīgām sāpēm locītavās. Slimībai progresējot, ja tā netiek ārstēta, paasinājumi kļūst biežāki, attīstās tofi un hronisks artrīts. Urātu līmeni pazeminoša terapija pasargā no jaunu mononātrija urātu kristālu veidošanās un šķīdina kristālu depozītus, paasinājumu iespējamību padarot retāku, samazina tofus un novērš ilgtermiņa locītavu bojājumu.
Pētījumos postulēts, ka vislabākā izvēle ir TTT (treat-to-target jeb ārstēt līdz mērķim) stratēģija (attiecīgi sasniedzot mērķa urīnskābes līmeni serumā), kas sniedz labāko klīnisko ieguvumu un ir izmaksu efektīva. Lielā daļā gadījumu podagras ārstēšana notiek suboptimālā līmenī, tikai ⅓ pacientu ar podagru lieto urātu līmeni pazeminošus medikamentus.
Izmantojot TTT stratēģiju, urātu līmeni pazeminoši terapijas līdzekļi jāsaņem pacientiem ar podagru un 1) biežiem vai traucējošiem paasinājumiem, 2) HNS, 3) diurētiķu terapiju, 4) tofiem, 5) hronisku podagrisku artrītu. Terapijas iespējas jāapspriež arī ar pacientu, kuram ir pirmais podagras paasinājums, pat ja viņš neatbilst minētajiem kritērijiem. Terapijā izvēlas vai nu allopurinolu, vai febuksostatu. Pacientiem ar nopietnām kardiovaskulārām blakusslimībām rekomendēts allopurinols. Mērķa līmenis serumā < 360 µmol/l. [5] Jāpiebilst, ka, izpētot ilgtermiņa kardiovaskulārā drošuma profilu abiem medikamentiem (pētījums FAST), konstatēts, ka febuksostata un allopurinola blakņu efekts ir līdzīgs un netiek novērots paaugstināts nāves vai nelabvēlīgu notikumu risks febuksostata lietotājiem salīdzinājumā ar allopurinola lietotājiem ar tādu pašu kardiovaskulāro slimību profilu ilgtermiņā. [9]
Podagras prognoze — cik bieži sagaidāmi paasinājumi un komplikācijas?
Neārstētas podagras vai pastāvīgas hiperurikēmijas komplikācijas var būt atkārtoti artrīta paasinājumi vairākās locītavās, progresējusi podagra ar tofiem un hronisku podagrisku artrītu. Hroniska artrīta gadījumā vērojamas locītavu erozijas un/vai destrukcijas, arī karpālā kanāla sindroma attīstība.
Tāpat hiperurikēmija saistīta ar hroniskas nieru slimības (HNS) attīstību, akūtu nieru bojājumu, bet pacientiem ar cukura diabētu paaugstina nefropātijas risku. Hiperurikēmija var būt saistīta ar HNS progresēšanu — pētījumi rāda, ka urīnskābes līmenis serumā ≥ 6 mg/dl var būt prognozes rādītājs terminālas nieru slimības attīstībai sievietēm. Vēl pētījumos konstatēts, ka vīriešiem ar podagru biežāk sastopama erektila disfunkcija.
Par paasinājumiem ziņots, ka pēc pirmā paasinājuma atkārtota notikuma risks ir ~ 60 % pirmajā gadā, ap 78 % divu gadu un ap 84 % trīs gadu laikā. Pacientiem, kas nesaņem urātu līmeni pazeminošu terapijas līdzekli, progresējusi podagra ar tofiem attīstās apmēram desmit gados pēc pirmā akūtā paasinājuma. [7]
