Plaušu transplantācija

Plaušu transplantācija mūsdienās ir vispārēji atzīts terapijas veids daudzu smagu plaušu slimību ārstēšanā ar pierādījumiem par dzīves kvalitātes un izdzīvošanas uzlabošanos plaušu transplantāta recipientiem. [1]

Starptautiskās Sirds un plaušu transplantācijas biedrības (ISHLT) reģistrs apkopo datus no 132 transplantācijas centriem pasaulē, un, piemēram, 2011. gadā pasaulē notika 3640 plaušu transplantācijas operācijas pieaugušajiem, kas ir līdz šim lielākais šādu operāciju skaits gadā. Lielais transplantāciju skaits galvenokārt skaidrojams ar stabilu bilaterālu jeb abpusēju plaušu transplantācijas operāciju pieaugumu kopš 1990. gadu vidus; vienas plaušas transplantācijas ikgadējais operāciju skaits kopš tā laika saglabājies relatīvi nemainīgs. Lielākajai daļai pacientu ar cistisko fibrozi (CF) vai idiopātisku plaušu hipertensiju (iPAH) tiek veikta bilaterāla plaušu transplantācija. [2]

Tomēr donoru plaušu skaits ir daudz mazāks nekā to pacientu skaits, kam ir kāda plaušu slimība gala stadijā un kam operācija spētu palīdzēt. Tāpēc ļoti svarīgi uzlabot resursu izmantošanu, izvēloties tādus plaušu transplantātu recipientus, kam ir lielākas izredzes uz operācijas veiksmīgu iznākumu un labvēlīga ilgtermiņa prognoze. [3]

Tas viss uzliek ētisku pienākumu cienīt dāvanu, ko sniedz donora ģimene, un tiekties pēc zināma līdzsvara potenciālo recipientu vidū. Šī nostādne jāņem vērā gan pacienta iekļaušanas procesā plaušu transplantātu gaidīšanas sarakstā, gan arī iespējamā izslēgšanā no tā (kaut tikai uz laiku) gadījumā, ja pacienta veselības stāvoklis pasliktinās tiktāl, ka veiksmīgs transplantācijas iznākums vairs nav paredzams.

Pacientu atlase

Indikācijas

Plaušu transplantācija indicēta pacientiem ar hronisku plaušu slimību tās gala stadijā, kuriem nav uzlabojuma no maksimālas medicīniskas terapijas vai kuriem efektīva medicīniska terapija nemaz nepastāv. Iespējamajiem transplantātu kandidātiem būtu jāzina viss par savu veselības stāvokli un jāparāda, ka viņiem tas rūp, kā arī jābūt gataviem stingri ievērot ārsta norādījumus. Primārais plaušu transplantācijas mērķis ir uzlabot dzīvildzi. Vairākos pētījumos uzskatāmi pierādīts, ka plaušu transplantācija šādu mērķi sasniedz, īpaši pacientiem ar progresējušu cistisko fibrozi, idiopātisku plaušu fibrozi un idiopātisku plaušu hipertensiju. [4]

Ziņojumi par transplantāciju plaušu emfizēmas slimniekiem ir pretrunīgi [9], savukārt divos pētījumos par pacientiem ar Eizenmengera sindromu rezultāti nepierādīja izdzīvošanas uzlabošanos pēc plaušu transplantācijas. Šo pētījumu veikšanas metodes un pēctransplantācijas izdzīvošanas rādītāju uzlabošanās laika gaitā ietekmē slēdzienus, ko varam gūt, analizējot šos pētījumus.

Lai novērtētu procedūras efektivitāti, bez izdzīvošanas rādītājiem būtu jāņem vērā recipientu dzīves kvalitātes uzlabošanās, šādu viedokli atbalsta arī paši pacienti. [10]

Tādējādi, novērtējot nepieciešamību pēc plaušu transplantācijas, būtu jāņem vērā arī pacienta dzīves kvalitāte. Diemžēl pašlaik orgānu trūkuma dēļ nav iespējama plaušu transplantācija tikai nolūkā uzlabot pacienta dzīves kvalitāti.

Slimības, kad iespējama plaušu transplantācija

Plaušu parenhīmas slimības

• Plaušu emfizēma (ar α-1-antitripsīna deficītu/bez tā)
• HOPS
• Cistiskā fibroze (mukoviscidoze)
• Bronhektāzes
• Plaušu fibroze (idiopātiska, eksogēns alerģisks alveolīts)
• Histiocitoze X
• Sarkoidoze
• Limfangioleiomiomatoze

Plaušu asinsrites slimības

• Idiopātiska pulmonāla arteriāla hipertensija
• Eizenmengera sindroms
• Hroniska trombemboliska plaušu hipertensija

Indikācijas plaušu transplantācijai

• Slimība terminālā stadijā
• Izsmeltas visas citas terapijas un ķirurģiskas iejaukšanās iespējas
• Prognozējamā viena gada dzīvildze ne vairāk kā 50%
• Pamatslimības strauja progresija
• Retransplantācija

Slimībai specifiskie kritēriji

• HOPS/plaušu emfizēma: FEV1 < 25%, pCO2 > 55 mmHg un/vai pievienojusies pulmonāla hipertensija.
• Cistiskā fibroze: FEV1 < 30%, pCO2 > 50 mmHg, PO2 < 55 mmHg.
• Plaušu fibroze: FVC un/vai DLCO < 50%.

Absolūtās kontrindikācijas

• Ļaundabīgs audzējs pēdējos divos gados, izņemot ādas plakanšūnu un bazālo šūnu vēzi. Piesardzības labad būtu vēlams vismaz piecus gadus ilgs periods kopš ļaundabīgas slimības.
• Neārstējama citas orgānu sistēmas smaga disfunkcija (piemēram, sirds, aknas vai nieres). Koronārā sirds slimība, ko nav iespējams ārstēt ar angioplastiju vai šuntēšanu vai kas saistīta ar ievērojamu kreisā kambara disfunkciju, ir absolūta kontrindikācija plaušu transplantācijai, tomēr dažos gadījumos apsverama plaušu-sirds transplantācija.
• Neārstējama hroniska, ekstrapulmonāla infekcija līdz ar aktīvu HIV infekciju.
• Dokumentēta ārsta norādījumu neievērošana vai nespēja izsekot lietojamajiem medikamentiem, obligātajām vizītēm vai abiem.
• Neārstējama psihiatriska vai psiholoģiska kaite, kas neļauj pilnvērtīgi sadarboties ar ārstu vai sekot terapijas plāna izpildei.
• Stabilas sociālā atbalsta sistēmas trūkums.
• Atkarība no psihoaktīvajām vielām (piemēram, alkohola, tabakas, narkotikām), kas ir aktīva vai arī bijusi pēdējos 6 mēnešus.

Relatīvās kontrindikācijas

• Vecums > 65 gadi. Vecākiem pacientiem ir mazākas izdzīvošanas izredzes [2] iespējamo blakusslimību dēļ, tādējādi recipienta vecums būtu ņemams vērā, izvēloties kandidātus transplantācijai. Tomēr noteikta vecuma pārsniegšana nevar būt absolūta kontrindikācija, jo cienījams vecums pats par sevi nenozīmē sliktāku operācijas iznākumu. Vairākas relatīvas kontrindikācijas (kas var parādīties līdz ar vecumu) transplantācijas risku var padarīt tik lielu, ka veikt to vairs nebūtu droši.
• Nozīmīga krūškurvja/mugurkaula deformācija.
• Kritisks vai nestabils klīniskais stāvoklis (piemēram, šoks, mehāniskā ventilācija vai nepieciešama ekstrakorporālās membrānas oksigenācija).
• Smags funkcionālais stāvoklis ar niecīgu rehabilitācijas potenciālu.
• Rezistentu vai ļoti virulentu baktēriju, sēnīšu vai mikobaktēriju kolonizācija.
• Ievērojama aptaukošanās (ĶMI > 30 kg/m2). [1; 13]
• Smaga vai simptomātiska osteoporoze.
• Mehāniskā plaušu ventilācija. Tomēr rūpīgi izvēlētiem pacientiem ar mehānisko ventilāciju, kuriem nav citu nozīmīgu patoloģiju un kuri spēj aktīvi piedalīties rehabilitācijas programmā, iespējama veiksmīga transplantācija.
• Citas slimības, kas nav radījušas smagus orgānu bojājumus, piemēram, cukura diabēts, sistēmiska hipertensija, kuņģa čūla vai gastroezofageāla atviļņa sindroms, būtu optimāli jāārstē pirms transplantācijas. Pacientiem ar koronāro sirds slimību pirms transplantācijas var stentēt skartās artērijas. [14]

Plaušu transplantācija pulmonālās hipertensijas gadījumā

Pulmonāla arteriāla hipertensija (PAH) ir progresējoša un funkcionālās spējas ierobežojoša slimība, ko izraisa plaušu asinsvadu pretestības palielināšanās, kuras sekas ir sirds mazspēja un nāve. Ja neārstē, prognoze ir skumja - vidējā dzīvildze pēc diagnozes noteikšanas ir tikai 2,8 gadi. [15]

Pēdējos 20 gados līdz ar medikamentozās terapijas attīstību krasi mainījusies slimības prognoze. Lielākajā daļā references centru uzskata, ka transplantācija būtu nepieciešama drīz pēc diagnozes noteikšanas, kā arī rūpīgi būtu jāseko simptomiem, pacienta funkcionālajam stāvoklim, piemēram, 6 minūšu iešanas testa (6-MIT) rezultātam un hemodinamiskajam stāvoklim. Lēmums pacientu iekļaut transplantāta gaidīšanas sarakstā tiek pieņemts, ja funkcionālais un hemodinamiskais stāvoklis pasliktinās tiktāl, ka dzīvības saglabāšana bez transplantācijas, visticamāk, vairs nav iespējama. Analizējot PAH izdzīvošanas iespējas transplantācijas gadījumā, būtu jāņem vērā, ka:

• lielākā daļa zināšanu par PAH iegūta no pacientiem ar iPAH un tikai nedaudzi pētījumi sniedz ierobežotu informāciju par citiem PAH iemesliem;
• ir ļoti maz lielapjoma klīnisko pētījumu datu par pacientiem ar dažādu etioloģiju PAH stāvokli, un parasti tie ir iegūti no īslaicīgiem vai vidēji ilgiem novērojumiem;
• lai arī ir ilgtermiņa izdzīvošanas dati par pacientiem, kas ārstēti ar intravenozi ievadāmu epoprostenolu, jaunu zāļu ietekme uz ilgtermiņa iznākumu vēl nav izpētīta;
• lielākā daļa faktoru, kas nosaka sliktāku prognozi, saistīti ar sirds labā kambara disfunkcijas pakāpi. [3]

Prognozi ietekmējošie faktori

Etioloģija

PAH kopā ar sistēmisku sklerozi ir sliktāka prognoze nekā iPAH pat pēc terapijas ar epoprostenolu. [16; 17]

Savukārt pacientiem ar PAH iedzimta šunta dēļ no kreisās uz labo pusi, gaidot transplantāciju, ir daudz labāka prognoze nekā tiem, kam ir iPAH (izdzīvošana pēc 1, 2, un 3 gadiem attiecīgi 97% pret 77%, 89% pret 69%, 77% pret 35%). [18]

Pulmonālai venookluzīvai slimībai un pulmonālo kapilāru hemangiomatozei ir vissliktākā prognoze, jo šo slimību gadījumā trūkst efektīvas terapijas iespēju. [3]

Funkcionālais stāvoklis

Pacienta vispārējais stāvoklis tiek novērtēts pēc simptomu smaguma (NYHA funkcionālā klase/PVO funkcionālā klase), funkcionālā kapacitāte galvenokārt tiek novērtēta ar 6-MIT, kas korelē ar izdzīvošanu iPAH gadījumā. [19]

Idiopātiskas PAH pacientiem, kas atbilst III-IV funkcionālajai klasei, nāves risks ir lielāks. [20]

Sešu minūšu iešanas tests bijis funkcionālās pārbaudes stūrakmens, ļaujot noteikt ārstēšanas efektivitāti gan klīniskos pētījumos, gan ikdienas praksē. Visos gadījumos 6-MIT rezultāts zem 332 metriem tiek saistīts ar sliktāku prognozi. [19]

Kritēriji plaušu transplantācijai

Kritēriji, pēc kuriem pacientam ar PAH būtu nepieciešama plaušu transplantācija [22]:

• III vai IV funkcionālā klase (NYHA), lai gan terapija bijusi maksimāla;
• vājš (zem 350 m) vai krītošs 6-MIT rezultāts;
• terapija ar intravenozi ievadītu epoprostenolu (vai līdzvērtīgu preparātu) nav bijusi iedarbīga;
• vidējais spiediens labajā priekškambarī ir > 15 mmHg;
• sirds indekss < 2 l/min./m2.

Prognoze

Attēlā apkopoti pēc slimībām grupēti izdzīvošanas dati pēc plaušu transplantācijas starptautiskā populācijā, ko veido visi pacienti, kam no 1986. gada janvāra līdz 2011. gada jūnijam veikta plaušu transplantācija.

Izdzīvošana aprēķināta pēc Kaplana-Meiera metodes, apkopojot informāciju no visām transplantācijām, par kurām bija apsekošanas dati. Tā kā datu analīzes laikā daudzi no pacientiem aizvien bija dzīvi, bet daži pacienti netika pienācīgi apsekoti, parādīti prognozētie izdzīvošanas rādītāji. Half-life ir novērtētais laiks, kad 50% no visiem recipientiem ir miruši.

Latvijas pieredze

Latvijā līdz šim nav veikta neviena plaušu transplantācija. Veidojot plaušu transplantācijas programmu Latvijā, izveidojusies sadarbība ar Vīnes universitātes slimnīcu Austrijā. Šajā plaušu transplantācijas references centrā uzkrājusies milzīga pieredze šīs operācijas veikšanā jau no 1989. gada, kad Vīnē veica pirmo plaušu transplantāciju. 2013. gadā šeit veiktas 190 plaušu transplantācijas. Raksta tapšanas brīdī mūsu paciente, kas slimo ar idiopātisku pulmonālo arteriālo hipertensiju (iPAH), ir iekļauta aktīvajā plaušu transplantācijas gaidīšanas saraksta EURO-TRANSPLANT programmā Vīnes Medicīnas universitātes slimnīcā.

Noslēgumā

• Terciārās aprūpes slimnīcās, kāda ir arī P. Stradiņa KUS, jāattīsta plaušu transplantācijas centrs, kā arī jāturpina attīstīt gan sirds, gan nieru, gan citu orgānu transplantācijas.
• Jāizveido plaušu transplantācijas pacientu gaidīšanas reģistrs.
• Ņemot vērā ekonomisko situāciju, par prioritāriem pacientiem jāuzskata jauni, ekonomiski aktīvi valsts iedzīvotāji.
• Iekļaušanas diagnozes, kam būtu jābūt prioritārām: idiopātiska plaušu hipertensija, cistiskā fibroze un idiopātiska plaušu fibroze.
• P. Stradiņa KUS ir izveidota sirds labā kambara un plaušu asinsrites speciālistu darba grupa, kas par vienu no saviem mērķiem noteikusi plaušu transplantācijas attīstību Latvijā.
• Darba grupā darbojas pulmonologi, radiologi, kardioķirurgi, transplantologi, reimatologi, pediatri, kardiologi un citu specialitāšu ārsti.
• Jautājumu gadījumā droši kontaktējieties ar mums (e-pasta adrese: plausutransplantacija@gmail.com).