Bronhiālā astma (BA), hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS), tuberkuloze (TB) — uz pulmonologu un ģimenes ārstu pleciem gulstas gan bērnu, gan pieaugušo pārvaldība. Rubrikā “Ģimenes ārsts jautā” iztirzāti teju divdesmit jautājumi bērnu un pieaugušo pulmonoloģijas lauciņā, uz kuriem atbildes sniedz vadošie jomas speciālisti Latvijā.
Bronhiālā astma — rekomendācijas terapijai un diagnostikai
Pēc 2023. gada GINA bronhiālās astmas vadlīnijām gan kā simptomu atvieglotāju, gan arī kā slimību kontrolējošo medikamentu rekomendē IKS–formoterolu. Vai, ņemot vērā šo rekomendāciju, būtu jāpārskata savu pacientu BA terapija un jāpiedāvā nomainīt uz IKS–formoterolu, pat ja slimības kontrole ar šā brīža terapiju ir laba?
Dr. Kroiča: “Pacientiem, kas terapijā jau lieto IKS–formoterolu, es ieteiktu kā glābējinhalatoru nomainīt īsas darbības bēta mimētiķi, piemēram, salbutamolu, uz IKS–formoterolu arī pēc vajadzības. Domāju, ka terapijas maiņa labi kontrolētiem astmas pacientiem nav nepieciešama. Tomēr jāatceras, ka astmas kontrole jāmēģina noturēt ar iespējami mazāko medikamenta devu — īpaši IKS.”
Dr. Gaidule–Logina, Dr. Grantiņa: “Astmas terapiju nosaka bērna vecums, astmas kontrole un pastāvošie riska faktori. Neaizmirsīsim arī par prasmi pareizi lietot inhalatorus. Atbilstoši tam un GINA vadlīnijām jāizvēlas medikaments. Vai terapiju nepieciešams intensificēt vai varbūt jāvirzās solīti atpakaļ? IKS–formoterols rekomendēts kā medikaments, kam dodama priekšroka pacientiem vecumā pēc 12 gadiem, bet arī šajā vecumā tas nav vienīgais medikaments, ko var lietot astmas terapijā.”
Manā praksē ir iespēja veikt spirogrāfiju ar bronhodilatācijas testu. Ja redzu izmaiņas spirogrammā, kas atbilst BA diagnostiskajiem kritērijiem, — vai drīkstu pacientam (pieaugušajam, bērnam) noteikt BA diagnozi un sākt izrakstīt kompensējamos medikamentus vai tomēr ar spirogrāfijas rezultātiem jebkurā gadījumā nepieciešama pulmonologa konsultācija?
Dr. Kroiča: “Drīkstat, ja jūsu pacientam ir atbilstoša astmas klīnika un spirometrija veikta tehniski pareizi ar labu pacienta līdzestību. Spirometrija ir informatīva tikai gadījumos, kad tā veikta tehniski pareizi: ir izelpas pīķis, ir izelpots līdz galam. Jau ilgi strādājot ar plaušu pacientiem, ir skaidrs, ka pacienta līdzestība šajā izmeklējumā ir ļoti svarīga un nav atkarīga no pacienta elpas trūkuma smaguma. Tehniski nepareizi veikta spirometrija nav analizējama.”
Dr. Gaidule–Logina, Dr. Grantiņa: “Bērniem bērnu pulmonologa konsultācija ir nepieciešama. Veicot spirogrāfiju, vienmēr jāņem vērā, vai bērns ir līdzestīgs, vai nav liekais svars, kāds ir muskuļu spēks. Tas viss ietekmē spirogrāfijas rezultātus. Nav pareizi noteikt diagnozi “astma” tikai pēc spirogrāfijas rezultātiem.”
HOPS pacientu pārvaldība — sarežģītie gadījumi
Kuriem HOPS pacientiem bullozas emfizēmas gadījumā rekomendējama ķirurģiska iejaukšanās? Kādi ir riski un ieguvumi?
Dr. Kroiča: “Vienkāršā atbilde būtu — pacientiem ar lielām bullām, kam ir augsts pneimotoraksu risks. Tomēr bullozas emfizēmas ķirurģiska terapija nav viena ārsta lēmums, bet gan konsīlija — pneimonologa, torakālā ķirurga un anesteziologa — lēmums. Risku nosaka pacienta vecums, plaušu tilpums, blakusslimības un citi faktori. Ieguvums varētu būt uzlabota plaušu funkcija, slodzes tolerance un dzīves kvalitāte.”
Kā ātri un efektīvi palīdzēt sociālā riska HOPS pacientam, lai nekaitētu? Diemžēl gadās situācijas, kad speciālistu apmeklējumi, diagnostikas veikšana un salīdzinoši dārgu medikamentu (ar visu kompensāciju) lietošana šiem pacientiem dažādu iemeslu dēļ var nebūt iespējama.
Dr. Kroiča: “Šobrīd varam tikai priecāties un apsveikt HOPS pacientus ar medikamentu kompensācijas palielināšanu uz 75 % no medikamenta cenas.”
Tuberkuloze — uzraudzības principi ģimenes ārsta praksē
Vai un kā ģimenes ārsts iesaistās tuberkulozes pacienta ārstēšanas procesā?
Asoc. prof. Ozere: “Viens no pasaulē akceptētiem TB ārstēšanas pamatprincipiem ir t.s. tieši kontrolētā ārstēšana. Tas nozīmē, ka TB ārstēšanā lietotos medikamentus pacients izdzer medicīnas darbinieka vai citas personas, kura ir uzņēmusies par to atbildību, kontrolē.
Nekontrolēta TB medikamentu lietošana bija viens no iemesliem, kāpēc radās pret zālēm rezistenti M. tuberculosis celmi un izplatījās globāli. Pret zālēm rezistenta TB izdzēsusi daudzu cilvēku dzīvību pasaulē, jo reizēm rezistences spektrs ir ļoti plašs un nav iespējams nodrošināt medikamentu kombināciju, lai ārstēšana būtu veiksmīga. TB ārstēšana ir ilgstoša, izdzeramo tablešu skaits — liels, tāpēc pat visapzinīgākajam cilvēkam var rasties problēmas ar zāļu lietošanu, ja kāds cits par to neatgādina, neparūpējas, nesniedz psihoemocionālu atbalstu un neizvērtē blakņu radītās problēmas. “Tieši kontrolēta ārstēšana” vairāk ir nevis kontrole kā tāda, bet atbalsts pacientam. Katrā zāļu dzeršanas reizē atbildīgā persona pārrunā ar pacientu viņa veselības problēmas un iespējamās blaknes, savlaicīgi nosūta uz analīzēm vai stacionāru. Dažus mēnešus pēc ārstēšanas sākšanas, īpaši, ja TB process nav ļoti plašs un pacients jau jūtas labi, viņam ir īpaši grūti turpināt ārstēšanu. Diemžēl daļa TB mikobaktēriju joprojām ir dzīvas un pēc uzlabošanās slimība var progresēt ar jau lielāku spēku.
Lai nodrošinātu šādu “tieši kontrolētu ārstēšanu”, TB speciālisti meklē dažādus risinājumus: lielākā daļa pacientu pēcstacionāra etapā zāles lieto pneimonologu kontrolē, izmantojot tehnoloģijas (Skype, WhatsApp) vai klātienē ierodoties tuberkulozes kabinetā. Diemžēl pneimonologu skaits ir ierobežots, daļā Latvijas reģionu to nav vai arī tuberkulozes kabinets atrodas tālu no pacienta dzīvesvietas. Tāpēc ģimenes ārstu, ārstu palīgu un māsu iesaistīšanās tieši kontrolētas ārstēšanas nodrošināšanā ir īpaši svarīga.
TB jomā strādājošo speciālistu lūgums kolēģiem ģimenes ārstiem ir nedot pacientam zāļu maisiņu līdzi uz mājām patstāvīgai lietošanai, jo mūsu pieredze rāda, ka tad pacienta līdzestība ārstēšanai zūd. Katrā zāļu dzeršanas reizē būtu pacientam jāpajautā par iespējamām zāļu blaknēm un citām veselības problēmām, jāsniedz psihoemocionāls atbalsts. Turklāt lielākajai daļai pacientu nepieciešams arī sociāls atbalsts (transports, dzīvesvieta, iztikas līdzekļi), tāpēc ārstēšanas procesa pārvaldībā svarīga ir sociālā darbinieka iesaiste.”
Kāda ilgtermiņa griezumā būtu ģimenes ārsta taktika un tuberkulozes slimnieka novērošana pēc ārstēšanas?
Asoc. prof. Ozere: “Pēc TB izārstēšanas visiem pacientiem ir iespēja jebkurā laikā vērsties pie pneimonologa. Pacienti par to tiek informēti, beidzot ārstēšanu, un saņem rekomendāciju, kad nepieciešama nākamā vizīte pie pneimonologa. Dinamiska TB pārslimojušo pacientu novērošana ir tā pneimonologa kompetencē, kuram pacients piesaistīts.
Protams, TB pārslimojušie pacienti nonāks arī ģimenes ārstu redzeslokā, biežāk nespecifisku elpceļu slimību dēļ. Pacientiem pēc pārslimotas un izārstētas TB jāatceras par atkārtotas TB epizodes iespējamību un par TB seku pārmaiņu izraisītajiem plaušu funkcijas traucējumiem (post-tuberculosis lung disease).
Ja pacientam bijis pilns ārstēšanas kurss, tad atkārtotas TB epizodes risks ir neliels (2—5 % gadījumu). Atkārtota TB epizode pacientam var rasties gan iepriekšējās slimības reaktivācijas dēļ, gan inficēšanās dēļ ar citu M. tuberculosis celmu. Lielāks risks TB procesa reaktivācijai ir pacientiem ar traucētu imūnsistēmas funkciju — cilvēkiem, kuri dzīvo ar HIV, lieto glikokortikosteroīdus, bioloģiskos medikamentus, slimo ar cukura diabētu, onkoloģisku slimību u.c.
Ģimenes ārstam, konsultējot pacientu, kurš iepriekš slimojis ar TB, katrā apmeklējuma reizē vēlams apjautāties par biežākajiem plaušu TB simptomiem — klepu ilgāk par 2—3 nedēļām, svara un apetītes zudumu, paaugstinātu ķermeņa temperatūru (ko pacienti bieži nejūt un labi tolerē), svīšanu naktīs, asins piejaukumu krēpās, sāpēm krūškurvī, elpas trūkumu.
Ja pacientam ir kāds no šiem simptomiem, jāveic plaušu radioloģiska izmeklēšana un krēpu paraugs jānosūta izmeklēšanai uz M. tuberculosis. Nosūtījumā jāatzīmē: polimerāzes ķēdes reakcija (PĶR) reāllaikā, M. tuberculosis DNS puskvantitatīvā noteikšana un rezistences pret rifampicīnu noteikšana (Xpert MTB/RIF), acidorezistentu baktēriju mikroskopija tiešā iztriepē un no koncentrēta parauga, uzsējums uz cietajām barotnēm un šķidrajām barotnēm (BACTEC MGIT). Iespējams gan, ka ģimenes ārstam būs iespēja bioloģisko paraugu nosūtīt izmeklēšanai tikai uz acidorezistentu baktēriju atradi tiešā iztriepē, jo PĶR un uzsējumus veic tikai “Tuberkulozes un plaušu slimību centrs” mikobakterioloģijas laboratorijā.
Jaunā TB epizodē ciest var ne tikai plaušas un pleira, bet arī citi orgāni, biežāk kaulu—locītavu sistēma, perifērie limfmezgli, zarnu trakts, nieres. Katrā gadījumā, kad ģimenes ārstam rodas aizdomas par atkārtotu TB epizodi pacientam, kurš jau ir slimojis ar TB, noteikti jāsazinās ar pneimonologu vai pacients jānosūta uz stacionāru diagnozes precizēšanai. TB diagnostiku un ārstēšanu veic RAKUS stacionārā “Tuberkulozes un plaušu slimību centrs”, Liepājā, Daugavpilī un Jēkabpilī.
Diemžēl pēdējā laikā arvien biežāk pacienti vēršas pie ārsta ar jau ļoti plašiem TB procesiem plaušās — lieliem destrukcijas dobumiem, bronhektāzēm, fibrozi, perēkļu disemināciju, plaušas sarukumu utt. Šādiem pacientiem pēc TB izārstēšanas saglabājas morfoloģiskas pārmaiņas plaušās, kas aptver elpceļus, plaušu parenhīmu, plaušu asinsriti un pleiru, un izpaužas ar restriktīva un obstruktīva tipa plaušu ventilācijas traucējumiem, samazinātu gāzu difūziju, plaušu arteriālu hipertensiju u.c. Turklāt morfoloģiskajām pārmaiņām var uzslāņoties infekcija. Šīs kategorijas pacienti hronisko sūdzību un simptomu dēļ būs regulāri ģimenes ārstu apmeklētāji.
Diemžēl nav pierādīti pamatotu vadlīniju, kas sniegtu rekomendācijas šo pacientu pārvaldībai. Pašreizējo zināšanu līmenī ārstēšana ir tāda pati kā citu hronisku plaušu slimību gadījumā. Ļoti svarīga ir pulmonālā rehabilitācija, pēc kuras pacientam samazinās simptomi un uzlabojas dzīves kvalitāte. Pacientiem ar elpceļu obstrukciju var palīdzēt inhalējamie bronhodilatatori (ilgstošas darbības bēta agonisti vai ilgstošas darbības muskarīna antagonisti). Bronhektāžu uzliesmojuma profilaksei un ārstēšanai var izmantot ne–cistiskās fibrozes bronhektāžu ārstēšanai izstrādātās vadlīnijas. Lietderīga var būt īsas un ilgstošas darbības bronhodilatatoru un mukolītiķu lietošana, kā arī elpceļu drenāža. Pacientiem ar strukturālām pārmaiņām plaušās pēc TB izslimošanas pastāv risks sēnīšinfekcijai (biežāk Aspergillus sugas) un plaušu asiņošanai.
Līdzīgi kā citu hronisku plaušu slimību gadījumā svarīgi ir vakcinēties un atmest smēķēšanu. Lielākajai daļai šo pacientu vajadzēs psihoemocionālu un sociālu atbalstu.”
Nejaušas atrades plaušu izmeklēšanas laikā un pacienti bez sūdzībām
- Relatīvi bieži profilaktiskajā apskatē vai apskatē pirms transportlīdzekļa vadītāja medicīniskās izziņas izsniegšanas pacientam bez jebkādām sūdzībām no elpošanas sistēmas puses auskultatīvi tieši forsētas izelpas laikā var dzirdēt difūzus bilaterālus sausus svilpojošus trokšņus. Kopumā plaušu Rtg pēc šīs auskultatīvās atrades lielākoties ir bez izmaiņām, tāpēc parasti turpmāk nozīmēju veikt spirogrāfiju ar bronhodilatācijas testu. Vai šāda izmeklēšanas kārtība ir korekta vai arī nepieciešami papildu izmeklējumi?
- Pretēja situācija — vesela persona bez sūdzībām, bez objektīvas atrades ģimenes ārsta vizītes laikā. Vai pastāv kādas rekomendācijas vai priekšraksti, kādi plaušu vizuālās diagnostikas izmeklējumi un/vai funkcionālie testi un kādā vecumā būtu rekomendējami?
Dr. Kroiča: “Par pirmo jautājumu — jā, pareizi, bet būtu pacients arī mērķtiecīgi jāizvaicā par BA vai HOPS klīniku (čīkstošas elpošanas epizodes saaukstējoties, klepus lēkmes, elpas trūkums saaukstējoties, ko pacienti reizēm uztver kā normu). Par otro jautājumu — veseliem pacientiem plaušu Rtg rekomendēju vismaz vienu reizi divos gados.”
Smēķētājs praksē — taktika
- Smēķētāju profilaktiskie izmeklējumi plaušām. Vai pietiek ar vispārzināmiem profilaktiskiem pasākumiem — plaušu Rtg reizi gadā? Kā ar DT, plaušu funkcionālajiem testiem, kāda ir labā prakse? Vai šos veicam tikai sūdzību gadījumā? Šķiet, dažās valstīs jau ieviests plaušu skrīnings, izmantojot krūškurvja DT ar zemu starojuma devu?
- Kādi ir ieteikumi elektronisko cigarešu/veipu/saltu smēķētāju profilaksei un izmeklējumiem?
Dr. Kroiča: “Smēķētājiem spirometrija un plaušu Rtg būtu rekomendējami vismaz reizi gadā. DT plaušām jāveic smēķējošiem pacientiem ar jaunām sūdzībām, izmaiņām spirometrijā dinamikā vai tad, ja izmainīta auskultatīvā atrade.
Mūsu valstī nav pieņemts plaušu vēža skrīnings ar zemu starojuma devu DT. Jebkura veida smēķēšanas (parastās cigaretes, elektroniskās utt.) profilaksē un izmeklējumos nav atšķirību.”
Dr. Gaidule–Logina, Dr. Grantiņa: “Svarīga anamnēze, vai ir sūdzības no elpceļu puses (elpas trūkums, klepus, krēpas), kā arī vispārīgie simptomi, kas varētu liecināt par onkoloģisku slimību. Būtiski noskaidrot arī ģimenes anamnēzi. Kā minimums veicama spirogrāfija ar bronhu dilatācijas testu. Vajadzība veikt Rtg un/vai DT izmeklējumu izvērtējama individuāli samērīgi anamnēzei/sūdzībām. Latvijā kā plaušu vēža skrīninga izmeklējumu ir iespēja veikt DT plaušām ar zemu starojuma devu (kas nav oficiāli pieņemta skrīninga metode), taču, ja ir pamatotas aizdomas par plaušu vēzi, jāveic DT ar i/v k/v. Šobrīd Latvijā nav plaši izstrādājusies prakse, kuriem pacientiem veicams plaušu DT izmeklējums ar zemu starojuma devu.”
Sagatavošanās izmeklējumiem
Cik ilgi pirms plaušu funkcionālajiem testiem jāatceļ nozīmētā terapija?
Dr. Kroiča: “Ja pacientam jau diagnosticēta bronhiālā astma vai HOPS un plaušu funkcionālos testus veic dinamiskas novērošanas nolūkos, tad nav vēlams vismaz sešas stundas pirms testa lietot īsas darbības bronhodilatatorus, bet nerekomendē atcelt pretiekaisuma terapiju.”
Dr. Gaidule–Logina, Dr. Grantiņa: “Īsas darbības bronhodilatatori jāatceļ ≥ 4 h pirms spirometrijas, garas darbības bronhodilatatori 24—48 h (piemēram, formoterols, salmeterols 24 h, vilanterols 36 h, tiotropijs 36—48 h).”
Kā sagatavot pacientu pirms plaušu datortomogrāfijas — par ko pacients jāinformē?
Dr. Gaidule–Logina, Dr. Grantiņa: “Ļoti plaša un uzskatāma informācija par sagatavošanos DT ir BKUS veidotajā portālā veselapasaule.lv (jāizvēlas vajadzīgā sadaļa, šajā gadījumā datortomogrāfija). Tur pacients var iepazīties gan ar to, kā tiek veikts izmeklējums, gan ar to, vai nepieciešams īpaši sagatavoties.”
Dr. Kroiča: “Pieaugušais pacients pirms plaušu datortomogrāfijas nav īpaši jāgatavo. Ja plānota kontrastvielas ievadīšana, pirms tam jānosaka GFĀ, pēc izmeklējuma vēlams papildus lietot ūdeni.”
Profilakses pasākumi un rekomendācijas
Vai vakcinācija pret pneimokoku būtu rekomendējama visiem iedzīvotājiem, ne tikai riska grupām?
Dr. D. Gaidule–Logina: “Sekojam SPKC rekomendācijām. Vakcinācija tiek rekomendēta visiem bērniem līdz divu gadu vecumam un visiem ≥ 65 gadus veciem pieaugušajiem. Indikācijas vakcinācijai 19—64 gadu vecumgrupā: hroniska sirds slimība (izņemot arteriālu hipertensiju), hroniska plaušu slimība, hroniska aknu slimība, alkoholisms, cukura diabēts, ilgstoša smēķēšana, imūndeficīta stāvokļi (T un B limfocītu nepietiekamība, komplementa trūkums, fagocītu disfunkcija), HIV infekcija, anatomiska vai funkcionāla asplēnija, hroniska nieru slimība un nefrotisks sindroms, cerebrospinālā šķidruma noplūde, kohleārs implants.”
Antibiotiku lietošanas principi
Ko domājat par situāciju Latvijā — taktiku jebkuru klepu ārstēt ar antibiotikām? Kā cīnīties ar pārlieku lielo antibiotiku izrakstīšanu? Varbūt Latvijā tā nemaz nav problēma?
Dr. Kroiča: “Latvijā tā noteikti ir problēma. Esmu pret antibiotiku lietošanu akūtu respiratoru vīrusinfekciju un astmas uzliesmojumu ārstēšanai, kad pacienta iekaisuma rādītāji nav paaugstināti, nav norāžu par bakteriālu infekciju. Rekomendēju biežāk noteikt CRO. Nereti pacientam vispirms tiek nozīmēta terapija un tikai pēc tam laboratoriskie izmeklējumi.”
Dr. Gaidule–Logina, Dr. Grantiņa: “Uzskatām, ka tā ir problēma Latvijā, lai gan mums par to nav konkrētu datu. Iespējams, būtu nepieciešama apzināšana par galvenajiem klupšanas akmeņiem, izvērtējot pacientu un pieņemot lēmumu par antibakteriālo līdzekļu nozīmēšanu. Ārsti atkārtoti jāizglīto par indikācijām antibiotiku nozīmēšanai un jāinformē par iespējamiem riskiem, par baktēriju rezistences aktualitāti, par jaunākajām vadlīnijām, par pirmās izvēles antibakteriālajiem līdzekļiem. Jāpiemin, ka jebkuras specialitātes ārstiem nepieciešama ne tikai teorētisko, bet arī praktisko zinību apguve — piemēram, kā rīkoties akūtās situācijās, kā izvērtēt auskultatīvo un palpācijas laikā iegūto atradi.”
Jautājumi bērnu pulmonologam
Joprojām ir bērnu vecāki, kuri izvēlas savus bērnus nevakcinēt ar vakcinācijas kalendārā iekļautajām vakcīnām. Atteikums no vakcinācijas ar BCG vakcīnu nav biežs, tomēr ir. Iepriekš bija ieteikts regulāri veikt Mantū reakciju (t.sk., ja pēc vakcinācijas ar BCG nebija izveidojusies rēta) arī pirms iestāšanās mācību iestādē vai arī plaušu Rtg, lai izslēgtu latento TBC. Kādas būtu aktuālās rekomendācijas par bērnu bez BCG vakcīnas pirms mācību sākšanas izglītības iestādē (PII, skolā)? Vai ir kādi noteikti veicamie pasākumi, ja nav izveidojusies rēta pēc vakcinācijas ar BCG vakcīnu?
Dr. Gaidule–Logina, Dr. Grantiņa: “Ja pēc vakcinācijas nav izveidojusies rēta, vakcināciju nav nepieciešams atkārtot. Ja ir riska grupa sociāli vai medicīniski, jāveic Mantū (RM) vai QFT. Latvijā bērns bez BCG ir riska grupā. Pirms mācību sākšanas rekomendēts veikt RM vai QFT.”
Ļoti bieži izrakstā no bērnu slimnīcas bērnam ar akūtu bronhītu tiek ieteiktas salbutamola un budezonīda inhalācijas pēc standarta shēmas (Pulmicort 0,5 ml ar fizioloģisko šķīdumu 2 × dienā + Ventolin X ml ar fizioloģisko šķīdumu 2—4 × dienā). Kad ir pamatoti bronhīta gadījumā (bez BA anamnēzes) nozīmēt šādu terapiju?
Vai iespējamas kādas ilgtermiņa sekas pacientiem, kas nodarbojas ar pašārstēšanos, šos tik populāros preparātus izmantojot klepus ārstēšanai bez ārsta apskates?
Kādi ir pierādījumi dažādu klepus sīrupu un mukolītiķu lietošanai klepus gadījumā?
Dr. Gaidule–Logina, Dr. Grantiņa: “Bronhīta gadījumā šāda terapija nav jānozīmē. Ja atkārtojas bronhīti ar sēkšanu vīrusu fonā un gadā šādas epizodes ir vairāk par četrām, tad pirmās izvēles terapija ir īsas darbības bronhodilatators. Ja epizodes ir smagas, tad apsverams īss kurss ar inhalējamiem kortikosteroīdiem, bet ne piecu dienu kurss (to noteiks anamnēze un simptomu smaguma pakāpe).
Jā, ilgtermiņa sekas ir iespējamas, jo blaknes rodas arī šiem medikamentiem. Tās var izpausties, ja medikaments tiek lietots pārāk bieži pārāk lielās devās (tas ir risks, ja lieto bez ārsta uzraudzības). Šiem medikamentiem ir noteiktas indikācijas, bez ārsta apskates tos nedrīkst inhalēt. Klepus ir simptoms, tas nepieder indikācijām; izņēmums — ja pacientam jau ir noteikta BA diagnoze un ir ierādīts, kā rīkoties, un pacients saprot, kādus medikamentus lietot BA paasinājuma gadījumā.
Par klepus sīrupiem nav konkrētu pierādījumu par vai pret to efektivitāti. Jāatceras, ka centrālas iedarbības pretklepus līdzekļiem pastāv nopietnu komplikāciju risks.”
