Izplatība
Akne ir viena no visizplatītākajām iekaisīgajām ādas slimībām pasaulē, turklāt dažādos vecumposmos, tomēr visbiežāk pusaudžu gados. Pusaudžu akni novēro 11—19 gadu vecumā, “jaunu cilvēku” akni — vecumgrupā no 19 līdz 24 gadiem, savukārt par pieaugušo akni runājam vecumā pēc 25 gadiem. [4]
Rietumvalstu epidemioloģiskie pētījumi liecina, ka aknes sastopamība pēc 25 gadu vecuma varētu būt ap 50 % pieaugušo, biežāk sievietēm nekā vīriešiem. [5]
Pieaugušo akne lielākoties (73,2—82 %) ir persistējoša — sākas pusaudžu vecumā un turpinās pieaugušo vecumā. Retāk novēro t.s. vēlīnā sākuma akni, kas pirmo reizi parādās pēc 25 gadu vecuma. Daži autori izšķir arī trešo — recidivējošu aknes formu, kad akne sākas pusaudžu gados un turpinās pieaugušo vecumā, mijoties ar miera periodiem. [4]
Aknes patoģenēze
Kā pusaudžu, tā pieaugušo aknes patoģenēzē galvenie veicinošie faktori ir ģenētiska predispozīcija, androgēnu stimulēta pastiprināta sebuma izdale, izmaiņas lipīdu sastāvā, folikulāra hiperkeratoze, bakteriāla kolonizācija (Cutibacterium acnes), iekaisums ap tauku dziedzeri. [2; 4]
Ģenētiskie faktori
Ģenētiskie faktori nozīmīgā veidā ietekmē tauku dziedzeru skaitu, aktivitāti, hormonālās sistēmas regulāciju. Izmantojot konfokālo mikroskopiju, tika pētīti folikuli pieaugušām sievietēm ar akni un konstatēts, ka šīm sievietēm folikulu atveres pārsvarā ir paplašinātas, salīdzinot ar kontroles grupu, un šī atrade liecina par tendenci uz seboreju. [2; 4]
Gan pusaudžu, gan pieaugušo aknes gadījumā pacienti bieži norāda uz akni ģimenes anamnēzē kādam no pirmās pakāpes radiniekiem. Pieaugušo aknes gadījumā tas ir 38,8—70,9 % gadījumu. Akne ģimenes anamnēzē tiek uzskatīta par indikatoru lielākam riskam, ka aknes gaita pieaugušai sievietei būs recidivējoša. [4]
Hormonāli faktori
Testosterons, dehidroepiandrostendiona sulfāts (DHEAS) un dihidrotestosterons (DHT) stimulē tauku dziedzeru augšanu un sebuma produkciju. Estrogēniem ir pretējs efekts, jo tie samazina androgēnu sekrēciju un iedarbojas uz tauku dziedzeriem. Tādējādi tauku dziedzeru aktivitāte atkarīga no androgēnu/estrogēnu attiecības. [2]
Testosterona un DHT līmenis serumā aknes gadījumā var būt gan paaugstināts, gan normas robežās. Tas liecina, ka nozīmīgāka ir tauku dziedzeru receptoru hipersensitivitāte un potenti androgēnu metabolīti ādā, nevis androgēnu līmenis serumā. [4]
Aknes asociācija ar endokrinoloģiskām slimībām, kas saistītas ar hiperandrogēnismu, parasti izpaužas kopā ar citām klīniskām pazīmēm — tādām kā hirsūtisms, alopēcija, menstruālā cikla traucējumi, ovulācijas disfunkcija, neauglība, agrīna pubertāte, metaboliskais sindroms, virilizācija.
Galvenās endokrīnās slimības, kas saistās ar hiperandrogēnismu, ir policistisko olnīcu sindroms (PCOS), vēlīna iedzimta virsnieru hiperplāzija vai disfunkcija, retāk olnīcu, virsnieru, hipofīzes audzēji. [2; 4]
Ķermeņa masas indekss (ĶMI) un uztura ietekme
Šis ir kontroversiāls jautājums, jo daži pētījumi norāda uz insulīnrezistences un rietumu diētas asociāciju ar akni un tās paasinājumiem, taču citos pētījumos negatīva asociācija starp ĶMI un akni nav novērota vai arī nav konstatēta nekāda asociācija.
Augsta glikēmiskā indeksa diēta un piena produkti paaugstina insulīna un IGF1 (insulīnam līdzīgā augšanas faktora 1) līmeni. Dzimumdziedzeru un tauku dziedzeru receptori uztver šos hormonus un tiek stimulēti procesi, kas rezultējas ar aknes saasinājumu. Praksē novērots, ka akni pasliktina arī sūkalu proteīna uzņemšana, ko pacienti lieto muskuļu masas palielināšanai. [2; 4]
Premenstruālais periods
Aknes uzliesmojumu premenstruālajā periodā novēro gan pusaudzēm (52,8 %), gan sievietēm (78 %). Saista ar palielinātu ūdens saturu mata—tauku dziedzera vienībā, kas rada tauku dziedzera atveres nosprostojumu. [4]
Stress
Psihoemocionāls stress ir nozīmīgs faktors gan pusaudžu, gan pieaugušo aknes attīstībā. Stress akni saasina 25,7—71 % pieaugušo pacientu. Pastiprināti tiek izdalīti iekaisumu veicinošie citokīni un kortikotropīnu atbrīvojošais hormons, tādējādi paaugstinās kortizola līmenis.
Mūsdienu dzīvesveida izraisītā miega nepietiekamība saistīta ar stresa hormonu izdali un aknes pastiprināšanu. Stress var veicināt kompulsīvas darbības — izsitumu kasīšanu, plēšanu, kas pastiprina iekaisumu, veicina rētu un hiperpigmentācijas veidošanos. [2; 4]
Smēķēšana
Smēķēšana pieaugušo vecumā ir nozīmīgāks akni pasliktinošs faktors nekā pusaudžu vecumā. Pētījumos novērots, ka smēķēšana būtiski pasliktina akni pieaugušām sievietēm, taču smēķējošām pusaudzēm akni novēro salīdzinoši retāk.
Smēķēšana veicina neiekaisīgu aknes elementu — komedonu veidošanos. Tauku dziedzeri ir jutīgi uz acetilholīnu, ko stimulē nikotīns. Acetilholīns ietekmē šūnu diferenciāciju, veicina hiperkeratinizāciju, ietekmē sebuma produkciju un sastāvu, samazina antioksidantu klātbūtni. [2; 4]
Medikamenti
Biežākie medikamenti, kas saistīti ar aknes attīstību, ir kortikosteroīdi, benzodiazepīni, litijs, ciklosporīns, ramiprils, izoniazīds, serotonīna atpakaļsaistīšanas inhibitori, pretvēža medikamenti, B12 vitamīns, progestīnu saturoši kontracepcijas līdzekļi.
Pirmās paaudzes progestīniem (norgestrelam, levonorgestrelam) piemīt androgēnu īpašības līdzīgi testosteronam. Sievietēm ieteicamāks izmantot 3. un 4. paaudzes kombinēto kontracepciju ar minimālām androgēnu īpašībām. [2; 4]
Kosmētiskie līdzekļi
Kā ādas problēmas pastiprinošu faktoru 22 % pieaugušu sieviešu ar akni atzīmē kosmētikas lietošanu. Komedogēnas īpašības piemīt lanolīnam, izoproprilmistrātam, cetilspirtam, stearīnskābei. [4]
Sezonālie faktori
Gadalaiku ietekme uz akni nav viennozīmīga. Tiek uzskatīts, ka aknes stāvoklis uzlabojas vasarā un pasliktinās ziemā, taču ir arī minēts, ka daļai pacientu aknes uzliesmojumu novēro tieši vasarā.
Klīniskās ainas pasliktināšanos vasaras sezonā novērojuši 32 % pieaugušo un 80,6 % pusaudžu. Skvalēna peroksidāzes veidošanos, kurai raksturīgas komedonogēnas īpašības, veicina ultravioletais starojums. [4]
Klīniskā aina
Pieaugušo aknei parasti ir viegla līdz vidēji smaga gaita un raksturīgi iekaisīgi papulopustulozi izsitumi. Komedoni ir reti, tos biežāk novēro smēķētājiem. Pieaugušo sieviešu aknei raksturīgi sīki mezgliņi un cistas zoda, apakšžokļa, periorbitālajā un kakla rajonā. Ap 80 % uzliesmojumu novēro premenstruāli.
Pieaugušo aknes pētījumā izsitumus visbiežāk konstatēja vaigu (81 %), zoda (67 %), apakšžokļa (58,3 %), pieres (51,7 %), deguna (18,3 %) rajonā. Aknes izsitumus uz ķermeņa novēroja tikai 2,1 % pacientu. Pieaugušo akne, salīdzinot ar pusaudžu akni, ir vairāk iekaisīga tipa un rezistentāka pret ārstēšanu, tāpēc šajā vecumgrupā novēro biežāku rētu veidošanos (20—76,4 %). [4]
Izmeklējumi
Ja paralēli novēro arī hiperandrogēnisma pazīmes (hirsūtismu, alopēciju, balss tembra izmaiņas, menstruālā cikla traucējumus, neauglību), nepieciešami papildu izmeklējumi.
Laboratoriski iesaka testēt hormonu līmeni: testosteronu, androstendionu, dehidroepiandrosterona sulfātu, luteinizējošo hormonu, folikulus stimulējošo hormonu. Testus rekomendējams veikt cikla 3.—5. dienā. Ja aizdomas par PCOS, rekomendēta transvagināla ultrasonogrāfija. [2]
Ārstēšana
Vieglas aknes gadījumā parasti pietiek ar lokālu terapiju, lai sasniegtu klīnisko efektu, tomēr jāņem vērā nianse, ka pieaugušo vecumā āda ir jutīgāka nekā pusaudžiem, tāpēc lokālo terapijas līdzekļu panesība var būt grūtāka. Tā kā pieaugušo akne lielākoties ir rezistentāka pret ārstēšanu un norit ilgstošāk, nereti jāizvēlas kombinētas terapijas metodes: vai nu kombinēta lokālā terapija, vai arī lokālā terapija jākombinē ar sistēmisko. Smagas, rekalcitrantas aknes gadījumā pirmā izvēle ir sistēmiska terapija. [4] Svarīgi ar sievieti izrunāt tuvākos grūtniecības plānus. Ja paciente plāno bērnu, tad pirmā izvēle ir azelaīnskābe.
Tā kā lokālie līdzekļi nereti rada ādas sausumu un karinājumu, svarīgi ir pacientus izglītot par to lietošanu. Nereti iesaka lokālos preparātus sākumā lietot dažas reizes nedēļā un tikai tad, ja panesība laba, pāriet uz lietošanu katru dienu. Tāpat rekomendē izvēlēties saudzīgus attīrošus līdzekļus un mitrinošus, nomierinošus krēmus. Pareizas rūpes par ādu ir viens no veiksmīgas ārstēšanas stūrakmeņiem. Noteikti jābrīdina, ka liela daļa līdzekļu var radīt pastiprinātu jutību pret ultravioleto starojumu, tāpēc jāiesaka lietot aizsarglīdzekļus pret sauli.
Lokālā terapija
Lokāliem retinoīdiem ir pretiekaisuma darbība, tie normalizē folikulāro keratinizāciju, samazina sebuma produkciju, pastiprina citu medikamentu penetrāciju ādā. [1; 6] Tāpat retinoīdi samazina pigmentāciju un rētu veidošanos, remodelē papilāru dermu, tāpēc tos lietderīgi izmantot pieaugušajiem, kuriem ir tendence uz pigmentācijas un rētu veidošanos. Svarīgi brīdināt pacientes, ka tos nedrīkst lietot grūtniecības laikā. [4] Biežākie nevēlamie efekti ir ādas sausums un lobīšanās, apsārtums un kairinājums. [3]
Benzilperoksīds (BP) ir antibakteriāls līdzeklis, kas, atbrīvojot brīvos radikāļus, iedarbojas uz C. acnes, tam piemīt arī vieglas komedolītiskas īpašības. [3] BP pieaugušo vecumā bieži var radīt ādas sausumu un kairinājumu, balināt drēbes un pastiprināt jutību pret UV starojumu. Pieaugušo vecumā neiesaka izmantot stiprāku koncentrāciju par 5 %. [2]
Azelaīnskābei piemīt vieglas komedolītiskas, antibakteriālas un pretiekaisuma īpašības. [1] Azelaīnskābe ir viena no pirmajām izvēlēm vieglas līdz vidēji smagas pieaugušo aknes ārstēšanā. Var lietot grūtniecības laikā. Azelaīnskābes preparātiem piemīt antitirozināzes aktivitāte, tādējādi tie samazina pigmentāciju. [4] Azelaīnskābes klīniskā efektivitāte vieglas līdz vidēji smagas pieaugušo aknes gadījumā ir līdzvērtīga citām lokālās terapijas metodēm. [2]
Lokālām antibiotikām piemīt pretiekaisuma un antibakteriāla iedarbība. Pieaugot C. acnes rezistencei pret eritromicīnu un klindamicīnu, to izmantošana monoterapijā ir kontrindicēta. [2] Biežākās kombinācijas, ko izmanto aknes ārstēšanā, ir retinoīdi vai BP + antibiotikas vai arī retinoīdi + BP.
Lokāli lietojamam Dapsone gelam piemīt pretiekaisuma un antibakteriālas īpašības. Latvijā nav pieejams. Interesanti, ka multiplu nejaušināti kontrolētu, divkārt maskētu pētījumu meta–analīzē lokāli lietojamais Dapsone gels augstāku efektivitāti uzrādīja pieaugušo sieviešu populācijā nekā vīriešiem vai pusaudzēm. [8]
Sistēmiska terapija
Viena no ārstēšanas metodēm vidēji smagas un smagas aknes gadījumā ir sistēmiskas antibiotikas kombinācijā ar lokāliem līdzekļiem (BP, retinoīdiem). Kombinējot abas metodes, efekts ir sinerģisks, paātrinās atbildreakcija un saīsinās antibiotiku kursa ilgums.
Pirmā izvēle ir tetraciklīnu grupas antibiotikas, piemēram, doksiciklīns. Grūtniecības laikā atļauts lietot eritromicīnu. Atbildreakcija parasti laba, tomēr pēc sistēmiskās terapijas pārtraukšanas bieži novēro slimības uzliesmojumus. [2]
Pieaugušo aknes gadījumā hormonālo preparātu lietošana ļoti efektīva ir arī tām sievietēm, kam nenovēro hormonālas izmaiņas serumā. Hormonālu terapiju iesaka sievietēm, kurām ir izteikta seboreja, slimības pasliktināšanās pirms menstruācijām, hormonālu izmaiņu gadījumā, persistējošas rekalcitrantas aknes gadījumā, kad standarta ārstēšanas metodes nav līdzējušas, izotretinoīna lietošanas laikā. Antiandrogēni un trešās vai ceturtās paaudzes kombinētie kontraceptīvie līdzekļi samazina sebuma produkciju. Hormonālos preparātus iesaka kombinēt ar lokālās terapijas metodēm. [2; 4]
Pēdējā laikā aizvien vairāk pētīta spironolaktona nozīme pieaugušu sieviešu aknes ārstēšanā. Spironolaktons darbojas kā antiandrogēns un potenciāls seboģenēzes inhibitors. Pašlaik pētījumu rezultāti ir pretrunīgi. Izmanto kā alternatīvu līdzekli smagas, rekalcitrantas aknes gadījumā. Medikaments ir kāliju aizturošs, bet pētījumos pierādīts, ka sievietēm, kurām nav nefropātijas, kālija līmenis nav jākontrolē. [2; 7]
Izotretinoīns ir sintētisks A vitamīna derivāts, kuru kā pirmo izvēli lieto smagas papulopustulozas aknes vai nodulocistiskas aknes gadījumā. Uzskata, ka iedarbojas uz visiem aknes patoģenēzes posmiem, jo tieši inhibē tauku dziedzerus, tādējādi samazinās sebuma produkcija un veidojas komedolīze. Samazinātas sebuma produkcijas rezultātā mazinās C. acnes proliferācija, samazinās iekaisuma mediatoru izdale un tādējādi mazinās iekaisums ādā. [9]
Parasti deva ir 0,3—0,5 mg/kg (lielāka deva nodulocistiskas aknes gadījumā), lieto vismaz sešus mēnešus, sasniedzot kumulatīvo mērķa devu 120—150 mg/kg. Mērķa devas sasniegšana samazina slimības uzliesmojumu risku pēc terapijas pārtraukšanas. Preparāts ir teratogēns, pirms tā lietošanas sākšanas, lietošanas laikā un mēnesi pēc lietošanas beigšanas ir jālieto drošas kontracepcijas metodes, kā arī ik mēnesi nepieciešams veikt grūtniecības testu. [8; 9]
Prednizolonu mazās devās izmanto acne fulminans ārstēšanas un prevencijas gadījumā — pacientiem ar smagu nodulocistisko akni izotretinoīna lietošanas sākšanas laikā var parādīties acne fulminans līdzīgi simptomi, tāpēc ieteicams papildus lietot prednizolonu mazās devās (5—15 mg dienā). Kā citas indikācijas prednizolona izmantošanai aknes gadījumā literatūrā min smagu nodulocistisku akni grūtniecības laikā, pacientiem ar virsnieru hiperandrogēnismu.
Triamcinolona injekcijas bojājuma perēklī samazina iekaisumu un sāpes nodulocistiskas aknes pacientiem. [9]
Fizikālo metožu (lāzeru, intensīvi pulsējošās gaismas) izmantošanai aknes ārstēšanā trūkst augstas kvalitātes pētījumu. Fotodinamiskā terapija ir visplašāk pētītā metode aknes ārstēšanā. Ir limitēti pierādījumi par ķīmisko pīlingu un komedonu ekstrakciju komedonālas aknes ārstēšanā. [9]
Noslēgumā
Akne ir kompleksa un grūti ārstējama slimība, sevišķi pieaugušo vecumā. Tā kā akne pieaugušo vecumā ir rezistentāka pret ārstēšanu un ar tendenci veidot rētas, nereti jāizvēlas sistēmiskas terapijas metodes.
Kopsavilkums
- Akne ir viena no visizplatītākajām iekaisīgajām ādas slimībām pasaulē, turklāt dažādos vecumposmos.
- Pieaugušo akne lielākoties ir persistējoša — sākas pusaudžu vecumā un turpinās pieaugušo vecumā.
- Pieaugušo aknei parasti ir viegla līdz vidēji smaga gaita un raksturīgi iekaisīgi papulopustulozi izsitumi.
- Papildu izmeklējumi diagnozes precizēšanai nepieciešami tad, ja novēro arī hiperandrogēnisma pazīmes.
- Tā kā pieaugušo akne lielākoties ir rezistentāka pret ārstēšanu un norit ilgstošāk, nereti jāizvēlas kombinētas terapijas metodes.
