Pētījums Latvijā par pretsāpju terapiju. Ģimenes ārstu zināšanas un pārliecība

Sāpju nepietiekama kupēšana joprojām ir globāla problēma. Vairākos pētījumos pierādīts, ka 30—40 % pacientu ar audzēju agrīnā stadijā un 70—80 % pacientu, kuri saņem terapiju vai kuriem slimība ir progresējošā stadijā, sāpes ir kontrolētas neapmierinoši.

Nesekmīgas atsāpināšanas iemesli

Veikti vairāki pētījumi ārstu un medicīnas studentu zināšanu, pārliecības un attieksmes noteikšanai, nozīmējot atsāpinošo terapiju. Visu pārskatīto pētījumu rezultāti kopumā ir līdzīgi — biežākie iemesli neadekvātai atsāpinošai terapijai, īpaši opioīdu terapijai, ir nepietiekamas zināšanas atsāpinošas terapijas nozīmēšanā, zināšanu trūkums sāpju veida noteikšanā, bailes no atkarības attīstības, zāļu izraisītām blaknēm un pārāk lielas devas nozīmēšanas.

Daudzos pētījumos izzinātas pacienta un ārsta domstarpības par pacienta sāpju smaguma pakāpi, un daudzi faktori ir saistīti ar pašu ārstu — tai ir kritiska loma adekvātas atsāpinošas terapijas nozīmēšanā, piemēram, ārsta pieredze un zināšanas sāpju novērtēšanā, pacienta—ārsta komunikācija un rūpīga slimības anamnēzes ievākšana. Tā kā sāpes ir subjektīva sajūta un nav nekādu specifisku laboratorisko testu sāpju intensitātes un smaguma pakāpes noteikšanai, pacienta un ārsta sāpju pakāpes uztvere var būtiski atšķirties.

Sari et al pētījumā novēroja, ka pacienta sāpju smaguma pakāpi ārsti neatkarīgi no visiem demogrāfiskajiem datiem vienmēr novērtē ievērojami zemāk nekā paši pacienti (p<0,001).

Ir arī pētījumi, kur vērtēta uz pacientu vērsta aprūpe un empātija no medicīnas personāla puses atbilstīgi slimības fiziskajām izpausmēm. Medmāsas un ārsti uzrāda intraindividuālu variabilitāti — ievērojami augstāka uz pacientu vērsta aprūpe un empātija ir pret pacientiem, kam objektīvi redzama sāpju izcelsme (reimatoīdais artrīts un kompleksais reģionālais sāpju sindroms), nekā pret tiem, kam trūkst vizuālu slimības pazīmju (Ēlersa—Danlosa sindroms un fibromialģija). Pētījuma dalībniekiem, kuriem bija pietiekami stipri izteikta uz pacientu vērstas uzvedības mainība, bija mazāka klīniskā pieredze.

Sāpju cēloņa vizualizācija pacientiem ar hroniskām sāpēm ir svarīgs ārstu un medmāsu uz pacientu vērstas aprūpes un empātiju veicinošais faktors, un klīniskā pieredze var ietekmēt viņu uzvedību. Veiktie pētījumi apliecina arī to, ka medicīnas personālam ar ilgāku profesionālo pieredzi ir tendence nepietiekami novērtēt pacienta sūdzības par sāpēm, bet personīgā sāpju pieredze pastiprina līdzjūtību un palīdz līdzvērtīgi uztvert pacienta ziņoto sāpju pakāpi.

2012. gadā publicēts pētījums atklāj, ka lielākā daļa ģimenes ārstu (71,5 %) savas zināšanas opioīdu terapijas nozīmēšanā un vadīšanā novērtē kā zemas. Citā pētījumā lielākā daļa aptaujāto primārās veselības aprūpes ārstu uztraucas par atkarības attīstību (82 %) un tikai mazāk nekā ½ respondentu uzskata, ka ir pietiekami izglītoti izrakstīt opioīdus (44 %). Daudzi atzina arī to, ka viņus neapmierina saziņa ar sāpju speciālistiem un viņu sniegtais atbalsts, ārstējot pacientus ar hroniskām sāpēm (67 %).

Pētījuma plānojums

• Mērķis: noskaidrot ģimenes ārstu zināšanas un pārliecību pretsāpju terapijas nozīmēšanā.
• Auditorija: ģimenes ārsti, ģimenes medicīnas rezidenti.
• Norises laiks: 09.11.2020.—10.01.2021.
• Aptaujas anketa: KnowPain–50 (modificēta versija), elektroniski izsūtīta divas reizes.

Galvenie rezultāti un diskusija

Respondentu kopas raksturojums un ārstu darbu raksturojošie faktori

Kopumā piedalījās 100 respondenti (89 sievietes un 11 vīrieši) vecumā no 25 līdz 72 gadiem (vidējais vecums 46,2 gadi). Respondentu darba stāžs ārsta profesijā bija no vairākiem mēnešiem (1 gada) līdz 45 gadiem (vidējais darba stāžs 19,3 gadi).

Primārā sāpju izvērtēšana

Lielākā daļā ģimenes ārstu apstiprinoši atbildēja uz jautājumu, ka pilnīgi vai daļēji (attiecīgi 34 % un 54 %) piekrīt apgalvojumam, ka var izvērtēt pacienta funkcionēšanu un aktivitāšu pakāpi savā kabinetā, rūpīgi ievācot anamnēzi, un jūtas brīvi, to darot (attiecīgi 48 % un 35 %).

Tāpat gandrīz visi ārsti (95 %) bija vienisprātis par to, ka hronisku sāpju izvērtēšanā jāiekļauj sāpju intensitāte, emocionālais stress un funkcionālo traucējumu pakāpe. Tomēr ārsti uzrādīja noteiktu neticību pacienta ziņoto sāpju intensitātei (1. attēls).

Sekas tam, ka pacienta ziņotās sāpes novērtētas nepietiekami, var būt neadekvāta atsāpināšana, tādējādi palielinot pacienta ciešanas. To pierāda kāds uzņemšanas nodaļā veikts pētījums, kurā secināts, ka ārsti ļoti izteikti nepietiekami novērtējuši bērnu (≥ 3 gadi) sāpes, īpaši tās, kas bija saistītas ar infekcijām, mīksto audu bojājumiem un brūcēm, salīdzinot ar kaulu lūzuma sāpēm. Pieaugot sāpju intensitātei, ārstiem labojās arī sāpju izvērtēšana, taču tikai 42,1 % bērnu ar izteiktām sāpēm (vērtēšanas skalā ≥ 7 balles) saņēma atsāpinošu terapiju.

Jāatzīmē, ka ārsti dažādi vērtē arī netiešus sāpju pakāpes indikatorus. Lielākā daļa ārstu dažādās pakāpēs piekrita apgalvojumam, ka pacienta sāpju intensitāte nav augsta, ja viņa uzmanību no sāpēm var novērst (piekrita 21 %, daļēji piekrita 52 %), kā arī nedomāja, ka pacients var gulēt, lai gan sāpes ir stipras (nepiekrita 43 %, daļēji nepiekrita 31 %).

Mūsu pētījumā jautājumā par vitāliem rādītājiem (arteriālais asinsspiediens, pulss, elpošanas frekvence, ķermeņa temperatūra) kā drošiem sāpju indikatoriem ārstu domas dalījās uz pusēm (nepiekrita/daļēji nepiekrita 47 %; piekrita/daļēji piekrita 53 %). Kādā citā pētījumā par intensīvās terapijas nodaļas pacientiem tika secināts, ka vitālo rādītāju svārstības jāuzskata tikai par norādi tālākai sāpju novērtēšanai, izmantojot atbilstošus instrumentus, jo tie var labāk atspoguļot stipro sāpju nevēlamos notikumus. Cita publicēta pētījuma autori secināja līdzīgi — par spīti likumsakarībām viņi neuzskatīja, ka vitālo rādītāju izmaiņas ir droši sāpju pakāpes indikatori. Taču sirdsdarbības un elpošanas frekvenci kā netiešu uzvedības rādītāju ir pieļaujams lietot pacientiem bezsamaņā.

Diemžēl gandrīz ¼ ārstu atzinās, ka nesaprot, kā diagnosticēt dažādus sāpju veidus (piekrita 2 %, daļēji piekrita 22 %), un ⅕ ārstu nesaprot, kā ārstēt dažādus sāpju veidus (piekrita 1 %, daļēji piekrita 19 %).

Tomēr kopumā 97 % ārstu piekrita, ka nervu bojājums ļoti ticami var izraisīt hroniskas neiropātiskas sāpes (piekrita 69 %, daļēji piekrita 28 %), bet ⅕ ārstu nebija pārliecināta, cik bieži muguras smadzenes un augstākā CNS ir iesaistītas neiropātisku sāpju simptomu un pazīmju izcelsmē.

Sāpju nefarmakoloģiska ārstēšana

Lielākā daļa ārstu bija vienisprātis par hronisku sāpju terapijas mērķiem, veidiem un ietekmējošiem faktoriem (2. attēls). Tomēr žēl, ka gandrīz ½ ārstu, visticamāk, retāk rekomendē fizisko aktivitāti pacientiem ar artrītu, jo uzskata, ka tā pastiprinās sāpes un pasliktinās funkcijas, kaut gan pēc Eiropas Pretreimatisma līgas 2018. gada vadlīnijām fiziskai aktivitātei jābūt neatņemamai standarta aprūpes sastāvdaļai pacientiem ar reimatoīdo artrītu, spondiloartrītu, gūžas un ceļa locītavas artrītu.

Sāpju farmakoloģiska (opioīdu) un ķirurģiska ārstēšana

Kad sāpju kupēšanai nepietiek ar parastiem nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem un adjuvantiem, tiek izrak­stītas stiprākas zāles — opioīdi (pakāpiena princips).

Analizējot Latvijas primārās veselības aprūpes ārstu atbildes, atklājas, ka mazāk nekā puse jūtas brīvi, pārrēķinot bieži lietoto opioīdu devas (piekrita 9 %, daļēji piekrita 30 %). Turklāt nedaudz vairāk par pusi bija pārliecināti, ka rīt nokārtotu eksāmenu par opioīdu ordinēšanu (piekrita 9 %, daļēji piekrita 49 %). Opioīdu preparātu izrakstīšanu ārsti pamatoja ar vairākiem uzskatiem (3. attēls).

2016. gadā publicēta pētījuma autori apgalvo, ka medikamentu orāla absorbcija, ko nosaka biopieejamība (t.i., zāļu koncentrācija, kas nonāk sistēmiskajā cirkulācijā), jauniem un gados veciem pieaugušajiem ir vienāda. Piemēram, buprenorfīna un fentanila transdermālu absorbciju nemaina vecuma ādas izmaiņas. Izņēmums ir morfīns ar lielāku orālu absorbciju gados veciem pacientiem. Turklāt opioīdu izkliede organismā kopumā nav izmainīta, lai kādas būtu ar vecumu saistītās izmaiņas ķermeņa kompozīcijā gados veciem cilvēkiem. Tomēr, izrakstot opioīdus gados veciem pacientiem, būtu vēlams sākt ar mazākām devām, jo viņiem atbilde iestājas ātrāk un analgētiskā panesība attīstās lēnāk nekā jaunākiem.

Īstajiem opioīdu agonistiem, kā morfīnam un tam līdzīgiem opioīdiem, nav devas maksimuma jeb “griestu”, kas nozīmē, ka devas palielināšana pastiprina analgēziju un tikai blakņu rašanās var ierobežot devas palielināšanu vēl vairāk.

Opioīdu analgēzija ir indicēta sāpju mazināšanai pacientiem, kuriem ir piemērots opioīdu pretsāpju līdzeklis. Tas, ko tieši nozīmē termins “piemērots”, ir relatīvi strīdīgs jautājums. ASV SPKC 2016. gada izdotās vadlīnijas par opioīdu terapiju ne–audzēja izraisītām hroniskām sāpēm opioīdu grupas preparātus rekomendē tikai tad, ja “ieguvumi no terapijas atsver riskus” un akūtu sāpju gadījumā “jānozīmē vismazākā efektīvā deva ar tūlītēju atvieglojumu ar paredzamo terapijas ilgumu 3—7 dienas”. Pēc tā var secināt, ka nav strikti definētu indikāciju opioīdu lietošanas sākšanai un par vienīgajām indikācijām var uzskatīt pacienta ziņoto sāpju pakāpi, kam noteikti jābūt pietiekami novērtētai no ārsta puses.

Atgriežoties pie mūsu pētījuma datiem — gandrīz ⅓ ārstu nebija labas izpratnes par vispārējām indikācijām operācijai akūtas diska trūces gadījumā (nepiekrita 9 %, daļēji piekrita 20 %). Dažādi ārstu pārliecību un uzskatus noteicošie faktori apkopoti 1. un 2. tabulā. 

Galvenie secinājumi

1. Kopumā ārsti ir diezgan izteikti tendēti nepietiekami novērtēt pacienta ziņotās sāpes. 
2. Vismaz katrs ceturtais ģimenes ārsts neuzskata sevi par pilnībā kompetentu sāpju veida diagnostikā, ~ ½ ārstu pārvērtē diagnostisko izmeklējumu lietderīgumu diagnozes precizēšanai. Gandrīz ⅓ ārstu (29 %) nav pietiekamas izpratnes par vispārējām indikācijām operācijai akūtas diska trūces gadījumā. 
3. Katrs piektais ģimenes ārsts neuzskata sevi par pilnībā kompetentu adekvātas atsāpinošas terapijas nozīmēšanā. 
4. Visbiežākie šķēršļi opioīdu terapijas izrakstīšanai ir bailes no pacienta atkarības attīstības, striktu indikāciju trūkums terapijas sākšanai, nepietiekama ārstu orientēšanās dažādu opioīdu farmakodinamikā, kā arī atkarīgo personu ārstēšanā. 
5. Ar ilgāku darba stāžu, kā arī ārpus Rīgas/Rīgas rajona strādājošie ģimenes ārsti uzrādīja sliktāku empātiju un negatīvus uzskatus par fiziskās aktivitātes rekomendāciju un opioīdu terapijas nozīmēšanu nezināma iemesla hroniskām sāpēm. 
6. Latvijas reģionos strādājošie ģimenes ārsti jūtas brīvāk, ievācot anamnēzi un nozīmējot atsāpinošo terapiju.

Noslēgumā

Vēlamies piebilst, ka pētījumā iekļauto respondentu skaits bija nepilni 10 % no visiem Latvijas ģimenes ārstiem (Veselības statistikas datubāzes dati — 2019. gadā Latvijā bija 1370 ģimenes ārsti), tāpēc iegūtos datus nevar attiecināt uz visiem šīs specialitātes pārstāvjiem. Pētījuma rezultāti ar ievērojami lielāku respondentu skaitu ļautu izvērtēt un izstrādāt tālākizglītības aktivitātes ārstu zināšanu un kompetenču paplašināšanai.