Izplatība un veicinošie faktori
Reālo izplatību novērtēt grūti, jo pacienti patstāvīgi, bez ārsta konsultācijas bieži izmanto dažādus antimikotiskos līdzekļus. Patiešām agrīnā slimības stadijā tā ir viegli izārstējama. Lokālas darbības antimikotiskie krēmi, pareizi un adekvāti tos lietojot, darbojas ļoti efektīvi.
Pēdu sēnīšu infekcija pēdu pirkststarpās biežāk rodas indivīdiem, kas nodarbojas ar sportu: pēc ilgstošas nēsāšanas sporta apavos veidojas konstanti temperatūras un mitruma apstākļi, nelielais gaisa daudzums veicina infekcijas attīstību. Otrs predisponējošais faktors - bieža sabiedrisko vietu apmeklēšana: ģērbtuvēs, dušās, kur apgrozās daudz cilvēku, ir infekcijai labvēlīgi ārējās vides faktori (siltums un mitrums). To apstiprina arī fakts, ka infekcija biežāk novērojama ūdens sporta veidu piekritējiem, peldētājiem, tāpēc pēdu mikotisko infekciju bieži dēvē arī par "atlēta pēdu". Vēl viena nozīmīga riska grupa ir personas militārajā dienestā, [3] visādi citādi veseli cilvēki, sportiski un fiziski izturīgi.
Izraisītāji un infekcijas izcelsme
Pētījumi norāda uz Trichophyton rubrum sugas sēnīti kā galveno izraisītāju, kam seko Trichophyton interdigitale un Epidermophyton floccosum. Bērnu praksē Trichophyton tonsurans. [4] Ir ziņas arī par oportūnistiskiem tinea pedum izraisītājiem Candida parapsilosis, Rhodotorula mucilaginosa, Phoma spp., Debaryomyces hansenii, Acremonium spp., Aureobasidium pullulans un Aspergillus spp. [5] Epidemioloģiskie pētījumi pārliecinoši rāda, ka pēdu sēnīte faktiski nav novērojama pasaules reģionos, kur klimata īpatnību dēļ iedzīvotāji nelieto slēgtus apavus. Sākotnēji Tr. rubrum novērots kā endēmisks izraisītājs tikai atsevišķos Dienvidaustrumu Āzijas, Āfrikas un Austrālijas rajonos. Izplatīšanās sākusies pēc Pirmā pasaules kara, kad notika plaša militāro spēku un bēgļu pārvietošanās. Ar Tr. rubrum inficētie sākuši nēsāt apavus un izraisītājs kļuvis par patogēnu.
Šobrīd ir divi viedokļi par infekcijas izcelsmi un attīstību. Pirmais saistīts ar inficēšanos no ārējās vides. Būtībā no viena slima cilvēka uz citu vai bieži vien vairākiem veseliem. Otrā viedokļa autori norāda uz iespējamo mikrofloras klātbūtni uz ādas. Tā nerada problēmas līdz tās aktivācijas brīdim labvēlīgu faktoru ietekmē. Visticamāk, vienlaikus darbojas abi inficēšanās ceļi. Ikviens cilvēks ir pakļauts sēnīšu infekcijas attīstībai. Sēnītes izraisa ādas virsmas lobīšanos, atdaloties sīkām keratīna daļiņām, tās kopā ar sēnīšu daļiņām nonāk uz grīdas, paklājiņiem. Uz vesela cilvēka ādas nonāk sīkas keratīna daļiņas un labvēlīgu faktoru ietekmē attīstās infekcija.
Sākotnēji infekcija progresīvi attīstās pirkstu starpu spraugās, vēlāk izplatās pa visu pēdas ādu, tad veicina nagu inficēšanos un izplatīšanos citās anatomiskās vietās, īpaši vīriešiem cirkšņu rajonā (arī adipozām sievietēm). Cirkšņu ādas rajonā vīriešiem ir konstants siltums, mitrums, maz gaisa, turklāt mehāniska berze papildus veicina infekcijas izplatību un attīstību.
Klīniskās pazīmes
Infekcija lielākoties attīstās IV-V un III-IV pirkstu starpās. Par inficēšanos liecina apsārtums, lobīšanās; nieze pēc intensitātes atšķiras, dažkārt var būt pat ļoti intensīva. Macerācijas dēļ veidojas dziļākas plaisas un zvīņas. Šajā slimības periodā inficētais cilvēks kļūst par infekcijas perēkli. Ādas bojājums spēj progresēt un izplatīties uz pārējām pirkstu starpām vai pēdu. Sākumā infekcija ir akūta ar izteiktām iekaisuma pazīmēm, vēlāk hronificējas. Hroniska infekcija var izpausties ar pēdu ādas sabiezējumu, veidojas t.s. hiperkeratotiskais tips jeb "mokasīnu tips". Šāds process var ilgt pat desmitiem gadu, pacients par problēmu uzskata tikai sausu, sabiezējušu ādu. Terapija šajos gadījumos ir specifiska, jo jālieto gan lokālie pretsēnīšu līdzekļi, gan arī to kombināciju ar keratolītiskiem medikamentiem.
Cik bīstama ir atlēta pēda?
Parasti infekcija nav bīstama. Parādoties infekcijas pazīmēm, pacienti pievērš pietiekamu uzmanību stāvoklim un sāk rīkoties. Ja izvēlas taktiku "varbūt pāries" vai "šodien vēl ne, bet pirmdien gan sākšu rīkoties", infekcija var sākt savu uzvaras gājienu. Mikotisko infekciju bieži salīdzina ar "ieejas vārtiem", tā paver iespēju vēlāk attīstīties arī bakteriālai infekcijai. Līdz ar gadiem pievienojas citas organisma slimības - cukura diabēts, arteriālās vai venozās asinsrites traucējumi, neiropātijas, autoimūnas slimības, adipozitāte, nieru vai kardiovaskulāra nepietiekamība un citas. [6]
Pēdu mikoze un onihomikozes
Laika gaitā pēdu ādas infekcijas izraisītājs Tr. rubrum spēj izplatīties arī uz nagu struktūru. Parasti attīstās t.s. distāli laterālā onihomikoze (biežākais klīniskais onihomikozes tips). Par onihimokozes attīstību liecina zemnaga hiperkeratoze, naga krāsas izmaiņas (dishromija), naga struktūras drupšana, naga plātnes atdalīšanās no naga gultnes (oniholīze). Ja ārstēšana sākta savlaicīgi, lietojami lokālas darbības medikamenti, piemēram, ārstnieciskās lakas. Slimībai progresējot, ārstēšanas process komplicējas: nepieciešama sistēmiska ārstēšana ar antimikotiskiem līdzekļiem. Mūsdienās reāla alternatīva sistēmisko antimikotisko onihomikožu terapijas līdzekļu lietošanai ir lāzeru izmantošana. Tā paver iespēju cilvēkiem, kam sistēmiska onihomikožu terapija ir kontrindicēta vai nav ieteicama. Metode gan vēl ir jauna un prasa izpēti. Rezultātu nosaka izraisošais mikroorganisms, naga bojājuma veids, blakus slimības, organisma vispārējais veselības stāvoklis. Gan medikamentoza, gan nemedikamentoza terapija prasa ievērojamu laiku. Tāpēc savlaicīga pēdu ādas mikozes ārstēšana ir profilaktisks pasākums onihomikožu attīstībai.
Cirkšņa epidermofītija
Cirkšņa epidermofītija ir mikotiskās infekcijas savairošanās cirkšņu ādā. Nereti šī infekcija izplatās arī uz sēklinieku maisiņu ādas. Par slimības pazīmēm liecina ādas jutīgums cirkšņos (saberzums), sākotnēji tikai ādas krokā, vēlāk izplešas uz augšstilba ādas mediālo virsmu, reizēm sasniedz pat ceļgala rajonu vai izplešas uz gluteusu ādu. Anatomisko īpatnību dēļ cirkšņu sēnīte biežāk novērojama vīriešiem. Adipozām sievietēm cirkšņa sēnīte sastopama biežāk nekā sievietēm bez liekā svara. Patognomas pazīmes ir ādas nieze un bilaterāls process, asa demarkācijas zona, kurā novērojams specifisks iekaisuma valnītis ar sīku virsmas lobīšanos. Terapija līdzīga pēdu sēnītes ārstēšanai.
Profilaktiski ieteikumi pacientiem:
- cirkšņu āda jāmazgā katru dienu. Pēc mazgāšanas un pirms apakšveļas uzvilkšanas āda cītīgi jānosusina. Mikla āda cirkšņos ir ideāla vieta infekcijas progresēšanai;
- apakšveļa jāmaina katru dienu;
- parādoties cirkšņa sēnītes pazīmēm, jāpārbauda, vai infekcija ir/nav uz pēdām un kāju nagiem.
Pacients arī terapijas laikā var apmeklēt sabiedriskās vietas - darbu, skolu, sporta nodarbības, tomēr ieteicams sekot tam, lai pēda būtu apauta.
Diagnostika
Praksē sēnīšu slimību diagnosticē divos veidos: mikroskopija un uzsējums. Mikroskopijas metodes pamatā ir 20% kālija sārma metode (KOH tests), ko viegli īstenot ikdienas praksē. Uzsējums tiek veikts uz īpašām barotnēm, līdz rezultāta saņemšanai dažkārt paiet pat trīs nedēļas. Diemžēl jāpiebilst, ka Latvijā nav daudz laboratoriju, kas piedāvā šo pakalpojumu.
Pēdu mikozes terapija
Mūsdienās ir gana daudz gan recepšu, gan bezrecepšu antimikotisko līdzekļu, lielākoties visi ir krēma nesējvielā, ievērojami retāk gela formā. Ir dažādu ražotāju līdzekļi ar atšķirīgu aktīvo vielu - izokonazolu, terbinafīnu, klotrimazolu, ekonazolu, ketokonazolu, mikonazolu. Pamatā visi darbojas pietiekami efektīvi, ātri un stabili mazinot ādas iekaisuma pazīmes.
Neatkarīgi no izvēlētās vielas ieteikumi ārstēšanai:
- krēmu klāt 4-6 cm apkārt redzamajam bojājumam;
- uzklāšanu turpināt līdz simptomu pilnīgai izzušanai un vēl 2 nedēļas;
- simptomi var mazināties jau pirmajās dienās pēc ārstēšanas sākuma, tomēr līdzekļu lietošanu ieteicams turpināt 3-4 nedēļas;
- perēkļiem ar iekaisumu un iespējamu ādas ekzematizāciju pirmajā ārstēšanās nedēļā ieteicams lietot kombinētos preparātus, kas satur antimikotiskos līdzekļus un kortikosteroīdus (Latvijā nopērkama tikai viena šāda kombinācija: izokonazols kopā ar diflukortolonu). Šie medikamenti ātri mazinās iekaisumu un niezi. Mazinoties ekzematizācijai, terapija jāturpina ar antimikotiskiem formulējumiem monoterapijā.
Infekcija var izplatīties progresīvi, vienlaikus tā var būt vairākās anatomiskās vietās, plašos laukumos, tad noteikti jāārstē sistēmiski. Galvenās sistēmisko antimikotisko līdzekļu grupas ir terbinafīns, itrakonazols, flukonazols, retāk ketokonazols. Visas terapijas modifikācijas neder visiem pacientiem. Sistēmiskā terapija nav ieteicama krūts barošanas periodā, bērniem līdz 12 gadu vecumam, pacientiem ar citām kontrindikācijām.
Lokālas darbības terapija
Pirms antimikotisko terapijas līdzekļu izrakstīšanas ārstam jāzina ordinējamo medikamentu farmakokinētika, drošums, efektivitāte, blaknes un mijiedarbība ar citiem medikamentiem.
Lokālie pretsēnīšu līdzekļi ir pietiekami efektīvi lokālai terapijai pēdu un cirkšņu sēnītes gadījumos. Tie rada maz blakusparādību, labi papildina sistēmisko terapiju, bet to efektivitāte onihomikožu monoterapijā ir neliela. Pirmais lokālais pretsēnīšu preparāts benzimidazols (azolu grupas) tika atklāts 1944. gadā; tam 1969. gadā sekoja klotrimazols un mikonazols, 1974. gadā ekonazols un 1977. gadā ketokonazols. Tā kā mikonazols un ekonazols vāji uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta, tiem nekad nav bijis perorālās formas. Arī klotrimazols, kam raksturīgs plašs azolu grupas iedarbības spektrs, nav lietojams sistēmiskā terapijā. Izskaidrojums - orāla vai parenterāla klotrimazola ievadīšana izraisa medikamenta ātru degradāciju un pretsēnīšu aktivitātes mazināšanos.
Lokālas darbības medikamentu grupas
Imidazola atvasinājumi. Azoli: bifonazols, butokonazols, klomidazols, klotrimazols, ekonazols, fentikonazols, ketokonazols, izokonazols, mikonazols, netikonazols, omokonazols, oksikonazols, sertakonazols, sulkonazols, tiokonazols.
Alilamīni/benzilamīni (poliēni): butenafīns, naftifīns, terbinafīns.
Lokālie līdzekļi var saturēt antimikotiskas, antiseptiskas, dažkārt keratolītiskas vielas: benzojskābi, benzilperoksīdu, salicilskābi, undecenoātu. Īpaša nozīme ir keratolītisko vielu lietošanai hiperkeratotisko formu gadījumā. [7; 8].
Izokonazols - plaša spektra antimikotisks medikaments ar fungicīdu un fungistatisku darbību. Efektīvs visām virspusējām mikotiskām infekcijām. Nav sistēmiskas darbības formā, Latvijā nopērkams divos veidos - monoterapijai un kombinācijā ar kortikosteroīdu.
Klotrimazols - plaša spektra antimikotisks medikaments. Pieder azolu grupai. Klotrimazolam ir tikai lokālā forma, nav sistēmisko formu. Efektīvs, lokāli lietojot pēdu mikozes gadījumā. Darbības pamatā ir ergosterola sintēzes ietekme.
Ketokonazols ir plaša spektra antimikotisks preparāts, pirmais perorāli lietojamais imidazols. Lokālā formā pazīstams kopš 1977. gada, sistēmiskā formā kopš 1981. gada. Jau 1982. gadā atklāta medikamenta hepatotoksiskā darbība, pēc tam tas zaudēja aktualitāti kā medikaments onihomikožu sistēmiskai terapijai, bet saglabājis aktualitāti ādas sēnīšu terapijas kontekstā.
Terbinafīns - viela ar fungicīdu un fungistatisku aktivitāti, pieder alilamīnu klasei. Praksē lieto kopš 1986. gada. Terbinafīns ir lipofils. Vienīgais perorālais antimikotiskais līdzeklis pret sēnītēm, dermatofītiem un atsevišķiem raugiem. Lietojot sistēmiski, terbinafīns metabolizējas citohroma P450 sistēmā. Darbojas, inhibējot sterola biosintēzi (fungicīda un fungistatiska iedarbība). Fungicīdo darbību nosaka inhibējošs efekts uz skvalēnepoksidāzi, izraisot skvalēna uzkrāšanos citoplazmā un ātru sēnītes šūnas bojāeju. Fungistatiski darbojas tāpēc, ka inhibē ergosterola biosintēzi. Terbinafīns ir aktīvs pret plaša spektra sēnēm in vitro, bet in vivo lietojams tikai pret dermatofītiem.
Itrakonazols - triazola grupas antimikotisks līdzeklis, darbība līdzīga ketokonazolam. Maksimālā biopieejamība, lietojot per os, nepārsniedz 56%. Taukos šķīstošs medikaments, ar augstu afinitāti pret keratīnu. Diemžēl nav lokālās formās, tikai sistēmiskās. Nagos saglabājas ilgāk par terbinafīnu un flukonazolu. Medikaments ātri nonāk naga plātnē. Onihomikožu terapijā to izmanto kopš 1995. gada. Plaša spektra darbība pret dermatofītiem, ne-dermatofītiem, rauga un pelējuma sēnēm.
Jaunākie sistēmiskie medikamenti: vorikonazols, posakonazols, ravukonazols, isavukonazols, pramikonazols, albakonazols. Šobrīd šie jaunākie antimikotiskie preparāti nav lokāli lietojamā formā.
Profilakse
Liela nozīme sēnīšu infekciju apkarošanā ir profilaksei. Jānoskaidro slimības avots un jāpārbauda visi cilvēki, ar ko slimnieks bijis saskarē (mājās, pirmsskolas iestādē, skolā).
Lokālās terapijas efektivitāte atkarīga no labas ārsta un pacienta sadarbības, ievērojot un izpildot visus ārsta ieteikumus.
Lai izvairītos no inficēšanās, noteikti jāievēro un jāveic profilaktiskie pasākumi. Nepabeigta un patvaļīgi pārtraukta mikozes ārstēšana veicina sēnīšu rezistences attīstību gan pacientam, gan populācijai kopumā.
- Publiskās ģērbtuvēs, pirtīs, baseinos jāvalkā kurpes/čības.
- Kājas katru dienu jāmazgā ar remdenu ūdeni un ziepēm, īpaši pirkstu starpas, pēc mazgāšanas tās cītīgi jāizsusina. Šim nosacījumam ir ļoti liela nozīme, jo, ja zeķes uzvelk uz mitras pēdas, rodas ideāli apstākļi sēnīšu attīstībai.
- Publisko vietu apmeklēšanas gadījumā jālieto profilaktiskie pretsēnīšu līdzekļi.
- Ieteicams regulāri mazgāt grīdas, īpaši tās, pa kurām staigā basām kājām.
- Jāizvairās no burbuļvannām, jārūpējas par vannas/dušas kabīnes tīrību.
- Valkātajiem apaviem jāatbilst aktivitātēm un laikapstākļiem (gadalaikam). Ziemā darbā vilkt maiņas apavus, ja darbs visu dienu ir telpās. Vasarā labāk aut atvērta tipa sandales.
- Jārūpējas par ādas aizsargspēju.
- Jārūpējas par apavu, apģērba, gultasveļas un dvieļu tīrību.
- Jāvalkā brīvs apģērbs, kokvilnas apakšveļa un zeķes. Nevalkāt sintētiskās zeķes un apavus. Kokvilnas zeķes un ādas apavi mazina kāju svīšanu.
- Jāizvairās no sintētisko zeķubikšu nēsāšanas karstā laikā.
- Jāizvairās no kontakta ar klaiņojošiem dzīvniekiem.
- Atrodoties mājās, ideāli ir dzīvoties bez zeķēm un apaviem, ļaujot pēdai elpot.
- Īpaši jāpiesargās saskarē ar cilvēku, kas slimo ar kādu sēnīšu infekciju.
Šķietami vienkārša problēma ne vienmēr ir tik vienkārša. Pārfrāzējot Gētes vārdus, cilvēks (ārsts) "redz tikai to, ko viņš pazīst".
