Pēcherpētiska pseidotrūce

Motoriskas sekas pēcherpetiskas pseidotrūces (PHPT) veidā rodas segmentālas parēzes dēļ un mazāk nekā 5 % gadījumu attīstās kā vēdera sienas deformācija, ja nav strukturālu defektu, kas palielinās Valsalvas manevru laikā. [4; 5]

Klīniskie gadījumi

Pacientei, 82 gadus vecai, VZV infekcija tika diagnosticēta pēc raksturīgiem bojājumiem T12—L1 dermatomā. Nedēļu paciente tika ārstēta ar perorālu medikamentu — aciklovīru.

Trīs mēnešus vēlāk paciente uzrādīja “izvelvējumu” vēdera labās sienas rajonā, kurš atbilda skartajam dermatomam, kas palielinājās pēc Valsalvas manevra.

Fiziskā apskatē tika novērota vēdera asimetrija iepriekš minētajā vēdera sienas zonā (1.a attēls), kā arī herpētisks izvirdums (1.b attēls). Trūces gredzena vai sienas defekti palpatori netika konstatēti. Kontrasta datortomogrāfija (KDT) apstiprināja trūces defektu neesību (1.c attēls), elektromiogrāfija (EMG/ENG) atklāja ierobežotu denervāciju labā T12—L1 dermatoma reģiona muskuļos. [12] Otrajā gadījumā identiski klīniskie simptomi 67 gadus vecam vīrietim (2. attēls (a, b, c)), pacients vienu nedēļu tika ārstēts ar valaciklovīru. [12]

Klīniskā aina un diskusija

Pēcherpētisku motorisku komplikāciju patoģenēze ir pretrunīga. Pēcherpētisks motorisks vājums skar aptuveni 2 % pacientu ar herpes zoster. [1; 2] Tas ir bijis saistīts ar vīrusa tiešu izplatīšanos no mugurējiem saknīšu ganglijiem uz vēdera priekšējiem zariem vai muguras smadzeņu priekšējiem ragiem, [4; 6] tādējādi radot muskuļu vājumu un parēzi jeb segmentālo parēzi.

Segmentāla parēze, lai gan reta komplikācija, ir fokāla un asimetriska un ietekmē miotomu atbilstoši izsitumu dermatomālajam sadalījumam. [2] Iespējamo mehānismu var izskaidrot ar vīrusa izplatīšanos no muguras saknīšu ganglijiem uz muguras smadzeņu priekšējo ragu šūnām, tādējādi izraisot muguras smadzeņu, saknīšu, pinumu vai perifēro nervu iekaisumu. Segmentāla pēcherpētiska parēze var ietekmēt diafragmas, vēdera sienas, sejas, augšējo un apakšējo ekstremitāšu muskulatūru, kā arī urīnpūšļa un kuņģa—zarnu trakta iekšējo orgānu inervāciju, izraisot urīna aizturi un resnās zarnas pseidoobstrukciju. [3]

Segmentālo refleksu parasti nav vai tie ir samazināti. Krūškurvja apakšējo segmentu motorisks vājums parasti ir Th10—Th12. Tas var izraisīt vēdera sienas vājumu, kas izpaužas kā sānu izspiedumi, kuri imitē vēdera sienas trūci, kā redzams arī augstākminētajos gadījumos. Pietūkums parasti palielinās stāvus pozīcijā vai Valsalvas manevra laikā un pazūd guļot. Tāpēc, lai gan pseidotrūce vēl izpaužas kā trūce, guļus stāvoklī taustāms trūces defekts nav konstatējams.

Termins “pseidotrūce” attiecas uz ierobežotu vēdera sienas vājumu bez skaidra defekta vai atveres, kas rodas, vēdera dobuma orgāniem izvirzoties pret novājinātu sienu pozitīva intraabdominālā spiediena dēļ.

PHPT visbiežāk sākas pēc 60 gadu vecuma, arī imūsupresija veicina PHPT attīstību, biežāk vīriešiem. [4] Diagnoze tiek noteikta klīniski, ja ir vezikulāri izsitumi, kas ir gan vienlaikus, gan 2—6 nedēļas iepriekš (PHPT vidējā latence ir 3,5 nedēļas). Gandrīz 90 % gadījumu vēdera sienas izvelvējums parādās pirms vēdera sienas vājuma.

Izņēmuma gadījumos dermatoloģiskas iesaistes var nebūt (zoster sine herpete līdz 8 % pacientu). [9] Raksturīgās atrades var būt saistītas ar segmentālo refleksu samazināšanos un ādas hipoestēziju vai parestēziju. [10] Lai gan parasti seko vēdera muskuļu parēze, ir ziņots par skartā dermatoma izplatību dažādās pseidotrūces vietās (kaklā, ekstremitātēs, sejā). [4]

Izmeklējumi

Valsalvas manevrs

Veic ar mēreni spēcīgu izelpas mēģinājumu pret slēgtiem elpceļiem — parasti veic, aizverot muti un aizspiežot degunu, vienlaikus izspiežot gaisu, it kā pūšot balonu. [11]

Kontrasta datortomogrāfija (KDT)

Palīdz apstiprināt diagnozi, atklājot vēdera sienas muskuļus, kas ir plānāki par kontralaterāliem muskuļiem, bez trūces atverēm.

KDT ir diagnostikas “zelta standarts” — izmeklējums apstiprina, ka patoloģiski ķermeņa siena nav skarta un tai nav defektu vai patoloģisku masu. [4] Situācijās, kad KDT nav iespējama, iesaka veikt vēdera dobuma ultrasonoskopiju. KDT izmanto, lai apstiprinātu pseidotrūces diagnozi. KDT ir informatīvāka un pieejamāka par MRI. [4; 5]

Magnētiskās rezonanses izmeklējums (MRI) ar kontrastu

Ļaus noteikt iekaisuma apmēru. [5] PHPT gadījumā tiks novērots neparasts kontrasta krājums skarto segmentu priekšējās un mugurējās nervu saknītēs.

Elektromiogrāfija un neirogrāfija (EMG/ENG)

Var sniegt svarīgu informāciju, nosakot fibrilācijas potenciālus, pozitīvus asus viļņus vai patoloģiskas izraisītas reakcijas 95 % pacientu (denervācijas pazīmes). [4] EMG/ENG atklāj denervācijas modeli paraspinālajos muskuļos skartajā līmenī, kas norāda uz nervu segmenta iesaistīšanās iespējamību, kurš atrodas proksimālajos mugurējos zaros, kas atrodas pašos priekšējos ragos. [5]

Ārstēšana

Terapiju izvēlas atbalstošu un vērstu uz vīrusinfekcijas un pēcherpētiskas neiralģijas ārstēšanu. Indicēta fizioterapija un vēdera mīkstās ortozes. Nav indicēta ķirurģiska iejaukšanās. [4]

Prognoze

Vispārējā prognoze ir laba, 79 % gadījumu notiek spontāna pilnīga atveseļošanās. [8]

Lielākā daļa pacientu ar pseidotrūci labi reaģē uz uzturošo ārstēšanu un spontāni atveseļojas 6—12 mēnešos. [7; 8] Vidējais atveseļošanās ilgums 6—8 mēneši (1,5—12 mēneši). [7]

Tomēr dažreiz vēdera sienas parēze var būt pastāvīga. Minētajos gadījumos paciente turpināja just parēzi divus gadus pēc diagnozes noteikšanas, savukārt pacients spontāni atveseļojās divus mēnešus pēc simptomu parādīšanās. Ir svarīgi apsvērt pseidotrūces diagnozi, lai izvairītos no nevajadzīgas invazīvas ķirurģiskas iejaukšanās vai ārstēšanas. [7]

Dažiem pacientiem var būt pastāvīgs vājums muskuļos. Nav nekādas saistības starp parēzes pakāpi un atveseļošanās ātrumu. [8] Biežākā PHPT komplikācija ir aizcietējumi. Citas retākas PHPT komplikācijas ir paralītisks ileuss, ikdienas darbību veikšanas disfunkcija, kas saistīta ar zarnu traucējumiem. [8] Tomēr minētajos gadījumos neviena no šīm komplikācijām netika novērota.

Secinājumi

• Retuma dēļ PHPT var sajaukt ar vēdera sienas īsteno trūci vai onkoloģisku procesu vēdera dobumā.
• Motorisks vājums rodas aptuveni 2 % pacientu ar herpes zoster.
• Par PHPT vajadzētu aizdomāties, ja pacientam attīstās motoriska disfunkcija, kas sakrīt ar herpes zoster izsitumiem vai pēc tiem.
• PHPT klīniskās diagnostikas pamatā ir Valsavas manevrs.
• VZV parasti skar mugurējos saknīšu ganglijus, izraisot galvenokārt sensoriskas (jušanas) komplikācijas. Segmentālā parēze, lai gan reta komplikācija, bieži vien ir asimetriska, kas ietekmē miotomu, atbilstoši izsitumu dermatomālajam sadalījumam.
• KDT ir būtiska, lai apstiprinātu normālu ķermeņa sienas integritāti un defektu vai masas neesību, un KDT ir informatīvāka par MRI.
• Prognoze ir labvēlīga; 79 % gadījumu notiek spontāna pilnīga atveseļošanās.
• Ķirurģiska iejaukšanās nav indicēta.
• PHPT ārstēšanā rekomendē fizioterapiju, elastīgas ortozes vēdera sienai.