Pēc izcelsmes dažādi reiboņi: 3 speciālistu skatījumā

Meklējot problēmu CNS

Neirologa viedoklis

(Dr. I. Seržante)

Reibonis nav diagnoze, reibonis ir nespecifisks sindroms, kura iemesls var būt dažādas slimības. Lai gan patoģenēzes mehānismi atšķiras, reiboņu sindromam raksturīgas vienādas pazīmes un simptomi: nestabilitāte vai griešanās sajūta, nistagms (spontānas acu ābolu kustības), līdzsvara traucējumi ar palielinātu krišanas risku, slikta dūša un/vai vemšana.

Definīcija

Reibonis ir subjektīva, nepatīkama, traucējoša iluzora apkārtnes un/vai paša ķermeņa kustības izjūta.

Patoģenēze

Centrālas izcelsmes reiboņu formas rodas smadzeņu stumbra, vestibulocerebellum vai to savstarpējo savienojumu, kā arī smadzeņu stumbra, thalamus un vestibulārās smadzeņu garozas vestibulāri okulāro motorisko struktūru un vestibulāro kodolu savienojumu bojājuma dēļ.

Reiboņu iedalījums:

• vestibulārs reibonis jeb vertigo ir iluzora kustības sajūta, kad šķiet, ka apkārtne griežas apkārt, vai arī sajūta, ka pats griezies apkārtnē: centrāls reibonis (rodas CNS bojājuma rezultātā): akūts išēmisks vai hemorāģisks galvas smadzeņu infarkts vertebrobazilārajā baseinā, neiroinfekcijas (ja infekcijas perēkļi ir mugurējā galvas smadzeņu bedrē), neirodeģeneratīvas CNS slimības — klīniski izpaužas kā ataksija (līdzsvara un kustību koordinācijas traucējumi). Biežāk rodas, ja bojātas smadzenītes vai savienojumi starp tām, demielinizējošas CNS slimības (simptomiem jābūt ilgāk nekā 24 stundas), smadzeņu stumbra audzēji, fokāla sākuma ne–motoriska sensoriska (vestibulāra) epilepsijas lēkme. Apziņa var nebūt traucēta, vestibulāra migrēna (pacientiem ar migrēnu anamnēzē + vismaz piecas mērenas vai stipras intensitātes vestibulāro simptomu epizodes, kas ilgst no 5 minūtēm līdz 72 un vairāk stundām, pusē vestibulāro epizožu laikā novēro migrēnai raksturīgos kritērijus: galvassāpes un/vai fotofobiju, fonofobiju, un/vai vizuālo auru); perifērs reibonis (skatīt Dr. A. Legzdiņa komentāru);
• nevestibulārs reibonis jeb pseidovertigo, kas ir nelīdzsvara sajūta. Cukura diabēta pacientiem šīs sūdzības var radīt tāda neiroloģiska komplikācija kā polineiropātija kājās. Polineiropātijas iemesls var būt arī B12 vitamīna deficīts. Jāatceras, ka nelīdzsvara sajūtu var radīt arī paaugstināts muskulatūras tonuss kakla/plecu joslas muskuļos ar sekundāru cervikālo saknīšu kairinājumu, ototoksiski/vestibulotoksiski medikamenti (antikonvulsanti, muskuļu relaksanti, trankvilizatori, antidepresanti, bēta andrenoblokatori, antiaritmiskie preparāti, antikoagulanti, diurētiķi, antialerģiskie preparāti u.c.), jatrogēna hipotensija, psihogēna rakstura slimības: panikas lēkmes, fobijas, acu slimības, kā arī kardiālas patoloģijas.

Diagnostika

Lai nokļūtu līdz precīzai reiboņa diagnozei:

• jāievāc precīza reiboņa anamnēze, noskaidrojot tā ilgumu, veidu, provocējošos faktorus un pavadošos simptomus;
• jānoskaidro blakusslimības;
• jāizvērtē pastāvīgi lietoto medikamentu efekts un blakusparādības. Ikvienam, bet sevišķi gados vecākiem pacientiem vadīties pēc principa “labāk mazāk nekā vairāk”!
• jānosūta uz papildu neiroloģiskajiem izmeklējumiem un testiem: lumbālpunkciju (neiroinfekcijas, subarahnoidāla asinsizplūduma apstiprināšanai), duplex doplerogrāfiju galvas un kakla asinsvadiem (vertebrālo artēriju disekcijas/trombozes izslēgšanai), elektroencefalogrammu (epilepsijas izslēgšanai), magnētiskās rezonanses izmeklējumu (izvēles metode centrālu reiboņu diagnostikā!), neirogrāfiju/elektromiogrāfiju (polineiropātiju izslēgšanas nolūkā).

Ārstēšana

Terapiju centrālu reiboņu gadījumā varētu iedalīt šādās kategorijās:

• patofizioloģiska (piemēram, antiagreganti/antikoagulanti, pretepilepsijas preparāti, antide-presanti, imūnmodulējoši vai antibakteriāli preparāti);
• simptomātiska (pretvemšanas līdzekļi);
• centrālo kompensācijas mehānismu uzlabošana — fizioterapija;
• psihes izglītība (piemēram, kognitīvi biheiviorālā terapija, biofeedback metode, psihoterapija).

Meklējot problēmu iekšējā ausī

Otorinolaringologa viedoklis

(Dr. A. Legzdiņš)

Kad pacients sūdzas par reiboni, vispirms jāsaprot, vai tas tiešām ir reibonis. Tā kā reibonis ir otrais biežākais neiroloģiskais simptoms pēc galvassāpēm, ļoti jāiedziļinās un jāizprot šī patoloģija, lai varētu ar to strādāt. Pēc pieredzes varu teikt, ka ģimenes ārstam vizītei atvēlētajās 15 minūtēs ir ļoti grūti, principā neiespējami adekvāti noteikt diagnozi un izvēlēties nepieciešamo terapiju.

Bieži vien būtiski ir pacientam loģiski izskaidrot, lai viņš saprot, no kā un kāpēc viņam ir reibonis un kāpēc vajadzīga terapija. Iekšējā auss ir nosacīti aklā zona. Ko redz LOR speciālists? Bungplēvīti un vidusauss stāvokli, bet vizuāli iekšējo ausi neredz. Un bieži vien arī redzēt nav ko. Tāpēc jāatrod pieeja pacientam, jāorientējas anatomijā un fizioloģijā, lai varētu palīdzēt un pacientu nenovirzīt pie kārtējā nākamā speciālista.

Tātad ārstam jāsaprot divas galvenās lietas:

• vai tas tiešām ir reibonis,
• kāda veida (tipa) reibonis tas ir.

Iekšējās auss patoloģijas pēc pacientu grupām skaidri iedalīt nevar. Retāk šāda problēma būs bērniem. Menjēra slimība raksturīga pacientiem ap 40 gadiem, retāk gados jaunākiem. Vestibulāri neirīti biežāk būs jauniem pacientiem, turpretī auss kristāli — vidēja vecuma, vecāka gadagājuma cilvēkiem.

Svarīga ir anamnēze

Kad pacients saka — viņam ir reibonis, dažreiz vērtīgi apturēt stāstu un lūgt, lai aizmirst vārdu “reibonis”, bet vienkārši saviem vārdiem stāsta, kas ar viņu notiek un kādos apstākļos. Ļoti svarīga ir anamnēze — noskaidrot, kad reiboņi sākušies, cik tie ir ilgi, kas notiek reiboņa laikā, kas to provocē un kas to atvieglo.

Obligāti jānoskaidro, kādus medikamentus pacients jau ir lietojis un lieto šobrīd, vai nesen pārslimotas infekcijas slimības, vai bijušas traumas, vai ir redzes traucējumi, kādi ir pavadošie simptomi: līdzsvara traucējumi, slikta dūša, vemšana, sirdsklauves.

Cēloņi

Agrāk valdīja uzskats, ka reibonim ir neiroloģisks iemesls (insults), taču 60—70 % gadījumu vainīga ir iekšējā auss. Iekšējā auss, tēlaini izsakoties, ir mūsu signalizācijas sistēma, “mājas apsardze” — tā signalizē, kad kaut kas nav kārtībā. Parāda, ka problēma ir pašā signalizācijas sistēmā vai saistībā ar to.

Perifēra vestibulārā sindroma cēloņi var būt gan labdabīgs paroksismāls pozicionāls vertigo, Menjēra slimība, vestibulārs neirīts, neirolabirintīts, gan arī infekcija, asinsizplūdums, sarežģījumi pēc ausu operācijām, audzēji.

Simptomi

Viens no raksturīgajiem simptomiem ir izteikta un spēcīga griešanās sajūta. Griešanās (nevis šūpošanās) vairāk raksturīga iekšējai ausij, nevis neiroloģiskai problēmai. Kaut, protams, nekas nav viennozīmīgi un nevar noliegt arī neiroloģijas klātieni. Vēl viens simptoms — ar aizvērtām acīm ir vieglāk nekā ar acīm vaļā. Pacients stāsta, ka viņam griežas attēls, priekšmeti iet gar acīm. Var būt simptomātika no ausu puses — troksnis ausī, aizliktas ausis.

Diagnostika

Vēlreiz uzsveru, ka apmēram 50 % no diagnozes veido detalizētas anamnēzes ievākšana. Lai diagnozi apstiprinātu, nav mērķtiecīgi vienmēr veikt magnētiskās rezonanses izmeklējumu. Sākam ar vestibulārās funkcijas izvērtēšanu. Interesanti — acis ir logs uz reiboņu izcelsmes atklāšanu. Izvērtējot okulomotorisko sistēmu, jāvērtē nistagms — tas ir visinformatīvākais vestibulāro traucējumu simptoms. Tāpat jāveic vestibulookulārie testi (galvas purināšanas tests, vārsta vērošanas tests, Halmagi tests) un vestibulospinālie testi (Romberga tests, Babinska—Veila tests, Jendrasika metode, Unterberga tests un citi). Dzirdes pārbaudi veic ar Vēbera un Rinnes testu palīdzību. Arī perifēra vestibulāra reiboņa diferenciāldiagnostikā var palīdzēt asins analīzes: pilna asinsaina, bioķīmiskās analīzes (glikoze, CRO, elektrolīti, vairogdziedzera hormoni u.c.), EKG.

Ārstēšana

Terapija, protams, izriet no diagnozes. Var būt situācijas, kad ir aizdomas par vienu, bet pastāv diferenciāldiagnostika ar otru patoloģiju. Mana prakse rāda, ka var ārstēt vienu un provocēt otru. Ja kļūst labāk, tad apstiprinās diagnoze, bet var būt arī pretēji — provocējot atklājas otra diagnoze.

Biežāk izmantotās medikamentu grupas

• Betahistīns: noteikti rekomendēju Menjēra slimības ārstēšanai. Svarīgas ir devas — medikaments nedarbojas mazās devās. Pēdējie pētījumi rāda, ka ar vienu tableti divas reizes dienā nepietiek. Minimums — sešas tabletes dienā. Tā kā šiem pacientiem ir ļoti slikti, viņi tiešām dzer zāles neatkarīgi no to skaita. Piebildīšu, ka ausu kristālu gadījumā betahistīnu lietot nav jēgas, tos ar speciālu manipulāciju palīdzību atgriež atpakaļ vietā.
• Pretvemšanas līdzekļi, piemēram, metoklopramīds (ja ir vemšanas simptomātika).
• Benzodiazepīni: visbiežāk LOR praksē izmanto karbamazepīnus.
• Kortikosteroīdi — metilprednizolonu lielās devās izmanto vestibulāra neirīta gadījumā.
• Antihistamīni (dimenhidrināts) — simptomātisko iedarbību uz akūtu reiboni nosaka vispārējā sedatīvā ietekme uz smadzenēm, mazinot vestibulāro kodolu spēju apstrādāt no labirinta saņemtos impulsus.

Nemedikamentoza terapija

Ir vingrojumu grupa (1.—5. attēls) — adaptācijas vingrinājumi vestibulārā aparāta trenēšanai. Šos vingrinājumus var izmantot gan auss kristālu gadījumā, gan provocēšanas nolūkā (vestibulāra migrēna vs. Menjēra slimība) utt. Labdabīga paroksismāla pozicionāla vertigo gadījumā iespējami trīs atbrīvojošie manevri: Brandt—Daroff vingrinājums, Semont un Epley manevri.

Noslēgumā

Vēlos uzsvērt, ka arī psihiatriskajam komponentam ir vieta reiboņu izcelsmē. Ir jāmāk neparādīt pacientam sava nezināšana, pacients psiholoģiski jānomierina. Pārsvarā reibonis ir ar labvēlīgu iznākumu, tāpēc nav vajadzīgs radīt paniku ne sev, ne pacientam.

Diagnoze jāizskaidro mierīgi. Nedrīkst vienkārši izrakstīt zāles, kas var nepalīdzēt. Tas rada neuzticību ārstam un šaubas kopumā. Neiesaku ārstēt, ja nav pilnīgi skaidrs, ko ārstē.

Ģimenes ārstam aicinu būt par robežšķirkli, kas pacientu virza pareizajās sliedēs, pie pareizā speciālista.

Cēlonis — traucējumi psihiskajā veselībā

Psihiatra viedoklis

(Dr. J. Vrubļevska)

Psihogēns jeb funkcionāls reibonis ir komplicēts klīnisks stāvoklis, ko raksturo noturīgi līdzsvara traucējumi, nestabilitātes sajūta un atkārtotas reiboņa epizodes. Psihogēna reiboņa gadījumā pacienta sūdzības ir medicīniski neizskaidrojamas, tāpēc ār-stiem to definēt un līdz ar to arī ārstēt nereti ir grūti.

Pacienti bieži vien atzīmē pašsajūtas labās un sliktās dienas, kad psihoemocionāli pārdzīvojumi un stress sekmē subjektīvu reiboņa pastiprināšanos. Tādas sūdzības kā slikta dūša vai nistagms nav raksturīgas psihogēnas dabas reibonim.

Mūsdienās psihogēns reibonis uzskatāms par izslēgšanas diagnozi, kad pacienta sūdzības neatbilst objektīvajai atradei un nevar būt izskaidrojamas ar vestibulāriem traucējumiem vai kādu citu somatisku patoloģiju. [1] Psihogēns reibonis bieži vien ir kādu citu psihisku traucējumu izpausme, piemēram, tā var būt viena no depresijas “maskām”.

Pacientu īpatsvars ar sūdzībām par medicīniski neizskaidrojamu reiboni, kuri meklē palīdzību dažādos, galvenokārt “ne–psihiatriskos” veselības aprūpes dienestos, ir augsts. Šie simptomi hroniski ir 70 % pacientu un lielākā mērā negatīvi ietekmē cilvēka sociālo funkcionēšanu un sekmē ilgāku darbnespēju, salīdzinot ar pacientiem, kam reibonis ir kādas somatiskas patoloģijas dēļ. [2]

Visbiežāk psihogēns reibonis klasificējas somatoformu traucējumu ietvaros (F45, SSK–10). Pacientiem ar somatoformiem traucējumiem var būt sūdzības par dažādiem fiziskiem simptomiem, to intensitāte pastiprinās pēc sadzīves problēmām, pacienti pieprasa atkārtotus izmeklējumus un analīzes, uzstājīgi nepieņem ārsta viedokli, ka sūdzību pamatā ir psihiski traucējumi. Psihogēns reibonis var būt arī kādu citu psihisku traucējumu izpausme, piemēram, trauksmes gadījumā. Klīniski nozīmīgu trauksmi atklāj 60 % pacientu, kas sūdzas par hronisku reiboni. [3]

Ir būtiski atcerēties, ka pacientiem ar trauksmi var attīstīties sūdzības par reiboni (šajā gadījumā trauksme ir primāra), arī reiboni var sekmēt trauksmes simptomi (sekundāra trauksme). Kādā no pētījumiem noskaidrots, ka 50 % pacientu ar reiboni un trauksmes simptomiem novēroti primāri psihiski traucējumi — visbiežāk trauksmes spektra traucējumi (piemēram, ģeneralizēta trauksme (F41.1, SSK–10), panika (FF41.0, SSK–10)), somatoformi traucējumi (piemēram, somatoforma veģetatīva disfunkcija, somatizācija) un depresija (F32, F33, SSK–10). [4]

Reibonis novērots arī pacientiem ar agorafobiju (F40, SSK–10) ar vai bez panikas lēkmēm, disociatīviem traucējumiem (F44, SSK–10), posttraumatisko stresa sindromu (F43, SSK–10) un ļoti reti arī psihotisku traucējumu gadījumā (F2–, SSK–10). Lietderīgi atcerēties, ka trešdaļai pacientu novēroti “komorbīdi traucējumi”, proti, pacientam ir somatiska slimība, kuras ietvaros attīstās arī psihiski simptomi (piemēram, sūdzību agravācija jeb pārspīlēšana, jaunu, pašreizējam stāvoklim netipisku sūdzību parādīšanās). [4]

Zīmīgi, ka jaunām sievietēm psihogēns reibonis biežāk raksturīgs kā kādu citu psihisku traucējumu simptoms, toties vīriešiem un sevišķi gados vecākiem vīriešiem novērota ciešāka saistība starp reiboni somatisku iemeslu dēļ un sekundāriem psihiskiem traucējumiem, kad subjektīva reiboņa izjūta kļūst izteiktāka. [5] Psihogēnam reibonim biežāk pakļauti cilvēki ar trauksmainas un izvairīgas personības iezīmēm, šiem pacientiem biežāk novēro arī trauksmi un depresiju. Nepatīkami notikumi dzīvē, stresa situācijas (piemēram, tuvinieku zaudējums, attiecību problēmas, darba zaudējums, migrācija, grūtības iedzīvoties jaunā dzīvesvietā) var rezultēties ar tādu specifisku sajūtu kā reibonis, kas ir maladaptīvs problēmas pārvarēšanas mehānisms. Psihogēns reibonis var būt sekas kādai somatiskai slimībai, kas ir izārstēta, taču katastrofiskas domāšanas (kad problēmas šķiet nepārvaramas, iznīcību nesošas) un maladaptīvu pielāgošanās mehānismu dēļ pacients var piedzīvot reiboņa simptomus (“sekundāro hipohondriju”). [4; 6]

Pazīmes un diagnostika [2]

• Reibonis un sūdzības par līdzsvara traucējumiem vertikālā stāvoklī un nestabilas gaitas sajūta, lai gan izmeklējumi neuzrāda traucējumus.
• Nestabilitātes sajūta ir svārstīga intensitātē, bieži vien tai ir lēkmjveida raksturs ar pēkšņu simptomu parādīšanos vai pastiprināšanos.
• Pacientam bieži tiek novēroti trauksmes simptomi (traucējoša saspringuma sajūta, nemiers, nelaimes priekšnojauta ikdienišķās situācijās) un veģetatīva uzbudinājuma simptomi (sirdsklauves, svīšana, tremors, sarkšana, sausa mute), kas izsauc raizēšanos.
• Reiboņa epizodes var būt neprognozējamas, ar pēkšņu sākumu bez konkrēta provocējoša faktora un nav saistāmas ar acīm redzamu stresu vai bīstamām situācijām. Psihogēnu reiboni var provocēt arī kāda konkrēta vieta (piemēram, atrašanās uz tilta, kāpnēm, uz ielas vai tukšā istabā, privātā/sabiedriskā transportlīdzeklī) vai sociālas situācijas (piemēram, atrašanās restorānos, lielveikalos, koncertos, publiskos pasākumos), no kurām pacientam potenciālu briesmu gadījumā būtu grūti izkļūt. Kā aizsardzības uzvedības sekas — pacienti sāk izvairīties no provocējošām situācijām.
• Cilvēkiem ar trauksmainas vai anankastiskas (perfekcionisms, kontrole) personības iezīmēm bieži mēdz būt svārstīgs garastāvoklis un depresijas epizodes.
• Simptomi attīstās vai pastiprinās pēc psihoemocionāliem pārdzīvojumiem vai pēc kādas pārciestas organiskas/somatiskas slimības, arī pēc vestibulāra sindroma.

Ārsta taktika [7; 8]

• Ģimenes ārstam būtu jāpaskaidro pacientam un ģimenei, ka stress bieži izsauc fiziskas sūdzības. Ārstam vajadzētu fokusēties uz simptomu mazināšanu, nevis cēloņu noteikšanu. Dažkārt pilnīga izārstēšanās ne vienmēr ir iespējama, tāpēc pamatmērķis ir iemācīties dzīvot iespējami labāku dzīvi, pat ja simptomi saglabājas.
• Var palīdzēt pacientu izglītošana, psiholoģisks atbalsts, kognitīvi biheiviorālā psihoterapija, īsa veida psihodinamiskā psihoterapija.
• Jāierobežo nevajadzīga nosūtīšana pie speciālistiem.
• Ieteicamas relaksējošas nodarbības.
• Pacientam var palīdzēt fizikālās procedūras, ārstnieciskā vingrošana, būtu vēlams mudināt pacientu pievērsties aktīvam un veselīgam dzīvesveidam.
• Ja simptomi ir izteikti, ja reibonis konstatēts kā citu psihisku traucējumu cēlonis, ja psihoterapija nepalīdz vai nav iespējama, jāizraksta medikamenti. Ārstam jānosaka konkrēta ārstēšanas shēma ar  medikamentiem, kas neizraisa atkarību.

Medikamentoza ārstēšana

• Vēlams izvairīties no polifarmācijas!
• Laba efektivitāte ir SSAI grupas antidepresantiem konvencionālās devās (piemēram, escitaloprāms, citaloprāms, paroksetīns, sertralīns); ārstēšanās kurss — seši mēneši.
• Sākumā (līdz vienam mēnesim), ja ir trauksmes simptomi, var pievienot benzodiazepīnu grupas medikamentus, izvairoties no vairāku benzodiazepīnu kombinācijas. Priekšroka ilgas darbības benzodiazepīniem, piemēram, diazepāmam vai klonazepāmam.

Noslēgumā

Psihogēna reiboņa diagnostika ārstiem nereti rada dilemmu. Rūpīgi izjautājot pacientu, izvērtējot sūdzības un izmeklējumu slēdzienus, ārsts var noskaidrot simptomu dabu un psihiskā komponenta nozīmi reiboņa etiopatoģenēzē un klīniskajās izpausmēs. Veiksmīgā ārstēšanā ar labu slimības iznākumu ilgtermiņā ir abpusējs izdevīgums — izveseļošanās pacientam un bagātināta klīniskā pieredze ārstam!

Attēli: E. Šlosberga, I. Logina, A. Millers, I. Kamša, I. Krieviņa “Vestibulāra reiboņa ārstēšana un vestibulāro aparātu trenējošie vingrinājumi”, 2013. gads. Autoru foto: Anna Jurkovska (Dr. A. Legzdiņš), no I. Seržantes un J. Vrubļevskas personīgā arhīva