Paplašinātu vēnu ārstēšana kosmētisku sūdzību gadījumā

Fleboloģisko pacientu aprūpē strādāju pēdējos 15 gadus. Gadā veicu ap 500 dažādu vēnu operāciju. Lai šādus skaitļus sasniegtu, jāiegulda liels darbs pacientu konsultēšanā, izmeklēšanā un atlasē. Nozīmīgu daļu dažādu ārstēšanas pasākumu saviem pacientiem veicu tieši estētiskos nolūkos, lai novērstu paplašinātu vēnu radītos kosmētiskos defektus un tādējādi uzlabotu pacientu dzīves kvalitāti.

Kas ir estētiskā fleboloģija?

Estētiskā fleboloģija nodarbojas ar dažādu lokalizāciju paplašinātu un nevēlamu vēnu ārstēšanu kosmētiskos un, iespējams, arī preventīvos nolūkos. Vizuāli nevēlamas vēnas neatkarīgi no izmēra un tipa šajā rakstā bieži saukšu vienkārši par paplašinātām vēnām.

Estētiski paplašinātas vēnas nerada citas sūdzības kā tikai vizuālu defektu. Ja pacients sūdzas par diskomfortu nevēlami paplašināto vēnu rajonā, tad estētiskajam ārstēšanas nolūkam summējas klāt arī ārstnieciskais. Tātad paplašinātas vēnas, kas rada diskomfortu kājā (sāpes, tūsku, krampjus, ādas niezi u.c. sūdzības), ārstē medicīniskos nolūkos, vizuāli paplašinātas vēnas bez minētajiem simptomiem ar vienīgo sūdzību par vizuālu defektu ārstē estētiskos nolūkos.

Estētiskajā fleboloģijā pamatuzdevums ir atrisināt kosmētisko defektu, ko radījušas paplašinātas vēnas, medicīniskos nolūkos veiktas ārstēšanas pamatuzdevums ir atrisināt neveselu vēnu radītās sūdzības — ārstēt simptomātiski paplašinātas vēnas vai klīniski smagākos gadījumos ārstēt hroniskas venozas mazspējas radītās sekas (piemēram, kājas tūsku). 

Medicīniskos nolūkos slimu vēnu ārstēšanu var veikt, ievērojami samazinot operācijas apjomu un ar to saistīto traumatismu (arī izmaksas), ārstēšanai pakļaujot tikai patoloģiskā refluksa skartās zemādas stumbra vēnas. Vizuālo uzlabojumu kā mazāk svarīgu var koriģēt vēlāk. [1] Mūsdienās nav pieļaujama situācija, ka ārstēšanas atstāto seku (rētu) dēļ pasliktinās pacienta dzīves kvalitāte vai kājas izskats (1. attēls). 

Apskatīšu dažādus vizuālos defektus, ko rada paplašinātas vēnas dažādās ķermeņa daļās, bet pamatā, protams, kājās. Arī paplašinātās kāju vēnas ir ļoti daudzveidīgas pēc lokalizācijas, struktūras un prasa dziļas zināšanas un pieredzi ārstēšanas taktikas izvēlē. Paredzamais ārstēšanas rezultāts ļoti atkarīgs no ārsta spējas interpretēt klīnisko situāciju, atbilstoši veikt diagnostiku un iespējām izvēlēties ārstēšanas metodi vai dažādu metožu kombināciju. Precīzi lietojot ārsta labāk apgūtās un atbilstošākās ārstēšanas metodes katrā konkrētajā gadījumā, var gūt labāko iespējamo vizuālo uzlabojumu. Estētiskā fleboloģija lielā mērā ir arī māksla, kuras pamatā ir ārsta personīgā pieredze un iemaņas, mazāk — vadlīnijās rakstītais. 

Lai izvērtētu rezultātu, estētiskajā fleboloģijā ārkārtīgi svarīga ir foto dokumentācija, bez tās nedrīkstētu veikt kosmētisku motīvu vadītu vēnu ārstēšanu. Var gadīties, ka rezultāts pēc kosmētiskos nolūkos veiktas vēnu ārstēšanas jāgaida ilgāku laiku. Ne pacientam, ne ārstam nav iespējams atcerēties, kāda bija vizuālā situācija pirms dažām nedēļām, mēnešiem vai gadiem un vai iegūtais rezultāts tiešām ir vērtējams kā labs. 

Foto dokumentācija ļoti precīzi ļauj salīdzināt izejas datus ar rezultātu kontroles vizītes laikā. Tas pasargā ārstu no ļoti prasīgu pacientu pārmetumiem.

Pacientam pašam arī ir svarīgi salīdzinājumā redzēt — ir vai nav sasniegts vēlamais rezultāts ārstēšanai pakļautajās zonās. Fotogrāfija palīdz risināt situācijas, kad plānotais rezultāts vēl nav iestājies vai varbūt agrīni vērojama pat vizuāla pasliktināšanās. Tāpēc vēlreiz uzsveru laika dimensijas nozīmīgumu paplašinātu vēnu radītu estētisku problēmu risināšanā. 

Jebkuru vēnu ārstēšanā jāsasniedz estētiski labākais iespējamais rezultāts. Kosmētisku motīvu vadītai — jo īpaši.

Diagnostikas metodes nekomplicētu paplašinātu vēnu gadījumā

Vizuāla apskate

Izvērtē paplašināto vēnu lokalizāciju (kājas vai citu ķermeņa daļu). Paplašinātu kāju vēnu gadījumā svarīgi izvērtēt nevēlamo vēnu lokalizāciju uz kājām un iespējamo saistību ar maģistrālajām zemādas vēnām, perforantajām vēnām vai dziļajām vēnām. Vizuāli var izvērtēt vēnu tipu: intrakutānas vēnas (1 mm), retikulāras vēnas (1—2 mm), paplašinātas zemādas vēnas (> 3 mm), flebopātisks vēnu paplašinājums, varikozas vēnas (paplašinātas deformētas, stipri izlocītas zemādas vēnas).

Nosacīti var spriest par neveselās vēnas izmēru (sīkas, vidējas, lielas). Izvēloties vienu vai otru ārstēšanas metodi, varētu būt svarīgi tas, vai vēnas veido ādā reljefu vai tikai vizuāli redzamas caur ādu kā zilas līnijas. Var izvērtēt vēnu kvantitatīvo apjomu — no vienas izolētas, sīkas vēnas līdz masīvai varikozei pa visu kāju (bezgalīgi daudz dažādu variāciju).

Vizuāli un palpatori var izvērtēt vēnu struktūru. Paplašinātās vēnas var būt ar biezu, stingru sienu (parasti gados jaunākiem, sportiskiem cilvēkiem), tādas vēnas lokalizētas zemādā, un, lai gan iespaidīgas izmērā, parasti viegli padodas ķirurģiskai ārstēšanai, arī endovenozai lāzerablācijai (2. attēls). 

Neveselās vēnas var būt ar izteikti plānu, paredzami trauslu sienu, nereti ārējā vēnas daļa cieši pieguļ ādas virsējam slānim, šāda tipa vēnas operējot var asiņot, tāpēc to ārstēšanas izvēles metode būtu skleroterapija ar daudz labāku paredzamo vizuālo uzlabojumu.

Būtiski izvērtēt, vai traucējošās vēnas parādījušās pirmo reizi vai attīstījušās vietā, kur vēnas kādreiz jau ārstētas (paplašinātu vēnu recidīvs). Recidīvi ir dzīves realitāte estētiskajā fleboloģijā, būtiski par to informēt pacientu un problēmu gadījumā piedāvāt risinājumu. Vislabāk, ja pacients atgriežas pie sava ārsta, kurš var salīdzināt iepriekšējās manipulācijas parametrus, izdarīt secinājumus, lai maksimāli uzlabotu kārtējās ārstēšanas sniegumu. 

Sāpīgi sacietējumi, ādas krāsas izmaiņas iepriekš tikai paplašinātu vēnu rajonos var liecināt par varikozas vēnas iekaisumu jeb varikoflebītu, tā ir situācija, kad asimptomātiski paplašināta vēna nav pienācīgi novērtēta un ārstēta, radījusi komplicētu problēmu ar daudz sliktāku paredzamo ārstēšanas kosmētisko iznākumu (3. attēls).

Ultrasonogrāfija

Ultrasonogrāfijas izmeklējums ļauj izvērtēt gan dziļās, gan virspusējās jeb zemādas vēnas. Mūsdienās nav iedomājama vizīte pie vēnu ārsta klātienē, kad netiktu veikta izmeklēšana, izmantojot sonogrāfiju. [3] Būtiski ir redzēt kā neveselos, tā veselos vēnu segmentus, jo nav noslēpums, ka pacienta vēlme risināt kādu estētisku problēmu varētu mainīties, uzzinot, ka konkrētais vēnas segments funkcionāli ir vesels.

Tāpat ārstēšanai varētu tikt pakļauts ar aci neredzams, nevesels zemādas vēnas segments, jo tās reflukss atbild par traucējošo, paplašināto vēnu. Neveicot sonogrāfijas izmeklējumu, ārsts nedrīkst veikt nekādu vēnu ārstēšanu, pat ne vissīkāko. Arī estētiskajā fleboloģijā ārstēšanas plāna pamatā ir sonogrāfijā gūtās informācijas interpretācija. [3]

Bez ultrasonogrāfijas ir vēl dažādas vēnu vizualizācijas palīgmetodes, kas atvieglo un uzlabo ārsta darba precizitāti.

Citas metodes

Paplašinātā realitāte (augmented reality) ir ierīce (VeinViewer), ar kuras palīdzību uz ādas varam vizualizēt vēnas, kas ir par mazu diametrā, lai būtu redzamas standarta sonogrāfijā, un atrodas pietiekami dziļi zemādā, lai nebūtu redzamas ar aci. Ierīces termokamera uztver vēnu radīto siltumu zem ādas un iegūto attēlu projicē atpakaļ uz ādas reāllaikā, tādējādi uz ādas redzam vēnu projekciju.

Šīs ierīces kontrolē var veikt tādas manipulācijas kā injekcijas vēnā (skleroterapiju). Tas ir svarīgi, ārstējot sīkās intrakutānās vēnas jeb zirnekļtīkla vēnas, vēnu slotiņas vai kā nu kurš tās sauc (4. attēls). [6; 7]

Var būt tā, ka šīs sīkās vēnas tiek barotas no vēnām dziļāk zemādā un, mēģinot ārstēt tikai to redzamo daļu, vēlamā rezultāta vietā var iestāties pasliktināšanās. Sīkās vēnas sašķīst daudzās vēl sīkākās un rada t.s. matting, kas no attāluma izskatās kā zilums (5. attēls). [6; 8; 9]

Šeit der salīdzinājums ar aisbergu, kura redzamā daļa ir virs ūdens, toties vēnu redzamā daļa ir uz ādas, bet būtiskākā bieži vien slēpjas dziļāk audos. Lai maksimāli kvalitatīvi aizvāktu redzamo daļu, jāsakārto arī ar aci neredzamā. Pacients par šo ārstēšanas apjoma palielināšanos var brīnīties, jo traucē tikai sīkums, bet ārstēšanai tiek pakļauts viss neveselais, kaut arī bez simptomiem. Šajā gadījumā ārstēšana uzskatāma arī par preventīvu.

Polarizēta gaisma un atbilstoši polarizētas stikla brilles ar palielinājumu (Sirys) — šī ierīce ievērojami uzlabo ārsta spējas precīzi vizualizēt dažādas sīkas vēnas. Ierīces radītā gaisma kombinācijā ar brillēm izceļ sīkās vēnas uz ādas un tuvu zemādā, uzlabojot mikroinjekciju veikšanas kvalitāti. Ierīce atvieglo vizualizāciju mikro– un nano– flebektomijas veikšanai, tā ir pavisam sīku vēnu ķirurģiska izņemšana mikroķirurģijas tehnikā, kosmētiskos nolūkos. Tāpat ierīce ievērojami uzlabo ārstēšanas precizitāti vēnu estētiskajā mikroķirurģijā (6. attēls).

Visas minētās tehniskās ierīces var izmantot gan pacienta izmeklēšanā, gan manipulāciju veikšanas gaitā, gan ārstēšanas rezultāta izvērtēšanā. Tās neaizstāj cita citu, tikai papildina. Medicīnas tehnoloģijas pastāvīgi attīstās, un šī ir tikai daļa no estētiskajā vēnu medicīnā izmantotajām ierīcēm.

Medicīniskās manipulācijas estētiskajā fleboloģijā

Savā praksē ārstējot kosmētiski paplašinātas vēnas, lietoju dažādas ārstēšanas metodes un to kombinācijas.

• Endovazāla lāzerķirurģija — likvidē patoloģisku refluksu maģistrālajās zemādas vēnās vai to zaros. Pazeminoties patoloģiski augstajam venozo asiņu spiedienam zemādas vēnu sistēmā, samazinās un var izzust uz ādas redzamās paplašinātās vēnas.
• Miniflebektomija, mikroflebektomija, nanoflebektomija — evakuē nevēlamās vēnas no zemādas, kas prognozes ziņā (pēc pieredzes) būtu efektīvāk salīdzinājumā ar, piemēram, skleroterapiju (lieto dažādās ķermeņa daļās, 6. attēls). [10; 11]
• Skleroterapija US kontrolē — injekciju vēnā veic sonogrāfijas kontrolē, var likvidēt dažādu izmēru vēnas, kas nav parocīgas ķirurģiskai izņemšanai, 
• dažādās ķermeņa daļās (7. attēls).
• Skleroterapija VeinViewer kontrolē — precīzi ļauj veikt injekciju vēnā, kura ir nevesela, bet ar aci nav redzama, tādējādi var efektīvāk likvidēt sīkās ādas vēnas jeb zirnekļtīkla vēnas, vēnu slotiņas, kapilārās vēnas vai kā nu kurš tās sauc (8. attēls).
• Putu skleroterapija vizuālā kontrolē — vienkārša procedūra labi redzamu vēnu slēgšanai.
• Skleroterapija Syris kontrolē — ļauj ļoti precīzi veikt mikro injekcijas vissīkākajās ādas vēnās.
• Skleroterapija CLaCS (Cryo-Laser and Cryo-Sclerotherapy) tehnikā — transdermāla lāzera ietekmē (caur ādu) atdzesēta gaisa vidē rada likvidējamo vēnu spazmu un termisku bojājumu, kam uzreiz seko skleroterapija, arī atdzesēta gaisa vidē. Metode ļauj ārstēt plašus kosmētiskus defektus dažādās ķermeņa daļās. [6] Pēc šajā tehnikā veiktas skleroterapijas nav jāvelk kompresijas zeķes, tāpēc tā ērti izmantojama arī vasarā (9. attēls).
• CLa procedūra — transdermāla lāzera ietekme atdzesēta gaisa vidē slēdz redzamās vēnas, parasti tiek lietota ķermeņa daļās, kur intravenozas injekcijas nav vēlamas, piemēram, paplašinātas vēnas uz sejas, ap acīm, pieres u.c. ķermeņa zonās.

Galvenā estētiskās fleboloģijas ārstēšanas metode noteikti ir skleroterapija — nevēlamās vēnas slēgšana, tajā ievadot tam paredzētu medikamentu. No malas varētu šķist vienkārša procedūra, kas šķietami neprasa īpašas iemaņas. Principā jebkurš mediķis var veikt intravenozu injekciju. Un tomēr nianses un dažādi blakusapstākļi var ietekmēt vēlamo rezultātu, tā ka diez vai šī procedūra kādreiz nonāks nespeciālistu rokās. 

Visu fleboloģisko pacientu ārstēšanas taktikas pamatu pamats ir niansēti skrupuloza diagnostika, bez tās ārstēt nedrīkst. Izvēloties konkrēto paplašināto vēnu, sākumā tiek veikti pasākumi, lai novērstu citu dziļāko vēnu patoloģisko ietekmi uz to, ja tādi ir. Tāpēc arī sadaļā par estētiku tiek pieminēta praktiski visu veidu maztraumatiskā vēnu ķirurģija, un viena tās metode ir maģistrālo zemādas vēnu endovazāla lāzerablācija. [1; 2; 10; 12]

Kad sakārtots ar aci redzamo vēnu nosacītais etioloģiskais faktors un ja vizuālais uzlabojums pēc laika nav iestājies, talkā nāk kāda no skleroterapijas tehniskajām modifikācijām. Vērā ņemam arī faktu, ka dažādās tehnikās veiktai skleroterapijai jāizvēlas atbilstošs sklerozants. Sklerozējošais līdzeklis var būt kā šķidruma, tā putu veidā, kam ir virkne priekšrocību un arī trūkumu. Skleroterapija ir vienkārši veicama manipulācija, bet nedrīkst aizmirst par blaknēm, ko tā var radīt. Biežākās vizuāli redzamās skleroterapijas blaknes ir ādas hiperpigmentācija un teleangiektāziju jeb matting parādīšanās; literatūrā minēts, ka šādas problēmas parādās 25—30 % gadījumu. [4; 8]

Kontroles vizīti ieplāno 2—4 nedēļas pēc kosmētiskas vēnu ārstēšanas. Matting gadījumā vēlreiz rūpīgi jāizvērtē, vai ārstēšanas zonā nav palikusi kāda iepriekš nepamanīta un ārstēšanai nepakļauta nevesela vēna dziļāk audos. Reizēm matting ir reakcija uz lokālo audu iekaisumu, ko radījis ārstēšanas process, šādā gadījumā tas pēc laika pāriet bez papildu ārstēšanas. Hiperpigmentācija rodas vietās, kur ārstēšanas rezultātā slēgtajās vēnās palikušas sarecējušas asinis. Kontroles vizītē tās būtu jāaizvāc, veicot aspirācijas trombektomiju; tas ievērojami saīsinās laiku līdz ārstēšanas vizuālam efektam. [4; 9]

Pašlaik augstskolas Latvijā nepiedāvā estētisko fleboloģiju kā atsevišķu disciplīnu, tāpēc apgūt iemaņas šajā nozarē jaunajiem speciālistiem ir zināms izaicinājums, kas bieži nozīmē pašrocīgos mēģinājumos uzkrātu pieredzi.

Ar drošas skleroterapijas pamatprincipiem var iepazīties dažādās starptautiski pieņemtās vadlīnijās. [3; 4; 9] 

Mērķtiecīga ārstēšanas metožu kombinācija dod vislabāko vizuālo uzlabojumu, svarīgi neaizmirst par laika dimensiju. Pēc katras metodes un tehnoloģijas organismam jādod laiks atlabšanai, lai iestātos maksimāli labākais iespējamais rezultāts. Kosmētiskais uzlabojums parasti iestājas pēc dažām nedēļām vai mēnešiem. Labākais laiks, lai Latvijā dzīvojošiem cilvēkiem ārstētu paplašinātu vēnu radītos kosmētiskos defektus, ir rudens un ziema, jo tad līdz vasaras sezonai ir gana daudz laika. 

Ārstēšanas rezultātu objektīvi novērtē fotogrāfijā

Foto dokumentācijai kosmētiskajā fleboloģijā vajadzētu būt obligātai. Protams, tas ir papildu darbs un resursi, bet ilgtermiņā atmaksājas. Ja ārsts pirms plānotās procedūras neveic foto fiksāciju, vēlāk nebūs iespēju izvērtēt ārstēšanas rezultātu (10. attēls). 

Noslēgumā

Pasaulē estētiskā fleboloģija attīstās kā zinātne, kas apvieno asinsvadu ķirurģijas un kosmētiskās ķirurģijas pamatprincipus. Medicīnas tehnoloģiju pastāvīgā attīstība kombinācijā ar ārstu pieredzi, zināšanām, radošo garu un vēlmi uzlabot savu pacientu izskatu iedrošina arvien plašāku cilvēku loku uzticēties un veikt tieši kosmētisku motīvu vadītu vēnu ārstēšanu.