Pacients pēc išēmiska insulta. Aprūpes rekomendācijas ģimenes ārstam

Paredzamā dzīvildze Latvijā ir viena no mazākajām Eiropā, tāpēc augstā saslimstība un attiecīgi arī mirstība no išēmiska insulta būtiski ietekmē šo rādītāju (1. attēls). Gandrīz puse (49,4 %) nāves gadījumu Latvijā 2021. gadā bijuši asinsrites sistēmas slimību dēļ un 15,4 % tieši insulta dēļ (2. attēls). Medijos plaši tiek runāts par tādiem nāves iemesliem kā ceļu satiksmes negadījumi un pašnāvības, tomēr to skaits, salīdzinot ar citiem nāves iemesliem, ir būtiski mazāks. [2]

Insulta riska faktori

Ik cilvēkam neatkarīgi no vecuma, dzimuma un rases ir insulta risks, un, lai gan lielākajai daļai šis risks ir neliels, tomēr šo risku vajadzētu apzināties un iespēju robežās samazināt.

Insulta riska faktori dalās modificējamos un nemodificējamos. Faktori, ko nav iespējams ietekmēt, ir vecums, dzimums, rase un etniskā piederība. Savukārt modificējamie riska faktori ietver arteriālu hipertensiju, cukura diabētu, ātriju fibrilāciju, sirds mazspēju, vārstuļu slimības, augstu holesterīna līmeni, tādus neveselīga dzīvesveida parametrus kā ilgstoša alkohola lietošana, smēķēšana, nelegālu vielu lietošana, sēdošs darbs, aptaukošanās, tāpat arī perorālās kontracepcijas lietošana (3. attēls).

Primārā profilakse

Insulta primārās profilakses pamatu pamats ir modificējamo riska faktoru savlaicīga atpazīšana un kontrole. [4]

Svarīgi, ka primārā profilakse ļoti reti ir neirologa kompetencē.

Manā praksē gadījumi, kad pacients ierodas uz konsultāciju, jo viņu satrauc risks saslimt ar insultu, ir uz divu roku pirkstiem saskaitāmi. Un, kaut arī dažas medicīnas iestādes piedāvā neirologa konsultācijas insulta profilaksē, tās galvenokārt apmeklē pacienti, kam insults jau bijis.

Efektīva primārā profilakse nozīmētu veselīgu un insultpratīgu sabiedrību, kas seko līdzi savām slimībām, regulāri novērojas pie sava ģimenes ārsta un, ja nepieciešams, pie kardiologa, endokrinologa un citiem speciālistiem, kā arī regulāri lieto nozīmētos medikamentus.

Arteriālā hipertensija

Arteriālā hipertensija (AH) ir visnozīmīgākais un visbiežākais no ietekmējamajiem insulta riska faktoriem. AH ir vairāk nekā 80 % insulta pacientu neatkarīgi no insulta veida un apakštipa. [5]

TA normalizācija un kontrole sniedz vislielāko ieguldījumu insulta riska mazināšanā, salīdzinot ar pārējām profilakses metodēm. [6] Pēdējās hipertensijas vadlīnijas norāda, ka mērķa asinsspiediens visām pacientu grupām ir < 130/80 mmHg. [7] Un, lai gan ārstu sabiedrībā joprojām prevalē paradigma, ka neiroloģisku pacientu asinsspiedienam jābūt augstākam, tas neatbilst vadlīnijām, kuras paredz, ka arī insulta pacientiem gan primārajā, gan sekundārajā profilaksē TA ir < 130/80 mmHg. [8]

Atsevišķās situācijās, ja pacients nepanes šādu asinsspiedienu, tiek pieļauts augstāks mērķa TA < 140/90 mmHg. [8]

Dzīvesveids un holesterīna līmenis

Mazkustīgums, palielināta ķermeņa masa un neracionāls uzturs ir mūsu laikmeta problēmas, kas ietekmē arī daudzu insulta riska faktoru (AH, dislipidēmijas, cukura diabēta, aterosklerozes u.c.) attīstību. Palielināts svars un augsts ZBLH līmenis ieņem attiecīgi otro un trešo vietu kā visbiežākie insulta riska faktori mūsu reģionā. [3]

Nav nekāds jaunums, ka mūsu reģiona iedzīvotājiem par veselīgāku uzskatāma Vidusjūras diēta, uzturā iekļaujot vairāk dārzeņu, zivju un produktu ar augstu nepiesātināto tauku saturu. [9] Diemžēl ekonomiskie apstākļi ne katram ļauj šādu diētu ievērot, tāpēc lielāka vērība jāpievērš nevis specifiski diētas veidam, bet gan mērenībai, kas attiecināma arī uz smēķēšanu un alkohola lietošanu, jo arī tās pieder insulta riska faktoriem, ko varam novērst.

Savukārt PVO rekomendācijas par fizisku aktivitāti pieaugušajiem neatkarīgi no vecuma ir 150—300 minūtes vidējas intensitātes aerobu aktivitāšu nedēļā vai 75—150 minūtes vidēji augstas vai augstas intensitātes aktivitāšu nedēļā. [10] Interesanti, ka 2010. gadā PVO rekomendēja tieši 2 × mazāk intensitātes minūšu!

Dažos pasaules reģionos smēķēšana tiek atzīmēta kā otrs biežākais insulta riska faktors aiz AH. [3]

Smēķēšana veicina gan akūtu trombu veidošanos aterosklerotiskās artērijās, gan aterosklerozes progresēšanu ilgtermiņā, būtiski palielinot gan trombemboliska, gan aterotrombotiska insulta risku. Tas attiecināms gan uz aktīvu, gan pasīvu smēķēšanu, bet, to atmetot, jau pirmajā gadā insulta risks strauji samazinās. [11]

Smēķēšanas biežuma ziņā Latvija gan nav starp vadošajām valstīm Eiropā, ko gan nevar teikt par alkohola lietošanu. Savukārt pārmērīga lietošana lielās devās veicina AH, hiperkoagulāciju, samazina asins plūsmas ātrumu, palielina risku ātriju fibrilācijas attīstībai. [12]

Smēķēšana un pārmērīga alkohola lietošana, un būtiski diētas pārkāpumi lielākoties attiecināmi uz cilvēku grupām ar zemu izglītības un ienākumu līmeni. Domājams, tāpēc, ka šī sabiedrības daļa pavirši izturas pret savu veselību, neizprotot iespējamos riskus un to sekas.

Augsts/nekontrolēts zema blīvuma holesterīna (ZBLH) līmenis arī būtiski paaugstina insulta risku. Atbilstoši SCORE (sistemātiska koronārā riska izvērtēšana) Latvija ir ļoti augsta riska grupā kardiovaskulāru notikumu riska ziņā, [13] lai gan cerebrovaskulāri notikumi netiek attiecināti šādā pašā veidā, arī insulta riska faktori ir līdzīgi. Tas principā nozīmē, ka, lai efektīvi samazinātu gan kardiovaskulāru, gan cerebrovaskulāru notikumu risku, ja pacientam jau attīstījusies AH, viņa ZBLH līmenis agresīvi jākontrolē jau agrīni. Ja pacients ieskaitāms augsta riska grupā, ZBLH līmenis jāpazemina un jānotur zem 1,4 mmol/l. [13]

Cukura diabēts

Pacientiem ar cukura diabētu paaugstinātais aterosklerozes veidošanās risks bieži kombinējas arī ar tādiem riska faktoriem kā AH un dislipidēmiju, kas visi kopā ievērojami paaugstina insulta risku. Cukura diabēta pacientam insulta profilakses pasākumi nozīmē gan glikēmijas stabilizāciju, gan arī arteriālā asinsspiediena kontroli ar mērķa asinsspiedienu zem 120/80 mmHg. [8]

Pierādīti efektīvi līdzekļi 2. tipa cukura diabēta pacientiem insulta riska mazināšanai pēdējos gados ir GLP1 receptoru agonisti — 2023. gadā publicētā meta–analīzē tie uzrāda insulta riska samazinājumu par 15—17 %, salīdzinot ar citām cukura diabēta medikamentu grupām. [14]

Ātriju fibrilācija

Ātriju fibrilācija jeb mirdzaritmija ir visbiežākā sirds aritmijas forma un visbīstamākais kardiālas ģenēzes insulta riska faktors. Eiropā 16—24 % išēmisku insultu iemesls ir tieši mirdzaritmija.
Savukārt Baltijas valstīs un Latvijā mirdz­aritmija ir iemesls 40—51 % insultu. [15]

Iespējams, tieši kardioembolisko insultu īpatsvars ir iemels, kāpēc Latvijā ir tik augsta saslimstība un arī mirstība no išēmiska insulta. Pacientiem ar mirdz­aritmiju insults attīstās pat 5 × biežāk nekā populācijā kopumā, savukārt insulta pacientiem, kam ir mirdzaritmija, fiksēti būtiski augstāki mirstības rādītāji un nelabvēlīgāks ilgtermiņa funkcionālais iznākums. [15]

Svarīgi laikus diagnosticēt un pēc vadlīnijām ārstēt pacientus ar mirdz­aritmiju, tikai tādā veidā iespējams samazināt lielo saslimstību ar šo insulta apakštipu.

Citas sirds slimības

Arī citas sirds slimības (reimatiska sirdskaite, stenokardija, miokarda infarkts, PFO) var būt iemesls insulta attīstībai, tāpēc šie pacienti regulāri jānovēro un atbilstoši jāārstē. [18]

Mirstība no insulta

Kāpēc būtiski ar insultu nesaslimt? Lai gan Latvijā akūta insulta ārstēšana kļuvusi arvien pieejamāka un vairākas insulta vienības izpilda starptautiskos Angels Initiative akūta insulta ārstēšanas kritērijus, iegūstot visaugstāko novērtējumu, pacientu mirstība stacionārā un 30 dienas pēc izrakstīšanās ir krietni virs vidējā līmeņa Eiropas Savienībā (4. attēls, 5. attēls). [2; 19]

Sekundārā profilakse

Pacientiem, kas insultu pārcietuši, saglabājas liela varbūtība atkārtotam notikumam, tāpēc visiem insulta pacientiem jāprecizē insulta iemesls, lai sāktu atbilstošu sekundāro profilaksi. Lielākajai daļai pacientu insulta iemesls tiek precizēts stacionārā, bet daļā gadījumu papildu izmeklējumi pacientiem jāveic vai jāatkārto ambulatori un pēc tam atkārtoti jāvēršas pie neirologa, kas specializējas cerebrovaskulāro slimību profilaksē.

Diemžēl nav viens medikaments vai medikamentu grupa, kas pasargā no visiem išēmiska insulta apakštipiem. Mums visiem zināmais aspirīns būs ļoti efektīvs, novēršot aterotrombotiskus un lakunāra veida insultus, toties kardioembolijas gadījumā tā lietošana no insulta nepasargās nemaz. Savukārt antikoagulantu lietošana pacientiem, kam nav mirdzaritmijas, saistāma ar lielāku risku uz asiņošanu nekā aizsardzību no insulta. Tāpēc insulta iemesla precizēšana ir svarīga efektīvai insulta profilaksei.

Išēmiska insulta etiopatoģenētiskie apakštipi tiek noteikti pēc Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) klasifikācijas:

• lielo artēriju aterosklerozes izraisīts cerebrāls infarkts,
• kardioembolisks cerebrāls infarkts,
• lakunārs (sīko asinsvadu patoloģijas izraisīts) cerebrāls infarkts,
• citas precizētas etioloģijas cerebrāls infarkts,
• neprecizēts cerebrāls infarkts. [18]

Lielo artēriju aterosklerozes izraisīts cerebrāls infarkts

Pasaulē biežākie išēmiska insulta apakštipi ir aterotrombotisks insults, kura iemesls ir brahiocefālo un intrakraniālo asinsvadu ateroskleroze, un lakunārs insults, kas raksturīgs pacientiem ar mazo asinsvadu slimību un nekontrolētu hipertensiju. [20; 21]

Miega artēriju stenoze ir iemesls 20—25 % smadzeņu infarktu. Miega artēriju stenoze iedalās hemodinamiski nenozīmīgā (stenoze mazāka par 70 %) un hemodinamiski nozīmīgā (stenoze 70—99 %). [22; 23] Galvenās sadaļas hemodinamiski nenozīmīgu stenožu ārstēšanā ir antiagregantu lietošana monoterapijā (duālu antiagregantu lietošana ilgāk par 90 dienām pēc insulta netiek rekomendēta), asinsspiediena, lipīdu un cukura diabēta kontrole, kā arī smēķēšanas samazināšana. Atbilstoši stenozes pakāpei šie pacienti jānovēro dinamikā, izmantojot brahiocefālo un intrakraniālo asinsvadu doplerogrāfiju. [22]

Hemodinamiski nozīmīgas stenozes insulta risku palielina 3,2 ×, tāpēc šie pacienti jānosūta pie asinsvadu ķirurga vai cerebrovaskulāro slimību jomā specializēta neirologa. Ja pacientam stenoze ≥ 70 % atrasta nejauši, revaskularizācija (miega artēriju endarterektomija) jāveic tuvākajos sešos mēnešos. Savukārt, ja pacients pārcietis insultu vai transitorisku išēmisku lēkmi, revaskularizācija jāveic steidzamā kārtā (2—6 nedēļas pēc akūtā notikuma). Pastāv iespēja stentēt arī miega artērijas, tomēr šī metode ir dārgāka un restenozes risks ir augstāks. [24]

Miega artēriju revaskularizāciju nerekomendē pacientiem ar stenozi zem 50 %, pacientiem ar hronisku totālu artērijas oklūziju un pacientiem, kuriem pēc insulta radies smags neiroloģisks deficīts un invaliditāte. [23; 24]

Kardioembolisks cerebrāls infarkts

Baltijas valstīs biežākais insulta iemesls ir kardioembolija jeb sirds dobumos izveidojies trombs — galvenokārt kā sekas mirdzaritmijai, kurš pēc tam ceļo uz smadzenēm, tādējādi izraisot insultu. [15]

Galvenā pieeja šā insulta apakštipa ārstēšanā ir ilgstoša sistemātiska antikoagulantu lietošana, kas pēc insulta visbiežāk tiek sākta stacionārā, izvēloties pacientam atbilstošāko medikamentu, un jāturpina ilgtermiņā. Ir jāseko, vai pacients medikamentus tiešām lieto regulāri, jo pat vienas tiešās darbības antikoagulantu (TOAK) devas izlaišana var izsaukt insultu! [25]

Lakunārs (sīko asinsvadu patoloģijas izraisīts) cerebrāls infarkts

Lakunāra insulta profilaksē svarīgākā ir AH kontrole. Protams, uzmanība jāpievērš arī citiem riska faktoriem — dislipidēmijai, cukura diabētam, smēķēšanai u.c.

Svarīgi — duālos antiagregantus augstā asiņošanas riska dēļ nerekomendē lietot lakunāra insulta sekundārajā profilaksē, kā arī TOAK, izņemot pacientiem ar mirdzaritmiju. [23]

Neprecizēts cerebrāls infarkts

Par neprecizētu cerebrālu infarktu sauc insultu, kam nav izdevies precīzi noteikt iemeslu, vai tādu insultu, kam ir viens vai vairāki ticami augsta riska faktori (piemēram, nozīmīga ateroskleroze un mirdzaritmija). Tāpēc šiem pacientiem sekundārā profilakse ir sarežģīta, bet atkārtotu insultu risks — daudz lielāks. [26]

Tā kā ne vienmēr stacionārā izdodas precizēt insulta iemeslu, pacientiem daļa izmeklējumu jāveic ambulatori un jāatrodas cerebrovaskulāro slimību jomā specializēta neirologa uzraudzībā. [27]

Noslēgumā

Insulta sekundārajai profilaksei jābūt ilgstošai, nepārtrauktai un — vēlams — bez blakusefektiem!