Pacients pēc akūta koronārā sindroma. Mūsdienīga aprūpe un kardioloģiskā rehabilitācija

Plašākā nozīmē tā ir nepārtraukta optimāla medikamentozā terapija (OMT) ar mērķu sasniegšanu, atkārtotas savlaicīgas revaskularizācijas, kardiovaskulāro risku un dzīvesveida modifikācija.

OMT trīs pamatprincipi:

• lipīdu līmeni pazeminoša terapija ar statīniem, ezetimibu un proproteīna 9. tipa konvertāzes subtilizīna/keksīna (PCSK9) inhibitoru; [2]
• duāla antitrombotiskā terapija kombinācijā ar rivaroksabānu;
• kombinēta hipotensīva terapija, rekomendējot spironolaktona pievienošanu rezistentas hipertensijas gadījumā. [19]

Kardioloģiskā rehabilitācija ir fizisku aktivitāšu, izglītošanas un psihosociāla atbalsta kopums. [10; 19] Arī plašo revaskularizācijas iespēju gadsimtā šo pacientu piedalīšanās kardioloģiskās rehabilitācijas programmās pēc rekomendāciju klases un pierādījumu līmeņa starptautiskās vadlīnijās vērtēta ar I A. [13; 15; 16]

Ģimenes ārsta, kardiologa, fizikālās un rehabilitācijas medicīnas (FRM) ārsta sadarbība un komunikācija ir atslēga labam rezultātam.

Vai vēlamais un rekomendācijās lasītais sakrīt ar faktisko? Lai noskaidrotu to ārstu viedokli, kuru aprūpē nonāk pacienti pēc AKS ar miokarda infarkta (MI) diagnozi, izmantojām aptauju, kuras rezultātus analizējam raksta gaitā.

Rakstu veido trīs speciālistu  — ģimenes ārsta, kardiologa un FRM ārsta  — skatījums. Mūsu mērķis nebija kritizēt citam citu, bet ielūkoties kardioloģiskās rehabilitācijas teorētiskajos un praktiskajos aspektos, nepretendējot uz dziļu visa jautājumu spektra izklāstu. Akcentējam kardioloģisko rehabilitācijas programmu nozīmi periodā, kad pacients izrakstīts no stacionāra un turpina ārstēties ambulatori.

• AKS ir dzīvībai bīstama aterosklerozes izpausme, kad pēkšņi un kritiski samazinās asins plūsma koronārajās artērijās, parasti pangas plīsuma vai erozijas dēļ, un kam seko tromboze un vazokonstrikcija. [1] AKS ir apvienojošs termins patoloģiju grupai:
• AKS ar ST segmenta elevāciju EKG, kura iespējams atrisinājums ir MI ar Q zobu veidošanos;
• AKS bez ST segmenta elevācijas EKG, kura iespējams atrisinājums ir ne–Q MI vai nestabila stenokardija;
• MINOCA (Myocardial Infarction with Non-obstructive Coronary Arteries) jeb MI bez obstruktīvas koronāro asinsvadu slimības. INOCA (Ischaemic and non-obstructive coronary artery disease);
• spontāna (ne–aterosklerotiska, ne–traumatiska, iespējams, jatrogēna) koronārās artērijas disekcija ir 4 % visu AKS, bet sastopamība sievietēm pirms 60 gadu vecuma līdz 35 % no visiem AKS. [13; 15; 21; 25]

Medicīniskā rehabilitācija

Ārstniecības likums vēsta, ka “medicīniskā rehabilitācija ir medicīnas nozare, kas nodarbojas ar cilvēka fiziskā, psiholoģiskā, sociālā, aroda un izglītības potenciāla attīstīšanu vai atgūšanu atbilstoši viņa fizioloģiskajiem vai anatomiskajiem ierobežojumiem, vai  — stabilu veselības traucējumu gadījumā  — ar pacienta dzīves pielāgošanu videi un sabiedrībai”. [4]

Rehabilitācija jāsaprot kā aprūpes filozofija, kas palīdz cilvēkiem iekļauties savās kopienās, nodarbinātībā un izglītībā pretēji viņu izolēšanai. Rehabilitācijas pamatelementi ir funkcionēšanas ierobežojumu noteikšana, ietekmējošo faktoru novērtējums, rehabilitācijas mērķu noteikšana, plānošana, īstenošana, izvērtēšana un sagaidāmais rezultāts  — indivīda funkcionēšanas uzlabošana. [5]

Savukārt indivīda funkcionēšana jāuztver trīs līmeņos: ķermeņa līmenī (struktūras un funkcijas), indivīda līmenī (aktivitātes) un sabiedrības līmenī (dalība un spēja iekļauties sabiedrībā). [6]

Kardioloģiskā rehabilitācija

Kardioloģiskā rehabilitācija ar specializētām un individualizētām kardioloģiskās rehabilitācijas programmām kopš 1960. gada ir sekundārās profilakses stūrakmens un viena no pacienta kopējās aprūpes sastāvdaļām pēc akūta koronāra notikuma. Termins ietver koordinētu, daudzšķautņainu intervenci, kas paredzēta sirds slimību pacientu fiziskās, psiholoģiskās un sociālās funkcionēšanas optimizēšanai, lai stabilizētu, palēninātu vai pat novērstu atkārtotu aterosklerotisko procesu progresēšanu, tādējādi samazinot saslimstību un mirstību. [18; 23]

Kardioloģiskā rehabilitācija ir monoprofesionāls vai multiprofesionāls pakalpojums. Monoprofesionālas kardioloģiskās rehabilitācijas programmu vada FRM ārsts, kas specializējies funkcionēšanas traucējumu novērtēšanā, t.sk. pacientiem ar dažādām kardiovaskulārām slimībām, iesaistot funkcionālos speciālistus (fizioterapeitu, ergoterapeitu un citus). Multiprofesionālā komandā bez FRM ārsta piedalīsies kardiologs, fizioterapeits, ergoterapeits, uztura speciālists, psihologs un citi speciālisti. [13; 16; 18; 23]

Vēlamies uzsvērt, ka rehabilitācija nav vienreizēja piedalīšanās rehabilitācijas programmā, bet process ilgtermiņā!

Ir trīs galvenie kardioloģiskās rehabilitācijas virzieni: pacienta fiziskās aktivitātes saglabāšana/uzlabošana, izglītošana un psihosociālais atbalsts. [19] Pacientu izvērtē kā pēc diagnozes, tā pēc funkcionēšanas ierobežojumiem. Kardioloģiskā rehabilitācija notiek akūtā, subakūtā un hroniskā slimības stadijā jeb trīs līdz četrās fāzēs.

Pirmā jeb akūtā fāze ilgst no vienas līdz 14 dienām pēc akūtā notikuma stacionārā. Pacienti bez komplikācijām no stacionāra tiek izrakstīti 3. — 5. dienā. Otrā fāze ir uzraudzīta kardioloģiskā rehabilitācija atveseļošanās stadijā ambulatori agrīni un ilgstoši. Tās nepieciešamību, iespēju un ilgumu vidēji 3 — 6 mēnešus nosaka individuāli. Trešā fāze ir uzturēšanas fāze, kad pārraudzība ir minimāla vai otrajā fāzē apgūtais turpinās bez pārraudzības. [16; 19] Diemžēl kardioloģiskās rehabilitācijas iespējas optimāli netiek izmantotas nedz Latvijā, nedz citur Eiropā, kur līdzīgi kā mūsu aptaujā kardioloģisko rehabilitāciju iziet trešdaļa pacientu. [19; 24]

Tradicionālo rehabilitācijas modeli nereti iespaido tādas problēmas kā pieejamība un izmaksas, turklāt šobrīd pasliktina Covid–19 pandēmija. Alternatīvas kardioloģiskās rehabilitācijas iespējas ir rehabilitācija mājās vai attālināti, izmantojot interneta un telefona sakarus. Klīniskajos pētījumos tiek atzīmēts, ka ir grūtības barjeras pārvarēšanā starp tradicionālo un alternatīvo pieeju. Alternatīvu rehabilitācijas modeļu izstrāde un integrēšana ir atkarīga no katras valsts veselības organizācijas sistēmas iespējām. [10; 12; 16; 26]

Fiziskās aktivitātes saglabāšana un uzlabošana

Šo kardioloģiskās rehabilitācijas stūrakmeni ietekmē slimības norise, stabilitāte, komplikācijas un blakusslimības. Ne mazāka nozīme ir vecumam, iepriekšējai fiziskajai sagatavotībai, pašnovērtējumam, emocionālajam stāvoklim, motivācijai un tuvinieku atbalstam.

Pats par sevi vecums nav kontrindikācija. Galvenās kontrindikācijas ir nekoriģēts arteriālais asinsspiediens, nekontrolēti ritma traucējumi, nestabila koronārās sirds slimības gaita ar plānojamu revaskularizāciju, smaga aortas atveres stenoze, nesena trombembolija, tromboflebīts un nekoriģētas blakusslimības. [18]

Paredzamās slodzes iespēju nosaka, izvērtējot slodzes panesību sadzīvē, veicot EKG slodzes testu un ehokardiogrāfiju. Atšķirīgs slodzes intensitātes un nodarbību formāts būs pacientiem, kam ir:

• saglabāta kreisā kambara (KK) funkcija bez inducējamas išēmijas vai aritmijām slodzes laikā;
• mērena KK disfunkcija ar izsviedes frakciju (IF) 40 — 30 % un/vai išēmiju, un/vai aritmijām slodzes laikā;

• smaga sistoliska disfunkcija (IF < 30 %) un/vai nozīmīga išēmija, un/vai aritmijas slodzes laikā. [1]

Pacienta fiziskās slodzes iespējas raksturo funkcionālā kapacitāte (FK), kas ir svarīgs kardiovaskulārās mirstības rādītājs. FK izsaka metaboliskos ekvivalentos (MET), ko definē kā darba metabolisma ātrumu attiecībā pret bazālo (atpūtas) metabolisma ātrumu. 1 MET atbilst skābekļa piesaistei miera stāvoklī  — 3,5 ml/kg/min.

Pašaprūpe, iespēja staigāt tikai iekštelpās vai noiet 100 m pa līdzenu virsmu ar ātrumu 1,6 — 2,7 km/h (1,5 — 3 MET) ir zema FK, kas liecina par sliktu prognozi. Vidējas intensitātes aktivitātes ir staigāšana 3,2 — 5 km/h, mājas darbu veikšana, kāpšana 2. stāvā vai staigāšana augšā kalnā (3 — 4 MET). Augstas intensitātes fiziskās aktivitātes piemēri ir skriešana 9 km/h (8,8 MET), piedalīšanās tādos enerģiskos sporta veidos kā peldēšana, futbols, basketbols, teniss vai slēpošana. FK rādītāji ir atkarīgi no vecuma un dzimuma. Dažādos literatūras avotos FK gradācija var atšķirties. [3; 17; 20]

Kardioloģiskajā rehabilitācijā ar EKG fiziskās slodzes testu (veloergometriju vai slīdceliņu) novērtē ārstēšanas efektivitāti, slodzes panesību un palīdz ieteikt pacientam adekvātu fizisko slodzi. [1] Pēc testa datiem slodzes intensitāti vērtē procentuāli no slodzes laikā paredzamās maksimālās pulsa frekvences, kas ir atkarīga no vecuma. Paredzamā maksimālā pulsa frekvence ir 220, atņemot pacienta gadu skaitu. Zemas intensitātes slodze būs, ja pacients sasniedz 61 — 70 % no vecumam paredzamās maksimālā pulsa frekvences. Vidējas intensitātes slodze būs attiecīgi 71 — 85 %, bet augstas intensitātes slodze 86 — 95 %. [14]

Adekvāta mērena fiziska slodze neizraisa stenokardiju, elpas trūkumu, vājumu vai diskomfortu. Pulsa pieaugumam slodzes laikā un pirmajās trīs minūtēs pēc slodzes jābūt ne vairāk kā 20 × minūtē. Sistoliskā asinsspiediena pieaugums pieļaujams 20 — 40 mmHg, bet diastoliskā ne vairāk kā 10 — 12 mmHg. [1]

Kardioloģiskās rehabilitācijas programmās izmanto arī fiziskos vingrinājumus, kas ir individuāls aerobās un izturības vingrinājumu komplekss ar noteiktu biežumu, ilgumu, intensitāti un slodzes palielināšanu, ieskaitot iesildīšanos, atsildīšanos un lokanības vingrinājumus. [11]

Ikviens pacients, kas pārcietis miokarda infarktu un pie mums ieradies pirmo reizi pēc izrakstīšanās no stacionāra, jautās par fiziskās aktivitātes iespējām. Ieteikumi būs atkarīgi no slimības gaitas, stabilitātes, pabeigtas vai ieplānotas revaskularizācijas, blakusslimībām, pacienta vecuma, iepriekšējās fiziskās aktivitātes, ieradumiem, vēlmēm un mērķiem. Rekomendētā minimālā ikdienas fiziskā aktivitāte būtu piecas dienas nedēļā mērenā aerobā slodzē vismaz 2,5 stundas (150 min.) nedēļā. [10; 21]

Ja pacientam ir veikts EKG slodzes tests un ehokardiogrāfija, izvērtējam slodzes iespējas. Piesakoties konsultācijai pie FRM ārsta, šie izmeklējumi jāplāno savlaicīgi. Jāpiebilst, ka kardioloģisko rehabilitāciju vajadzētu plānot pēc pabeigtas revaskularizācijas. Raksta autori izsaka pārliecību, ka FRM ārsta konsultācija pacientam nepieciešama jau akūtajā ārstēšanās periodā, lai, izrakstoties no stacionāra, būtu skaidrs tālākais rehabilitācijas ceļš jeb algoritms.

Pacientu atgriešanās sportā vai iepriekšējās fiziskajās aktivitātēs pēc AKS ir atkarīga no slimības gaitas. Pacienti, kuri pārcietuši MI bez ST elevācijas, kuriem veikta pilna revaskularizācija un nav reziduālas išēmijas, slodzi palielina intensīvāk. Pirms augstas intensitātes slodzes sākšanas jāveic kardiopulmonālās slodzes tests, ehokardiogrāfija un individuāli jāizvērtē risks. [21]

Psihoemocionālā un psihosociālā rehabilitācija

Akūtais notikums izjaucis ierasto dzīves ritmu. Pacientu, viņa partneri un tuviniekus māc neziņa un trauksme, kas pēc izrakstīšanās no stacionāra var pastiprināties. Emocionālais stress apmēram ¼ pacientu saglabājas gadu pēc notikuma. [19]

Apmeklējot ārstu pēc izrakstīšanās no stacionāra, pacients ir apjucis no informācijas apjoma par medikamentu lietošanu, daudzumu, devām, nosaukumiem, intensitāti un lietderību. Iespējams, pirms akūtā notikuma pacients reti bijis pie ārsta, juties labi un nevienu medikamentu nav lietojis. SPKC statistikas dati par ārstniecības iestāžu darbību 2018. gadā liecina, ka no 1081 pacienta ar akūtu MI atkārtoti saslimuši 339 pacienti, bet 2 × vairāk pacientu (742) saslimuši pirmo reizi. [9]

Ārsts vēlas nodrošināt pacientu ar OMT, sasniegt terapijas mērķus pēc vadlīnijām, mazināt riska faktorus un mainīt pacienta dzīvesveidu. Informācijas apjoms palielinās vairākkārt. Situāciju ārsta kabinetā glābj līdzestīgs un informāciju labi uztverošs pacienta partneris vai radinieks.

Prakse ar pacienta atļauju aicināt līdzdarboties viņam tuvu cilvēku visbiežāk ir laba. Pacientiem un viņu partneriem ir jautājumi par partnerattiecībām, fizisko aktivitāšu atsākšanu, transportlīdzekļa vadīšanu un iespējām atgriezties algotā darbā. [22]

Saprātīga robežu paplašināšana, meklējot līdzsvaru starp pacienta vēlmēm, iespējām, neticību un uzticēšanos mazina pacienta trauksmi, sociālo izolāciju un uzlabo atveseļošanās gaitu. Psihosociālai rehabilitācijai, iesaistot arī ģimeni un sevišķi partneri, rezultāti ir labāki. [19] Savukārt depresijas sijājošās diagnostikas aptauja, ko Latvijā lieto ģimenes ārsti, lieti noderēs arī pacientiem pēc AKS un MI, lai savlaicīgi atpazītu depresijas simptomus un sāktu ārstēšanu. [8]

Mazinoties depresijas simptomiem, pacients ir motivēts veselīgam dzīvesveidam (I A), tas uzlabo dzīves kvalitāti (I B). Neārstēta depresija, kognitīvi traucējumi un nepareizi uztverta slimības situācija pasliktina slimības gaitu un iznākumu pēc MI. [13; 22] Pacientiem pēc MI, īpaši tiem, kas vecāki par 65 gadiem, raksturīga ar stresu saistīta ievainojamība, jūtīgums un psiholoģiskās noturības rezervju izsīkums.

Šis “trausluma sindroms” (frailty syndrome) saistīts ar lielu atkārtotas stacionēšanas un mirstības risku. [19] Svarīgi, atpazīstot šos pacientus, nepiedēvēt viņiem slikta rakstura iezīmes, bet sniegt psiholoģisku atbalstu un ordinēt attiecīgus medikamentus vai nosūtīt pie speciālista.

Izglītošana

Pacienti un viņu tuvinieki dažkārt slikti izprot sekundārās profilakses nozīmi un mērķus pēc AKS. Lai izglītošana būtu vienkārša un padomi izpildāmi, arī medicīnas aprūpes speciālistiem jāseko un jāuzticas vadlīnijām.

Vēlams izveidot vienkāršu aprūpes plānu neilgam laikam ar izpildes kontroli, vērtējot slimības attīstības pozitīvo perspektīvu, lai cik smaga būtu slimības gaita. Vietā teikt, ka pacientiem jāzina, kā rīkoties akūtās situācijās, bet tuvinieki jāmudina apgūt atdzīvināšanas algoritma pamatus. Polifarmācija un līdzestības trūkums iet roku rokā, tāpēc medikamentu darbība un optimālās devas nepieciešamība izskaidrojama vienkāršoti, uzklausot pacienta domas par blakusparādībām.

Katrreiz padomājam, vai varam/drīkstam atteikties no kāda medikamenta. Verbāla informācija ātri aizmirstas, tāpēc rakstām, zīmējam un lietojam drukāto informāciju. [19] Iesakām izmantot Latvijas Kardiologu biedrības vietnes kardiologija.lv sadaļu pacientiem. [7]

Rehabilitācija pēc miokarda infarkta – aptauja

Ko varam secināt no aptaujas “Rehabilitācija pēc miokarda infarkta” rezultātiem? Aptauju izstrādāja un veica RSU 2. gada rezidente ģimenes medicīnā Dr. Rjutkinena, sakot paldies visiem, kas izteica viedokli.

Aptaujā piedalījās 114 respondenti: 101 ģimenes ārsts, astoņi kardiologi, trīs FRM ārsti un divi internisti (1. attēls). Ģimenes ārstiem, kam praksē pārsvarā reģistrēti bērni, nebija pacientu pēc MI; ar rakstā minētajām problēmām sastapušies 98 % aptaujāto.

Ja pieņemam, ka katram aptaujātajam ārstam bijis tikai viens pacients pēc MI, tad procentuāli kardioloģiskās rehabilitācijas programmās piedalījušies 26 % pacientu (2. attēls). Biežākie iemesli, kāpēc nenotiek kardioloģiskā rehabilitācija pēc MI, ir informācijas un pēctecības trūkums, pacientam izrakstoties no stacionāra.

Vairāk nekā puse respondentu ziņo, ka rehabilitācija nav pieejama finansiāli vai teritoriāli, piemēram, Daugavpilī. Lauku ģimenes ārsti atzīmē, ka rehabilitācija nav pieejama arī citos reģionos. Rehabilitācijas iespējas koncentrētas Rīgas un Jūrmalas tuvumā, par ko liecina arī informācija interneta resursos (3. attēls).

Raksturojot pacientus, ārsti atzīmē, ka trūkstot motivācijas, rekomendāciju, informācijas, ka pacienti atsakoties no rehabilitācijas, ja jūtas labi, kā arī citu iemeslu dēļ, piemēram, attālums no dzīvesvietas, finansiālas problēmas vai laika trūkums, jo atgriezušies algotā darbā (4. attēls). Daļa ārstu uzskata, ka rehabilitācija pēc MI nav nepieciešama, jo invazīvā un medikamentozā ārstēšana ir efektīva, bet citi uzsver, ka individuālas kardioloģiskās rehabilitācijas programmas ir nepieciešamas.

Ārsti, kas atzīst, ka pacienti jāiesaista kardioloģiskās rehabilitācijas programmās pēc MI, rosina, ka rekomendācijas rehabilitācijai ambulatorajam etapam būtu jāsaņem jau stacionārā, un vēlētos, ka valsts apmaksātu pakalpojumu pacienti varētu saņemt drīz pēc izrakstīšanās no stacionāra un neatkarīgi no dzīvesvietas vai vecuma. Tomēr ārsti atzīst, ka viņiem nav pietiekamas informācijas un pieredzes pacientu nosūtīšanai uz kardioloģisko rehabilitāciju (5. attēls).

Noslēgumā

Kardioloģiskā rehabilitācija ir process, kura rezultātā pacienti ar sirds un asinsvadu sistēmas slimībām spēj atjaunot un uzturēt savu optimālo medicīnisko, fizisko, garīgo, psiholoģisko, seksuālo, sociālo, profesionālo, emocionālo stāvokli. [18]

Lai gan ārstu viedokļi atšķiras, kardioloģiskā rehabilitācija starptautiskās vadlīnijās vērtēta ar I A pēc rekomendāciju klases un pierādījumu līmeņa. [13; 15; 16] Sekundārā profilakse pēc akūta miokarda infarkta ir problēma ne tikai Latvijā, apliecinājums nepilnībām ir statistika par akūto notikumu atkārtošanos. [9; 19]

Lai gan raksts ir vairāk teorētisks un informatīvs, tas ir aicinājums uz rīcību, izzināšanu un sadarbību, atbildot uz jautājumu: “Kā jūtas pacients pēc miokarda infarkta?”