Pacients ar vārstuļu slimību. Kā nenokavēt īsto brīdi?

Ja vārstuļa/vārstuļu patoloģija ir izteikta un pacients ir simptomātisks, parasti nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. Dažu vārstuļa slimību (piemēram, izteiktas aortālas stenozes) gadījumā augstas pakāpes ķirurģiska riska pacientiem tā var būt arī perkutāna transkatetra intervence.

Piemērotāko ārstēšanas veidu parasti izlemj “sirds komanda”. Indikācijas vārstuļu ķirurģiskai ārstēšanai (gan aizvietošanai ar bioloģisku vai mehānisku protēzi, gan vārstuļa rekonstrukcijai) ir atkarīgas no vārstuļu slimības smaguma pakāpes un simptomiem. Pamatizmeklējums vārstuļu funkcijas novērtēšanā joprojām ir transtorakāla ehokardiogrāfija. Savlaicīga vārstuļu slimību diagnostika un ārstēšana var attālināt sirds mazspējas attīstību.

Dati no perspektīva pētījuma Lielbritānijā par 79 043 pacientiem, kas nosūtīti uz transtorakālu ehokardiogrāfiju ar aizdomām par sirds mazspēju, rāda, ka 29 682 pacientiem (37,5 %) tika konstatēta viegla vārstuļu patoloģija, 8983 pacientiem (11,3 %) — mērena vārstuļu patoloģija un 2134 (2,7 %) — izteikta vārstuļu patoloģija. No visiem izmeklētajiem pacientiem 10 % bija aortāla stenoze, 8,4 % — aortāla regurgitācija (nepietiekamība), 1 % mitrāla stenoze un 12,5 % — mitrāla regurgitācija (nepietiekamība), 18 % bija trikuspidāla regurgitācija (nepietiekamība). [1]

Arī citi epidemioloģiski pētījumi rāda, ka visbiežākās vārstuļu patoloģijas ir aortas vārstuļa stenoze un mitrālā vārstuļa regurgitācija, turklāt otrā visbiežāk ir sekundāra, proti, vairāk saistīta ar kreisā kambara dilatāciju vai reģionālām kontraktilitātes izmaiņām, respektīvi, funkcionāla. Arī trikuspidālā vārstuļa regurgitācija visbiežāk ir sekundāra — saistīta ar labo sirds daļu dilatāciju.

Raksta mērķis ir apkopot I rekomendāciju klases (pierādīta klīniska efektivitāte/lietderība) indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai dažādu vārstuļu slimību gadījumā un apkopot jaunākos literatūras datus par iespējām agrīni diagnosticēt kreisā kambara sistolisku disfunkciju, kas varētu kļūt par papildu indikatoru agrīnai intervencei, lai novērstu simptomātiskas sirds mazspējas attīstību.

Pacienta novērtēšana

Pamatjautājumi, kas jāuzdod, klīniski novērtējot pacientus ar vārstuļu patoloģiju. [2]

• Cik izteikta (viegla, mērena, smaga) ir vārstuļa slimība?
• Kāda ir visticamākā vārstuļa patoloģijas etioloģija (deģeneratīvas izmaiņas, reimatiska sirdskaite, hordu ruptūra, endokardīts, viru koaptācijas traucējumi utt.)?
• Vai pacientam ir simptomi?
• Vai simptomi varētu būt saistīti ar vārstuļa slimību?
• Vai ir kādas pazīmes (ja pacients asimptomātisks), ka intervences atlikšana varētu ietekmēt klīnisko iznākumu?
• Kāda ir pacientam paredzamā dzīvildze un dzīves kvalitāte?
• Vai paredzamie ieguvumi pēc intervences pārsniedz potenciālos riskus?
• Kāda ir visoptimālākā ārstēšanas metode (vārstuļa ķirurģiska aizstāšana ar bioloģisku vai mehānisku protēzi, vārstuļa ķirurģiska rekonstrukcija vai perkutāna transkatetra intervence)?
• Kādas ir pacienta vēlmes?

Ehokardiogrāfiskie kritēriji, kas norāda uz izteiktu vārstuļu patoloģiju, apkopoti 1. tabulā un 2. tabulā.

Aortālā stenoze un GLS

Aortālas stenozes visbiežākais iemesls ir vārstuļa deģeneratīvas izmaiņas, tās izplatība pieaug līdz ar vecumu (3—7 % vecumā pēc 65 gadiem). [5] Klīniskie simptomi parasti parādās tikai tad, kad sasniegta izteiktas stenozes pakāpe. Lielākā daļa pacientu ar aortālu stenozi ir asimptomātiski daudzo kompensācijas mehānismu dēļ. Viens no šiem mehānismiem ir hipertrofēta miokarda spēja paaugstināt spiedienu kreisajā kambarī, lai saglabātu normālu sistoles tilpumu. Kreisā kambara izsviedes frakcija var būt ilgstoši saglabāta, kaut arī spiediena pārslodzes rezultātā jau attīstījušās strukturālas izmaiņas miokardā — hipertrofija un intersticiāla fibroze. [5] Asimptomātiskiem pacientiem ar aortālām sirdskaitēm viena no indikācijām ķirurģiskai ārstēšanai (3. tabula) ir samazināta kreisā kambara izsviedes frakcija (EF ≤ 50 %) miera stāvoklī, kas jau norāda uz kreisā kambara remodelāciju un samazinātu kreisā kambara sistolisko funkciju. Pēdējos desmit gados arvien vairāk uzmanības pievērš iespējami agrīnai kreisā kambara sistoliskās disfunkcijas diagnostikai, izmantojot jaunākās ehokardiogrāfijas modalitātes.

Miokarda longitudinālās deformācijas mērījumi kļuvuši par standartprotokola sastāvdaļu pacientiem ar arteriālu hipertensiju tās izraisīta miokarda bojājuma diagnostikā, kā arī pacientiem, kas saņem  potenciāli kardiotoksiskus ķīmijterapijas medikamentus, piemēram, doksorubicīnu, epirubicīnu, trastuzumabu (vai pacientiem, kam tādi plānoti). Miokarda deformācijas mērījumi iespējami trīs dažādās plaknēs, taču vislielākā nozīme ir longitudinālās deformācijas mērījumiem, jo tieši longitudinālo miokarda šķiedru funkcija cieš pirmā.

Normālas sistoliskās funkcijas gadījumā longitudinālās šķiedras sistoles laikā saīsinās par aptuveni piektdaļu no to garuma, tāpēc normāla miokarda longitudinālās deformācijas (global longitudinal deformation, GLS) vērtība ir zemāka par ‑20 %. 2017. gadā iznākušajās Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijās par sirds vārstuļu slimībām globālā longitudinālā deformācija vēl gan netiek minēta kā kritērijs, lai lemtu par intervenci asimptomātiskas vārstuļu patoloģijas gadījumā, kaut arī jau tobrīd bija zināmi vairāku nelielu pētījumu rezultāti, kas liecināja, ka GLS samazināšanās pacientiem ar izteiktu asimptomātisku aortālu stenozi vai aortālu regurgitāciju norāda uz sliktāku prognozi. [5]

Līdz šim GLS samazināšanās ietekme uz turpmāko prognozi visvairāk pētīta tieši pacientiem ar aortālu stenozi, taču atrodami arī nelieli pētījumi pacientiem ar citām vārstuļu patoloģijām.

Ko saka pētījumi?

Salīdzinoši neliels Austrālijas pētījums vēsta, ka globālās longitudinālās deformācijas izmaiņas tieši korelē ar aortālas stenozes pakāpi (1. attēls). [6] Šajā pētījumā tika iekļauti 146 pacienti (vidējais vecums 75 gadi, 62 % vīriešu), kuriem standarta transtorakālajā ehokardiogrāfijā konstatēta aortāla stenoze; kontrolgrupu veidoja 12 pacienti. 122 pacientiem kreisā kambara izsviedes frakcija bija saglabāta. Kontroles grupā GLS bija ‑21 ± 2 %, pacientiem ar vieglu aortālu stenozi — (‑18 %) ± 3 %, ar mērenu — (‑17 %) ± 3 % un ar izteiktu aortālu stenozi — (‑15 %) ± 3 % (p < 0,001). GLS korelēja ar kreisā kambara masas indeksu, aortālās stenozes smaguma pakāpi un sirds mazspējas funkcionālo klasi (p < 0,05).

Vidēji 2,1 gadu ilgušajā novērošanas periodā tika konstatēti 20 nāves gadījumi un 101 nozīmīgs nevēlams kardiāls notikums (major adverse cardiac event, MACE). [6] 2. attēlā atspoguļota GLS ietekme uz pacientu prognozi.

Citā pētījumā (n = 104) salīdzināti GLS mērījumi 2D un 3D ehokardiogrāfijā un to ietekme uz pacientu prognozi. 373 dienās 33 pacientiem (32 %) tika ziņoti nozīmīgi MACE. Pacientiem ar kardiovaskulāriem notikumiem GLS statistiski ticami vairāk izmainīts bija gan 2D, gan 3D ehokardiogrāfijā, taču 3D mērījumi tika atzīti par spēcīgāku prognozes marķieri (3. attēls). [9]

Viens no lielākajiem pētījumiem apkopo datus par 688 pacientiem (vidējais vecums 72 gadi, 61,2 % vīriešu) ar dažādu pakāpju aortālu stenozi: viegla aortāla stenoze bija 130 pacientiem, mērena — 264 pacientiem, izteikta — 294 pacientiem. Nesagaidījuši vārstuļa nomaiņu, nomira 114 pacienti. Pētījums parādīja, ka GLS ir neatkarīgs paaugstinātas mirstības rādītājs. Sadalot pacientus ar izteiktu aortālu stenozi un saglabātu kreisā kambara EF divās grupās pēc tā, vai GLS ir vairāk vai mazāk par ‑14 %, izrādījās, ka pacientiem ar saglabātu GLS (≤ ‑14 %) mirstība ir zemāka nekā tiem, kam GLS bija samazināta (≥ ‑14 %). [10] Līdzīgus rezultātus par GLS ietekmi uz pacientu prognozi varam redzēt arī aortālas regurgitācijas gadījumā. Kāds neliels ne–nejaušināts viencentra pētījums (n = 60, vid. vecums 55,5 gadi, 61,7 % vīriešu) ar 64 mēnešu novērošanas periodu rāda, ka samazināta miokarda longitudinālā deformācija pacientiem ar izteiktu aortālu regurgitāciju ietekmē pacientu prognozi arī pēc aortas vārstuļa nomaiņas (4. attēls). [11]

Mitrāla regurgitācija un GLS

GLS loma riska stratifikācijā pētīta arī pacientiem ar mitrālu regurgitāciju. Divos centros Beļģijā un Kanādā 135 secīgiem pacientiem (vid. vecums 60 gadi, 56 % vīriešu) ar izteiktu deģeneratīvas izcelsmes mitrālu regurgitāciju un saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju tika veikta miokarda longitudinālās deformācijas analīze un noteikts B tipa nātrijurētiskā peptīda (BNP) līmenis. 23 mēnešus ilgušajā novērošanas periodā reģistrēja 54 kardiovaskulārus notikumus. Pētījums parādīja, ka GLS samazināšanās par 1 % punktu kardiovaskulāro risku palielina par 14 % [12]. Tāpat GLS samazinājums bija proporcionāls BNP pieaugumam.

Ieteikumi vārstuļu slimību pacientu novērošanai dinamikā

Aortāla regurgitācija

Visiem asimptomātiskiem pacientiem ar izteiktu aortālu regurgitāciju un saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju vismaz reizi gadā jāveic klīniskā stāvokļa izvērtēšana un ehokardiogrāfija. Pacientiem ar pirmreizēju aortālas regurgitācijas diagnozi vai kreisā kambara diametra vai izsviedes frakcijas izmaiņām dinamikā, īpaši, ja tās tuvojas robežvērtībām (EF ≤ 50 %, EDD > 70 mm, ESD > 50 mm vai ESD/BSA > 25 mm/m2), kad jau indicēta ķirurģiska iejaukšanās (II a rekomendāciju klase, B pierādījumu līmenis), atkārtota ehokardiogrāfija indicēta ik pēc 3—6 mēnešiem. Pacientiem ar vieglu vai mērenu aortālu regurgitāciju klīniskais stāvoklis būtu jānovērtē reizi gadā un ehokardiogrāfija jāveic ik pēc diviem gadiem. [2]

Aortāla stenoze

Asimptomātiskiem pacientiem ar izteiktu aortālu stenozi klīniskā stāvokļa novērtēšana un ehokardiogrāfija jāveic vismaz reizi sešos mēnešos, ideālā gadījumā veicot arī slodzes testu, ja simptomi šaubīgi. Papildus apsverama nātrijurētisko peptīdu (BNP, NT–proBNP) noteikšana. Pacientiem ar vieglu vai mērenu aortālu stenozi klīniskā stāvokļa novērtēšana un ehokardiogrāfija veicama reizi gadā. Gados jauniem pacientiem ar vieglu aortālu stenozi un bez nozīmīgas vārstuļa viru kalcinozes šo intervālu var pagarināt līdz 2—3 gadiem. [2]

Mitrāla stenoze

Asimptomātiskiem pacientiem ar klīniski nozīmīgu mitrālu stenozi (MVA ≤ 1,5 cm2) klīniskā stāvokļa novērtēšana un ehokardiogrāfija veicama reizi gadā, pacientiem ar mērenu mitrālu stenozi — ik pēc 2—3 gadiem. [2]

Mitrāla regurgitācija

Asimptomātiskiem pacientiem ar izteiktu primāru mitrālu regurgitāciju un kreisā kambara EF ≥ 60 % klīniskā stāvokļa novērtēšana un ehokardiogrāfija jāveic reizi sešos mēnešos. Ja nav iepriekšējo izmeklējumu rezultātu vai dinamikā parādījušās izmaiņas, kontrole nozīmējama agrāk. Asimptomātiskiem pacientiem ar mērenu mitrālu regurgitāciju un saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju klīniskais stāvoklis jānovērtē reizi gadā un ehokardiogrāfija jāveic ik pēc 1—2 gadiem. [2]

Kopsavilkumā

Ķirurģiska vai perkutāna transkatetra ārstēšana indicēta visiem simptomātiskiem pacientiem ar izteiktu vārstuļu patoloģiju. Daudz sarežģītāk par turpmāko taktiku ir pieņemt lēmumu attiecībā uz pacientiem, kas ir šķietami asimptomātiski. Globālās longitudinālās deformācijas samazināšanās ir agrīns kreisā kambara sistoliskās funkcijas pasliktināšanās marķieris, kas būtu jāņem vērā, izvērtējot indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai asimptomātiskiem pacientiem ar smagas pakāpes vārstuļu patoloģijām.

Jādomā, ka, ņemot vērā datus par potenciāliem ieguvumiem pacientu riska stratificēšanai, globālās longitudinālās deformācijas analīze varētu tikt iekļauta standartmērījumos pacientiem ar vārstuļu patoloģiju. Robežsituācijās vai gadījumos, kad klīniskie simptomi ir šaubīgi, papildus vēlams noteikt arī nātrijurētiskos peptīdus, kas var palīdzēt pieņemt lēmumu par intervences nepieciešamību.