Paaugstināts TSH līmenis bērniem. Rīcības algoritms

Terapijas un novērošanas taktiku gan Eiropā, gan Latvijā būtiski mainīja 2014. gadā publicētās Eiropas Vairogdziedzera asociācijas vadlīnijas (European Thyroid Association Guidelines) SKH ārstēšanā bērniem un grūtniecēm.

Subklīniska hipotireoze bērniem definējama kā stāvoklis, kad tiroīdstimulējošā hormona (TSH) līmenis asins serumā 5,5—10 mU/l, bet tiroksīna/brīvā tiroksīna (T4/FT4) līmenis ir normas robežās un klīniski trūkst hipotireozes simptomu vai novēro minimālu simptomātiku. SKH definīcija dažādos pētījumos atšķiras, jo TSH augšējā vērtība nav stingri noteikta. [1]

TSH izdalās pulsveidīgi, vērojamas diennakts ritma individuālas TSH līmeņa svārstības. Jāatceras, ka, interpretējot rezultātus, jāņem vērā vairāki faktori, arī bērna klīniskais stāvoklis un laboratorijas faktoru ietekme uz TSH līmeni serumā. Līmenis var mainīties gan no laika, kad ņemts asins paraugs, gan arī dažu pārtikas produktu, medikamentu lietošanas ietekmē. Laboratorijā noteikti no vecuma atkarīgi TSH normu references intervāli bērniem. [2; 3]

SKH diagnoze un iemesli

Aprakstīts, ka SKH sastopamības rādītājs vispārējā populācijā ir 5—10 %. SKH ir samērā biežs stāvoklis: pieaugušo populācijā 1—10 %, bet bērniem novērots mazāk nekā 2 % gadījumu. Epidemioloģisko pētījumu par SKH ir visai maz. [2]

Iemesli SKH attīstībai zīdaiņiem un bērniem atšķiras no iemesliem pieaugušajiem. SKH pediatriskajā populācijā biežāk saistīta ar vairogdziedzera strumu, sliktām sekmēm skolā, smagu fizisku slodzi, svara pieaugumu, paaugstinātu holesterīna līmeni asinīs, palēninātu augšanu, pavājinātu psihomotorisko un kognitīvo attīstību. [1; 2]

Pastāvīgu SKH 50—80 % gadījumu izraisa hronisks autoimūns tireoidīts (HAT). HAT tipiski raksturo augsta titra tiroīdperoksidāzes antivielas (anti–TPO), tireoglobulīna antivielas (anti–TG), retāk — TSH receptoru bloķējošās antivielas. [4] Pierādītas vairākas mutācijas proteīnos, kas iesaistīti TSH darbībā, tāpēc vērojams funkciju zudums mutāciju iesaistītajos TSH receptoru gēnos. Oksidāzes 2 (DUOX2), fosfodiesterāzes 8B un tiroīdperoksidāzes mutācijas var būt cēlonis vieglam TSH līmeņa paaugstinājumam. TSH receptoru ģenētiskā mutācija sastopama reti. [2; 5]

Nereti TSH līmeņa paaugstināšanās nav saistīta ar vairogdziedzera patoloģiju. TSH fizioloģiski nedaudz ir paaugstināts, sākoties pubertātei un bērniem ar svara pieaugumu, kas saistīts ar centrālo regulācijas mehānismu stimulāciju. TSH ritma regulācijas nenobriedums līdz trīs gadu vecumam vērojams neiznēsātiem bērniem, maza gestācijas vecuma bērniem. [1; 6]

Pārejošas SKH iemesli var būt tādu medikamentu lietošana kā valproāts, karbamazepīna preparāti, amiodarons. Neadekvāta vairogdziedzeru slimību ārstēšana ar levotiroksīnu vai tiamozolu arī var būt iemesls SKH attīstībai. [1]

Ar SKH biežāk tiek saistītas iedzimtas slimības, piemēram, Dauna sindroms (SKH vērojama 32 % šo bērnu) un Tērnera sindroms. [10] Ar vairogdziedzeri nesaistītas slimības, kas var izraisīt SKH, ir cukura diabēts, cistiskā fibroze, celiakija, hroniska nieru slimība. Kādā pētījumā publicēts, ka SKH sastopamība bērniem ar 1. tipa cukura diabētu ir 11,2 %. SKH vērojama hronisku slimību paasinājuma periodā vai akūtas slimības gadījumā. [1; 11]

Indikācijas TSH noteikšanai [1; 6]:

• aizture augšanā un dzimumattīstībā;
• palielināts svars;
• palielināts vairogdziedzeris (struma);
• citas autoimūnas slimības (celiakija, cukura diabēts u.c.);
• vairogdziedzera patoloģija ģimenē;
• ģenētiskie sindromi (Tērnera sindroms, Dauna sindroms);
• vairogdziedzera funkciju ietekmējošu medikamentu (valproāta, karbamazepīna u.c.) lietošana.

Indikācijas vairogdziedzera autoantivielu (Av/TPO) noteikšanai:

• paaugstināts TSH līmenis;
• palielināts vairogdziedzeris (struma);
• citas autoimūnas slimības.

Rutīnā antivielu noteikšanas atkārtošana nav rekomendēta!

Patstāvīga SKH un ne–autoimūna (idiopātiska) SKH

Īslaicīgi paaugstinātu TSH reizēm var diagnosticēt jaundzimušo sijājošajā diagnostikā. Dinamiskas pārmaiņas vairogdziedzera funkcijā var būt jaundzimušajiem, bet izmaiņas seruma TSH koncentrācijā > 5mU/l bērnam pēc viena mēneša vecuma uzskatāmas par novirzi no normas. [7] Vieglu pacēlumu TSH līmenī serumā jaundzimušo sijājošajā diagnostikā pēdējos gados konstatē arvien biežāk, jo izveidoti stingrāki kritēriji iedzimtas hipotireozes diagnostikā. [9] Atrade biežāk vērojama bērniem, kas dzimuši priekšlaicīgi, mazi gestācijas vecumam un pēc fertilizācijas in vitro, kā arī bērniem ar 21. hromosomas trisomiju. Salīdzinoši retāk vērojami viegli morfoloģiski vairogdziedzera attīstības traucējumi vai ģenētiski defekti vairogdziedzera hormonu producēšanā, kas ietver mutācijas TSH receptoru gēnos (gan DUOX2, gan tiroīdperoksidāzē). Vairākumā gadījumu pārmaiņas ir pārejošas, bet vērojama arī pastāvīga SKH. [1; 8]

21. hromosomas trisomija

SKH īpaši bieži (25,3—60 %) vērojama bērniem ar 21. hromosomas trisomiju (Dauna sindromu). [1] Zīdaiņiem un maziem bērniem tas, iespējams, saistīts ar disregulāciju hipotalāma—hipofīzes—vairogdziedzera asī, ar tendenci normalizēties vecākiem pacientiem. Bērniem ar 21. hromosomas trisomiju ir līdz pat 28 reizēm lielāks risks attīstīties hipotireozei. Autoimūna predispozīcija vai vairogdziedzera disģenēze var veicināt vairogdziedzera disfunkciju bērniem ar šo hromosomālo anomāliju. [1; 13]

Pētījumā par 56 bērniem ar Dauna sindromu vecumā no 6 mēnešiem līdz 5 gadiem SKH normalizējās vairāk nekā 70 %. Augstāks remisijas rādītājs bija pacientiem, kam nebija strumas un serumā nebija antivielu pret vairogdziedzeri. Vecākiem bērniem un pieaugušajiem ir lielāks risks HAT attīstībai. [14]

Hronisks autoimūns tireoidīts

Vecākiem bērniem un pusaudžiem biežākais SKH iemesls ir hronisks autoimūns tireoidīts. Tas biežāk vērojams ģenētisku sindromu (Dauna un Tērnera sindroma) gadījumā un pacientiem, kam ir specifiskas autoimūnas citu orgānu slimības (īpaši 1. tipa cukura diabēts un iekaisīgu zarnu slimības, celiakija). [1; 15]

HAT gadījumā SKH parasti tiek uzskatīta par labdabīgu un pārejošu bērnu vecumā, bet dinamikā pacientu analīze ir sarežģīta, tāpēc pasaulē ir maz pētījumu.

SKH pēc radiācijas

Jaunāki bērni, īpaši līdz desmit gadu vecumam, ir jutīgāki pret jonizējošo starojumu. Bērniem ir lielāks risks vairogdziedzera disfunkcijas vai audzēja attīstībai pēc starojuma ietekmes vai pēc staru terapijas, bet biežāk attīstās SKH. [1; 16] Pētījumā par 142 bērniem, kam anamnēzē bija ļaundabīgs audzējs un kam terapijas laikā pirms kaulu smadzeņu transplantācijas bija nepieciešama apstarošana, SKH pēc 1—10 gadiem attīstījās 26,5 % pacientu (n = 39). SKH attīstība vairāk vērojama bērniem, kas staru terapijas laikā bija jaunāki par deviņiem gadiem. [17] Līdzīgi dati aprakstīti arī citos pētījumos. Ilgtermiņā rezultāti par SKH progresēšanu šiem pacientiem nav zināmi.

SKH gaita

Kopumā ir maz perspektīvu pētījumu par SKH progresēšanu pediatriskajā populācijā. Lielā pētījumā par bērniem (n = 323) ar Hasimoto vai idiopātisku SKH pacienti tika novēroti trīs gadus, 13,5 % bērnu attīstījās klīniska hipotireoze. Pētījumā nevarēja atklāt predisponējošos faktorus idiopātiskas SKH progresēšanai klīniskā hipotireozē. [18] Savukārt citā pētījumā divos gados nevienam bērnam (n = 92) ar idiopātisku SKH neattīstījās klīniska hipotireoze. [13]

Retrospektīvā pētījumā par bērniem vecumā no 6 mēnešiem līdz 16 gadiem piecu gadu garumā aprakstīja 3510 pacientus ar SKH. Paaugstināta TSH koncentrācija (5,5—10 mU/l) bija vērojama 2,9 %. Pēc diviem mēnešiem TSH līmenis normalizējās 73,6 % bērnu, bet 20 % bija tendence normalizēties turpmākajos piecos gados. Ja sākotnējā TSH koncentrācija serumā bija > 10 mU/l, tad tikai 40 % bērnu bija vērojama rādītāju normalizēšanās. 8,5 % pacientu, kam TSH bija 5,5—10 mU/l robežās, bija sākta terapija. Pētījumā iemesls terapijai netika definēts. 20 % pacientu tika konstatētas antitireoīdās antivielas.

Paaugstinātas anti–TPO (vairogdziedzera peroksidāzes antivielas) un tireoglobulīna antivielas (anti–TG) var būt riska faktors, ka nākotnē attīstīsies hipotireoze. Ja vērojams, ka anti–TPO > anti–TG, tad iespējams, ka nākotnē attīstīsies vairogdziedzera mazspēja. Paredzamie riska faktori, kas varētu norādīt turpmāku slimības attīstību, saistīti ar TSH līmeni > 7,5 mU/l un sieviešu dzimumu, bet ne ar pacienta vecumu. [1; 19]

SKH klīnika un blaknes bērniem

Lielākajai daļai bērnu ar SKH nav hipotireozes simptomātikas. Pacientiem ar SKH ir minimāli hipotireozes simptomi vai to nav nemaz. Struma šiem pacientiem ir visbiežākā pazīme. [21]

Konstatētie simptomi pediatriskajā populācijā SKH gadījumā ir svara zudums, paaugstināts holesterīna līmenis, lēnāks augšanas temps, anēmija, miegainība, vājums, traucēta psihomotoriskā un kognitīvā attīstība. Dati un viedokļi pētījumos par klīnisko izpausmi atšķiras. [2; 21]

Efekti uz neiropsiholoģisko attīstību

Ir zināms, ka optimāls vairogdziedzera hormona līmenis veicina normālu smadzeņu attīstību pirmajos trīs dzīves gados, bet joprojām trūkst statistiski ticamu pētījumu par SKH ietekmi uz neiroloģisko attīstību šajā pacientu grupā. Tomēr ir vairāki pētījumi, kur izvērtēta saistībā starp SKH un neiropsiholoģisko veselību vecākiem bērniem.

Pētījumā National Health and Nutrition Examination Survey III SKH novērota 1,7 % (n = 30) no 1327 pusaudžiem 13—16 gadu vecumā. Viņu kognitīvās funkcijas šajā pētījumā pēc starptautiski lietotiem testiem (Revised Wide Rabge Achievement Test un Wechsler Intelligence Scale for Children) bija līdzvērtīgas eutiroīdiem pusaudžiem.

Toties nelielā pētījumā (n = 11) pusaudžiem ar SKH bija vērojama sliktāka uzmanība, vērtējot kognitīvās funkcijas. Pētījumā rezultāti tika salīdzināti ar normatīvajiem datiem. [24] Citā pētījumā (17 kontroles un 17 SKH pacienti) nebija vērojamas būtiskas izmaiņas kopējos inteliģences rādītājos starp abām grupām, bet pacientiem ar SKH bija sliktāki rādītāji uzmanības testos. [1; 23]

SKH efekts uz augšanu

Pētījumos pārbaudīta saistība starp SKH un maza auguma bērniem. Kohortas pētījumā tika iekļauti 88 bērni un pusaudži ar SKH: 19,3 % tika konstatēts idiopātisks īss augums, lai gan šī samērā biežā izplatība varētu būt saistīta ar neobjektīvu atlasi. [25]

Pretēji rezultāti vērojami citā šķērsgriezuma pētījumā (36 bērni ar SKH un 36 eutireoīdi bērni kontroles grupā), jo saistības starp SKH un īsu augumu nebija. Garuma atšķirība bērniem, kam ir pastāvīga SKH un kam vairogdziedzera funkcijas normalizējas pēc 2—9,3 novērošanas gadiem, nav statistiski ticama. [26]

SKH ietekme uz ĶMI, metaboliskiem parametriem un kardiovaskulāro risku

Vairākos pētījumos, kur analizēta saistība starp aptaukošanos un SKH bērniem, iegūtie rezultāti ir šaubīgi. Kohortas pētījumā par 88 bērniem un pusaudžiem ar SKH virssvars vai aptaukošanās bija 28,4 %, lai gan tik liela proporcija varētu būt saistīta ar atlases kļūdu. [25] Citā pētījumā aprakstīta statistiski ticama saistība starp aptaukošanos un SKH: salīdzinot adipozus un neadipozus bērnus, SKH biežāk vērojama adipoziem bērniem (9 % pret 6,5 %). [27]

Kohortas pētījumā par bērniem un pusaudžiem ar 1. tipa cukura diabētu SKH novēroja 7,2 %. Šiem bērniem bija būtiski augstāks ĶMI nekā eutiroīdiem bērniem. [28] Gluži pretēji rezultāti vērojami citos pētījumos, kur neapstiprinās fakts, ka vērojama saistība starp aptaukošanos un SKH. Turklāt bērniem ar virssvaru vērojama tendence, ka TSH līmenis pazeminās, ja mazinās svars vai mainās dzīvesveids. Levothyroxine lietošana bērniem ar hipotireozi saistīta ar minimālām ĶMI izmaiņām. Uzskata, ka mazliet paaugstināts TSH ir aptaukošanās sekas, nevis cēlonis. [1] Ievērojami lielāks kopējais un zema blīvuma lipoproteīna holesterīns serumā konstatēts bērniem ar SKH, salīdzinot ar eutiroīdiem bērniem. Augsts TSH līmenis serumā ietekmē gan sistolisko, gan diastolisko asinsspiedienu, kas palielina risku arteriālas hipertensijas attīstībai mazākiem bērniem, bet ne pusaudžiem. [1; 29] Nelielā gadījumu kontroles pētījumā diastoliskās un garenvirziena sistoliskās sirds funkcijas pavājināšanās ehokardiogrammā konstatēta 34 adipoziem bērniem un pusaudžiem ar SKH, salīdzinot ar 60 adipoziem bērniem ar normālu TSH. [30]

SKH efekti uz kaulu veselību

Nav vērojamas izmaiņas kaulu minerālu sastāvā densitometrijā un kaulu metabolisma bioķīmiskajos marķieros starp kontroles grupu un bērniem, kuriem vērojama SKH. [1]

SKH ārstēšana

SKH uzskatāma par labdabīgu procesu/stāvokli, kas prasa periodisku novērošanu un vairogdziedzera hormonu kontroli dinamikā. SKH gadījumā ir pieļaujama nogaidoša taktika. SKH progresēšana klīniskā hipotireozē ir vērojama, bet daudz retāk, nekā sākotnēji gaidīts, pirms tika veikti pētījumi. Pierādīts, ka neārstētas SKH gadījumā nav ilgtermiņa ietekmes uz augšanas tempu, pubertāti vai neirokognitīvām funkcijām; tomēr trūkst augstas kvalitātes pierādījumu. [1; 2]

Vairogdziedzera hormoni ir svarīgi smadzeņu attīstībā, īpaši pirmajos trīs dzīves gados, jo ietekmē bērna lineāro augšanu līdz epifīžu slēgšanās brīdim pusaudžu vecumā. [31] Vairogdziedzeris bērniem ir īpaši jutīgs uz jonizējošo starojumu. Pieņemot lēmumu par SKH ārstēšanu bērniem, jāņem vērā iespējamās negatīvās sekas un fakts, ka SKH dinamikā var pasliktināties, tāpēc pacienti ar SKH jānovēro dinamikā. [1; 17]

Pētījumu par terapijas efektivitāti pacientiem ar SKH ir samērā maz. Sieviešu dzimums, struma, vairogdziedzera darbības traucējumi ģimenes vēsturē, citi autoimūni traucējumi, kas ievērojami paaugstina anti–TPO antivielu titru, ir riska faktori hipotireozes attīstībai. Klīnisku lēmumu par tiroksīna korekcijas sākšanu var pieņemt, ja ir kāds riska faktors vai to kombinācija. [2]

Lietojot uzturā papildu jodu, koriģējot joda deficītu, kas saistīts ar SKH, bērniem vērojama uzlabošanās vairākos vielmaiņas parametros, piemēram, C peptīda, kopējā holesterīna un zema blīvuma lipoproteīna holesterīna samazināšanās. [1; 36]

Pieņemot klīnisku lēmumu sākt terapiju TSH līmeņa paaugstinājuma gadījumā, vienmēr jāatceras, ka biežāk TSH normalizējas bez ārstēšanas, bet nepieciešama dinamiska novērošana. Ja tomēr tiek pieņemts lēmums ārstēt SKH ar vieglu TSH palielinājumu, jāizveido skaidrs plāns pēc 1—2 gadiem terapiju pārtraukt un veikt kontroles mērījumus, klīniski izvērtēt un tikai tad lemt, vai turpināt ilgtermiņa hormonu aizstājterapiju. [1; 2]

Secinājumi no pētījumiem par SKH [1; 6]

Pētījumu rezultāti apkopoti tabulā.

• Vispārējā populācijā SKH vairāk nekā piecos novērošanas gados TSH normalizējās > 70 % bērnu un pusaudžu, saglabājās paaugstināts pārējiem, ļoti reti novēroja klīniskas hipotireozes attīstību.
• Ne–autoimūna, “idiopātiska” SKH, konstatēta neonatālā sijājošajā diagnostikā vai vēlākā vecumā, ir heterogēna slimība. Astoņos novērošanas gados TSH normalizējās 58 % (36—88 %) bērnu, saglabājās vai pasliktinājās ap 10 % bērnu.
• Dauna sindroma pacientu grupā SKH sastopama desmit reizes biežāk nekā vispārējā populācijā. Bērniem līdz astoņu gadu vecumam ar negatīvām vairogdziedzera antivielām TSH normalizējās > 70 % gadījumu. Bērniem pēc astoņu gadu vecuma SKH biežāk saistīta ar hronisku autoimūnu tireoidītu.
• HAT SKH gadījumā četros novērošanas gados vairogdziedzera funkcija normalizējās 34 % bērnu, palika stabila 42 %, pasliktinājās 24 %. Kopumā HAT grupā novēro izteiktas individuālas TSH līmeņa svārstības.
• Bērniem ar aptaukošanos TSH līmenis 5—7 mU/l ir aptaukošanās sekas, nevis cēlonis.
• Lielākajai daļai bērnu ar SKH nav hipotireozes simptomu vai klīnikas. Trūkst pētījumu par SKH ietekmi uz neiropsiholoģisko attīstību bērniem līdz trīs gadu vecumam. Dati par SKH saistību ar traucējumiem bērnu neiropsiholoģiskajā attīstībā pēc trīs gadu vecuma — pretrunīgi.
• Nav pierādīta nelabvēlīga SKH ietekme uz bērnu lineāro augšanu un kaulu veselību, bet iespējama nelabvēlīga korelācija ar kardiovaskulāriem parametriem. Trūkst kvalitatīvu pētījumu par SKH ārstēšanu bērnu vecumā.

Rekomendācijas SKH gadījumā [1; 6]

• Bērniem > 1 mēneša vecumā ar SKH ieteikta ārstēšana ar Levothyroxini (LT4) līdz trīs gadu vecumam, kad neiropsiholoģiskā attīstība vairs nav atkarīga no vairogdziedzera hormoniem. Sasniedzot trīs gadu vecumu, ārstēšana ar LT4 jāpārtrauc un jāveic kontroles izmeklējumi, lai precizētu SKH veidu — pārejoša vai pastāvīga.
• Konstatējot paaugstinātu TSH līmeni, nepieciešami papildu izmeklējumi vairogdziedzera strukturālo traucējumu precizēšanai. Ja strukturālie traucējumi apstiprinās, tad SKH, visticamāk, būs pastāvīga. Tālāka ģenētiskā izmeklēšana nav obligāta.
• SKH bērniem pēc trīs gadu vecuma ar iniciāli negatīvām vairogdziedzera autoantivielām nepieciešama TSH, AV/TPO līmeņa kontrole. Ja hipotireozes attīstības risks ir mazs, kontrole jāveic pēc gada, turpmāk retāk, ja nevēro pasliktināšanos.
• Vairogdziedzera funkcija regulāri jākontrolē bērniem ar 21. hromosomas trisomiju — 6 un 12 mēnešu vecumā un turpmāk reizi gadā.
• Bērniem ar HAT ir lielāks hipotireozes attīstības risks, TSH kontrole ieteikta reizi 6—12 mēnešos. Biežāka TSH kontrole pacientiem ar TSH > 10 mU/l, ja nav sākta ārstēšana ar LT4.
• Lēmums par SKH (TSH < 10 mU/l, T4/FT4 normas robežās) ārstēšanu bērniem jāpieņem kopā ar vecākiem, apspriežot potenciālo ieguvumu un risku. Pašlaik nav pārliecinošu pierādījumu, lai noteikti rekomendētu SKH ārstēšanu bērniem.
• Kaut gan trūkst kvalitatīvu pētījumu, kas apstiprinātu saikni starp SKH pēc vairogdziedzera jonizējošā apstarojuma un vairogdziedzera vēža attīstību bērniem, SKH ārstēšana šajā pacientu grupā būtu vēlama.

SKH grūtniecības laikā [1]

Katru gadu Latvijā 1,5—2 % jaundzimušo piedzimst mātēm, kas jaunākas par 18 gadiem. Tendence pusaudžu grūtniecībai samazinās, bet joprojām saglabājas.

Pēdējos gados izpratne par vairogdziedzera fizioloģiju grūtniecības laikā ir lielāka, izteikts vienots viedoklis par nelabvēlīgo ietekmi uz māti un bērnu. Grūtniecības laikā vērojams hGC pieaugums, TSH līmeņa pazemināšanās. Grūtniecības gaitā raksturīgs paaugstināts joda klīrenss nierēs, palielinās T4 saistošais globulīns serumā, iekšēja placentas T3 un T4 dejodinizācija.

Attīstības valstīs biežākais hipotireozes iemesls ir smags joda deficīts, attīstītajās valstīs — HAT. Autoantivielas pret vairogdziedzeri tiek atklātas ap 50 % grūtnieču ar SKH.

SKH grūtniecības laikā definējama kā TSH koncentrācija virs augšējās ar grūtniecību saistītās TSH references vērtības un normāls T4/FT4 līmenis serumā. Vērojama 2—2,5 % grūtnieču, bet sastopamības biežums dažādās valstīs atšķiras, piemēram, Beļģijā 6,8 %, Spānijas ziemeļos 13,7 %, Ķīnā 4 %.

SKH var diagnosticēt pēc laboratorisko izmeklējumu rezultātiem. Simptomi gan SKH, gan hipotireozes gadījumā ir netipiski un konkrētās grūtniecības norises dēļ var pārklāties ar citām pazīmēm.

Primāras hipotireozes diagnozi grūtniecības laikā pamato paaugstināts TSH līmenis serumā, izmantojot trimestrim specifiskās TSH references vērtības sievietēm grūtniecības laikā. Vairogdziedzera funkciju testu references intervāli grūtniecēm atšķiras gan dažādām grūtnieču grupām, gan pa trimestriem. Vidējais TSH līmenis pirmajā trimestrī ir zemāks, salīdzinot ar TSH līmeni iedzīvotājiem kopumā. Lai izvairītos no kļūdainas vairogdziedzera disfunkcijas klasifikācijas grūtniecēm, ieteicams izmantot trimestriem specifiskus references intervālus.

Amerikas Endokrīnās sistēmas biedrība (American Endocrine Society) ierosinājusi šādus references intervālus:

• pirmajā trimestrī 0,1—2,5 mU/l;
• otrajā trimestrī 0,2—3 mU/l;
• trešajā trimestrī no 0,3 līdz 3—3,5 mU/l.

Joprojām daudz diskutē, vai šīs vērtības var izmantot visos pasaules reģionos.

Rekomendācijas

• Trimestrim specifisks TSH un T4 (kopējais un brīvais) references intervāls būtu nepieciešams katrā slimnīcā, bet dažādās slimnīcās tas var atšķirties.
• Ja kādā slimnīcas laboratorijā nav noteikts trimestrim specifisks TSH references intervāls, tad ieteikts izmantot šādas augšējās robežas: pirmajā trimestrī 2,5 mU/l, otrajā trimestrī 3 mU/l, trešajā trimestrī 3,5 mU/l.
• Lai noteiktu vairogdziedzera funkcijas grūtniecības laikā, var izmantot gan FT4, gan TT4.
• TSH līmeni būtu ieteicams noteikt grūtniecības sākumā. Ja TSH līmenis paaugstināts, jānosaka FT4 un anti–TPO. Tas nepieciešams SKH vai klīniskas hipotireozes diagnosticēšanai, papildus identificējot pacientes ar izolētu hipotiroksinēmiju vai centrālu hipotireoīdismu.
• Ja vērojams paaugstināts TSH, bet ir negatīvas anti–TPO, jānosaka anti–TG. Vairogdziedzera ultrasonogrāfiju var veikt, lai noteiktu hipoehogenitāti vai neehogēnus ieslēgumus.
• Grūtniecības un zīdīšanas periodā nepieciešamais joda daudzums ir vismaz 250 mcg dienā, nepārsniedzot 500 mcg.
• Ja grūtniece un sieviete zīdīšanas periodā ir klīniski eutiroīda, tad pietiekamu joda daudzumu nodrošina 150 mcg/dienā. Joda lietošanu vēlams sākt pirms grūtniecības iestāšanās.
• Grūtniecēm ar SKH joda profilakses efektivitāte un blaknes jānovērtē kopā ar levotiroksīna lietošanu vai bez tās.

SKH blaknes mātei [1]

Klīniska hipotireoze grūtniecības laikā asociējas ar tādiem blakus stāvokļiem kā preeklampsija, gestācijas hipertensija, kretīnisms, augļa nāve un spontānais aborts. Mazāk zināma ir saistība starp SKH un grūtniecības norisi, jo nejaušinātu klīnisko pētījumu ir maz. Aprakstīts, ka SKH tieši vai netieši veicina specifisku komplikāciju attīstību grūtniecības laikā, bet levotiroksīna lietošana samazina komplikāciju risku.

Līdz šim pētījumos aprakstīts, ka grūtniecēm ar SKH ir lielāks risks spontānajam abortam, gestācijas diabēta un hipertensijas attīstībai, preeklampsijai, priekšlaicīgām dzemdībām. Saistība starp SKH sievietēm grūtniecības laikā un traucētu neiropsiholoģisko attīstību bērnam ir pretrunīga, bet mātes hipotiroksinēmija asociējas ar pavājinātu neiropsiholoģisko attīstību pēcnācējam. Lai noteiktu precīzāku ietekmi uz bērna neiropsiholoģisko stāvokli, ja mātei grūtniecības laikā diagnosticēta SKH, nepieciešami plašāki pētījumi.

Diagnosticējot SKH pirms grūtniecības vai grūtniecības laikā, jāsāk terapija ar levotiroksīnu. Nav datu par ieguvumiem no terapijas sievietēm grūtniecības laikā ar hipotiroksinēmiju un izrietošajām komplikācijām. Tomēr terapiju var apsvērt izolētas hipotiroksinēmijas gadījumā, kas diagnosticēta pirmajā trimestrī, jo saistās ar neiropsiholoģiskā stāvokļa pasliktināšanos gaidāmajam bērnam. Levothyroxine lietošana nav rekomendēta izolētas hipotiroksinēmijas gadījumā otrajā un trešajā trimestrī.

Perspektīvā nejaušinātā pētījumā aprakstīja grūtnieces (n = 984) pirmajā trimestrī, kurām TSH līmenis bija 0,3—4,2 mU/l, bez subklīniskas hipotireozes. Pacientēm, kam bija pozitīvas anti–TPO un kas lietoja Levothyroxine, spontāna aborta koeficients bija zemāks, salīdzinot ar pacientēm, kam terapiju nesāka (3,5 % : 13,8 %). Līdzīgs koeficients spontānam abortam bija grūtniecēm, kam anti–TPO bija negatīvas, respektīvi, 2,4 %. Novēroja, ka terapija ar Levothyroxine anti–TPO pozitīvām grūtniecēm samazina risku priekšlaicīgām dzemdībām. Pacientēm ar vairogdziedzera antivielām ir lielāks risks, ka grūtniecības laikā attīstīsies SKH. Subklīniskas hipotireozes gadījumā jāapsver terapija ar Levothyroxine. [37]

Dati no cita nejaušināta kontroles pētījuma rāda, ka Levothyroxine lietošana grūtniecības laikā samazina nevēlamas komplikācijas gan mātei, gan bērnam, ja sievietei ir pozitīvas anti–TPO antivielas un TSH līmenis serumā pirmajā grūtniecības trimestrī ir virs 2,5 mU/l. [38]

Rekomendācijas par terapiju ar levotiroksīnu [1]

• Mātes hipotireozes ārstēšanu rekomendē sākt ar perorālo Levothyroxine. Levothyroxine—T3 kombinācija vai citu vairogdziedzera preparātu lietošana nav ieteicama, jo izraisa T4 līmeņa pazemināšanos serumā.
• Levothyroxine lietošanas mērķis ir normalizēt mātes TSH līmeni pirmā trimestra references normas robežās.
• Ja SKH pirmreizēji diagnosticē grūtniecības laikā, ieteicamā Levothyroxine terapijas sākuma deva ir 1,2 mcg/kg/dienā.
• Sievietēm ar SKH un klīnisku hipotireozi, plānojot grūtniecību, nepieciešams lietot Levothyroxine, lai TSH līmeni nodrošinātu zem 2,5 mU/l.
• Ja hipotireozes ārstēšanu sāk pirms grūtniecības iestāšanās, tad Levothyroxine deva grūtniecības laikā jāpalielina par 25—50 %, ņemot vērā hipotireozes etioloģiju un TSH līmeni pirms grūtniecības.
• TSH līmenis jākontrolē ik 4—6 nedēļas pirmajā trimestrī un reizi otrajā un trešajā trimestrī. Levothyroxine devas jāpielāgo tā, lai TSH līmenis būtu zem 2,5 mU/l vai trimestrim specifiskās TSH references robežās.
• Pēc dzemdībām Levothyroxine deva jāsamazina līdz devai, kāda bija pirms grūtniecības iestāšanās. Sievietēm, kam SKH tika diagnosticēta grūtniecības laikā, TSH bija zem 5 mU/l un anti–TPO bija negatīvas, pēc dzemdībām Levothyroxine var atcelt. Lai lemtu par tālāko terapiju, vairogdziedzera funkcija jānosaka 6 nedēļas, 6 mēnešus un gadu pēc dzemdībām.
• Pierādījumi par SKH sijājošās diagnostikas nepieciešamību grūtniecības laikā ir apšaubāmi.

KOPSAVILKUMS

• Subklīniska hipotireoze bērniem definējama kā stāvoklis, kad tiroīdstimulējošā hormona (TSH) līmenis asins serumā 5,5—10 mU/l, bet tiroksīna/brīvā tiroksīna (T4/FT4) līmenis ir normas robežās un klīniski trūkst/ir minimāli hipotireozes simptomi.
• Aprakstīts, ka SKH sastopamības rādītājs vispārējā populācijā ir 5—10 %. Iemesli SKH attīstībai zīdaiņiem un bērniem atšķiras no iemesliem pieaugušajiem. Pastāvīgu SKH 50—80 % gadījumu izraisa HAT, pārejošas SKH iemesls var būt medikamentu lietošana. Ar SKH biežāk tiek saistītas iedzimtas slimības.
• Lielākajai daļai bērnu ar SKH nav hipotireozes simptomātikas. Struma šiem pacientiem ir visbiežākā pazīme.