Kad traucēti veģetatīvās nervu sistēmas refleksi vai samazināts intravaskulārais tilpums, novēro ortostatisku hipotensiju (OH) — nozīmīgu asinsspiediena krišanos, pacientam pieceļoties stāvus. Tā var būt simptomātiska (reibonis, ģībonis, redzes traucējumi) vai asimptomātiska.
Simptomātiska OH ir bieža problēma klīniskajā praksē, tās izplatība dažādos avotos minēta 5—20 % robežās.
Tā var attīstīties kā citu slimību simptoms, bet dažkārt ir pirmā vai vienīgā slimības izpausme, reakcija uz akūtu vai hronisku intravaskulārā tilpuma deficītu vai medikamentu blakne.
Efektīvā asins tilpuma regulācija
Efektīvais asins tilpums ir adekvāts asins daudzums, lai “uzpildītu” asinsvadu sistēmu. Izmaiņas efektīvajā asins tilpumā nosaka trīs galvenie spiediena receptori, kas aktivē specifiskas sistēmas un regulē sistēmisku asinsvadu pretestību un nātrija ekskrēciju:
jukstaglomerulārā kompleksa šūnu receptori reaģē uz perfūzijas spiedienu nierēs un nosaka renīna—angiotensīna—aldosterona sistēmas (RAAS) aktivāciju, kas nieru hipoperfūzijas gadījumā pieaug,
karotīdā sinusa un aortas baroreceptori regulē simpātiskās nervu sistēmas aktivitāti; palielināta simpātiskā aktivitāte veicina arī renīna izdali,
sirds receptori regulē nātrijurētiskā peptīda sekrēciju.
Angiotensīns II un noradrenalīns ir vazokonstriktori. Aldosterons veicina nātrija reabsorbciju, mazākā mērā un pastarpināti to dara arī angiotensīns II un noradrenalīns. Nātrijurētiskais peptīds ir vazodilatators, kas veicina nātrija ekskrēciju.
Fizioloģiskas asinsspiediena izmaiņas uz ķermeņa pozīcijas maiņu
Pieceļoties stāvus, apakšējo ekstremitāšu un vēdera iekšējo orgānu asinsvados tiek aizturēti 500—1000 ml asiņu, kas ierosina šādus procesus:
strauji samazinās venozo asiņu pieplūde sirdij,
samazinātas sirds kambaru pildīšanās dēļ samazinās sirds izsviede un asinsspiediens,
asinsspiediena un torakālā tilpuma kritums izraisa kompensējošus refleksus centrālajā un perifērajā nervu sistēmā, kas pastiprina simpātisko un pavājina parasimpātisko reakciju (piemēram, baroreflekss),
pastiprināta simpātiskā reakcija palielina perifēro asinsvadu pretestību, venozo pieplūdi un sirds izsviedi, tādējādi nepieļaujot pārāk zemu asinsspiediena kritumu. [2 ]
Kompensējošo mehānismu dēļ piecelšanās stāvus veselam cilvēkam izraisa nelielu sistoliskā asinsspiediena pazemināšanos (5—10 mmHg), diastoliskā spiediena paaugstināšanos (5—10 mmHg) un sirdsdarbības frekvences pieaugumu (10—25 × minūtē).
Ortostatiskas hipotensijas raksturojums
Pacientiem ar OH viens vai vairāki kompensējošie mehānismi darbojas nepilnvērtīgi, veicinot asinsspiediena kritumu, cilvēkam pieceļoties stāvus. Sastopamību nosaka vecums un klīniskās izpausmes. [1 ] Biežāk OH attīstās gados vecākiem pacientiem samazinātas baroreceptoru jutības dēļ. [3 ; 4 ]
Epidemioloģiskie pētījumi un meta–analīzes atklāj OH 24 % pacientu, kas vecāki par 65 gadiem. [5 ] Citā pētījumā OH izplatība konstatēta 18 % pacientu, kas vecāki par 65 gadiem, bet tikai 2 % pacientu tā bija simptomātiska. [6 ]
Tika novērota OH asociācija ar sistolisko hipertensiju, pacientam atrodoties guļus, miega artērijas stenozi un medikamentu lietošanu.
OH ir nozīmīgs faktors, kas veicina vecāka gadagājuma pacientu hospitalizāciju. OH izplatība hospitalizētiem pacientiem sasniedz 60 %. [7 ] To var izraisīt daudzas slimības, bet kā galvenos mehānismus atzīmē barorefleksu disfunkciju, nozīmīgu intravaskulārā tilpuma kritumu un medikamentu blaknes. [2 ] . OH cēloņu relatīvais biežums dažādās pētītajās populācijās un pētījumu plānojuma dēļ atšķiras, bet ~ 40 % pacientu iemesls paliek neskaidrs. Vienā pētījumā no terciārā centra 100 pacientiem ar vidēji smagu vai smagu OH konstatēja:
27 % — neirodeģeneratīvās slimības,
35 % — autonomu (veģetatīvu) bojājumu diabētiskas neiropātijas vai paraneoplastiskā sindroma dēļ,
38 % — netika pierādīta ģeneralizēta autonomā disfunkcija,
antidepresantu lietošana bija biežākais iemesls, kas netika savlaicīgi atpazīts. [8 ]
Atsevišķi jāpiemin reflektorā sinkope (ko dēvē arī par vazovagālo sinkopi), kas transitoriskas paroksismālas autonomās nervu sistēmas disfunkcijas dēļ izraisa akūtu OH.
Barorefleksa disfunkcija
Pacientiem ar barorefleksa disfunkciju OH attīstās tāpēc, ka postgangliju simpātiskie neironi neizdala noradrenalīnu adekvātā daudzumā. [2 ] Asinsspiediens krīt pēc piecelšanās stāvus, jo gravitācijai pakļautā asiņu uzkrāšanās kāju asinsvados netiek kompensēta ar simpātisko vazokonstrikciju.
To apzīmē kā neirogēnu ortostatisku hipotensiju (nOH). Subnormālas noradrenalīna izdalīšanās rezultātā tiek traucēta vazokonstrikcija un samazinās intratorakālais tilpums, abi šie faktori izraisa OH. Adekvāta sirdsdarbības frekvences pieauguma (inducē baroreflekss) iztrūkums sinhroni ar asinsspiediena krišanos apstiprina nOH diagnozi. Ja tomēr sirdsdarbības frekvences pieaugums ir adekvāts, tas neizslēdz nOH. Piemēram, diabētiskas autonomas neiropātijas izpausme: ortostatiska hipotensija kombinācijā ar miera tahikardiju. Un pretēji — reflektorās sinkopes gadījumā sirdsdarbības frekvence parasti strauji nokrīt.
Neirodeģeneratīvās slimības
Neirodeģeneratīvās slimības, kam raksturīga klīniski nozīmīga barorefleksa disfunkcija, ir sinukleinopātijas. Autonomu disfunkciju var izraisīt arī daži neiropātiju veidi. Sinukleinopātijas raksturo patoloģiski ieslēgumi neironu citoplazmā (Levi ķermenīši) vai glijas šūnu citoplazmā, kas satur alfa–sinukleīnu. Tos atrod slimnieku smadzenēs un perifērajās veģetatīvajās šķiedrās. Pie sinukleinopātijām pieder:
Parkinsona slimība — izpaužas ar motorikas traucējumiem un autonomu disfunkciju dažādās pakāpes. nOH izplatība pieaug līdz ar vecumu un slimības ilgumu un skar 20—60 % pacientu. Dažkārt OH var attīstīties kā pirmais simptoms. OH gaitu negatīvi var ietekmēt pretparkinsonisma medikamenti: levodopa, dopamīna agonisti, MAO inhibitori un citas zāles, arī alfa adrenoblokatori. Citas autonomās disfunkcijas izpausmes ir disfāgija, aizcietējumi, urinācijas traucējumi, seksuāla disfunkcija, pārmērīga svīšana;
Levi ķermenīšu demence — izpaužas ar kognitīviem traucējumiem, ko pavada parkinsonisms un autonoma disfunkcija;
multipla sistēmas atrofija — skar centrālo autonomo nervu sistēmu, saudzējot perifēros autonomos neironus; tai izšķir divus fenotipus: parkinsonismam līdzīgu un cerebellāru. Autonomā disfunkcija parasti izteiktāka nekā Parkinsona slimības gadījumā;
idiopātiska autonomā disfunkcija kā vienīgā klīniskā atrade. Šajā gadījumā nOH ir visbiežākā izpausme, bet sastop arī erektilu disfunkciju, gastrointestinālus simptomus, urinācijas traucējumus. Laika gaitā slimība var progresēt līdz Parkinsona slimībai vai Levi ķermenīšu demencei. Citiem pacientiem gadu desmitiem saglabājas stabila klīniskā aina ar izolētu autonomo disfunkciju, kas apliecina, ka process norobežojas perifēros autonomos neironos. Šiem pacientiem ir labāka prognoze nekā pacientiem ar Parkinsona slimību, Levi ķermenīšu demenci vai multiplu sistēmas atrofiju. [9 ]
Neiropātijas
Barorefleksa disfunkcija var attīstīties perifēras neiropātijas rezultātā vai autoimūnas reakcijas izraisītas gangliju transmisijas blokādes dēļ.
Smalko šķiedru perifērās neiropātijas skar postgangliju veģetatīvās šķiedras un izraisa autonomo disfunkciju. [9 ] OH reti ir pirmā izpausme, tā parasti attīstās kopā ar distālu sensorisku neiropātiju, erektilu disfunkciju, urinācijas traucējumiem, gastrointestināliem simptomiem vai vēlāk. Cukura diabēts ir visbiežākais autonomās neiropātijas cēlonis; OH attīstība nekorelē ar slimības ilgumu vai smagumu. Citi autonomās neiropātijas cēloņi ir iedzimta un sekundāra amiloidoze, Šēgrena slimība, hroniska nieru slimība, infekcijas (HIV, Laimas slimība), sarkoidoze, porfīrija. Izteikti autonomās disfunkcijas simptomi, ieskaitot OH, ar hipertensijas un tahikardijas epizodēm, var būt akūtas iekaisīgas demielinizējošas polineiropātijas (Gijēna—Barē sindroms) izpausme.
Autoimūna autonomā disfunkcija ar antivielām pret gangliju nikotīna acetilholīna receptoriem (nAChR) — autoimūna autonomā gangliopātija — parasti asociējas ar subakūtu (nepilni trīs mēneši) slimības sākumu. Raksturīga nOH. Pacientiem novēro arī sausumu acīs un mutē, smagu gastroparēzi, neirogēnu urīnpūsli, platas zīlītes, kas slikti reaģē uz gaismu. Jušanas traucējumi, motoriska neiropātija vai refleksu izmaiņas nav raksturīgas. Var būt arī citas autoimūnas slimības. Diagnozi apstiprina antivielas pret nAChR.
Paraneoplastiska autonomā neiropātija
Var būt asociēta ar anti–Hu antivielām (antineironālas nukleāras antivielas 1), visbiežāk pacientiem ar sīkšūnu plaušu vēzi, bet to var novērot arī citu audzēju gadījumā. Ar paraneoplastisku autonomo neiropātiju asociējas arī citas antivielas: Purkinjē šūnu citoplazmatiskās antivielas (PCA–2), antivielas pret neironu citoplazmatisko proteīnu, kollapsīna atbildes—mediatora proteīns (CRMP–5). Paraneoplastiska autonomā disfunkcija bieži pavada citus paraneoplastiskus simptomus (encefalomielītu, sensorisku neiropātiju), bet var būt arī vienīgā klīniskā izpausme. [10 ]
Autonomā disfunkcija asociējas ar daudziem simptomiem: OH, sausums mutē, erektila disfunkcija, sfinkteru disfunkcija, gastroparēze, zarnu pseidoobstrukcija, pastiprināta svīšana, aritmijas, kas izraisa pēkšņu nāvi.
Paraneoplastiskas autonomās enteropātijas gadījumā vienīgais simptoms ir kuņģa—zarnu trakta motilitātes traucējumi. Simpātiskās hiperaktivitātes pazīmes, piemēram, spontāna pastiprināta svīšana, var būt kā īsts paraneoplastisks simptoms vai attīstīties, audzējam infiltrējot simpātiskos nervus. Ar autonomo disfunkciju visbiežāk saistītie audzēji ir sīkšūnu plaušu vēzis, aizkuņģa dziedzera vēzis, vairogdziedzera vēzis, taisnās zarnas vēzis, Hodžkina limfoma, neiroendokrīnie plaušu audzēji. Dažiem pacientiem atrod antivielas pret gangliju acetilholīna receptoriem (AChR), ko sastop arī pacientiem bez zināmas onkopatoloģijas.
Citi iemesli
Samazināta baroreceptoru jutība vecākiem pacientiem
Vēl bez iepriekš minētajām slimībām mazāk izteiktu OH bieži sastop gados vecākiem pacientiem, tās pamatā ir samazināta baroreceptoru jutība.
Vienā pētījumā pierādīta samazināta atbildreakcija uz slīpā galda testu (baroreceptoru stimulācija) un neizmainīta reakcija uz aukstumu vai vingrinājumiem (netiek stimulēti baroreceptori). Pavājināta baroreceptoru jutība tika novērota kā gados vecākiem pacientiem ar normālu asinsspiedienu, tā gados vecākiem pacientiem ar hipertensiju.
Hipovolēmija
Akūta vai hroniska hipovolēmija (diurētiķi, hiperglikēmija, asiņošana, vemšana) parasti ir viegli atpazīstams OH cēlonis. Pacientam ar smagu anēmiju vai nozīmīgu hipovolēmiju novēro OH, lai gan autonomie refleksi ir saglabāti.
Hroniska hipovolēmija kā patstāvīga autonomās disfunkcijas izpausme bieži pasliktina ortostāzes simptomus. Veselam cilvēkam noradrenalīns pastiprina nātrija reabsorbciju proksimālajos nieru kanāliņos. Tā ir adekvāta atbilde, lai samazinātu nātrija zudumus, kad hipovolēmijas apstākļos tiek stimulēta simpātiskā nervu sistēma. Simpātiskās aktivitātes samazināšanās autonomās disfunkcijas gadījumā palielina nātrija ekskrēciju ar urīnu, veicinot hipovolēmiju.
Feohromocitoma
Tās klasiskā izpausme ir pastāvīga vai paroksismāla arteriāla hipertensija. OH bieži netiek atpazīta hipertensijas fonā vai tai var būt ciklisks raksturs, kad hipertensijas epizodes mijas ar OH epizodēm. OH biežāk attīstās prevalējoši adrenalīnu sekretējošu audzēju gadījumos.
Kateholamīnu izraisītas OH attīstības mehānismi ir hipovolēmija, intermitējoša kateholamīnu sekrēcija, adrenalīna/noradrenalīna attiecība un traucēta perifēra reakcija uz kateholamīniem. Feohromocitomas gadījumā ir samazināts efektīvais asins tilpums pastāvīgas vazokonstrikcijas dēļ un pavājināta simpātiskā reakcija. Intermitējoša kateholamīnu sekrēcija var izraisīt hipotensiju, jo augsts cirkulējošo kateholamīnu līmenis veicina desensibilizāciju (samazinātu receptoru jutību), tāpēc pēkšņas noradrenalīna sekrēcijas samazināšanās gadījumā strauji pazeminās asinsvadu tonuss.
Adrenalīna/noradrenalīna attiecība ir noteicošā asinsspiediena regulācijā. Adrenalīns stimulē arī bēta–2 receptorus, izraisot vazodilatāciju. Ja feohromocitoma prevalējoši sekretē noradrenalīnu, vazodilatējošais efekts iztrūkst. Perifēra reakcija uz kateholamīniem: OH izskaidrojama ar samazinātu alfa–1 adrenoreceptoru daudzumu — notiek receptoru endocitoze ar sekojošu degradāciju, ilgstoši tos stimulējot ar receptoru agonistiem lielā koncentrācijā. [11 ]
Primāra virsnieru mazspēja
Šajā gadījumā ir izteikti samazināta glikokortikoīdu (kortizola) un minerālkortikoīdu (aldosterona) sekrēcija vai tā pilnībā iztrūkst. Kortizola deficīta dēļ samazinās perifēro asinsvadu pretestība un kreisā kambara izsviedes frakcija; precīzs mehānisms nav zināms, bet iespējams, ka daļēji samazinātās adrenalīna sekrēcijas dēļ virsnieru serdē.
Aldosterona deficīts izraisa pastiprinātu nātrija ekskrēciju, izoosmotisku dehidratāciju, hiponatrēmiju. Hiponatrēmija palielina antidiurētiskā hormona (ADH) hipersekrēciju, kas attīstās kortizola deficīta apstākļos: kortizola deficīts pēc atgriezeniskās saites principa izraisa kortikotropīna atbrīvotājhormona (CRH) hipersekrēciju, kas stimulē AKTH un ADH sekrēciju. OH ir tipisks primāras virsnieru mazspējas simptoms 70 % pacientu. Sekundāras virsnieru mazspējas gadījumā nav minerālkortikoīdu deficīta, tāpēc OH nenovēro. [12 ]
Tabula
Medikamenti, kas var veicināt ortostatiskas hipotensijas attīstību
Medikamenti
Vairāki medikamenti (tabula) var izraisīt OH vai pasliktināt tās simptomus; medikamentu iedarbības mehānismi ir vazodilatācija, autonoma disfunkcija un hipovolēmija. [13 ]
Antihipertensīvie medikamenti var izraisīt akūtu ortostāzi, bet ilgstoša hipertensijas ārstēšana var pat samazināt OH attīstības risku: daļēji palēninot ar vecumu saistītu barorefleksu disfunkcijas attīstību un samazinot nakts hipovolēmiju, ko izraisa spiediena inducēta nātrijurēze. Deviņu pētījumu meta–analīze rāda, ka intensīva antihipertensīvā terapija samazina OH risku.
OH var būt arī aortas stenozes, perikardīta, miokardīta, aritmiju izpausme.
Klīniskā aina
OH simptomi tipiski parādās pēc pēkšņas ķermeņa pozīcijas maiņas, bet var būt arī pēc ēšanas (postprandiāla OH), ilgstošas stāvēšanas vai piepūles. [9 ] Simptomi attīstās samazinātas smadzeņu perfūzijas rezultātā un izpaužas kā vājums, galvas reibonis, neskaidra redze vai “tumšs gar acīm”, smagākos gadījumos — samaņas zudums (ģībonis). Retāk OH izraisa stenokardijas lēkmi vai cerebrālu infarktu.
Citas sūdzības (nogurumu, lēnāku kognitīvo reakciju, nestabilitāti kājās) reizēm grūti saistīt ar hipotensiju. Galvassāpes un sāpes kakla mugurpusē, zem pakauša un plecos aprakstītas 50—90 % pacientu. [14 ]
OH simptomi variē no viegliem līdz tik izteiktiem, ka pacients kļūst rīcībnespējīgs — nespēj no guļus pozīcijas piecelties bez presinkopes sajūtas vai īslaicīga samaņas zuduma.
Diagnostika
OH diagnosticē, ja 2—5 minūtes pēc ķermeņa pozīcijas maiņas no guļus uz stāvus (pēc atrašanās guļus stāvoklī piecas minūtes) novēro vismaz vienu no pazīmēm:
sistoliskais spiediens pazeminās par 20 mmHg vai vairāk,
diastoliskais spiediens pazeminās par 10 mmHg vai vairāk. [1 ]
Adekvāta sirdsdarbības frekvences pieauguma iztrūkums sinhroni ar asinsspiediena krišanos apstiprina nOH diagnozi. Ja sirdsdarbības frekvence slīpā galda testa laikā pieaug < 0,5 ×/minūtē uz sistoliskā asinsspiediena krišanos par katru 1 mmHg, tas palīdz noteikt nOH diagnozi. [15 ]
Ja tomēr sirdsdarbības frekvences pieaugums ir adekvāts, tas neizslēdz nOH. Anamnēzes dati, kam būtu jāpievērš uzmanība pacienta izmeklēšanas gaitā:
lietotie medikamenti, arī tie, ko pacients lieto bez ārsta nozīmējuma,
iespējamie dehidratācijas iemesli (vemšana, caureja, poliūrija, drudzis, neadekvāta šķidruma uzņemšana),
citas slimības anamnēzē: sirds mazspēja, cukura diabēts, onkopatoloģija, alkoholisms,
neiroloģiskā simptomātika pacienta anamnēzē vai ģimenes anamnēzē (parkinsonisms, ataksija, perifēra neiropātija, autonoma neiropātija).
Laboratoriska diagnostika var būt plaša ar mērķi izslēgt/apstiprināt OH cēloni: asinsaina, glikoze, olbaltumu elektroforēze, elektrolīti, kortizols utt. EKG izmantojama aritmijas diagnostikai. Ja ir aizdomas par nOH, elektroneirogrāfija var apstiprināt sensorisku un motorisku neiropātiju, bet neizslēdz smalko šķiedru bojājumu.
Veģetatīvās nervu šķiedras pieder smalko nemielinizēto šķiedru grupai. Smalko šķiedru bojājumu var noteikt ar kvantitatīvās sensoriskās testēšanas palīdzību.
Apstiprinot nOH diagnozi ar slīpā galda testu, jāapsver arī citas autonomās nervu sistēmas disfunkcijas izpausmes: gastrointestināli, uroģenitāli, sudomotoriski traucējumi.
OH cēloni pat pēc padziļinātas izmeklēšanas neizdodas noteikt ⅓ pacientu. [8 ]
Ārstēšana
Neatkarīgi no OH izcelsmes ārstēšana ir simptomātiska. Nefarmakoloģiskas ārstēšanas metodes:
OH veicinošo medikamentu atcelšana,
pastiprināta sāls uzņemšana uzturā (6—10 g dienā),
brīva šķidruma uzņemšana (līdz 2,5 l dienā), 500 ml ūdens pirms rīta celšanās (sekot sirds mazspējas simptomiem),
gultas galvgaļa pacelšana 30—45° leņķī,
vingrinājumi guļus pozīcijā, baseins,
lēna piecelšanās sēdus, tad stāvus, kāju krustošana, gluteālo muskuļu sasprindzināšana,
kompresijas zeķes līdz viduklim ar spiedienu 15—20 mmHg (kompresijas zeķes līdz ceļiem parasti ir neefektīvas),
elastīga vēdera saitēšana. [16 ]
Farmakoloģiska ārstēšana
Smagos gadījumos nefarmakoloģiskie paņēmieni jākombinē ar medikamentiem. [17 ]
Midodrīns
Alfa–1 receptoru agonists. Īsas darbības medikaments ar maksimālo efektu līdz vienai stundai, kopējo darbības ilgumu 2—3 h. Ordinē 2,5—10 mg 3 × dienā. Blaknes: hipertensija guļus, urīna retence. Piesardzīgi lietot pacientiem ar hronisku sirds mazspēju, nieru mazspēju.
Droksidopa
Sintētisks noradrenalīna prekursors. Maksimālais efekts ilgst 3,5 h, kopējais darbības ilgums 5—6 h. Ordinē 100—600 mg 3 × dienā. Blaknes: hipertensija guļus, galvassāpes, slikta dūša, nogurums. Piesardzīgi lietot pacientiem ar hronisku sirds mazspēju, nieru mazspēju.
Fludrokortizons
Sintētisks minerālkortikoīds. Ilgstošas darbības. Klīnisko efektu pilnībā var izvērtēt pēc septiņu dienu kursa. Ordinē 0,05—0,2 mg 1 × dienā no rīta. Blaknes (hipertensija guļus, hipokaliēmija, kāju tūska) ir proporcionālas medikamenta devām. Piesardzīgi lietot pacientiem ar hronisku sirds mazspēju.
Noslēgumā
OH nozīmīgi ietekmē pacienta dzīves kvalitāti un ir saistīta ar kritienu, kognitīvās disfunkcijas un sirds mazspējas progresēšanas risku. Tā kā OH iemeslu spektrs ir visai plašs, tās ārstēšana uzticama multidisciplinārai komandai.
