Onihomikoze. Nosacījumi veiksmīgai ārstēšanai un profilaksei

Onihomikoze ir nagu vienības sēnīšinfekcija, klīniskajā praksē visizplatītākā infekcija [1] lielai pacientu populācijai gan Latvijā, gan pasaulē.

Epidemioloģiskie dati liecina, ka sastopamības rādītājs pasaulē ir 5,5 %, Amerikas Savienotajās Valstīs 2—14 %, [2] Eiropā 0,5—24 %. [3; 4] Precīzu epidemioloģisko datu par sastopamību Latvijā nav.

Onychomycosis raksturojums

Izraisītāji

Onychomycosis jeb tinea unguium ir labdabīga, iegūta hroniska infekcija ar raksturīgu klīnisko gaitu, tomēr tā ir lipīga ādas infekcija. To izraisa dermatofīti (60—90 % gadījumu), ne–dermatofīti (pelējuma un raugu sugu pārstāvji, 1. tabula), [5] tai nav pašizārstēšanās iespēju. Laika gaitā tā no lokalizētas pārvēršas par izplatītu slimību, iesaistot ģimenes locekļus.

Onihomikoze, ko izraisa rauga sēnīte Kloeckera apiculata, sastopama retāk, bet dažkārt tā var būt izolēta. [6; 7] Bērniem novēro inficēšanos ar Tr. tonsurans. [8] Var novērot infekcijas ar diviem vai vairākiem organismiem, bet jauktas dermatofītu—ne–dermatofītu infekcijas novēro 3—11 % onihomikozes gadījumu, kas var būt grūtāk ārstējami un vairāk pakļauti recidīviem. [9] Latvijā uzsējumu rezultāti liecina par lielāku jaukto infekciju skaitu.

Onihomikožu izraisītāji svārstās un ir atkarīgi no ģeogrāfiskās lokalizācijas, klimata, personas dienas aktivitātēm (profesionālie un hobiju faktori).

Uz ārstēšanu ar pretsēnīšu līdzekļiem labāk reaģē dermatofītu izraisītās infekcijas nekā ne–dermatofītu pelējuma sēnīšu izraisītās. [10]

Riska faktori

Šim stāvoklim ir zināma ģenētiska predispozīcija. Onihomikozes predisponējošos faktorus var iedalīt trīs grupās: ģenētiskie un nemodificētie riska faktori, medicīniskie apstākļi un fiziskie/vides faktori. [11]

Nemodificējamie riska faktori: vecums (novecojot), vīriešu dzimums. Bērnu vecumā Dauna sindroma un imūndeficīta pacientiem.

Ģenētiskie riska faktori: ģenētiskā predispozīcija novērota distālās zemnaga (subungual) onihomikozes gadījumā, ko var pārmantot autosomāli dominējošā veidā, HLA–DR53 un HLA–DR6 var nodrošināt aizsardzību pret onihomikozes attīstību. Slimo kāds no vecākiem, arī bērnam ir onihomikoze.

Medicīniskie faktori: hiperhidroze, cukura diabēts, imūnsupresija, HIV, tinea pedis, psoriāze, perifēro artēriju slimība un vēnu mazspēja, malignie procesi, iekaisīgas zarnu slimības.

Vides faktori: smēķēšana, sportiskās aktivitātes, nagu traumas (slēgtie apavi), aptaukošanās, slikta nagu higiēna, inficēta persona, ar kuru dzīvo vienā mājsaimniecībā. Ir ziņojumi, ka sēnīšu pārneses avots ir pedikīra rīki (šķēres, knaibles, vīlītes) un nagu lakas. [12]

Klīniskās pazīmes

Sēnīšinfekcija var skart roku vai kāju nagus atsevišķi vai roku un kāju nagus reizē. Visbiežāk cieš kājas I un II pirksta nagi:

• naga distrofija,
• krāsas izmaiņas (balti, dzelteni, pelēki, retāk melni),
• naga plātnītes sabiezēšana,
• naga plātnītes atdalīšanās no naga gultnes (onycholysis).

Ilgstoša slimošana var izraisīt neatgriezenisku naga matrices bojājumu, sāpes un kustību ierobežojumus, infekcijas izplatīšanos apkārtējos audos (paronichium), infekcijas izplatīšanos citās ķermeņa daļās (visbiežāk cirkšņos un tad uz rumpja ādu). [13] Roku nagiem biežāk novēro Candida sugas infekciju. Tai raksturīgs naga valnīša iekaisums, oniholīze un ādas iekaisums.

Pēc nagu vienības iesaistes modeļa onihomikozi var iedalīt piecos apakštipos: distālā laterālā zemnaga (subungual) onihomikoze, virspusēja onihomikoze, proksimālā zemnaga onihomikoze, endonyx (infekcija naga plātnītē, bet ne naga gultnē) onihomikoze un distrofiskā onihomikoze.

Kāju nagi cieš biežāk, roku nagi retāk. Šis fakts izskaidrojams ar lēnāku kāju nagu augšanu, slēgto telpu, ko veido apavi, un vājāku asins cirkulāciju apakšējo ekstremitāšu distālajās daļās.

Komplikācijas

Onihomikoze var izraisīt komplikācijas pacientu grupām, kas cieš no diabēta un perifēro asinsvadu slimībām. Gados vecākiem indivīdiem onihomikoze ir nopietns riska faktors citu slimību (piemēram, bakteriālā celulīta) attīstībai. [2]

Gados jauniem cilvēkiem šķietami kosmētiska problēma, bez ievērojamas ietekmes uz vispārējo veselību, bet var kļūt par psiholoģisku slogu, kas ietekmē pašnovērtējuma un dzīves kvalitātes rādītājus, īpaši sievietēm, ja bojāti roku nagi. [14]

Bailes inficēties no kāda ģimenes locekļa nereti kļūst par psiholoģisku slogu cilvēkiem, kas dzīvo vienā mājsaimniecībā ar slimu personu. [15]

Tā kā nagi aug lēni, onihomikozes ārstēšanai jāveido ilgstošas terapijas plāns, turklāt piemērotu ārstēšanas metožu izvēle dažkārt mēdz būt sarežģīta.

Onihomikozes diagnostika

Latvijā iespējama visu veidu diagnostika, kuras neatņemama sastāvdaļa ir klīniskā izmeklēšana. Apskate un anamnēze, dermatoskopija, mikroskopija (kālija hidroksīda jeb KOH tests), kultūras uzsējums, polimerāzes ķēdes reakcija, patomorfoloģiskā diagnostika.

Dermatoskopija: ātri un precīzi var diferencēt (2. tabula) no citām nagu slimībām: psoriāzes, pseidomonu kolonizācijas, zemnaga audzējiem, traumatiskās oniholīzes.
Lai noteiktu galīgo onihomikozes diagnozi, nepietiek tikai ar anamnēzi, klīnisku izmeklēšanu un dermatoskopiju. American Academy of Dermatology noteikusi, ka laboratoriskie izmeklējumi uzskatāmi par obligātiem pirms sistēmiskas terapijas sākšanas. [16]

Svarīgs diagnostikas posms ir paraugņemšana izmeklējumiem. KOH un mikroskopijas, sēnīšu kultūras un polimerāzes ķēdes reakcijas veikšanai nagu notīra ar 70 % izopropil­spirtu, ziepēm un ūdeni, lai paraugs nepiesār­ņotos ar ādas floru un/vai vidi. Pēc tam skartā nagu plātnīte tiek apgriezta. Ar dažādu instrumentu palīdzību tiek iegūts materiāls no naga distālās daļas, naga virsmas un zemnaga spraugas. Pacienta paša veiktie nagu griezumi/ablācijas materiāls diagnostikas testiem neder.

Mikroskopija: sēnīšu elementus var vizualizēt, mikroskopiski izmeklējot naga skrāpējumu (nokasījumu), kas apstrādāts ar 5—40 % KOH (tā ir pozitīvā tiešā mikroskopija). KOH pievienošana palīdz izšķīdināt lielākus keratinocītus, padarot tos plakanākus un ierobežojot šūnu atstarošanos. Gaismas mikroskopiju izmanto, lai meklētu sēnīšu elementus. Gaismas mikroskopiju var veikt dažās minūtēs, tomēr testam trūkst jutīguma, īpaši ne–dermatofītu noteikšanai, ar to nevar noteikt sēnīšu dzīvotspēju vai precīzi identificēt sēnītes, un tas ir atkarīgs no klīnicista zināšanām.

Sēnīšu kultūra ir vienīgā metode, ar kuru var identificēt organismu un noteikt tā dzīvotspēju. Laboratorijā izmanto Sabūro dekstrozes agaru ar cikloheksamīdu (lai veicinātu dermatofītu augšanu) vai bez cikloheksamīda (lai kultivētu ne–dermatofītus). Kultūru ne ilgāk par vienu mēnesi audzē 25—30 °C temperatūrā. Cits variants — dermatofītu testa barotne ir vienkārša un ātra metode, ko var izmantot dermatofītu kultivēšanai. Iegūtās sēnīšu kolonijas, to raksturīgās pazīmes izmanto sugas piederības noteikšanai. Subjektīva izmeklēšanas metode.

Polimerāzes ķēdes reakcija ir jaunāka metode, kas DNS segmentu pastiprināšanai izmanto specifiskus praimerus, lai identificētu dermatofītus, ne–dermatofītus un Candida spp.

Konvolūcijas neironu tīkls ir dziļas mācīšanās algoritma veids, kas līdzinās redzes garozas organizācijai un tiek izmantots dažādu dermatoloģisku stāvokļu (psoriāzes, melanomas, nemelanomas ādas vēža, rozācijas, atopiskā dermatīta u.c.) diagnosticēšanai. Onihomikozes diagnostikā tiek izmantots arī mākslīgais intelekts. [17]

Onihomikozes terapija

Onihomikozes ārstēšana vērsta uz sēnīšu patogēna likvidēšanu un nagu normālā stāvokļa atjaunošanu. Šis process var būt diezgan lēns, tas ilgst daudzus mēnešus. Jāņem vērā fakts, ka roku un kāju nagi aug attiecīgi par 2—3 mm un 1—2 mm mēnesī.

Ir svarīgi izglītot pacientus, ka diagnozes apstiprināšana notiek salīdzinoši ātri un ka vispirms jāpārliecinās par diagnozi, nevis jāsāk empīriska ārstēšana. Empīriska antimikotiska ārstēšana šajos gadījumos palielina risku nevajadzīgu blakusparādību attīstībai, neuzlabo vai pat pasliktina labdabīgus stāvokļus, var palielināt saslimstību un mirstību ļaundabīgu procesu gadījumā.

Onihomikozes terapijā izmantojamas dažādas metodes (3. tabula). Perorāli lietojamie pretsēnīšu līdzekļi parasti ieteicami vidēji smagas vai smagas onihomikozes terapijā, lokāli lietojamie antimikotiskie līdzekļi — vieglas vai vidēji smagas slimības gadījumā. Onihomikozes ārstēšanā plaši izmanto sistēmiskās zāles (4. tabula) to pieejamības, aug­stās efektivitātes un salīdzinoši mazo izmaksu dēļ. Zāļu mijiedarbība ir izplatīta, tāpēc pirms ārstēšanas rūpīgi jāievāc zāļu lietošanas vēsture.

Lokāli lietojamie Latvijā reģistrētie medikamenti: ciclopiroxum, amorolfinum, terbinafinum nagu laku veidā un naftifīna hidrohlorīds bezrecepšu šķīduma veidā.

Reinfekcija un recidīvi — praktiski ieteikumi to apkarošanā

Atkārtotas inficēšanās biežums pēc veiksmīgas ārstēšanas 20—25 %, [20] atkārtošanās biežums 6,5—53 %. [3] Masīva naga struktūras iesaiste un cukura diabēts ir svarīgākie riska faktori. Praktiski ieteikumi un brīdinājumi:

• pacientu izglītošana par nagu kopšanu un dezinfekciju,
• lokāli lietojamo pretsēnīšu līdzekļu lietošana ar mērķi novērst recidīvus pēc pilnīgas izārstēšanas (metodi izmanto, bet stingru pierādījumu efektivitātei nav),
• lokāla profilakse reizi nedēļā vai divas reizes mēnesī piemērota tiem pacientiem, kam risks vislielākais,
• nekavējoties ārstēt tinea pedis, nodrošināt, lai nesaslimtu ģimenes locekļi,
• ģimenes anamnēze un onihomikoze vai tinea pedis ģimenes locekļiem,
• dzīvesveids, okluzīvu apavu valkāšana un mitra vide, piemēram, sporta klubi, spa centri, akvaparki un peldbaseini,
• nagu traumatizācija.

Noslēgumā

Onihomikozi nevar uzskatīt par banālu infekciju. Katram pacientam ir nepieciešama īpaša pieeja, ņemot vērā neskaitāmus faktorus, kas ietekmē ārstēšanu un tās rezultātu.

Podologi — atbrīvošanās no onihomikozes nav ātrs process

Komentē Rita Sūna, Rita Futlika, Elīna Žīkare

Lai sāktu terapiju onihomikozes gadījumā, vispirms jāveic diagnostika: laboratoriskai izmeklēšanai jānodod nagu paraugs, lai noteiktu sēnītes sugu. Kvalitatīvai un precīzai diagnostikai podologs ievēro šādus nosacījumus:

1. Uzsējuma veikšanai pacients vismaz četras nedēļas nedrīkst lietot nekādus pretsēnīšu līdzekļus nekādā formā (laka, krēms, pilieni, eļļa, dezinfekcijas līdzeklis). Šāda prasība ievērojami mazāk aktuāla ir tad, ja ņem materiālu polimerāzes ķēdes reakcijas izmeklējumiem.
2. Uz konsultāciju ieteicams ierasties ar nekrāsotiem nagiem, jo analīzes rezultātu var ietekmēt acetons, kas ir nagu lakas sastāvā.
3. Mikoloģiskās analīzes var veikt ne agrāk kā četras nedēļas pēc pēdējā apmeklējuma pie podologa un pēdu apstrādes, jo procedūras laikā parasti tiek izmantots dezinfekcijas šķīdums.

Pacients tiek informēts, ka onihomikozes terapija nav ātrs process, jo to nosaka nagu fizioloģiskais augšanas ātrums (1—3 mm mēnesī). Pēdu ārstnieciskā aprūpe ik pēc 4—6 nedēļām ir nozīmīga procedūra terapijas laikā, jo nagu bojātās daļas un nagu gultnes tiek notīrītas no bojātajiem audiem, tiek veicināta jaunu, veselu nagu ataugšana, tādējādi sekmējot pakāpenisku un pilnīgu atveseļošanos. Pēc ilgstošas infekcijas nagi var ieaugt, tāpēc podologs veic profilaktiskos pasākumus to novēršanai. Labāki izārstēšanās rādītāji, kombinējot dažādas terapijas metodes. Lai saglabātos noturīgs efekts, jāievēro šādi profilaktiski pasākumi:

• regulāri (1—2 × dienā) jālieto dezinfekcijas šķīdums pēdām un apaviem (piemēram, Chemisept FG vai Cutasept feet),
• jāizvēlas kokvilnas zeķes, tās jāmaina vismaz reizi dienā,
• jānodrošina pēdu higiēna,
• jāvelk apavi, kas atbilst pēdas anatomiskajām īpatnībām un laikapstākļiem,
• ziemas periodā ieteicami maiņas apavi iekštelpās,
• koplietošanas telpās nedrīkst staigāt bez čībām,
• pēc publisko vietu (baseina, spa centra, trenažieru zāles, boulinga centra) apmeklējuma ieteicams dezinficēt pēdas.

Onihomikožu terapijas laikā svarīga ir podologa, dermatologa un pacienta sadarbība.