Vidusauss iekaisums ir viens no biežākajiem iemesliem, kāpēc vecāki uz apskati pie ārsta ved bērnu. Pagājušajā gadā ar diagnozi “vidusauss iekaisums” Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas Otorinolaringoloģijas nodaļas ambulatorajā daļā konsultēti 1919 bērni.
Mūsdienās vidusauss iekaisuma ārstēšanas taktika bieži ir diskusiju iemesls, jo pieaug antibakteriālā rezistence. Ārstēšana ar antibiotikām nekomplicēta vidusauss iekaisuma gadījumā ne vienmēr ir pamatota. Dažreiz no tās varam izvairīties, slimības gaitā pacientu rūpīgi novērojot.
Vadlīnijas iesaka dažu dienu novērošanas periodu un tikai tad pieņemt lēmumu par labu antibiotikām. Tomēr nogaidoša ārstēšanas taktika nav piemērojama visiem bērniem un ļoti atkarīga no bērna vecuma, pavadošajām slimībām. Neārstēta vidusauss iekaisuma komplikāciju risks ir diezgan augsts.
Strīdīgs ir arī jautājums par hroniska sekretora vidusauss iekaisuma ārstēšanas taktiku, jo nelielie un bieži vien spontāni pārejošie dzirdes traucējumi var ietekmēt bērna runas un valodas attīstību.
Definīcijas un klasifikācija
Vidusauss iekaisuma process skar gan vidusauss struktūras, gan temporālā kaula mastoidālās šūnas. Ar to saistītais eksudāts vidusausī var būt serozs, gļotains vai strutains, bet eksudāta veids ne vienmēr norāda uz iekaisuma etioloģiju vai patoģenēzi.
Dažkārt pacientiem ir akūta vidusauss iekaisuma sūdzības bez pierādījumiem par eksudātu vidusausī. Šādu stāvokli bieži definējam kā tubootītu (otitis simplex ), [1 ] un tas ir pašlimitējošs, bet var pāriet akūtā vai sekretorā vidusauss iekaisumā.
Akūta vidusauss iekaisuma agrīnajā stadijā nereti vērojams miringīts ar sarkanu, iekaisušu bungplēvīti, bet vidusauss iekaisuma diagnozi nevar noteikt bez pierādījumiem par eksudātu vidusausī. Sarkana bungplēvīte var būt vērojama arī bērnam, kas otoskopijas laikā raud vai kam ir febrila temperatūra.
Diferencējot akūtu iekaisumu no sekretora, jāņem vērā anamnēze ar akūto sākumu (24—48 h laikā) un vienu no vairākiem akūta vidusauss iekaisuma simptomiem: tūskaina, nekustīga bungplēvīte, bungplēvītes hiperēmija, sāpes ausī, otoreja, drudzis, nemierīgums.
Sekretors vidusauss iekaisums tiek definēts kā eksudāts vidusausī bez akūta iekaisuma simptomiem un pazīmēm. Tas var veidoties kā akūta vidusauss iekaisuma sekas vai arī bez akūta iekaisuma anamnēzē.
Ja eksudāts vidusausī saglabājas ilgāk nekā trīs mēnešus, to sauc par hronisku sekretoru vidusauss iekaisumu.
Nekomplicēta vidusauss iekaisuma gadījumā nevēro otoreju, bet komplicētam raksturīga otoreja.
Persistējošu vidusauss iekaisumu raksturo vidusauss iekaisuma pazīmes un simptomi, kas saglabājas pabeigtas antibakteriālās terapijas fonā.
Rekurents vidusauss iekaisums — ja sešos mēnešos novērotas vismaz trīs akūta iekaisuma epizodes vai gada laikā vismaz četras epizodes. [2 ]
Hroniskam vidusauss iekaisumam ilgāk nekā trīs mēnešus raksturīga perforācija bungplēvītē, caur kuru periodiski vai ilgstoši vērojami izdalījumi.
Adhezīva vidusauss iekaisuma gadījumā daļa bungplēvītes ir ievilkta uz bungdobuma pusi un cieši pielīp vidusauss struktūrām. Šis stāvoklis tiek uzskatīts par vidusauss iekaisuma komplikāciju, progresēšanas gadījumā var attīstīties hronisks iekaisums. [2 ]
Riska faktori un profilakse
Vecums
Visbiežāk pirmā vidusauss iekaisuma epizode vērojama bērniem 6—18 mēnešu vecumā. Kopumā iekaisums visbiežāk skar 1—3 gadus vecus bērnus. Tas saistīts ar neattīstītu iekšējā dzirdes kanāla funkciju. Eistāhija kanāls ir visnozīmīgākā anatomiskā struktūra vidusauss veselības nodrošināšanā, tā funkcijas ir izlīdzināt spiedienu starp vidusausi un aizdeguni, aizsargāt vidusausi no spiediena izmaiņām aizdegunē un mikroorganismu ascendēšanas no tās, kā arī nodrošināt vidusauss sekrētu drenāžu aizdegunē.
Mazi bērni un zīdaiņi ir vairāk predisponēti vidusauss iekaisumam, jo viņu iekšējais dzirdes kanāls ir īsāks, novietots vairāk horizontāli un funkcionāli ir mazāk nobriedis, salīdzinot ar lielākiem bērniem un pieaugušajiem. Vairākumam cilvēku Eistāhija kanāla attīstība turpinās līdz 5—7 gadu vecumam.
Bērniem ar hronisku iekaisumu aizdegunē, alerģiskām iesnām, palielinātiem vai hroniski iekaisušiem adenoīdiem biežāk novēro iekšējā dzirdes kanāla disfunkciju.
Ģenētiskie faktori
Bērniem, kuru vecāki un māsas vai brāļi slimojuši ar vidusauss iekaisumu, ir lielāks risks saslimt. Vidusauss iekaisuma attīstības risku ietekmē gēni, kas kontrolē citokīnu produkciju un funkciju. Pierādīta saistība starp interleikīnu–1 alfa 889 un rekurentu vidusauss iekaisumu, kā arī saistība starp surfaktanta proteīnu A gēnu lokusu un smagas gaitas RSV un akūta vidusauss iekaisuma attīstību. [3 ; 4 ]
Brāļi un māsas ģimenē
Bērniem, kam ir vecāki brāļi/māsas, risks saslimt ar vidusauss iekaisumu ir lielāks, jo viņi biežāk ir saskarē ar akūtām vīrusinfekcijām, sevišķi, ja māsas/brāļi apmeklē skolu vai bērnudārzu.
Kraniofaciālās attīstības īpatnības
Bērniem ar kraniofaciālās attīstības anomālijām aizdegunē bieži vien visas dzīves garumā vērojama Eistāhija kanāla disfunkcija. Tie ir bērni ar aukslēju šķeltni, Crouzon , Apert , Treacher—Collins un Dauna sindromu vai citām galvaskausa pamatnes malformācijām.
Imūndeficīts
Palielināts risks vidusauss iekaisuma attīstībai ir bērniem ar IgA deficītu, hipogammaglobulinēmiju, T šūnu deficītu (22q delēcijas sindroms), kombinētu T un B šūnu deficītu. Tāpat arī bērniem, ko ārstē ar kortikosteroīdiem, ķīmijterapiju, staru terapiju, un bērniem ar HIV. Bērniem ar alerģiju un ciliāru diskinēziju.
Citi iemesli
Pasīvā smēķēšana — vidusauss iekaisuma risks pieaug bērniem, kas aug smēķējošu vecāku ģimenē.
Bērnudārzs — vairākums pētījumu, kur analizēts risks saslimt ar vidusauss iekaisumu bērniem, kas apmeklē bērnudārzu, norāda, ka risks pieaug grupās, kas lielākas par sešiem bērniem (neatkarīgi no tā, vai tas ir valsts bērnudārzs vai privāta bērnu aprūpe mājas).
Māneklīša lietošana maziem bērniem.
Gastroezofagālais atvilnis — vairākos pētījumos pierādīts augstāks pepsīna un/vai pepsinogēno proteīnu līmenis vidusausī bērniem ar rekurentu vidusauss iekaisumu. Tas pierāda korelāciju starp gastroezofagālu atvilni un vidusauss iekaisumu un ļauj secināt, ka kuņģa skābes atvilnis aizdegunē sasniedz Eistāhija kanālu un vidusausi un izraisa iekaisumu vai infekciju.
Vakcinācija
Visvairāk pētījumu veikts par Str . Pneumoniae infekciju profilaksi, jo šis mikroorganisms ir viens no biežākajiem vidusauss iekaisuma ierosinātājiem. Lai gan 23–valentā polisaharīdu vakcīna 90 % gadījumu ir efektīva pret pneimokoku infekcijām vecākiem bērniem un pieaugušajiem, tā nav tik efektīva vecumgrupā, kad vidusauss iekaisums ir visbiežāk, t.i., līdz divu gadu vecumam. Turpretī konjugētās pneimokoku vakcīnas ir efektīvas jau bērniem no divu mēnešu vecuma. Gripas vīrusa vakcīna par 30—36 % samazina auss iekaisuma attīstības biežumu sezonā.
Mikrobioloģija
Vīrusu izraisīts akūts vidusauss iekaisums ir tikai 5—10 % gadījumu [5 ] , biežāk (25 %) noteikta jaukta vīrusu/bakteriāla infekcija. [6 ] Inficētā vidusausī visbiežāk atrod respiratori sincitiālo vīrusu (RSV) un rinovīrusu, retāk paragripas, gripas, enterovīrusu un adenovīrusu.
Pacientiem, kuru vidusauss inficēta ar jauktu vīrusu/bakteriālu mikrofloru, ir augstāka iekaisuma mediatoru koncentrācija vidusauss šķidrumā, salīdzinot ar tīru bakteriālu infekciju, un tas var būt saistīts ar klīniski nelabvēlīgāku iznākumu.
Visizplatītākie bakteriāla vidusauss iekaisuma ierosinātāji ir Str . Pneumoniae (25—40 %), Haemophilus influenzae (35—50 %) un Moraxella catarrhalis (3—20 %). [5 ] Zīdaiņiem un maziem bērniem vidusauss iekaisuma ierosinātāji neatšķiras no lielākiem bērniem konstatētajiem. Retāk izdalītie mikroorganismi ir Mycoplasma pneumoniae , Chlamidia trachomatis , Mycobacterium tuberculosis , anaerobi Peptostreptococcus , Fusobacterium , Bacteroides un Pseu-domona aeroginosa , un tie raksturīgi hroniskam strutainam vidusauss iekaisumam vai holesteatomai.
Akūta vidusauss iekaisuma diagnostika
Akūtam vidusauss iekaisumam raksturīgs:
akūts sākums 24—48 h,
eksudāts vidusausī,
vidusauss iekaisuma pazīmes un simptomi.
Visbiežākie simptomi akūta vidusauss iekaisuma gadījumā ir sāpes, nemierīgums, paaugstināta ķermeņa temperatūra, otoreja, retāk — slikta dūša, vemšana. Vecāki bērni sūdzas par aizliktu ausi, pasliktinātu dzirdi, pulsāciju. Maziem bērniem raksturīgs nemiers, raudulīgums, samazināta apetīte, nemierīgs miegs. Vidusauss iekaisums visbiežāk saistīts ar augšējo elpceļu akūtu infekciju anamnēzē (drudzi, rinoreju, aizliktu degunu, klepu, galvassāpēm).
Lai apstiprinātu vidusauss iekaisuma diagnozi, jābūt otoskopiskiem pierādījumiem par eksudātu vidusausī (samazināts vai izzudis bungplēvītes kustīgums, šķidruma līmenis aiz bungplēvītes, otoreja) un vismaz vienai akūta vidusauss iekaisuma pazīmei (tūskaina bungplēvīte, intensīvi hiperemēta bungplēvīte, sāpes ausī, drudzis).
Otoreja ar strutainiem izdalījumiem no auss ir pamatota strutaina vidusauss iekaisuma pazīme. Svarīgi akūtu strutainu vidusauss iekaisumu ar otoreju diferencēt no ārējās auss iekaisuma, hroniska strutaina vidusauss iekaisuma un no otorejas, kura saistīta ar timpanostomijas kanili, jo ārstēšana šajos gadījumos atšķiras.
Objektīvā izmeklēšana
Otoskopija
Otoskopiski normāla bungplēvīte (1. attēls) ir perlamutra pelēka un caurspīdīga. Caur to labi redzams āmuriņa rokturītis, bet uz augšu, mugurpusē, dziļāk no bungplēvītes redzama laktiņa un laktiņas/kāpslīša locītava.
1. attēls
Normāla bungplēvīte, kreisā puse
Akūta vidusauss iekaisuma gadījumā agrīnā stadijā bungplēvīte var būt koši sārta (2. attēls). Pārliecinoša vidusauss iekaisuma pazīme ir bieza un tūskaina, necaurspīdīga bungplēvīte pelēki dzeltenā vai sārtā krāsā, caur kuru nav saskatāmas normālas bungplēvītes pazīmes — āmuriņa rokturītis, gaismas reflekss, kā arī ir vērojams ierobežots bungplēvītes kustīgums vidusauss eksudāta dēļ.
2. attēls
Akūts vidusauss iekaisums
Diferenciāldiagnoze
Sekretora vidusauss iekaisuma gadījumā bungplēvītē vērojamas nelielas iekaisīgas pazīmes ar paplašinātu asinsvadu zīmējumu, bungplēvīte var būt gaiši dzeltenā (serozs sekrēts) vai bālganā (gļotains sekrēts) krāsā. Eksudāts vidusausī var būt homogēns vai ar gaisa burbuļu ieslēgumiem, kurus dažreiz var vizualizēt caur bungplēvīti. Bungplēvītes konfigurācija bieži ir izmainīta, tā var būt ievilkta mediāli (3. attēls). Tāpat kā sekretors vidusauss iekaisums var pāriet akūtā, arī pēc akūtas vidusauss iekaisuma epizodes, sekretors iekaisums var saglabāties vairākas nedēļas vai pat mēnešus. Tas parasti saistīts ar tādām sūdzībām kā diskomforts ausī, dzirdes pasliktināšanās. Ja sekretors vidusauss iekaisums ieilgst, ar to saistītie dzirdes traucējumi var ietekmēt bērna runas un valodas attīstību.
3. attēls
Sekretors vidusauss iekaisums ar gaisa burbuļu ieslēgumiem
Sekretors otīts bērniem attīstās visi bieži, tomēr vairums epizožu bez ārstēšanas atrisinās spontāni divos mēnešos, visbiežāk, iestājoties gada siltajai sezonai, — pavasarī un vasarā.
Hronisks strutains vidusauss iekaisums
Raksturīga pastāvīga bungplēvītes perforācija (4. attēls), caur kuru periodiski vai ilgstoši (vairāk nekā trīs mēnešus) vēro izdalījumus.
4. attēls
Subtotāla bungplēvītes perforācija, caur perforāciju redzama laktiņas/kāpslīša locītava
Pacienti var sūdzēties par pasliktinātu dzirdi, troksni ausī, pilnuma sajūtu, smakojošiem strutainiem izdalījumiem no auss. Visbiežāk nav raksturīgas stipras sāpes.
Ārējās auss iekaisums
Ārējās auss ejas ādas iekaisumam līdzīgi kā vidusauss iekaisumam raksturīgas stipras sāpes ausī un dažreiz izdalījumi. Bieži pacienti atzīmē nesenas manipulācijas auss ejā, piemēram, svešķermeņa vai sēra evakuāciju, peldēšanu vai niršanu stāvošās ūdenstilpēs, pēc kurām parādījušās sūdzības.
Raksturīgi, ka auss sāpes pieaug, kustinot žokli, pieskaroties auss gliemežnīcai. Drudzi parasti nevēro. Otoskopiski auss ejas āda tūskaina, apsārtusi, bet bungplēvīte normāla.
Ārstēšana
Vidusauss iekaisuma profilakse un riska faktoru novēršana ir ļoti nozīmīga, lai samazinātu recidīvu, hronisku iekaisumu un komplikāciju attīstību.
Akūta iekaisuma ārstēšanas mērķis ir mazināt sāpes, likvidēt iekaisumu, novērst komplikāciju attīstību, ārstējot konservatīvi un/vai ķirurģiski.
Konservatīva ārstēšana
Pretsāpju līdzekļi
Vieglām un vidēji stiprām sāpēm parasti efektīvs ir ibuprofēns vai paracetamols. Citi analgētiskie līdzekļi nozīmējami tikai tad, ja sāpes ir stipras, un, tos lietojot, bērns rūpīgi jānovēro.
Topiskie pretsāpju līdzekļi nodrošina īslaicīgu (30—60 minūtes) atsāpināšanu, tie nebūtu lietojami bungplēvītes perforācijas un funkcionējošas timpanostomas gadījumā.
Antihistamīni
Akūta vidusauss iekaisuma ārstēšanā netiek rekomendēti.
Dekongestanti
Tā kā akūtu vidusauss iekaisumu parasti pavada augšējo elpceļu iekaisums, iesnas, tad dekongestantus nereti izraksta šo indikāciju dēļ.
Novērošana vai antibakteriāla terapija?
25—50 % no ambulatorajā praksē izrakstītajām antibiotikām tiek nozīmētas tieši akūta vidusauss iekaisuma ārstēšanai, kas daļēji veicina rezistences pieaugumu pret baktērijām, sevišķi S . pneumoniae , H . influenzae , M . catarrhalis . Tāpēc vidusauss iekaisuma ārstēšanai rūpīgi jāizvērtē antibakteriālās terapijas priekšrocības un antibakteriālā līdzekļa izvēle, deva un lietošanas ilgums.
Vienas no biežāk citētajām ir Amerikas Pediatrijas akadēmijas un Amerikas Ģimenes ārstu akadēmijas (Ameriacan Academy of Pediatrics (AAP)/American Academy of Family Practitioners (AAFP)) 2004. gada vadlīnijas. Pamatojot ar nejaušinātiem kontroles un kohortas pētījumiem, AAP/AAFP secināja, ka 80 % bērnu ar vidusauss iekaisumu sūdzības pēc 2—7 dienām izzūd arī bez antibakteriālas terapijas sākšanas. [9 ]
Izvēloties novērošanas taktiku, nepieciešama kontroles vizīte 48—72 stundas pēc diagnozes noteikšanas. Jānodrošina adekvāta atsāpināšana, piemēram, ar ibuprofēnu vai paracetamolu. Mastoidīts un citas strutainas komplikācijas citādi veseliem bērniem ar akūtu vidusauss iekaisumu attīstās reti, un komplikāciju sastopamība bērniem, kas tikai novēroti, un bērniem, kas ārstēti ar antibakteriālu līdzekli, ir līdzīga.
Antibakteriālā terapija akūta vidusauss iekaisuma gadījumā uzreiz jāsāk:
bērniem, kas jaunāki par sešiem mēnešiem (abpusējs vai vienpusējs iekaisums),
bērniem līdz divu gadu vecumam, kam ir abpusējs vidusauss iekaisums,
bērniem ar otoreju jebkurā vecumā,
bērniem ar smagiem simptomiem (vidējas/stipras sāpes, sāpes ilgāk nekā 48 h, drudzis, nav iespējama kontroles vizīte pēc 48—72 h),
imūnsupresētiem bērniem,
bērniem ar kraniofaciālām patoloģijām.
Novērošanas taktiku var izvēlēties, ja ir:
vienpusējs akūts vidusauss iekaisums bērnam, kas vecāks par sešiem mēnešiem, bez otorejas un bez smagiem simptomiem (iespēja, ka vienpusējs iekaisums bērnam līdz divu gadu vecumam atrisināsies bez antibakteriālas terapijas, ir daudz mazāka nekā vecākiem bērniem),
abpusējs akūts vidusauss iekaisums bērnam, kas vecāks par diviem gadiem, bez otorejas un smagiem simptomiem, [12 ; 13 ]
bērna vecāki ir līdzestīgi un var nodrošināt kontroles vizīti gadījumā, ja pēc 48—72 h slimības simptomi nemazinās.
Aptuveni 30 % bērnu, kam sākumā izvēlēta novērošanas taktika bez antibakteriālas ārstēšanas, vēlāk tomēr tiek nozīmētas antibiotikas. [12 ] Lai samazinātu atkārtotu vizīšu skaitu, reizēm antibakteriālā terapija tiek nozīmēta jau pirmajā vizītē un bērna vecāki tiek instruēti, kādā gadījumā jāsāk antibiotiku lietošana.
Antibakteriālā terapija
Pacientiem ar alerģiju pret penicilīnu grupas antibakteriālajiem līdzekļiem vai gadījumā, ja 48—72 h pēc penicilīna antibakteriālo līdzekļu lietošanas nav vērojams klīnisks uzlabojums, ieteikti orāli lietojamie cefalosporīni, piemēram, cefdinīrs, cefuroksīms vai cefpodoksīms.
Amoksicilīns
Ja pacientam pēdējās 30 dienās nav bijusi ordinēta antibakteriāla terapija.
Nav alerģisks pret penicilīnu grupas antibakteriālajiem līdzekļiem.
Nav vērojams strutains konjunktivīts (H . influenzae ).
Bērniem pirmreizējam vidusauss iekaisumam: 45—60 mg/kg/dn per os , dienas devu sadalot trīs daļās. Bērniem atkārtotam vidusauss iekaisumam: 80—90 mg/kg/dn per os , dienas devu sadalot trīs daļās. Lietošanas ilgums: 10 dienas bērniem, kas jaunāki par diviem gadiem, un bērniem ar smagiem simptomiem, 7 dienas 2—5 gadus veciem bērniem un 5—7 dienas bērniem virs sešu gadu vecuma un ar vidējiem vai neizteiktiem simptomiem.
Amoksicilīns—klavulānskābe
Pacientiem, kas pēdējās 30 dienās lietojuši amoksicilīnu.
Vērojams strutains konjunktivīts (H . influenzae ).
Anamnēzē rekurents vidusauss iekaisums, kas slikti reaģē uz amoksicilīnu.
Pacientiem, kam 48—72 h pēc amoksicilīna lietošanas nevēro klīnisku uzlabošanos.
Bērniem, kas sver mazāk par 40 kg: 45—60 mg/kg/dn, dienas devu sadalot divās daļās. Lietošanas ilgums: 10 dienas bērniem, kas jaunāki par diviem gadiem, un bērniem ar smagiem simptomiem, 7 dienas 2—5 gadus veciem bērniem un 5—7 dienas bērniem virs sešu gadu vecuma un ar vidējiem vai neizteiktiem simptomiem.
Bērniem un pusaudžiem, kas sver vairāk par 40 kg: 875 mg amoksicilīna un 125 mg klavulānskābes per os divas reizes dienā vai 500 mg amoksicilīna un 125 mg klavulānskābes per os trīs reizes dienā 7 dienas.
Cefuroksīms
Cefuroksīma suspensija bērniem, kas vecāki par trīs mēnešiem: 30 mg/kg/dn (maksimums 500 mg/devā) per os divas reizes dienā 10 dienas bērniem, kas jaunāki par diviem gadiem, un bērniem ar smagiem simptomiem, 7 dienas 2—5 gadus veciem bērniem un 5—7 dienas bērniem virs sešu gadu vecuma un ar vidējiem vai neizteiktiem simptomiem.
Citi
Ja pacientam ir 1. tipa alerģija (anafilakse, nātrene) pret penicilīniem vai cefalosporīniem, nekomplicētu akūtu vidusauss iekaisumu ārstē ar azitromicīnu, klaritromicīnu vai eritromicīnu. Makrolīdiem (azitromicīnam un klaritromicīnam) ir cits darbības mehānisms nekā antibakteriālajiem līdzekļiem, kas iedarbojas uz bēta–laktamāzi producējošajām baktērijām. Makrolīdi ir bakteriostatiķi un iedarbojas uz proteīnu sintēzi, tomēr 30 % S . pneumoniae un H . influenzae celmu ir rezistenti pret makrolīdiem. Trimetoprims—sulfametoksazols akūta vidusauss iekaisuma ārstēšanā augstās rezistences pret S . pneumoniae dēļ tiek izmantots reti.
Vidusauss iekaisuma ķirurģiska ārstēšana
Paracentēze (miringotomija)
Bērniem parasti tiek veikta vispārējā anestēzijā. Nejaušinātos kontroles pētījumos pierādīts, ka akūta vidusauss iekaisuma ārstēšanā tikai paracentēze nav tikpat efektīva kā antibakteriālā terapija. Ja tiek saņemta adekvāta antibakteriālā terapija, papildu paracentēzes veikšana būtiski neuzlabo atveseļošanās prognozi. Hroniska sekretora vidusauss iekaisuma ārstēšanā netiek rekomendēta paracentēze bez adenotomijas, jo paracentēzes vieta pēc dažām dienām slēdzas un nenodrošina ilgtermiņa ventilāciju. Ja paracentēzi veic ar lāzeru, ventilācija tiek nodrošināta dažas nedēļas.
Timpanostomija
Rekomendē, ja bērnam ir četras akūta vidusauss iekaisuma epizodes sešu mēnešu laikā vai sešas epizodes gada laikā. Timpanostomija bērnam ar rekurentu akūtu vidusauss iekaisumu būtu apsverama ātrāk, ja ir pavadošs hronisks sekretors vidusauss iekaisums, it sevišķi, ja ir sūdzības par dzirdes pasliktināšanos, diskomfortu ausīs, sliktu miegu, ja konstatētas strukturālas bungplēvītes izmaiņas, kā arī gadījumos, kad konstatēti citi bērna attīstības vai imunitātes traucējumi.
Kaut arī ventilācijas caurulītes par 56 % samazina akūta vidusauss iekaisuma epizožu skaitu, iespējama rekurenta otoreja, kuru šādā gadījumā var ārstēt ar lokāliem antibakteriāliem līdzekļiem, izvairoties no orālo antibakteriālo līdzekļu lietošanas.
Timpanostomiju rekomendē arī akūta vidusauss iekaisuma komplikāciju (mastoidīta, akūtas sejas nerva parēzes un reiboņa) gadījumā. Hroniska sekretora vidusauss iekaisuma gadījumā timpanostomiju veic tad, ja dzirdes pasliktināšanās vismaz trīs mēnešus novērota abās ausīs vai sešus mēnešus vienā ausī, bērniem, kam ir strukturālas bungplēvītes izmaiņas, runas un valodas attīstības traucējumi vai citi attīstības traucējumi. Vairumā gadījumu ventilācijas caurulīte bungplēvītē tiek turēta 12—14 mēnešus (tas atkarīgs no izvēlētā ventilācijas caurulītes veida un izmēra, timpanostomijas indikācijām). 10 % pacientu ar ventilācijas caurulītēm ir pārejošas otorejas risks, kas biežāk attīstās akūtas respiratorā trakta infekciju gadījumā vai auss saskarē ar ūdeni. Tad lietojami lokālie antibakteriālie līdzekļi, piemēram, ciprofloksacīns, ciprofloksacīns ar deksametazonu. Parasti efektīvs ir 5—10 dienas ilgs ārstēšanas kurss. Nekomplicētos otorejas gadījumos perorāli lietojamās antibiotikas atveseļošanās prognozi parasti neuzlabo.
Ventilācijas caurulītes obstrukciju novēro 4—10 % gadījumu, taču parasti obstrukcija ir novēršama, mikroskopa kontrolē aspirējot obturējošo materiālu. Ventilācijas caurulītes atrašanās vietā pēc timpanostomijas nereti novērojamas strukturālas bungplēvītes pārmaiņas, piemēram, fokāla rētošanās, miringoskleroze un seklas retrakcijas kabatas, taču šīm pārmaiņām nav būtiskas ilgtermiņa ietekmes uz bērna dzirdi. Pastāvīgu bungplēvītes perforāciju novēro 2 % gadījumu pēc timpanostomijas un 17 % gadījumu pēc T veida ventilācijas caurulīšu ievietošanas, sevišķi, ja timpanostomijas kanile bungplēvītē atradusies vairāk nekā divus gadus.
Bērniem ar timpanostomijas kanilēm kontrole pie otorinolaringologa nepieciešama ik pēc sešiem mēnešiem, lai izvērtētu kaniles funkcionalitāti un bērna dzirdi, kā arī turpmākajā periodā pēc timpanostomijas kaniles evakuācijas, lai izvērtētu, vai bungplēvītē nesaglabājas perforācija un vai vidusauss ir pietiekami ventilēta.
Adenotomija
Pēc ventilācijas caurulīšu evakuācijas vidusauss iekaisums recidivē 20—25 % bērnu. Ja vidusauss iekaisums atkārtoti jāārstē ķirurģiski (timpanostomija), apsverama arī adenotomija, kas 47 % samazina nākotnē nepieciešamo operāciju skaitu. Pētījumi rāda, ka pēc adenotomijas neatkarīgi no adenoīdu izmēra vidusauss iekaisuma epizodes mazinās.
Kad apmeklēt LOR speciālistu?
Indikācijas otorinolaringologa konsultācijai:
atkārtoti neveiksmīga iekaisuma ārstēšana,
vidusauss iekaisums bērnam ar kohleāru implantu,
vidusauss iekaisuma komplikācijas (mastoidīts, n . facialis parēze u.c.),
lai izvērtētu indikācijas timpanostomijai šādos gadījumos:
rekurents vidusauss iekaisums (3 epizodes 6 mēnešos vai 4 epizodes gadā),
hronisks sekretors vidusauss iekaisums ilgāk nekā 3 mēnešus, saistīts ar izteiktiem dzirdes traucējumiem un sliktu valodas attīstību,
hronisks sekretors vidusauss iekaisums, saistīts ar bungplēvītes strukturālām izmaiņām: retrakcijas kabata, bungplēvītes adhēzija, dzirdes kauliņu erozijas, granulāciju audi, hole-
steatoma,
komplikācijas, kas saistītas ar timpanostomijas kanili (granulāciju audi, kaniles obstrukcija u.c.),
dzirdes traucējumi.
Praktiski ieteikumi
Korekta akūta vidusauss iekaisuma diferencēšana no sekretora vidusauss iekaisuma ir ļoti svarīga, lai nepieļautu nepamatotu antibakteriālo līdzekļu ordinēšanu. Lai noteiktu diagnozi “akūts vidusauss iekaisums”, jābūt anamnēzei ar akūtu sākumu un sūdzībām par sāpēm ausī, iekaisuma un eksudāta pazīmēm vidusausī (bungplēvīte tūskaina, hiperemēta vai bāli dzeltenīga) vai otorejai.
Sekretors vidusauss iekaisums var saglabāties pat vairākus mēnešus pēc akūta vidusauss iekaisuma; specifiska terapija nav nepieciešama, ja vien neparādās akūta iekaisuma simptomi. [12 ]
Bērniem, kas vecāki par sešiem mēnešiem, ar vidēji izteiktiem simptomiem vai neskaidru diagnozi piemērojama nogaidoša ārstēšanas taktika 48 h, ja simptomu pasliktināšanas gadījumā iespējama atkārtota vizīte.
Bērniem ar izteiktiem vidusauss iekaisuma simptomiem, drudzi, otoreju vai jaunākiem par sešiem mēnešiem nekavējoties jāsāk antibakteriālā terapija.
Pirmās izvēles preparāts vidusauss iekaisuma ārstēšanā ir amoksicilīns.
Jāizvairās no trimetoprima—sulfametoksazola lietošanas bērniem vidusauss iekaisuma gadījumā; Streptococcus pneumoniae rezistence pret šo antibakteriālo līdzekli ir augsta, un tas ir neefektīvs pret Streptococcus pyogenes . [12 ]
Jāizvairās rutīnā lietot makrolīdus, lai ārstētu vidusauss iekaisumu, ir novērota ierobežota šo preparātu efektivitāte pret Streptococcus pneumoniae un Haemophilus influenzae . [12 ]
Jāizvairās lietot antihistamīnus; tie nav efektīvi sekretora vidusauss iekaisuma vai akūta vidusauss iekaisuma gadījumā. [14 ]
Indikācijas ārstēšanai stacionārā visbiežāk saistītas ar akūta vidusauss iekaisuma komplikācijām: akūtu mastoidītu, labirintītu, n . facialis parēzi, piegulošo asinsvadu trombozi, meningītu vai sepsi.
