Nierakmeņu slimības medikamentoza ārstēšana un profilakse

Epidemioloģija un etioloģiskie faktori

Nierakmeņu slimības prevalence svārstās no 1% līdz 15%, risks saslimt ar to dzīves laikā ir atkarīgs no vecuma, dzimuma, rases un ģeogrāfiskās dzīvesvietas. Piemēram, ASV NAS izplatība ir 10-15%.

Vīriešus nierakmeņu slimība parasti skar biežāk nekā sievietes. Pēc dažādiem datiem (stacionāri, ambulatorie ārstu apmeklējumi un neatliekamās palīdzības nodaļu apmeklējumi) vīrieši slimo divas trīs reizes biežāk nekā sievietes. Tomēr pēdējā laikā atšķirība saslimstībā starp vīriešiem un sievietēm sāk mazināties.

Vīriešiem vislielākā NAS izplatība ASV ir baltajiem, tad seko latīņamerikāņi, aziāti un afroamerikāņi, kam NAS izplatība attiecīgi ir tikai 70%, 63% un 44% no balto līmeņa. Tas norāda uz rasu un etnisko atšķirību nozīmi NAS prevalencē.

NAS ir salīdzinoši reta problēma cilvēkiem, kas jaunāki par 20 gadiem, savukārt maksimālā saslimstība novērojama 40-60 gadu vecumā. Novērots, ka sievietēm NAS saslimstībai ir bimodāla sadale, ar otru saslimstības "pīķi" sestajā dzīves desmitgadē, kas atbilst menopauzes sākumam. Šis fakts, kā arī mazāka NAS sastopamība sievietēm salīdzinājumā ar vīriešiem rāda estrogēnu nozīmi NAS profilaksē - sievietēm līdz menopauzei ir pastiprināta kalcija absorbcija nierēs un samazināta kaulu rezorbcija estrogēnu ietekmē.

Ģeogrāfiski NAS saslimstība seko vides riska faktoriem: tā ir lielāka rajonos ar karstu un sausu klimatu, piemēram, kalnos, tuksnešos vai tropu rajonos. Tomēr ģenētiskie faktori un uzturs zināmā mērā var mainīt ģeogrāfijas ietekmi.

Siltums un dehidratācija arī ir NAS riska faktori, proti, ievērojami augstāks saslimstības līmenis ar NAS ir to profesiju pārstāvjiem, kas pakļauti augstas temperatūras ietekmei, piemēram, metalurgiem "karstajos" cehos (8%), salīdzinot ar tiem, kas strādā normālā temperatūrā (0,9%).

Ir pierādīta saistība starp ķermeņa masas indeksu (ĶMI) un NAS abiem dzimumiem: aptaukošanās un ķermeņa masas palielināšanās ir neatkarīgi riska faktori tam, ka veidojas nierakmeņi. Pēdējie pētījumi rāda saistību starp aptaukošanās un insulīna rezistenci ar zemu urīna pH un urīnskābes akmeņiem, kā arī starp hiper­insulinēmiju un hiperkalciūriju, kas varētu izskaidrot paaugstinātu risku tam, ka pacientiem ar aptaukošanos veidojas urīnskābes un kalcija akmeņi.

Būtiska nozīme ir gan izdzertā ūdens daudzumam, gan arī tā minerālu sastāvam. Jau sen atzīts, ka šķidruma uzņemšanai lielā daudzumā ir labvēlīga ietekme uz nierakmeņu veidošanās novēršanu. Vairākos pētījumos šķidruma uzņemšana izrādījusies apgriezti proporcionāla nierakmeņu veidošanās riskam.

NAS var būt arī sekundāra, un to novēro šādu saslimšanu gadījumā: hiperparatireoīdisms, renāla tubulāra acidoze, Krona slimība, malabsorbcija, sarkoidoze, hipertireoīdisms, podagra, zarnu rezekcija un urīnceļu iedzimtas anomālijas (uretera vai pieloureterālā segmenta striktūra, veziko­ureterāls reflukss, tubulārā ektāzija, piltuvju divertikuls, cista).

NAS novēro dažādu medikamentu lietošanas dēļ: kalcija pārtikas piedevas, D vit­amīns, acetazolamīns, askorbīnskābe lielās devās (> 4 g/d.), sulfanilamīdi, triamterēns un indinavirs.

Nierakmeņu sastāvs un veidošanās mehānisms

Nierakmens sastāv no organiskas matricas, kas ir vidēji 2,5% no nierakmens masas. Dažos gadījumos matrica veido līdz 65% no masas (parasti hronisku urīnceļu infekciju dēļ). Precīzu matricas sastāvu grūti noskaidrot, jo tikai 25% no tās šķīst. Ķīmiskā analīze atklāj heterogēnu maisījumu, kas sastāv no olbaltumvielām (65%), neaminētiem cuku riem (9%), glikozamīna (5%), ūdens (10%) un 12% organisko nogulšņu. Starp proteīniem ir Tamms-Horsfall proteīns, nefrokalcīns, nieru litostaīns, albumīns, glikozaminoglikāni, brīvie ogļhidrāti un mukoproteīns. Pēc kristāliskās uzbūves nierakmeņus iedala kalciju saturošos un kalciju nesaturošos (skat. 1. tabulu). Kalcija akmeņi parasti ir rentgenpozitīvi, bet kalciju nesaturošie - rentgennegatīvi.

Nierakmeņu veidošanās process ir sarežģīta fizikālķīmiska kaskāde. Galvenā nozīme ir urīna pārsātināšanai ar minerālu sāļiem virs to termodinamiskā šķīdības sliek­šņa (Ksp), kas izgulsnējas, tam seko nukleācija, kristālu augšana, to agregācija un/vai retence. Kā iemesls pārsātināšanai var būt tas, ka paaugstinās koncentrācija kādam no joniem urīnā: hiperkalciūrija (absorbtīva, resorbtīva, renāla vai idiopātiska), hiperoksalūrija (palielinātas oksalātu absorbcijas vai konversijas dēļ) vai hiperurikozūrija (skat. 2. tabulu).

Nozīme ir arī kristālu augšanas inhibitoru (magnijs, citrāti, pirofosfāti, nefrokalcīns, glikozaminoglikāni, Tamm-Horsfall glikoproteīns, uropontīns) pazeminātai koncentrācijai urīnā (hipocitratūrija vai hipomagnezūrija) vai to darbības traucējumiem. Šie inhibitori kavē kalcija oksalātu un kalcija fosfātu veidošanos, bet inhibitori, kas ietekmē urīnskābes kristalizāciju, pagaidām nav atrasti.

Diagnostiska

NAS diagnostika atbilstīgi Eiropas Urologu asociācijas (EUA) rekomendācijām.

• Slimību vēstures analīze: predisponējoši stāvokļi, medikamentu lietošana (kalcijs, C un Dvitamīns, acetazolamīds, steroīdi), diētas pārmērības, nepietiekama šķidruma uzņemšana vai pārmērīga šķidruma zuduma konstatācija.
• Attēldiagnostika: ultrasonogrāfija un rentgenpārskats urīnceļiem, nepieciešamības gadījumā arī ekskretorā urogrāfija vai datortomogrāfija. Ultrasonogrāfija un pārskata rentgenogrammas ir visplašāk lietotās metodes, īpaši pacientiem ar nieru kolikām, taču to precizitāte ir relatīvi zema. Ekskretorā urogrāfija uzskatāma par zelta standartu nierakmeņu vizuālajā diagnostikā, tomēr pēdējos gados plašāk lieto datortomogr
• āfiju, jo tā ļauj vizualizēt urīnskābes un ksantīna akmeņus, kas nav redzami pārskata rentgenogrammās, un tā ir izšķirīga diferenciāldiagnostikā.
• Pilna asinsaina.
• Asins bioķīmiskais izmeklējums: kalcija brīva (jonizēta) vai saistītā forma ar albumīnu, fosfors, urīnskābe, parathormons, kreatinīns nieru funkcijas izvērtēšanai.
• Urīna analīze, tostarp urīna mikroskopiska izmeklēšana urīna uzsējumu bakterinūrijas gadījumā un cistīnu tests, lai izslēgtu cistīnūriju.
• Elektrolītu noteikšana urīnā komplicētas NAS gadījumā (pacienti ar atkārtotām NAS epizodēm vai ar specifiskiem riska faktoriem): kalcijs, fosfors, citrāti, oksalāti, urīnskābe, kālijs, magnijs un urīnviela.
• Nierakmeņu sastāva analīze: lai precizētu nierakmeņu sastāvu, to iesaka veikt visiem pacientiem.

Medikamentozā terapija

Selektīva medikamentoza terapija jaunu akmeņu veidošanās novēršanai nefrolitiāzes gadījumā var būt ļoti efektīva. Slimības remisija iespējama vairāk nekā 80% pacientu ar nefrolitiāzi. Selektīva farmakoloģiska terapija var novērst nefrolitiāzes ekstrarenālas komplikācijas, kā arī pasargāt pacientu no dažādām blakusparādībām, ko var izraisīt neselektīva medicīniska ārstēšana. Par spīti šīm priekšrocībām tomēr jāatzīmē, ka selektīva medikamentoza ārstēšana nevar nodrošināt pilnīgu NAS pārraudzību visiem pacientiem.

Daži ieteikumi jāievēro visiem pacientiem neatkarīgi no NAS pamata etioloģijas.

• Pacientiem stingri ieteikts lietot pietiekami daudz šķidruma un panākt diurēzi, sākot ar 2l urīna dienā. Ūdens cietībai nozīmes praktiski nav. Urīna koncentrācija pieaug pēc ēšanas, fiziskas slodzes un naktī, līdz ar to šķidruma uzņemšanu rekomendē palielināt 2stundas pēc ēšanas, fiziskas slodzes laikā un pirms gulētiešanas.
• Citrusaugļu (īpaši citronu un apelsīnu) sulu lietošana uzturā.
• Nejaušināti pētījumi apstiprinājuši, ka diēta ar samazinātu dzīvnieku olbaltumvielu (gaļa) un augstu augļu un dārzeņu saturu pazemina akmeņu veidošanās riska līmeni.
• Jāpalielina ar šķiedrvielām bagātu produktu uzņemšana.
• Pētījumos ar nejaušinātu iedali pierādīts pozitīvs efekts, ja uzturā ierobežota nātrija uzņemšana.
• Aptaukošanās ir neatkarīgs nefrolitiāzes riska faktors, īpaši sievietēm. Metabolais sindroms saistīts ar zemāku urīna pH līmeni. Pacientiem ar aptaukošanos ir lielāka nosliece uz urīnskābes akmeņu veidošanos. Tātad svara normalizēšana ir viens no svarīgākajiem pasākumiem NAS profilaksē.
• Kalcija ierobežošana faktiski paaugstina akmens veidošanās risku. Kalcija papildu lietošana uzturā kopā ar maltītēm nepaaugstina recidīvu risku. Kalcija citrāts ir labākais kalcija papildinājums.
• Izvairīšanās no lieka oksalāta uzturā (spināti, rieksti, tēja, kaviārs, aknas) mazina recidīva risku.
• Savukārt Cvitamīns lielās devās var paaugstināt NAS recidīvu ris ku, tā deva jāierobežo līdz 2g/d.

NAS medikamentozās terapijas virzieni: akmeņu šķīdināšana (hemolītiska terapija) un jaunu akmeņu veidošanās profilakse. Akmeņu hemolītiskā terapija ir efektīva tikai kalciju nesaturošo akmeņu (proti, urātu) gadījumā, mazāk - cistīna akmeņu un struvītu gadījumā.

Hemolītiskā terapija

Urīnskābes akmeņu šķīdināšana

Urīnskābes akmeņu šķīdināšanai izmanto:

• urīna alkalizāciju, priekšroka dodama kālija citrātam 6-10mmol/dienā (jeb 9-12g), sadalot 3devās, var lietot arī nātrija citrātu 9-18mmol/dienā, kā alternatīvu var lietot dzeramo sodu 1,5g 3x/d. Terapijas mērķis ir paaugstināt urīna pH līmeni līdz 7-7,2. Šos pašus medikamentus var lietot arī profilaksē, vēlamais urīna pH līmenis tādā gadījumā būtu 6,2-6,8;
• allopurinolu urikēmijas mazināšanai 100-300mg 1reizi dienā.

Pacientiem ar urīnskābes akmeņiem svarīgi ierobežot uzturā purīnu saturošos produktus.

Cistīna akmeņu ārstēšana

Cistīna akmeņu ārstēšanā ļoti būtiska ir diurēzes palielināšana līdz 3-5 litriem diennaktī. Cistinūrija ir pārmantota saslimšana, tās patoģenēze saistīta ar traucētu cistīna reabsorbciju nierēs. Būtiska diurēzes palielināšana ļauj panākt cistīna koncentrācijas samazināšanos urīnā, kas, savukārt, kavē akmeņu veidošanos. Vēl ārstēšanā lietojami citrāti - urīna alkalizācijai, papildu D- pe ni cilamīns (0,5% šķīdums vai 250 mg-2 g p/o), N-acetilcisteīns vai a-merkaptopropionilglicīns kā cistīna saistvielas. Jāatzīmē, ka cistinūrijas gadījumā medikamentozas terapijas un profilakses efektivitāte ir zema.

Struvītu akmeņu ārstēšana

Struvītu jeb infekcijas akmeņu ārstēšanā bez antibakteriālas terapijas kursa un adekvātas hidratācijas, būtiska ir urīna pH līmeņa pazemināšana, ar amonija hlorīdu (1 g 3-4 x/dienā) vai metionīnu (500 mg 3-4 x/dienā) radot skābu vidi (pH 3,5-4). Kā ureāzes inhibitoru īpaši smagu infekciju gadījumos var izmantot acethidroksiamīnskābi 250 mg 3-4 reizes dienā.

Nierakmeņu veidošanās profilakse

Ap 50% pacientu 10 gadu laikā novēro atkārtotu nierakmeņu veidošanās epizodi. Profilakses mērķis būtu to novērst. Profilakse veicama visu veidu akmeņiem. Pirms medikamentu lietošanas jānosaka pacienta plazmas un urīna elektrolīti (kalcijs, kālijs, nātrijs, urīnskābe un oksalāti). Lai izvērtētu terapijas efektivitāti, ārstēšanas procesā periodiski jākontrolē plazmas un urīna elektrolīti. Medikamentoza terapija veicama paralēli diētas un dzīvesveida korekcijai līdzīgi kā akmeņu hemolītiskās terapijas gadījumā. Profilakse ir ilgstoša - praktiski visa mūža garumā, līdz ar to būtiska ir pacienta līdzesība.

Atbilstīgi nierakmens veidam lieto plašu medikamentu spektru. Joprojām nav pilnīgi skaidrs, vai kalciju saturošo akmeņu gadījumā neselektīvai profilaksei, t.i., nenosakot pacienta individuālos bioķīmiskos parametrus, ir kāda priekšrocība, salīdzinot ar selektīvu. Kombinēta medikamentozas terapijas profilakse ir efektīvāka par individuālu medikamenta lietošanu.

Profilaksē izmantojamie medikamenti:

• tiazīdu diurētiķi:
  • lieto kalcija akmeņu gadījumā,
  • pirmās līnijas preparāti renālas hiperkalciūrijas gadījumā,
  • ir efektīvi renālas, mazāk - absorbtīvas hiperkalciūrijas gadījumā,
  • standarta deva - 25 mg hipotiazīda,
  • labu efektu vēro tikai tad, ja lieto vismaz 2 gadus;

• allopurinols:
  • var lietot ne tikai hiperurikozūrijas, bet arī urīnskābes un kalcija oksalātu akmeņu gadījumā,
  • profilaktiski lieto 100 mg 3 reizes dienā;

• alkalizējošie aģenti:
  • pamatā lieto kālija citrātu 60 mEq dienā, sadalot 3-4 devās,
  • liela nozīme ir urātu un cistīna akmeņu gadījumā,
  • citrāti ir pirmās līnijas preparāti renālas tubulāras acidozes (RTA), tiazīdu izraisītas hipocitratūrijas un idiopātiskas hipocitratūrijas gadījumā;

• celulozes fosfāts:
  • lieto absorbtīvas hiperkalciūrijas kalcija akmeņu gadījumā,
  • parastā deva 5 g 3 reizes dienā maltītes laikā,
  • darbojas gremošanas sistēmā, samazinot Ca absorbciju,
  • var izraisīt hipoksalūriju un hipomagneziūriju, līdz ar to lietošana strīdīga, trūkst nejaušinātu pētījumu datu;

• ortofosfāti:
  • kompensē fosfātu zudumus ar urīnu, mazina D3 vitamīna aktīvās formas veidošanos,
  • absorbtīvas hiperkalciūrijas gadījumā var pazemināt kalcija līmeni urīnā par 50%,
  • deva 250 mg 3-4 reizes dienā,
  • iespējams lietot celulozes fosfāta vietā;

• magnija citrāts vai glukonāts:
  • lietojams hipomagneziūriskas kalcija nefrolitiāzes gadījumā,
  • paaugstina magnija (un citrāta - ja lieto atbilstīgo preparātu) līmeni urīnā, efektīvs hipomagneziūrijas gadījumā,
  • var provocēt caurejas;

• papildu kalcija lietošana- palielinātas oksalātu absorbcijas izraisītas hiperoksal­ūrijas gadījumā pacientiem ar kalcija oksalātu akmeņiem;
• piridoksīna jeb B6vitamīna lietošana:
  • piridoksīns mazina oksalātu veidošanos,
  • efektīvs primāras hiperoksalūrijas gadījumā, kombinējot ar ortofosfātiem;

• D-penicilamīns tabletēs- cistīna akmeņu gadījumā lietojams ilgstoši.

Profilaksē izmantojamos medikamentus un to devas skat. 3. tabulā.