PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Nesteroīdie pretsāpju līdzekļi. Drošums, mijiedarbības, rekomendācijas

A. Kriviņa
Nesteroīdie pretsāpju līdzekļi. Drošums, mijiedarbības, rekomendācijas
Freepik
Nesteroīdie pretsāpju līdzekļi (NSPL) ir plaša farmakoloģiska grupa, kurā nav viena ideāla preparāta visiem pacientiem. Katrā gadījumā, ņemot vērā pacienta sūdzības un blakusslimības, būs drošāk un efektīvāk, ja zināsim, tieši kuru NSPL pārstāvi lietot attiecīgajā gadījumā.

NSPL drošuma profils

NSPL lietošana saistīta ar 30 % hospitalizācijas gadījumu novēršamu zāļu blakusparādību dēļ, tāpēc svarīgi zināt, kad un kuru medikamentu nozīmēt ir droši.

Kardiovaskulārā sistēma

NSPL var izraisīt nopietnus nevēlamus kardiovaskulārus notikumus: kardiovaskulāru nāvi, miokarda infarktu un insultu (gadā 1—4 pacientiem no 1000). Tikpat būtiski ir potenciālie riski sirds mazspējas (gadā 2—4 pacientiem no 1000), paaugstināta asinsspiediena, priekškambaru mirdzēšanas un vēnu trombembolijas (TE) attīstībai.

Populārākos NSPL drošuma ziņā var sarindot šādā secībā, kā pirmo minot drošāko preparātu: naproxenum < celecoxibum < piroxicamum < ibuprofenum < meloxicamum < indometacinum < diclofenacum < rofecoxibum, valdecoxibum (abi nosvītrotie no tirgus izņemti augstu MI risku dēļ).

Diklofenaks (150 mg dienā), koksibi un ibuprofēns lielā devā (2,4 g dienā) asociējas ar augstāku kardiovaskulāro risku, naproksēns (1 g dienā) un ibuprofēns (līdz 1,2 g dienā) ar mazāku. Taču risku nosaka sirds—asinsvadu sistēmas slimība (risks attiecīgi paaugstinās), vecums, deva, lietošanas ilgums. Risku TE attīstībai, lietojot selektīvos COX2 medikamentus, nosaka deva un lietošanas ilgums. KV slimība dažiem NSPL minēta kā kontrindikācija lietošanai.

Nieru darbība

Neselektīvie un selektīvie medikamenti spēj radīt nieru hemodinamikas traucējumus, īpaši tad, ja traucēta nieru filtrācija. Akūtu nieru mazspēju NSPL var izraisīt 0,02—0,08 pacientiem no 1000 pacientiem gadā.

Nieru darbības traucējumu risks pieaug, ja pacientam ir:

  • hipovolēmija (vemšana, caureja, sepse, asiņošana),
  • ciroze,
  • sirds mazspēja,
  • nefrotisks sindroms,
  • smaga hiperkalcēmija,
  • nieru artēriju stenoze
  • vai ja pacients lieto AKEI, ARB, diurētiķus un nefrotoksiskus preparātus.

Ilgstoši lietojot oksikāmu, indometacīnu un ketorolaku, palielinās risks hroniskas nieru mazspējas attīstībai.

Ieteicams lietot mazas devas vai medikamentus ar mazāko ietekmi uz COX enzīmu (citas grupas pretsāpju preparātus). No nieru drošuma viedokļa priekšroka ilgstošai terapijai dodama celekoksibam un naproksēnam, nevis ibuprofēnam.

Gastrointestinālā trakta (GIT) sistēma

NSPL var izraisīt ļoti plašu GIT simptomātiku: no vieglas (dispepsija, gastro­ezofageālais reflukss, slikta dūša un sāpes vēderā) līdz smagai (GIT perforācija, asiņošana no GIT, gastrīts).

Svarīgi atcerēties, ka per os lietojamā medikamenta apvalks un cita ievades metode pilnīgi nepasargā no GIT asiņošanas vai bojājuma. GIT bojājuma risku nosaka šādi faktori:

  • vecums (īpaši > 70 gadu),
  • GIT čūlas anamnēzē,
  • ilgstoša NSPL lietošana (vismaz trīs mēnešus), pēc septiņām dienām lietojot indometacīnu,
  • kombinācija ar citiem medikamentiem,
  • alkohola pārmērīga lietošana,
  • lielas medikamentu devas un kombinētā terapija,
  • neārstēta H. pylori infekcija.

Viedoklis par to, kurš no NSPL ir drošāks pacientu GIT, dalās, taču biežāk tiek pieminēts ketorolaks, kurš sūdzības GIT sistēmā izraisa 5,5 × biežāk nekā citi NSPL (īpaši tad, ja lieto ilgāk par piecām dienām).

Pēc septiņām dienām, lietojot indometacīnu, var parādīties traucējumi GIT sistēmā. Arī naproksēns (RR 1,83), diklofenaks (RR 1,73), piroksikāms (RR 1,66), ibuprofēns (RR 1,19) un meloksikāms (RR 1,24) uzrāda paaugstinātu risku.

Arī pacientiem ar gastrointestinālām problēmām speciāli izstrādātie selektīvie COX2 NSPL šobrīd netiek uzskatīti par pilnīgi drošiem — gastrointestināla bojājuma rašanos nosaka devu lielums un lietošanas ilgums. Riska grupas pacientiem jāapsver PSI lietošana kopā ar NSPL.

Aknu darbība

Pārejošu, vieglu un asimptomātisku aminotransferāžu līmeņa paaugstināšanos serumā novēro 18 % pacientu, kuri ilgstoši lieto NSPL.

Aknu mazspēju NSPL dēļ novēro reti (0,02—0,04 pacientiem no 1000 pacientiem gadā). Parasti izpaužas kā akūts hepatīts 1—3 mēnešus pēc medikācijas sākuma. Letāla hepatīta gadījumi mēdz būt vēlāk (pēc lietošanas 12—15 mēnešus).

Bojājumi galvenokārt ir hepatocelulāri, lai gan ziņots par holestātisku (ibuprofēns) un jauktu (naproksēns) mehānismu gadījumiem. Aknu šūnu bojājumi izpaužas ar izteiktu aminotransferāžu līmeņa paaugstināšanos serumā, nogurumu un dzelti. Holestātisks bojājums izpaužas ar dzelti un niezi līdz ar izteiktu sārmainās fosfatāzes un bilirubīna līmeņa paaugstināšanos. Radītāji normas robežās atgriežas 4—8 nedēļas pēc medikācijas pārtraukšanas. Risku nosaka deva, lietošanas ilgums, konkrētais NSPL un pacienta veselības stāvoklis. Visbiežāk par NSPL hepatotoksicitāti ziņots nimesulīdam (14—17 %) un diklofenakam (4,7—8,1 %).

Hipersensitivitāte (“pseidoalerģija”)

Neselektīvie NSPL (piemēram, aspirīns) uzmanīgi jālieto pacientiem ar astmu, hronisku rinosinusītu vai deguna polipiem, jo pretsāpju līdzekļi var izprovocēt respiratoriskas slimības paasinājumu. Simptomi sāk paasināties 20 min.—3 h pēc NSPL lietošanas (atkarīgs no devas). Selektīvie COX2 preparāti tādiem pacientiem būs droši.

Medikamentu izraisītas galvassāpes

Paradoksālā kārtā galvassāpes var veicināt paši pretsāpju preparāti. Ja pacients ar hroniskām galvassāpēm (migrēnu, sasprindzinājuma un grupveida galvassāpēm) 15 dienas mēnesī lieto NSPL monopreparātus vai desmit dienas mēnesī lieto kombinētos līdzekļus, var attīsties kas līdzīgs somatiskai atkarībai. Pēkšņi pārtraucot lietot pretsāpju medikamentus, rodas atcelšanas sindroms, kas izpaužas ar galvassāpēm, un pacients atkal spiests atgriezties pie pretsāpju terapijas.

Mijiedarbības riski

NSPL un citu preparātu mijiedarbības scenāriji sagrupējami pēc klīniskajām izpausmēm.

  • Nieru darbības traucējumu risks. Kombinējot ar AKEI, ARB, diurētiķiem u.c.
  • Asiņošanas risks. Kombinējot ar antitrombotiskiem līdzekļiem, antidepresantiem (kuri paaugstina serotonīna līmeni), glikokortikoīdiem u.c.
  • Citu medikamentu toksicitātes palielināšana. Var samazināties metotreksāta izvadīšana no organisma, var palielināties digoksīna koncentrācija serumā. Daži NSPL var inhibēt CYP enzīmu sistēmu, nomācot CYP–2C9, CYP–2C8/2D6 darbību un tādējādi provocējot citu medikamentu toksicitāti.
  • Citu medikamentu efektivitātes mazināšana. NSPL kombinējot ar diurētiskiem un antihipertensīviem līdzekļiem, uzmanība jāpievērš pacienta atbildreakcijai uz terapiju. Citi neselektīvie NSPL var mazināt aspirīna antitrombotisko iedarbību (jāievēro intervāls, 2 h pēc aspirīna lietošanas vai aspirīns jālieto 8 h pēc NSPL).

NSPL grupas pārstāvju savstarpējās atšķirības NSPL grupas pārstāvju savstarpējās atšķirības
Tabula
NSPL grupas pārstāvju savstarpējās atšķirības

Pareiza lietošana

Lietošana kopā ar ēdienu vai bez tā atkarīga no ražotāja, devas, sāpju intensitātes (ja sāp ļoti izteikti un vēlams ātrāks rezultāts, var lietot arī tukšā dūšā).

Maksimālā diennakts deva akūtu vai hronisku sāpju gadījumā atšķiras. Intervālus starp lietošanas reizēm nosaka devu lielums.

NSPL grupas pārstāvju salīdzinājums sniegts tabulā.

Literatūra

  1. Elizabeth Curtis, et al. Safety of Cyclooxygenase-2 Inhibitors in Osteoarthritis: Outcomes of a Systematic Review and Meta-Analysis. Drugs & Aging, 2019; 36(Suppl 1): S25-S44.
  2. Carl-Olav Stiller, et al. Lessons from 20 years with COX-2 inhibitors: Importance of dose–response considerations and fair play in comparative trials. J of Int Medicine, 2022; 292(4).
  3. Afshin Zarghi, et al. Selective COX-2 Inhibitors: A Review of Their Structure-Activity Relationships. Iran J Pharm Res, 2011 Autumn; 10(4): 655-683.
  4. Rohab Sohail, et al. Effects of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs) and Gastroprotective NSAIDs on the Gastrointestinal Tract: A Narrative Review. Cureus, 2023; 15(4): e37080.
  5. Olry de Labry Lima, et al. Safety considerations during prescription of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), through a review of systematic reviews. An Sist Sanit Navar, 2021 May-Aug; 44(2): 261-273.
  6. NSAIDs (including aspirin): Pharmacology and mechanism of action. UpToDate.
  7. Supakanya Wongrakpanich, et al. A Comprehensive Review of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Use in The Elderly. Aging Dis, 2018; 9(1): 143-150.
  8. Samik Bindu, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and organ damage: A current perspective. Biochem Pharmacol, 2020; 180: 114147.
  9. NSAIDs: Therapeutic use and variability of response in adults. UpToDate.
  10. NSAIDs: Therapeutic use and variability of response in adults. UpToDate.
  11. Hochberg MC, et al. Rheumatology. The 5th ed., 2011.
  12. NSAIDs: Acute kidney injury. UpToDate.
  13. NSAIDs: Adverse cardiovascular effects. UpToDate.
  14. Nonselective NSAIDs: Overview of adverse effects. UpToDate.
  15. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs). LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury.
  16. Overview of COX-2 selective NSAIDs. UpToDate.
  17. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Risk of Incident Heart Failure: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies. Clin Cardiol; 2016; 39(2): 111-118.
  18. NSAIDs (including aspirin): Primary prevention of gastroduodenal toxicity. UpToDate.
  19. NSAIDs (including aspirin): Treatment and secondary prevention of gastroduodenal toxicity. UpToDate.