Pie ārsta pacients bieži vēršas tieši ar sūdzībām par bezmiegu, nevis par sajūtām kājās. Augstās prevalences dēļ primārās aprūpes speciālistam ir īpaši svarīgi ne tikai spēt šo sindromu atpazīt, bet arī uzņemties vadību tā aprūpē. [2 ]
Ginekologiem šī ir aktuāla tēma, jo ar NKS saskaras ~ ⅓ grūtnieču. [4 ] Miega traucējumu dēļ šie pacienti nereti vēršas pie neirologa, psihiatra vai miega speciālista.
Pie neirologa—kustību traucējumu speciālista nonāk pacienti ar refraktāru NKS, sindroma ilgstošas ārstēšanas komplikācijām (augmentāciju) vai aizdomu dēļ par Parkinsona slimību.
Lai gan sūdzības var sākties bērnībā, diagnozi nereti nosaka tikai pieaugušo vecumā. Laicīga diagnosticēšana ir svarīga, jo simptomi var ietekmēt dzīves kvalitāti. [4 ] Pēdējos desmit gados šā sindroma aprūpe ir papildināta, tāpēc būtiski to aktualizēt arī profesionāļiem latviešu valodā. [2 ]
Raksturojums, iemesli un norise
Nemierīgo kāju sindroms jeb Villisona Ekboma slimība ir hroniska daudzfaktoru slimība, ko raksturo nepārvarama vēlme kustināt kājas. Tā bieži saistās ar nepatīkamām (ne obligāti sāpīgām) sajūtām, kas sākas miera stāvoklī un mazinās kustoties. Simptomi tipiski parādās vai pastiprinās dienas otrajā pusē un nereti traucē miegam. Lai sindromu diagnosticētu, sūdzības nedrīkst būt pilnībā izskaidrojamas ar citu slimību: artrītu, krampjiem kājās, pozicionālu diskomfortu vai mialģiju. [2 ; 4 ] Slimībai progresējot, simptomi var skart arī rokas un citas ķermeņa daļas. [5 ]
Primārs jeb idiopātisks NKS
Nemierīgo kāju sindroms 70—80 % gadījumu ir primārs jeb idiopātisks, aptuveni pusei pacientu ir pozitīva ģimenes anamnēze. Tas parasti attīstās < 30 gadu vecumā. Idiopātiskam NKS raksturīga lēna simptomu progresēšana un hroniska slimības norise. [3 ; 6 ] Simptomus klasiski pasliktina tādi faktori kā stress, pārslodze un nogurums. [4 ] Idiopātisks NKS ir zināms riska faktors neirodeģeneratīvu slimību (Alcheimera demences, Parkinsona slimības) attīstībai, tāpēc papildu neiroloģisko simptomu gadījumā svarīgi laikus iesaistīt neirologu. [7 ]
Sekundārs NKS
1. tabula
Sekundāri NKS iemesli un to diagnostikas principi [4; 7; 8; 10—12; 21; 27; 32—39]
Sekundārs NKS sastopams retāk nekā primārs (20—30 %), raksturīgi, ka simptomi progresē straujāk — attīstās kā reakcija uz jau pastāvošiem somatiskiem stāvokļiem un slimībām. Visbiežākie sekundārie iemesli ir dzelzs deficīts, grūtniecība, hroniska nieru mazspēja un cukura diabēts. Taču tas var būt saistīts ar neiroloģiskām slimībām (multiplo sklerozi, perifēru neiropātiju), fibromialģiju, reimatiskām slimībām (reimatoīdo artrītu u.c.). [4 ; 7 ; 10 ] Biežākie sekundāra NKS iemesli un to diagnostika apkopoti 1. tabulā.
Sekundāru iemeslu diagnostika ir būtiska, jo adekvātas to ārstēšanas rezultātā NKS simptomi var izzust. [3 ; 6 ]
NKS klīniskā norise [2 ; 13 ]
Pēc klīniskās norises NKS var būt intermitējošs, hronisks un refraktārs.
Intermitējoša NKS gadījumā simptomi ir gana traucējoši, lai būtu nepieciešama ārstēšana, vidēji < 2 × nedēļā.
Hroniska persistējoša NKS simptomi ir gana traucējoši, lai būtu nepieciešama ikdienas ārstēšana, vidēji ≥ 2 × nedēļā, būtiski ietekmējot ikdienu.
Refraktāra NKS gadījumā simptomi nereaģē uz monoterapiju ar pirmās līnijas medikamentu lietošanu tolerējamās devās to efektivitātes mazināšanās, augmentācijas vai blakusparādību dēļ. Svarīgi atzīmēt — ja simptomi nekad nav reaģējuši uz adekvātām dopamīna agonistu devām, kas ieņemti pareizā laikā, NKS diagnozi iesaka pārskatīt.
Nemierīgo kāju sindroma diagnostika
Diagnostiskie kritēriji, anamnēze
2. tabula
NKS diagnostiskie kritēriji [14; 15]
NKS diagnozi nosaka pēc klīniskiem diagnostiskiem kritērijiem (2. tabula). [14 ; 15 ] Ir jāklausās pacienta stāstā — tā kā sūdzības parādās vakarā/naktī, tad ārsta kabinetā simptomi, visticamāk, novēroti netiks.
Pacientiem var būt grūtības precīzi aprakstīt simptomus, biežāk tos raksturo kā vajadzību kustināt kājas, tirpšanu vai “skudriņas”, nemieru kājās, velkošu vai elektrības sajūtu, krampjus, diskomfortu, sāpes, spiedienu, niezi vai kāju dedzināšanu. [16 ; 17 ]
Bieži pacienta primārā sūdzība ir tieši par miega traucējumiem (grūtības iemigt, bezmiegs, miegainība dienas laikā) un līdz NKS diagnozei var nonākt, precizējot anamnēzi.
Diagnostiku var atvieglot konkrēti, precizējoši jautājumi, piemēram:
“Vai sajūtas kājās liek vēlēties kustināt kājas?”
“Vai kustoties traucējošās sajūtas mazinās?”
“Vai šīs sajūtas parādās vakarā un/vai naktī?”
3. tabula
NKS sindroma mīmu diferenciāldiagnostika [14]
Anamnēze būtiski palīdz atšķirt NKS no tā mīmiem, kas nereti ir izaicinājums. Biežākās diferenciāldiagnozes un to pazīmes apkopotas 3. tabulā. Visiem pacientiem ar NKS simptomiem jājautā par lietotajiem medikamentiem, t.sk. bezrecepšu. Dažādi medikamenti var pasliktināt idiopātiska NKS simptomus vai būt iemesls sekundāram NKS (4. tabula). [18 ]
4. tabula
Medikamenti, kas var izraisīt vai pastiprināt NKS [2; 18]
Papildu izmeklēšana
NKS ir klīniska diagnoze — nav neviena laboratoriska vai instrumentāla izmeklējuma, kas diagnozi apstiprina. Asins analīzes dzelzs deficīta diagnostikai (pilna asins aina, feritīns, transferīns) jāveic pilnīgi visiem pacientiem. [2 ; 19 ] Papildu laboratoriskā un instrumentālā izmeklēšana nepieciešama sekundāru iemeslu izslēgšanai. Konkrētie izmeklējumi tiek pielāgoti pacientam individuāli, samērojot ar simptomiem vai papildu anamnēzes datiem.
Pacientiem ar idiopātisku NKS neiroloģiskā izmeklēšanā novirzes no normas nevēro. Izmaiņas neiroloģiskajā izmeklēšanā var norādīt uz kādu citu neiroloģisku slimību vai alternatīvu diagnozi. Atbilstoši tam lemj par papildu instrumentālām izmeklēšanas metodēm, piemēram, MR galvai. [20 ]
Miega traucējumi pasliktina NKS simptomus. [2 ] Ja tie persistē vai ir aizdomas par blakusslimībām, piemēram, miega apnoju, indicēta polisomnogrāfija (PSG). [3 ; 19 ] Tomēr PSG nav standarta izmeklējums NKS pacientiem un nav nepieciešams diagnozes apstiprināšanai.
Ārstēšanas un aprūpes taktika/principi
Idiopātiska NKS gaitu modificējošas terapijas nav, bet ir efektīva simptomātiska terapija, ko sāk, ja simptomi pasliktina dzīves kvalitāti, ietekmē ikdienu vai rada miega traucējumus. [11 ; 18 ; 21 ] . Ārstējot sekundāros iemeslus, NKS simptomi var izzust. [3 ; 6 ] Tieši tāpēc sindroma pārvaldību sāk ar biežāko sekundāro iemeslu vai simptomu pastiprinošo faktoru apzināšanu.
Atbilstoši pasaulē publicētām vadlīnijām [2 ; 19 ] rekomendējam šādus soļus NKS aprūpē:
5. tabula
Dzelzs aizstājterapijas principi [2; 4; 7; 22]
Visiem pacientiem noteikt dzelzs līmeni organismā (feritīns serumā un saturācija ar transferīnu) un pēc nepieciešamības veikt dzelzs substitūciju. Skatīt 5. tabulu.
Apzināt un koriģēt simptomus pasliktinošos faktorus: alkohols, kofeīns, arī antihistamīni, serotonīnerģiski, antidopamīnerģiski medikamenti var pastiprināt vai izraisīt NKS.
Apzināt un ārstēt miega traucējumus (piemēram, miega apnoju).
NKS bieži ir grūtniecības laikā, kad īpaši jāizsver piedāvātā terapija, ņemot vērā medikamentu drošuma kategoriju lietošanai grūtniecības laikā.
Nefarmakoloģiska ārstēšana
Nefarmakoloģiskas stratēģijas var mazināt medikācijas nepieciešamību un atvieglot simptomus pacientiem ar intermitējošu NKS un viegliem simptomiem. Tā ir droša dažādām NKS pacientu grupām un kā papildinājums farmakoloģiskai terapijai iesakāma vienmēr.
Tā kā miega traucējumi būtiski pasliktina simptomus, pacienti jāizglīto par miega higiēnas principiem: regulāru gulētiešanas laiku, neēšanu tieši pirms miega, izvairīšanos no viedierīču izmantošanas 30—60 minūtes pirms miega u.tml. Efektīvi ārstējot obstruktīvu miega apnoju, reizēm NKS simptomi izzūd.
Alkohols un kofeīns pasliktina gan miegu, gan NKS simptomus, tāpēc no tiem ieteicams izvairīties. Tāpat svarīgi atkārtoti pārskatīt un iespēju robežās atcelt medikamentus, kas NKS simptomus var pasliktināt.
Simptomus var atvieglot kāju masāža, siltas vai aukstas vannas. Iesakāmi stiepšanās vingrinājumi, staigāšana vai joga.
Efektīva ir arī uzmanības novēršana miera un garlaicības brīžos, kad parādās NKS. Pacientiem var ieteikt, piemēram, videospēles, puzles likšanu vai citas mentālas aktivitātes.
Uztura bagātinātāji (magnija oksīds, B6 vitamīns, C vitamīns un E vitamīns) potenciāli var uzlabot miega kvalitāti un mazināt NKS simptomus. [2 ; 4 ; 7 ; 22 ]
Dzelzs deficīts un terapija
Dzelzs deficīts būtiski pasliktina NKS simptomus, tas ir arī viens no biežākajiem sekundāra NKS iemesliem. Visiem NKS pacientiem jānosaka feritīna līmenis serumā un saturācija ar transferīnu. Ieteicamais feritīna līmenis > 75 ng/ml. Ja rādītājs zemāks, dzelzs aizstājterapija ir indicēta neatkarīgi no tā, vai ir attīstījusies arī anēmija. Būtiski ņemt vērā, ka feritīns ir akūtās fāzes iekaisuma marķieris, kas var paaugstināties akūtu infekciju, malignitātes gadījumā, savukārt transferīna saturāciju mazāk ietekmē citi stāvokļi. Atkarīgi no literatūras avota par nozīmīgu transferīna saturācijas samazinājumu ārstēšanas sākšanā min < 45 % vai < 20 %. [2 ; 19 ]
Lielākajai daļai pacientu ar dzelzs deficītu un NKS vērojams dzelzs deficīts bez anēmijas. [27 ] NKS raksturīgs dzelzs deficīts tieši galvas smadzenēs (brain iron deficiency , BID), kas ir saistīts ar izmainītu dzelzs uzņemšanu smadzenēs, un asins analīzes to pilnvērtīgi neparāda. [21 ]
Simptomātiska farmakoloģiska terapija
6. tabula
Biežāk lietotie medikamenti NKS ārstēšanā [2; 7; 18; 22; 40—42]
Simptomātiska farmakoloģiska ārstēšana indicēta pacientiem ar ietekmētu dzīves kvalitāti un ikdienu, traucētu miegu NKS simptomu dēļ. Pirms simptomātiskas terapijas sākšanas vienmēr jāapzina iespējamie sekundārie iemesli, t.sk. medikamentu un neārstētas obstruktīvas miega apnojas klātiene. [2 ; 4 ; 7 ; 10 ; 19 ; 21 ; 22 ; 28 ; 29 ] NKS ārstēšanā lietotie medikamenti apkopoti 6. tabulā.
Intermitējošs NKS
Šie pacienti medikamentus var lietot pēc nepieciešamības, t.i., tikai tad, kad parādās simptomi. No medikamentiem lieto levodopas preparātus, t.s. “vājos” opioīdus vai benzodiazepīnus.
Potenciālās problēmas no levodopas lietošanas ir augmentācija un atsitiena efekts (simptomi atjaunojas agri no rīta), tāpēc tā iesakāma tikai retu NKS simptomu gadījumā. Zemas potences opioīdu (kodeīns, tramadols) lietošana var būt efektīva alternatīva. Pacientam ar zināmiem miega traucējumiem un ar trauksmi saistītu bezmiegu var izvēlēties īsas darbības benzodiazepīnus vai to agonistus (zolpidēmu, eszopiklonu). Būtiskas blakusparādības ir krišanas risks naktī un kognitīvi traucējumi, īpaši vecākiem cilvēkiem. Biežo blakusparādību dēļ iesaka izvairīties no tādiem ilgstošas darbības benzodiazepīniem kā klonazepāms.
Hronisks persistējošs NKS
1. attēls
Terapijas taktika hroniska persistējoša NKS gadījumā [2]
Šiem pacientiem nepieciešama ikdienas ārstēšana ilgtermiņā ar regulārām vizītēm pie ārsta (sākotnēji reizi trīs mēnešos, vēlāk — reizi gadā). Pirmās izvēles preparāti, ja vien nav kontrindikāciju, ir α2δ kalcija kanāla ligandi. Visbiežāk viegli simptomi labi reaģē uz šo medikamentu grupu, taču vidēji smagu un smagu simptomu gadījumā biežāk nepieciešama dopamīnerģiska terapija vai opioīdi. Dopamīna agonisti ir ļoti efektīvi, taču pastāv augmentācijas un impulsu kontroles traucējumu risks, tāpēc indicēti pacientiem, kam α2δ kalcija kanāla ligandi ir kontrindicēti, neefektīvi vai izraisa blaknes. Taktika hroniska persistējoša NKS gadījumā atainota 1. attēlā.
Ārstēšanu tipiski sāk ar 300 mg gabapentīna (100 mg > 65 g. v.) vai 75 mg pregabalīna (50 mg > 65 g. v.), devu lēni kāpinot ik pāris dienu pēc nepieciešamības. Visiem pacientiem, īpaši vecākiem cilvēkiem, rūpīgi jāuzrauga iespējamās blakusparādības: miegainība dienas laikā, nestabilitāte, kognitīvi traucējumi, tūska, svara pieaugums, depresija vai suicidālas domas. Pacientiem ar šādu stāvokļu anamnēzi priekšroka terapijā uzreiz dodama dopamīna agonistiem.
NKS ārstēšanā izvēlas īsas darbības neergota dopamīna agonistus pramipeksolu un ropinirolu, lietojot daudz mazākas devas nekā Parkinsona slimības gadījumā. Rotigotīna plāksteris ir laba alternatīva pacientiem ar ilgākiem simptomiem. Sāk ar 0,125 mg pramipeksola, to lietojot divas stundas pirms izteiktu simptomu paredzamā sākuma. Devu palielina par 0,125 mg ik 2—3 dienas, līdz sasniegts simptomu atvieglojums, līdz akceptētai maksimālajai dienas devai 0,5 mg. Daļai pacientu ar simptomiem dienas laikā medikaments jālieto 2 × dienā. Dopamīna agonistu izraisīta “smadzeņu migla” pēc 10—14 dienām parasti pāriet. Miegainība dienā parasti ir pacientiem, kas lieto lielākas devas. Aizlikts deguns, aizcietējumi, bezmiegs un kāju tūska parasti pāriet, medikamenta lietošanu atceļot.
Refraktārs NKS
Refraktāra NKS gadījumā svarīgi atkārtoti pārbaudīt dzelzs rezerves organismā. Ja feritīns serumā < 100 ng/l un simptomi smagi, jāapsver intravenoza dzelzs substitūcija. Tāpat atkārtoti jāpārskata citi iespējamie simptomus pasliktinošie faktori (dzīvesveids, miega traucējumi, medikamenti).
Šajā gadījumā var apsvērt monoterapijas rotēšanu, izmantojot dažādas medikamentu klases, vai citas klases medikamenta pievienošanu, uzraugot blaknes. Pievienojot vēl vienu medikamentu, jāmazina pirmā medikamenta deva. Otrs medikaments var būt dopamīna agonists, ja pacients ārstēts ar α2δ ligandu (vai otrādi), benzodiazepīns vai zemas potences opioīds. Var apsvērt opioīdus oksikodonu, hidrokodonu, morfiju vai metadonu.
Potenciāli izaicinājumi NKS aprūpē
Augmentācija [2 ; 7 ; 30 ]
Augmentācija ir jatrogēna NKS simptomu pasliktināšanās, lietojot levodopu saturošus preparātus vai dopamīna agonistus, — simptomi parādās agrāk dienas laikā, izplatās uz citām ķermeņa daļām un miera brīžos izpaužas ātrāk. Raksturīga arī simptomu pasliktināšanās, palielinot dopamīna agonistu devu. Lietojot levodopu, augmentācija ir pat 70 %. Sindroma attīstība atkarīga no devas, tāpēc būtiski nepārsniegt ieteicamās maksimālās diennakts devas.
Augmentācijas iespējamie risinājumi:
ja tā ir viegla (simptomi parādās < 2 h agrāk nekā iepriekš), var apsvērt medikamenta devu sadalīt divās daļās, pirmo lietojot agrāk dienas laikā;
ja augmentācija ir izteikta, dopamīna agonista lietošana jāpārtrauc un jāizvēlas preparāts no citas medikamentu klases. Var vienlaicīgi mazināt dopamīna agonista devu un sākt medikamentu no citas klases vai vispirms pārtraukt dopamīna agonista lietošanu un pēc no medikamentiem brīva perioda uzsākt nākamo terapiju.
Lielas dopamīnu agonistu devas nedrīkst pārtraukt pēkšņi — paredzama NKS simptomu pasliktināšanās vai dopamīna agonistu atcelšanas sindroma attīstība.
NKS pediatriskajā populācijā
NKS skar 2—4 % skolas vecuma bērnu. Bērniem ar psihiatriskiem traucējumiem ir lielāks risks attīstīties NKS, un visbiežāk to vēro UDHS gadījumā. NKS diagnostiku bērna vecumā būtiski ierobežo bērna spēja simptomus aprakstīt, tāpēc rekomendē strikti nevadīties pēc standarta NKS kritērijiem. Bērni var teikt: “vajag/gribu kustēties” vai “vajag spert”.
Liela daļa bērnu apraksta diskomfortu kājās dienas laikā, piemēram, ilgstoši sēžot skolas solā. Ietekmētās miega kvalitātes dēļ pasliktinās garastāvoklis, izziņas spējas, var rasties uzvedības problēmas.
NKS ārstēšana bērnu populācijā ir sarežģīta tēma, jo daudzi medikamenti nav apstiprināti lietošanai bērniem vai tiem trūkst pierādījumu. Īpaša nozīme ir nefarmakoloģiskām metodēm. Dzelzs aizstājterapija nepieciešama, ja feritīna līmenis serumā bērnam < 50 ng/ml.
2. attēls
Taktika NKS izvērtēšanai un ārstēšanai bērniem ar psihiatriskām blakusslimībām [31]
Simptomātiskai terapijai pirmā izvēle ir α2δ ligandi; var lietot arī klonazepāmu vai dopamīnerģiskus medikamentus (pirms katra medikamenta lietošanas rūpīgi jāizsver potenciālie ieguvumi un riski). Taktika bērniem ar psihiatriskām slimībām atainota 2. attēlā. [2 ; 18 ; 31 ]
NKS grūtniecības laikā
Grūtniecēm NKS sastopams 3 × biežāk nekā citām sievietēm un skar pat ⅓ grūtnieču (10—34 %), visbiežāk izpaužas tieši trešajā trimestrī. Ja NKS parādās grūtniecības laikā, palielinās risks sindromam attīstīties dzīves laikā vai nākamajās grūtniecībās. Tiek uzskatīts, ka NKS grūtniecēm saistīts ar vairākiem faktoriem: pozitīvu ģimenes anamnēzi, dzelzs deficītu, augstu estrogēna
Lielākajā daļā gadījumu NKS simptomi izzūd pēc dzemdībām. Grūtniecības laikā priekšroka ir nefarmakoloģiskām metodēm — fiziskām aktivitātēm (jogai) un masāžām. Ļoti svarīga NKS simptomu uzlabošanā ir arī normāla dzelzs līmeņa uzturēšana.
Aptuveni trešdaļai grūtnieču nepieciešama farmakoloģiska ārstēšana, ko ieteicams sākt pēc pirmā trimestra (ja iespējams). Katrs gadījums jāizvērtē individuāli, izsverot ieguvumus un riskus, ieteicams lietot iespējami mazākas medikamentu devas. Grūtniecības laikā pieļaujama levodopas, klonazepāma lietošana. Ļoti smaga refraktāra NKS gadījumā var apsvērt oksikodonu mazās devās. [2 ; 4 ; 10 ; 21 ; 23 ]
