Nekomplicētas urīnceļu infekcijas ģimenes ārsta pārvaldībā

Urīnceļu infekcijas ir vienas no izplatītākajām infekcijas slimībām gan pasaulē, gan arī primārajā veselības aprūpē. Ir dažādas UCI klasifikācijas: pēc klīniskajiem simptomiem, laboratorisko analīžu datiem un mikrobioloģiskajām atradēm. Praksē UCI iedala nekomplicētās un komplicētās. Pie nekomplicētām urīnceļu infekcijām pieder akūts cistīts, akūts nekomplicēts pielonefrīts un recidivējošas UCI. Komplicētas UCI vairāk attīstās pacientiem ar hroniskām slimībām (piemēram, ja ir cukura diabēts vai imūnsupresija) vai tad, ja ir anatomiskas vai funkcionālas patoloģijas urīnceļos (piemēram, obstrukcija vai nepilnīga urīnpūšļa iztukšošanās iekšējās uretras sfinktera disfunkcijas dēļ). Nekomplicētas urīnceļu infekcijas biežāk attīstās sievietēm (īpaši reproduktīvajā vecumā, 15—49 gadus vecām, kurām ir aktīva seksuālā dzīve), jo mazā iegurņa orgānu anatomijas uzbūves dēļ mikroorganismiem ir vieglāk ascendēties no apakšējām urīnizvadceļu daļām. Biežākais ierosinātājs (70—95 % gadījumu) Escherichia coli, 5—10 % gadījumu Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus, dažreiz Proteus mirabilis un Klebsiella spp.

Nekomplicēts cistīts

Nekomplicēts cistīts ir akūts, sporādisks vai atkārtots urīnpūšļa gļotādas iekaisums, kas attīstās sievietēm bez grūtniecības, bez zināmām anatomiskām vai funkcionālām anomālijām urīnceļos un bez blakusslimībām.

Vismaz viena cistīta epizode bijusi gandrīz katrai otrajai sievietei pasaulē. Riska faktori:

• aktīva dzimumdzīve,
• spermicīdu lietošana,
• jauns seksuālais partneris,
• ģenētiska predispozīcija (mātei bija UCI),
• UCI anamnēzē bērnībā.

Biežākie simptomi:

• dizūrija,
• bieža urinācija,
• sāpes vēdera lejasdaļā (urīnpūšļa rajonā).

Diagnostika

Lai diagnosticētu nekomplicētu cistītu, pietiek ar klīnisko ainu un urīna analīzi ar teststrēmeli. Urīna uzsējuma parauga ņemšana indicēta:

• ja ir aizdomas par akūtu pielonefrītu,
• ja sūdzības saglabājas vai atkārtojas 2—4 nedēļas pēc ārstēšanas,
• sievietēm ar netipiskiem simptomiem.

Ārstēšana

Izvēloties antibakteriālo terapiju (1. tabula), jāņem vērā kritēriji: panesība un iespējamās blaknes, izmaksas, nelabvēlīga ietekme uz vides faktoriem, klīniskajos pētījumos pierādīta efektivitāte konkrētai indikācijai, etioloģisko patogēnu spektrs un uzņēmība.

Ja cistīts parādās grūtniecības laikā, var apsvērt īsu antibakteriālās terapijas kursu, bet jāņem vērā, ka grūtniecības periodā ne visi antibakteriālie līdzekļi ir piemēroti. Var izmantot penicilīnus, cefalosporīnus, fosfomicīnu, nitrofurantoīnu (bet ne glikozes–6–fosfāta dehidrogenāzes deficīta gadījumā un grūtniecības beigās), trimetoprimu (bet ne pirmajā trimestrī) un sulfonamīdus (bet ne pēdējā trimestrī).

Vīriešiem cistīts biežāk ir kā komplicēta UCI, jo tiek iesaistīta arī prostata. Tāpēc vīriešiem ar UCI simptomiem nepieciešami antibakteriālie līdzekļi, kas iekļūst arī prostatas audos. Ieteicamais ārstēšanas ilgums vismaz septiņas dienas ar trimetoprimu—sulfametoksazolu (TMP—SMX).

Sievietēm pēc menopauzes uroģenitālie simptomi ne vienmēr ir saistīti ar urīnceļu infekcijām. Jāņem vērā anamnēze, fizikālā izmeklēšana, urīna analīze un uzsējums.

Nekomplicēts pielonefrīts

Nekomplicēts pielonefrīts ir nieru bļodiņas iekaisums, kas rodas sievietēm bez grūtniecības, periodā pirms menopauzes, kurām nav zināmu būtisku uroloģisku anomāliju vai blakusslimību. Biežākie simptomi:

• augsta, parasti febrila temperatūra (līdz 38 °C), nereti ar drebuļiem,
• sāpes mugurā, jostas rajonā, vēderā,
• slikta dūša, vemšana,
• cistīta pazīmes ir vai var arī nebūt,
• fizikālajā izmeklēšanā rigiditāte kostovertebrālajā leņķī, sāpīgums, apklauvējot nieru rajonus.

Diagnostika

Rutīnas diagnostikai ieteicama urīna analīze, nosakot arī leikocītu, eritrocītu un nitrītu rādītājus. Pielonefrīta gadījumos vēlams veikt urīna kultūras un pretmikrobu jutības uzsējumu.

Ultrasonogrāfija (USG) jāveic, lai izslēgtu urīnceļu obstrukciju vai nierakmeņus, īpaši pacientiem ar urolitiāzi, nieru funkcijas traucējumiem vai augstu urīna pH anamnēzē. Ja 72 h kopš terapijas sākšanas pacientam saglabājas febrila temperatūra vai ja klīniskais stāvoklis pasliktinās, jāapsver tādas papildizmeklēšanas metodes kā spirāldatortomogrāfija, ekskrēcijas urogrāfija.

Uzmanība jāpievērš grūtniecēm ar akūtu pielonefrītu, jo infekcija var nelabvēlīgi ietekmēt ne tikai māti ar anēmiju, veicināt nieru un elpošanas mazspēju, radīt risku priekšlaicīgām dzemdībām. Lai diagnosticētu komplikācijas un izvairītos no riska auglim, grūtniecēm galvenokārt izmanto USG vai magnētisko rezonansi.

Ārstēšana

Nekomplicēta pielonefrīta empīriskai perorālai ārstēšanai (2. tabula) lieto fluorhinolonus un cefalosporīnus. Jāatceras, ka perorāli lietojamie cefalosporīni sniedz mazāku koncentrāciju asinīs un urīnā nekā intravenozi ievadāmie. Ja ir zināma rezistence vai ir noteikta jutība pret fluorhinoloniem, var izvēlēties TMP—SMX vai perorālos bēta laktāmus, ja zināms, ka uropatogēns ir jutīgs pret tiem.

Smaga nekomplicēta pielonefrīta gadījumā ieteicama empīriska parenterāla antibakteriālā terapija. Pēc uzlabošanās, ja terapija efektīva, 1—2 nedēļas medikamentus var lietot perorāli. Ja rodas aizdomas par sepsi, pacients jāhospitalizē.

Grūtniecēm ar nekomplicētu pielonefrītu var apsvērt ambulatoru ārstēšanu ar piemērotiem antibakteriālajiem līdzekļiem tikai tad, ja simptomi ir viegli un iespējama cieša sekošana pacientes veselības stāvoklim. Smagākos gadījumos nepieciešama hospitalizācija un uzturošā aprūpe. Parenterālo terapiju var nomainīt uz perorālo, ja ir klīniski uzlabojumi. Kopējais ārstēšanas ilgums 7—10 dienas.

Vīriešiem ar pielonefrītu vai atkārtotu UCI vai tad, ja rodas aizdomas par komplicējošu faktoru, ieteicama terapija (minimālais ilgums divas nedēļas) ar fluorhinolonu.

Recidivējošas UCI

Recidivējošas UCI ir atkārtotas nekomplicētas un/vai komplicētas UCI vismaz trīs reizes gadā vai divas UCI pēdējos sešos mēnešos. Kaut arī recidivējošas UCI ietver gan cistītu, gan pielonefrītu, tieši pielonefrītam drīzāk raksturīga sarežģīta etioloģija. Ja UCI attīstās bieži, jāveic urīna uzsējums. Attēldiagnostiku veic tikai netipiskos gadījumos un nolūkā izslēgt urostāzi. Lai novērstu recidivējošas UCI, ir jāizvairās no riska faktoriem, laikus jālieto pretmikrobu terapijas un profilakses līdzekļi. Ar vecumu saistītas recidivējošas UCI iemesli apkopoti 3. tabulā.

Antibakteriālie līdzekļi recidivējošu UCI novēršanai

Lai samazinātu UCI recidīvus, profilaktiski antibakteriālos līdzekļus (4. tabula) var ordinēt mazās devās ilgstoši (3—6 mēnešus) vai pēc katra dzimumakta. Pirms profilakses sākšanas jāpārliecinās, ka iepriekšējā UCI ir izārstēta un jāiegūst negatīvs rezultāts urīna uzsējumā, tad pēc 1—2 nedēļām var sākt pretmikrobu terapiju. Sievietēm ar biežām UCI anamnēzē, kuras plāno grūtniecību, pretmikrobu līdzekļi jālieto profilaktiski pēc katra dzimumakta, lai mazinātu UCI risku grūtniecības laikā.

Citi profilaktiskie līdzekļi

Imūnstimulējošie preparāti

Klīniskie pētījumi rāda, ka baktēriju lizāts (Escherichia coli) samazina recidivējošu UCI biežumu, it īpaši cistītu. Šie preparāti stimulē T limfocītus, inducē endogēnā interferona veidošanos un paaugstina IgA koncentrāciju (arī urīnā).

Probiotikas

Lai novērstu uroģenitālos patogēnus un bakteriālo vaginozi, maksts vidē ir jāatjauno pienskābās baktērijas. Šajā nolūkā var lietot Lactobacillus celmus (L. rhamnosus GR–1 un L. reuteri RC–14) saturošus intravaginālos probiotiķus.

Dabas preparāti

Viena no opcijām ir dzērvenes, jo tās satur divas vielas — fruktozi un miecvielas (proantocianidīnu), kas saistās ar olbaltumvielām uz E. coli bārkstiņām, efektīvi kavējot baktēriju adhēziju uz urīnizvadceļu epitēlija. Tāpat aptiekās nopērkams medikaments, kas satur Centaurii herba, Levistici radix, Rosmarini folium. Šo ārstniecisko augu kombināciju lieto atbalstterapijai un specifiskai papildterapijai vieglu apakšējo urīnceļu iekaisuma slimību gadījumā, kā arī profilaktiski, lai novērstu nierakmeņu veidošanos.

Profilaktiskie pasākumi

• Pietiekamā daudzumā dzert ūdeni.
• Nelietot aromatizētus un parfimētus higiēnas līdzekļus.
• Pareizi izmantot tualetes papīru.
• Izvēlēties pareizus/piemērotus kontracepcijas līdzekļus.
• Ievērot higiēnu pirms un pēc dzimumakta.

UCI bērniem

Biežākais inficēšanās mehānisms ir retrogrādā ascendēšanās. Ir jāizslēdz: iedzimtas urīnceļu anomālijas, kas obstrukcijas dēļ izraisa UCI (piemēram, urīnizvadkanāla vārstuļu patoloģija, obstrukcija urīnvada un nieres bļodiņas savienojuma vietā vai neobstruktīvs urīna sastrēgums), kaunuma lūpu saaugumi, hroniski aizcietējumi.

Simptomi

Jaundzimušajiem — samazināta apetīte, bērns neņemas svarā, vēro attīstības aizturi, ir uzbudināts, nemierīgs, var būt krampji, septisks šoks. Bērniem līdz 6 mēnešu vecumam dominē gastrointestinālā trakta simptomi (vemšana, diareja, slikta apetīte, diskomforts vēderā), febrila ķermeņa temperatūra, var būt dzelte (līdz pat hemolītiskām reakcijām), krampji, pārejoša urīnpūšļa disfunkcija vai slikta urīna strūkla, raudāšana urinācijas laikā.

Bērniem 2—6 gadu vecumā simptomi ir specifiski un vairāk norāda uz UCI: bieža urinācija, dizūrija, duļķains urīns ar nepatīkamu smaku, suprapubikālas un abdominālas sāpes, urīna inkontinence, drudzis, iespējama hematūrija. Skolas vecuma bērniem simptomi līdzīgi kā pieaugušajiem. Pēc sūdzībām var saprast, vai tā ir augšējo vai apakšējo urīnizvadceļu infekcija. UCI izmeklēšanas algoritms attēlā.

Ārstēšana

Ārstēšanas mērķi: novērst simptomus un likvidēt akūtu bakteriūriju, rētu veidošanos, recidīvu attīstību, koriģēt saistītos uroloģiskos bojājumus. Smaga UCI jāārstē stacionārā! Vienkāršas UCI gadījumā bērniem ordinē perorālu empīrisku terapiju (5. tabula). Ārstēšanas kurss ilgst vismaz 5—7 dienas. Ja bērns uz terapiju nereaģē vai ja rodas komplikācijas, bērns ir jāstacionē.