Neirotiskie un ar stresu saistītie traucējumi. Terapijas iespējas un izaicinājumi, I daļa

Neirotiskiem traucējumiem raksturīgas izteiktas, nereti nekontrolējamas trauksmes un baiļu izjūtas, kas būtiski pasliktina cilvēka funkcionēšanu sociālajā un profesionālajā sfērā, negatīvi ietekmē personīgo dzīvi. Trauksme var izraisīt emocionālus, fiziskus un kognitīvus simptomus, kas ik indivīdam var izpausties atšķirīgi. [2]

Klīniskajā praksē ir svarīgi abus simptomus diferencēt:

• trauksme ir subjektīvi nepatīkams emocionāls stāvoklis, kam nav konkrēti identificējams cēlonis vai kas tiek uztverts kā nekontrolējams vai nenovēršams,
• bailes ir emocionāla un fizioloģiska reakcija uz skaidriem ārējiem draudiem. [3]

Neirotiskā spektra traucējumu raksturojums

Neirotiskā spektra traucējumi ir visizplatītākais psihisko traucējumu veids. Kādā dzīves posmā tie skar gandrīz 30 % pieaugušo, un no trauksmes spektra traucējumiem pašlaik cieš ~ 4 % pasaules iedzīvotāju.

Trauksmes traucējumi ir ārstējami — ir vairākas efektīvas ārstēšanas metodes. Pēc adekvātas terapijas lielākā daļa cilvēku spēj vadīt normālu, produktīvu dzīvi. [4; 5]

Potenciāli nozīmīgākā smadzeņu struktūra, kas saistīta ar trauksmi, ir amigdala (mandeļveida kodols), jo piedalās atmiņas procesos, lēmumu pieņemšanā, emociju veidošanā. Amigdala kodē informāciju par stimulu, lai veidotu nosacītu (t.i., iemācītu) baiļu reakciju (1. attēls). Hipokamps saglabā, konsolidē amigdalas “atbildes reakcijas uz ārējiem stimuliem, signāliem, tostarp draudiem”. Abas struktūras ir daļa no limbiskās sistēmas, daļa no priekšsmadzenēm, kas ietekmē motivāciju un emocijas. Pacientiem ar jebkāda veida trauksmes traucējumiem ir pastiprināta amigdalas aktivitāte.

Amigdala informāciju par ar bailēm saistītiem stimuliem nosūta daudzām dažādām smadzeņu daļām. Signāli, kas tiek sūtīti uz prefrontālo garozu, iniciē uzvedības reakciju uz potenciāliem draudiem. Periakveduktīvā pelēkā viela (periaque­ductal grey) aktivē endogēno opioīdu sistēmu, lai nodrošinātu sāpju mazināšanu, sagaidot briesmas, kā arī pastiprinātu baiļu izjūtu. Amigdala komunicē arī ar hipotalāmu, uzsākot signālkaskādi, lai caur simpātisko nervu sistēmu attīstītu atbildes reakciju (pēc “cīnīties vai bēgt” principa), pastiprinot norepinefrīna un pēc tam kortizola izdalīšanos no virsnierēm, līdz parasimpātiskā nervu sistēma “atlaiž gāzi un nospiež bremzi”. [6; 7]

Literatūrā norādīts, ka trauksmes traucējumu patoģenēzē būtiska ir neiromediatoru, īpaši serotonīna disregulācija, kad vērojama pastiprināta serotonīna aktivitāte, kas sekundāri jau ietekmē citus neiromediatorus (dopamīnu un noradrenalīnu). Šī hipotēze arī zināmā mērā paskaidro serotonīnaktīvo antidepresantu efektivitāti dažādu neirotiskā spektra traucējumu gadījumā. [7]

Biežākie neirotiskā spektra traucējumi klīniskajā praksē:

• ģeneralizēta trauksme — raksturīgas pārmērīgas, biežas un nereālas bažas par ikdienas lietām, piemēram, darba pienākumiem, veselību,
• agorafobija — raksturīga vēlme izvairīties no jaunām vietām un nepazīstamām situācijām, piemēram, lielām, atklātām teritorijām vai slēgtām telpām, pūļiem un vietām ārpus mājām,
• panikas traucējumi — raksturīgas rekurentas smagas trauksmes lēkmes, kas nav saistītas ar kādu īpašu situāciju vai apstākļiem kopumā un tāpēc ir neprognozējamas,
• sociāla trauksme un citas precizētas izolētas fobijas. Citiem garīgās veselības stāvokļiem ir kopīgas iezīmes ar trauksmes traucējumiem. Tie ietver posttraumatisko stresa sindromu (PTSS), akūtu stresa reakciju un obsesīvi kompulsīvus traucējumus (OKT). Amerikas Psihiatru asociācija tos klasificē kā atsevišķus neirotiskā spektra traucējumus, nevis trauksmes traucējumus. [8; 9]

Trauksmes traucējumu simptomi atšķiras pēc veida. Psiholoģiskie simptomi var ietvert panikas, baiļu un nemiera izjūtu, vieglu aizkaitināmību, grūtības kontrolēt emocijas, nekontrolējamas, uzmācīgas domas, bažas, sliktu priekšnojautu, grūtības koncentrēties. Fiziskie simptomi var ietvert nemierīgumu, sirdsklauves, elpas trūkumu, sasprindzinājumu, plaukstu un pēdu svīšanu, aukstuma, karstuma sajūtu, sausu muti, sliktu dūšu, roku vai pēdu nejutīgumu vai tirpšanu un miega traucējumus. [9]

Neirotiskie, ar stresu saistītie traucējumi var rasties paši par sevi, pastāvēt līdztekus citām psihiskām slimībām, īpaši depresīvo traucējumu gadījumā, bet var izpausties arī kā fiziskas slimības sekas. [10]

Slimības, kuru izpausmes var līdzināties trauksmes traucējumiem, ir dažas endokrīnās slimības (hipotireoze un hipertireoze, hiperprolaktinēmija), vielmaiņas traucējumi (cukura diabēts), deficīta stāvokļi (zems D, B2, B12 vitamīna, folijskābes līmenis), kuņģa—zarnu trakta slimības (celiakija, iekaisīga zarnu slimība), anēmija, feohromocitoma, neiroloģiski traucējumi (Parkinsona slimība, demence, multiplā skleroze, Hantingtona slimība). [11]

Vairākas apreibinošas vielas intoksikācijas vai abstinences gadījumā vai pēc ilgstošas lietošanas var izraisīt vai pasliktināt trauksmi. Šīs vielas ir alkohols, tabaka, kaņepes, sedatīvi līdzekļi (arī benzodiazepīni), opioīdi (arī recepšu pretsāpju līdzekļi) un nelegālās narkotikas (piemēram, heroīns), stimulanti (piemēram, kofeīns, kokaīns un amfetamīni), halucinogēni un inhalanti. [12; 13]

Visefektīvākā trauksmes ārstēšana ir psihoterapija, īpaši KBT un ekspozīcijas terapija, medikamentiem spēlējot svarīgu, bet vairāk atbalstošu lomu. Taču smagu trauksmes traucējumu — īpaši panikas traucējumu — gadījumā medikācija var sniegt ātru un būtisku uzlabojumu (1. tabula). [14]

Medikamentozās terapijas iespējas

Medikamentozā ārstēšanā biežāk izmantotie terapeitiskie līdzekļi:

• antidepresanti: SSAI, SNAI; ja nav efekta, var apsvērt TCA mazās devās,
• anksiolītiski un sedatīvi līdzekļi:
  • benzodiazepīni (BZD) alprazolāms, bromazepāms, diazepāms, klonazepāms u.c.,
  • 5HT1A receptoru daļējs agonists buspirons,
  • kalcija kanālu modulators pregabalīns,
  • GASS aktīvi prettrauksmes līdzekļi temgikolurils, fenibuts,
  • antikonvulsanti gabapentīns, pregabalīns,
  • atipiskie neiroleptiķi kvetiapīns, olanzapīns,
  • citi medikamenti ar potenciālu prettrauksmes efektu (antihipertensīvie medikamenti [], antihistamīni).

Benzodiazepīni un to raksturojums

Benzodiazepīnus (2. tabula) parasti klasificē pēc to darbības ilguma. Ultraīslaicīgas darbības BZD ir midazolāms, ko pirms operācijas lieto kā intravenozu anestēzijas vai preanestēzijas medikamentu. Tādus īslaicīgas darbības BDZ kā alprazolāms vai lorazepāms lieto, lai ārstētu trauksmi, panikas traucējumus un bezmiegu. Ilgstošas darbības BZD ietver hlordiazepoksīdu un diazepāmu, ko lieto hronisku trauksmes traucējumu ārstēšanai un alkohola lietošanas pārtraukšanas atvieglošanai.

GASS ir galvenais inhibējošais neirotransmiters smadzenēs un atbild par daudzu citu transmiteru — glutamāta, norepinefrīna, serotonīna — inhibīciju. Ar BDZ palīdzību palielinot GASS signalizāciju, tiek radīti dažādi efekti: glutamāta transmisijas receptoru inhibīcija rada antikonvulsīvu efektu, norepinefrīna transmisijas inhibīcija — sedatīvu efektu, taču, ietekmējot serotonīna transmisiju, rodas prettrauksmes efekts.

Trauksmes gadījumā presinaptiskais neirons ir pārāk aktīvs, izdalot sinapsē lielu daudzumu serotonīna. BZD saistās ar heteroreceptoriem uz presinaptiskā neirona, pastiprinot GASS inhibējošo iedarbību uz neironu, kas rezultātā samazina serotonīna izdalīšanos, izraisot anksiolītisko efektu. [7]

Tolerance veidojas no zāļu sedatīvās un antikonvulsīvās iedarbības, bet ne no amnēzijas un kognitīviem traucējumiem. Pēkšņa BDZ lietošanas pārtraukšana var izraisīt atsitiena efektu (piemēram, bezmiegs atgriežas smagākā formā nekā iepriekš) un radīt atcelšanas simptomus. BDZ lietošanas pārtraukšana ir līdzīga alkohola lietošanas pārtraukšanai un var izraisīt smagus simptomus, piemēram, krampjus un delīriju. Īslaicīgas darbības BDZ salīdzinājumā ar ilgstošas darbības BDZ mēdz būt biežākas un smagākas atcelšanas pazīmes. [7] BDZ sedatīvais efekts pastiprinās, lietojot kombinācijā ar citiem CNS nomācošiem līdzekļiem, piemēram, alkoholu, opioīdiem, barbiturātiem, anestētiķiem, klozapīnu. [14; 15]

Tā kā BDZ plaši ietekmē GASS receptorus, jārēķinās, ka tie var izsaukt arī citas blakusparādības, piemēram, anterogrādu amnēziju. BDZ pasliktina arī dažas kognitīvās funkcijas, piemēram, reakcijas laiku un vizuāli telpisko spēju, kas var radīt problēmas ar sarežģītiem uzdevumiem, piemēram, transportlīdzekļa vadīšanu. Dienu pēc BDZ lietošanas pārbaudītie cilvēki uzrādīja samazinātu braukšanas prasmi līdzīgi kā cilvēki ar alkohola koncentrāciju asinīs 0,5—1‰. [7]

Ņemot vērā straujo BDZ iedarbību un iespējamo blakusparādību risku, BDZ iesaka lietot tikai smagas, izteikti traucējošas trauksmes vai izteikta di­stresa gadījumos, kuru cēlonis ir trauksme. BDZ iesaka lietot mazākajā efektīvajā devā iespējami īsāku laiku, ne ilgāk kā četras nedēļas. [16]

Antidepresanti: SSAI, SNAI

Kā pirmās izvēles antidepresantus (AD) lieto serotonīna atpakaļsaistes inhibitorus (SSAI) un serotonīna/norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitorus (SNAI), bet nav skaidras priekšrokas vienai vai otrai AD medikamentu grupai trauksmes traucējumu terapijā. [15; 17; 18]

Viena hipotēze, kā SSAI varētu ārstēt gan depresiju, gan trauksmi, ir tāda, ka SSAI ietekmē tikai dažus serotonīna transmisijas ceļus, arī amigdalā, mazinot tās aktivitāti. SSAI darbojas pie presinaptiskā neirona, kur serotonīns aktivē 5–HT heteroreceptorus uz citiem serotonīnerģiskajiem neironiem. Šie heteroreceptori nomāc serotonīna izdalīšanos pie sinapses, kas saistīta ar trauksmi (2. attēls).

SSAI un SNAI efektivitāte salīdzināma ar benzodiazepīniem, toties SSAI ir mazāk nevēlamu blakusparādību, to ilgstoša lietošana neizraisa atkarības attīstību. Lai gan SSAI pastāv antidepresanta pārtraukšanas sindroma risks, tas ir salīdzinoši vieglāks nekā BZD. [7]

Ģeneralizētas trauksmes gadījumā lietojot SSAI, sākotnēji jānozīmē puse no parastās sākuma devas depresijas ārstēšanai. Deva jātitrē uz augšu normālā antidepresantu devu diapazonā, izvērtējot efektu un panesību. Jāņem vērā, ka, sākot ārstēšanu, var novērot trauksmes pasliktināšanos. Šādas pašas rekomendācijas jāņem vērā, nozīmējot SNAI (venlafaksīnu un duloksetīnu). Parasti efektu novēro sešās nedēļās, dinamikā efekts uzlabojas. Lai gan optimālais medikamentu lietošanas ilgums nav noteikts, literatūrā minēts, ka tie jālieto vismaz gadu. [16]

Panikas traucējumu gadījumā antidepresantu sākuma deva un titrēšanas principi līdzīgi kā ģeneralizētas trauksmes gadījumā. Ir pierādījumi, ka augmentācija ar klonazepāmu izsauks straujāku atbildreakciju un atvieglos simptomus. [16]

Posttraumatiskā stresa sindroma gadījumā jālieto mazākas antidepresantu devas nekā iepriekšminētajos gadījumos, taču bieži vien, lai sasniegtu efektu, būs nepieciešamas lielas devas, piemēram, fluoksetīns 60 mg/dnn. Efektu novēros nākamajās astoņās (dažkārt 12) nedēļās. Ārstēšana jāturpina vismaz sešus mēnešus. [16]

Obsesīvi kompulsīvu traucējumu gadījumā jānozīmē antidepresanti lielākās devās nekā depresijas gadījumā, piemēram, fluoksetīns 60 mg/dnn, paroksetīns 40—60 mg/dnn, taču arī mazākas devas varētu būt efektīvas, īpaši uzturošajā terapijā. Sākotnējā atbildreakcija parasti ir lēnāka nekā depresijai (var ilgt 10—12 nedēļas). Recidīva iespējamība tiem, kuri medikāciju turpina divus gadus, ir uz pusi mazāka nekā tiem, kuri medikāciju pārtrauc pēc sākotnējās atbildreakcijas (25—40 % pret 80 %), bet jāņem vērā, ka lielākajai daļai cilvēku ar OKT šis stāvoklis ir pastāvīgs un simptomu smagums svārstīgs. [16]

Sociālās fobijas gadījumā antidepresantu panesība sākotnējās devās bieži vien ir laba, dažiem pacientiem devas jātitrē. Efekts vērojams nākamajās astoņās nedēļās. Ārstēšana jāturpina vismaz gadu. [16]

Visi pacienti, kas lieto SSAI, jānovēro, vai viņiem neattīstās akatīzija, vai nepastiprinās trauksme un vai nerodas domas par pašnāvību. Tiek uzskatīts, ka vislielākais risks ir < 30 gadus vecām personām un tiem, kam līdztekus ir arī depresija, kā arī pacientiem, kuriem ir augstāks pašnāvības risks. SSAI lietošanu nedrīkst pārtraukt pēkšņi, jo pacienti ar trauksmes spektra traucējumiem ir īpaši jutīgi pret atcelšanas simptomiem. Deva jāsamazina lēni — vairākās nedēļās līdz mēnešos. [16]

Noslēgumā

Neirotisku un ar stresu saistītu traucējumu ārstēšanai šajā raksta daļā akcentētas divas lielas medikamentu grupas — benzodiazepīni un antidepresanti.
Nākamajā Doctus numurā būs ieskats citu anksiolītisku un sedatīvu līdzekļu klāstā, informējot par būtiskāko to nozīmēšanas rekomendācijās un darbības mehānismā.