Neirotiskās ekskoriācijas

Smagos gadījumos pacients kauna dēļ pilnībā pārtrauc sociālos kontaktus, neiziet no mājām un knaiba ādu, līdz veidojas nopietnas medicīniskas komplikācijas, kas apdraud dzīvību. [1]

Kas ir neirotiskās ekskoriācijas?

Neirotiskās ekskoriācijas (skin picking disorder; zināmas kā ādas knaibīšana, dermatilomānija un psihogēnas ekskoriācijas) ir slimība, kam raksturīga atkārtota un kompulsīva ādas knaibīšana, kas rada ādas bojājumu. [2] 

Pirmās publikācijas par šo tēmu atrodamas 1875. gadā, kad E. Wilson aprakstīja neirotisku pacientu ar pārlieku stipru knaibīšanas uzvedību, kuru gandrīz neiespējami kontrolēt. 1898. gadā franču dermatologs M. L. Brocq detalizēti aprakstīja ekskoriācijas pacientēm ar akni, kuras, atkārtoti knaibot un skrāpējot ādas bojājumus, pasliktināja to stāvokli. Agrīnā literatūrā šie pacienti aprakstīti kā “dusmas nomācošas”, “ļoti viegli aizvainojamas”, “naidīgas”, “atriebīgas” personas ar “nervozu temperamentu”. Knaibīšana tika interpretēta kā meitas reakcija uz “pārāk centīgu” māti, kas fokusējas uz savu izskatu un “liek” knaibīt ādas nepilnības. [3]

Simptomi

Neirotiskās ekskoriācijas sākas trīs periodos:

• vecumā līdz desmit gadiem,
• pusaudžu un jaunu pieaugušo vecumā (15—21 gada vecumā),
• 30—45 gadu vecumā.

Pusaudžu un jaunu pieaugušo vecumā ādas knaibīšana visbiežāk rodas tādas dermatoloģiskas slimības kā akne fonā un turpinās arī pēc šīs slimības remisijas. [3; 4]

Neirotiskās ekskoriācijas pieskaita obsesīvi kompulsīvo traucējumu grupai, ko apvieno līdzīgas īpašības: rituāli, vēlme pretoties savai kompulsīvajai darbībai, savas uzvedības un tās negatīvo seku apzināšanās, uzvedības kontroles grūtības. 

Tajā pašā laikā literatūrā aprakstīts, ka daļa simptomu atbilst arī impulsu kontroles traucējumiem, jo pacientiem parādās vēlme ādu knaibīt strauji, visbiežāk disforiska vai trauksmaina afekta fonā, reaģējot uz nepatīkamu situāciju (strīds ar tuviniekiem, nepatikšanas darbā, eksāmeni).

Daļa pacientu atzīmē, ka viņu rīcība ir neapzināta, bet pēc impulsīvās rīcības realizācijas jūt baudu, mazinās saspringums un aizkaitināmība. Daļa autoru aizstāv viedokli, ka neirotiskām ekskoriācijām piemīt kā obsesīvi kompulsīvo, tā arī impulsu kontroles traucējumu īpašības. [5] L. Arnold ar kolēģiem neirotiskās ekskoriācijas iedala trīs tipos (1. tabula). [6]

Neirotiskās ekskoriācijas nozīmē pārāk biežu un neadekvātu normālas ādas vai nelielu ādas nelīdzenumu knibināšanu, skrāpēšanu, saspiešanu, urbināšanu vai berzēšanu, tādējādi veidojot bojājumus. Dažreiz tiek knaibīti tādi ādas bojājumi kā akne, papulas, rētas, kreveles vai kukaiņu kodumi. Lielākā daļa pacientu knaiba ar pirkstiem un nagiem, bet var to darīt arī ar zobiem un tādiem instrumentiem kā pincete, adata, nazis. [7] 

Pirms paškaitēšanas pacients jūt pieaugošu spriedzi un vēlmi darbībai, savukārt knaibot un pēc tam — apmierinājumu un baudu. Paškaitējošās darbības gaitā pieaug izmisuma, kauna, vainas izjūta un sāpju sajūta, bet liela daļa pacientu nespēj pārtraukt līdz brīdim, kad parādās asiņošana. Knaibīšanas ilgums variē no dažām minūtēm līdz vairāk nekā 12 stundām dienā. [3]

Ādas knaibīšana var būt ierasts uzvedības modelis, kas netiek apzināts; cilvēks dara to mazkustīgās situācijās, piemēram, skatoties televīziju, runājot pa telefonu vai lasot grāmatu. Šī paškaitējošā uzvedība var būt kā emocionālās kupēšanas mehānisms ar tīšu rīcību neizturamas, bieži ar pretrunīgām emocijām (piemēram, vienlaikus dusmu, vainas un kauna izjūtas) saistītas trauksmes, spriedzes, nervozitātes un frustrācijas regulācijai. Daudzi atzīmē, ka kārtējo ādas knaibīšanas epizodi izprovocē stress, spriedze, dusmas, garlaicība, skumjas vai trauksme. [3] 

Epidemioloģija

Neirotiskās ekskoriācijas ir samērā plaši izplatītas, pētījumi rāda, ka līdz pat 5,4 % populācijas. Sievietēm biežāk, dažās publikācijas un populāciju grupās pat 52—94,1 %!

Lielo atšķirību varētu skaidrot ar to, ka sievietes salīdzinoši biežāk vēršas pēc palīdzības. Kopumā medicīnisko palīdzību meklē mazāk par 20 % no visiem šo traucējumu skartajiem. Sastopamība dermatoloģiskiem pacientiem 2 % no populācijas, [8] savukārt ādas knaibīšanas uzvedību primāras dermatoloģiskas slimības fonā novēro līdz 26,3 %. [9] 

Komorbiditāte

Neirotiskās ekskoriācijas tikai retos gadījumos ir izolēta slimība, pētījumu dati liecina, ka 54,5—100 % gadījumu paralēli ir kāda no psihiatriskām blakusslimībām: garastāvokļa traucējumi 68 %, depresija 47,6 %, bipolāri afektīvi garastāvokļa traucējumi 35 %, distīmija 12 %. 

41—65 % neirotisko ekskoriāciju pacientu konstatē tādus trauksmes traucējumus kā panikas lēkmes, agorafobiju, sociālu trauksmi un specifiskas fobijas, pēctraumatiskā stresa sindromu, ģeneralizētu trauksmi. Obsesīvi kompulsīvi traucējumi sastopami līdz 26,7 %. Augsti rādītāji ir alkohola un narkotisko vielu pārmērīgai lietošanai (39 %) un alkohola un narkotisko vielu atkarībai (26 %).

Līdz 66,7 % sastop personības traucējumus, no kuriem puse ir robežpersonības traucējumi. 38,8 % dzīves laikā sastop arī trihotilomāniju un 31,7 % kompulsīvu nagu graušanu, kas sastopama daudz biežāk nekā vispārējā populācijā. [3; 8; 10]

Komplikācijas

Ādas bojājumu veidošana var rezultēties ar infekcijām, abscesiem un septicēmiju. Tā kā pacienti izjūt spēcīgu kaunu, tad šie stāvokļi nereti paliek neārstēti un var pat apdraudēt dzīvību. Aprakstīti gadījumi, kad smagas slimības gaitā pacientam attīstās abscess un paralīze. Vēl vienā klīniskā gadījumā aprakstīta paciente ar smagu neirotisko ekskoriāciju gaitu, kura izknaibīja kakla ādu caur zemādas audiem un muskulatūru, tādējādi atsedzot miega artēriju! [3] 

Hroniskas un smagas slimības gadījumā būtiski pasliktinās šo cilvēku sociālā adaptācija. Pacienti daudz laika pavada mājās: gan veicot paškaitējošas darbības, gan cenšoties slēpt to sekas, gan pieaugošas sociālās trauksmes, kauna, vainas izjūtas un depresijas dēļ. 

• 87% izjūt kaunu sociālās situācijās.
• 58 % no šāda veida situācijām izvairās, veicinot sociālo izolētību.
• Apmēram 18 % lielāko daļu laika pavada mājās.
• 80 % no visiem neirotisko ekskoriāciju pacientiem savu ādas bojājumu slēpšanai izmanto apģērbu vai kosmētiku.
• 12 % ekskoriāciju pacientu ir atzinuši domas par pašnāvību. [3; 8]

Patofizioloģija

Iemesls, kāpēc attīstās neirotiskās ekskoriācijas, līdz šim nav noskaidrots. Novērots, ka šiem pacientiem ir spilgtākas sensoriskās sajūtas. Iespējams, šie pacienti kopumā jutīgāk reaģē arī uz dažādām ķermeniskām sajūtām nekā citi, stimulējot atkārtotu ādas knaibīšanas uzvedību.

No psiholoģiskā viedokļa slimība attīstās pacientiem, kuri ir rigidi, ar obsesīvi kompulsīvām rakstura iezīmēm, kas veicina savu emociju sliktāku apzināšanos un noslieci emocijas noliegt gan sev, gan nepaust citiem. Viņiem var būt grūtības paust savas domas, viņi ir nepārliecināti, jūtīgi pret kritiku, sociāli distancēti, ar pastiprinātu vainas izjūtu un depresijas simptomiem. Bērnības psiholoģiskās traumas, visu veidu vardarbības pieredze un tuvinieku nāve traucē attīstīties veselīgiem psihoemocionāliem resursiem, radot gan vāju spriedzes izturību, gan vāju spēju emocionāli veselīgi risināt krīzes situācijas, un rada šādu patoloģisku stresa kupēšanas mehānismu. [3; 8; 10]

Diagnostika

Neirotiskās ekskoriācijas ir hroniska slimība, kas ārstējama multidisciplināri. Kauna un vainas dēļ šie pacienti visbiežāk pēc palīdzības vēršas pie dermatologa un kosmetologa ar mērķi maskēt ādas bojājumus. [11]

Parasti tiek knaibīti ādas rajoni (seja, skalps, muguras augšdaļa, vēders, ekstremitātes), kam viegli piekļūt. Bojājumu diametrs lielākoties ir daži milimetri, bojājumi ir visās dzīšanas fāzēs, raksturīgas rētas ar hipo–/hiperpigmentētiem laukumiem. Dermatoloģiskās apskates laikā jāizvērtē bojājumu apjoms, smagums un komplikācijas (infekcijas, rētas). [3; 8; 10]

Vairākas dermatoloģiskas slimības var atgādināt neirotiskās eksoriācijas, visbiežāk tās jādiferencē no aknes, kašķa, papulāras ekzēmas. Jāizslēdz stāvokļi, kas var radīt hronisku niezi, kuras fonā pacients sekundāri knaiba ādu (dzelzs deficīta anēmija, urēmija, celiakija, holestāze, HIV infekcija, limfoma, īstā policitēmija, vairogdziedzera disfunkcija, cukura diabēts). [13] Nepatīkamas, traucējošas sajūtas un ādas knaibīšanas uzvedību var provocēt arī dopamīnerģisko agonistu kokaīna un amfetamīna lietošana. Šo vielu lietotāji atzīmē sajūtas, ka zem ādas kaut kas kustas vai rāpo. [12]

Neirotiskās ekskoriācijas jādiferencē no citiem stāvokļiem: dermatitis factitia, murgu idejām, ķermeņa dismorfiskiem traucējumiem, Minhauzena sindroma vai simulācijas. [10] Tāpat ir diagnostiskie kritēriji — DSM–5 un SSK–10 (2. tabula). 

Diagnostiskos nolūkos izstrādātas vairākas pašaptaujas skalas: Skin picking impact scale (novērtē slimības psihosociālās sekas [14]), Skin picking scale — revised (novērtē ādas knaibīšanas smagumu pēdējā nedēļā [15]), Yale-Brown obsessive compulsive scale modified for neurotic excoriation (novērtē ādas knaibīšanas smagumu pēdējā nedēļā [16]). Šo instrumentu lietošana Latvijā šobrīd ir ierobežota, jo tie nav adaptēti Latvijas populācijai. 

Ārstēšana

Nemedikamentozā

Visbiežāk izmantojamā nemedikamentozās ārstēšanas metode ir kognitīvi biheiviorālā psihoterapija. Tā ir pamata ārstēšanas metode, ko veido:

• apzināšanās treniņš (pacients apzinās riskantās situācijas un uzvedību),
• konkurences—atbildes treniņš (tādas uzvedības izveide, kas ir pretstatā knaibīšanas vēlmei, tieši tajā brīdī, kad parādās vajadzība knaibīt),
• stimula kontrole (palīdz mazināt iespējas knaibīt ādu vai traucē vēlmei to darīt),
• relaksācijas treniņš (mazina pacienta vēlmi iesaistīties nevēlamā uzvedībā caur stresa mazināšanu un prāta/ķermeņa relaksācijas tehnikām),
• sociālā atbalsta sistēmas apzināšanās un iesaiste (ģimenes un draugu iesaiste pacienta motivācijai un recidīva novēršanai). [17] 

Farmakoloģiskā ārstēšana

No medikamentiem visplašāk tiek izmantoti antidepresanti: selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI), selektīvie norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitori (SNAI), antipsihotiskie medikamenti, kā arī glutamāterģiskie modulatori. Pētījumu rezultāti, kas atbalstītu medikamentozo terapiju neirotisko ekskoriāciju ārstēšanā, ir diskutabli. Meta–analīzē netika atrasti pierādījumi, ka psihotropie medikamenti būtu efektīvi ilgtermiņa terapijā, salīdzinot ar placebo. Savukārt īstermiņa uzlabošanās varētu būt skaidrojama ar neirotisko ekskoriāciju fluktuējošo gaitu, kā arī psihoedukāciju. 

SSAI grupas medikamenti uzrāda lielāko efektivitāti, ja neirotisko ekskoriāciju fonā ir citu psihisko traucējumu (depresijas, trauksmes, obsesīvi kompulsīvo traucējumu) simptomi. SSAI uz ādas knaibīšanu iedarbojas netieši, t.i., caur līdztekus simptomu mazināšanu. 

Tādi antipsihotiskie medikamenti kā olanzapīns, risperidons un paliperidons vairākos klīniskos gadījumos uzrādījuši efektivitāti gan monoterapijā, gan kopā ar antidepresantiem. Darbības mehānisma pamatā ir dopamīnerģiskās atlīdzības sistēmas bloķēšana, jo novērots, ka tādi dopamīna agonisti kā kokaīns un amfetamīns veicina ādas knaibīšanas uzvedību. 

Glutamāterģisko sistēmu ietekmējošie medikamenti iedarbojas, inaktivējot nātrija un kālija kanālus, tādējādi mazinot neironu aktivitāti. Pētījumā 12 nedēļas lietojot lamotrigīnu 20—300 mg diennaktī, stāvokļa uzlabojumu novēroja ⅔ dalībnieku, bet citā pētījumā medikaments neuzrādīja labāku efektivitāti par placebo. Līdzīgi dažādu efektivitāti uzrādīja topiramāts pētījumos pacientiem ar intelektuālās attīstības traucējumiem, autiskā spektra traucējumiem un Prādera—Villija sindromu.

Plaši tiek pētīta N acetilcisteīna efektivitāte, vairāki klīniskie pētījumi rāda, ka devās līdz 3000 mg diennaktī pacientiem mazinās vai pilnībā pāriet vēlme knaibīt ādu. [17]

Secinājumi

Neirotiskās eksoriācijas ir hroniska slimība, kuras diagnostikā un ārstēšanā nepieciešama multidisciplināra pieeja. Ārstēšanā svarīgi izvērtēt pacienta vispārējo veselības stāvokli, ādas stāvokli un bojājumu apjomu, iespējamās psihiskās blakusslimības, kas varētu provocēt šādu uzvedību. Galvenā terapijas metode ir kognitīvi biheiviorālā psihoterapija — ieradumu maiņas tehnika.

Medikamentozās terapijas pievienošana izvērtējama individuāli: ņemot vērā pacienta komorbiditātes, neirotisko ekskoriāciju smagumu un ilgumu. Ārstēšanas gaitā jāapsver SSAI un N acetilcisteīna nozīmēšana, jo to lietošana var mazināt kompulsīvās uzvedības intensitāti un komorbīdo traucējumu simptomus. Medikamentozās terapijas nepieciešamības izvērtēšanai nepieciešama psihiatra konsultācija.