Neauglība — no iemesliem līdz ārstēšanai. Kas par to jāzina ģimenes ārstam?

Slimību veicina dažādi faktori. Kā piemērus var minēt grūtniecības atlikšanu, kas pati par sevi neveicina neauglību, tomēr ar gadiem rodas blakusslimības — gan ginekoloģiskas, gan ekstraģenitālas, kas var ietekmēt auglību. Tāpat jāmin liekā svara pieaugums un seksuāli transmisīvās slimības (STS). Sakarā ar nelabvēlīgo demogrāfisko situāciju neauglība ir ļoti nopietna medicīniska, psiholoģiska un sociāla problēma, tāpēc neauglības ārstēšana kļuvusi par svarīgu mūsdienu medicīnas sastāvdaļu. [3]

Tieši ģimenes ārsts ir viens no pirmajiem, kurš varētu aizdomāties par neauglību konkrētam pārim, un kopā ar neauglības speciālistu paliek ar pacientu visu neauglības diagnostikas, ārstēšanas laiku un turpmāk, ja speciālists šādu diagnozi apstiprina. Tādējādi raksta mērķis ir pievērst ģimenes ārstu uzmanību neauglības jautājumam kopumā, pastāstīt par visbiežākajiem neauglības iemesliem sievietēm un vīriešiem, par pirmajiem soļiem neauglības diagnostikā, neauglības jautājumu risināšanā sadarbojoties ar ginekologu un citiem speciālistiem. Noslēgumā pastāstīsim par situāciju neauglības ārstēšanā Latvijā.

Sastopamība

Angliski tiek lietots termins normal fertility, latviskojot — normāla auglība. Veikti dažādi pētījumi, lai izvērtētu, cik ilgs laiks paiet, līdz iestājas grūtniecība. 2003. gadā perspektīvā pētījumā Vācijā tika izvērtētas 346 sievietes, kas plāno bērnu. Viena mēneša laikā ieņemt bērnu izdevās 35 %, trīs mēnešu laikā — 68 %, sešu mēnešu laikā — 81 % sieviešu, bet pēc 12 mēnešiem grūtniecība bija iestājusies 92 % pētījumā iekļauto sieviešu. [4] Lai gan šādi pētījumi parāda, ka vairākums no pāriem (80—90 %) bērnu var ieņemt pirmā gada laikā, tomēr skaidrs ir tas, ka auglība mazinās, palielinoties sievietes vecumam. [1]

Neauglība kā slimība skar miljoniem reproduktīvā vecuma cilvēku pasaulē un ievērojami ietekmē gan ģimenes dzīvi, gan sabiedrību kopumā.

Jaunākie PVO dati liecina, ka neauglība skar 48 miljonus pāru. [5] Neauglību konstatē vienam no astoņiem pāriem reproduktīvā vecumā, proti, ~ 15 % pāru.

Šāda sastopamība ir konsekventa attīstītajās valstīs, un pierādījumi liecina, ka tā ir stabila vēsturiski. [6; 7] Tas nozīmē, ka pēdējos 30 gados neauglības rādītāji ir praktiski nemainīgi, lai gan iedzīvotāju skaits pieaug un mēs pieredzam dažādus uzlabojumus gan medicīniski tehniskajā aprīkojumā, gan ķirurģiskajās manipulācijās un medicīniskajās zināšanās, gan arī pieredzē kopumā. [5] 

Tomēr skaidri zināms, ka neauglība pieaug novecojot — gan vīriešu, gan sieviešu, tomēr vecums kā ārkārtīgi būtisks faktors izteiktāk ir sievietēm. Nelielu auglības mazināšanos novēro sievietēm pēc 30 gadu vecuma. Neauglības sastopamība dramatiski pieaug pēc 37 gadu vecuma, bet grūtniecības iestāšanās bez medicīniskas iejaukšanās pēc 45 gadu vecuma ir ļoti reta.

Pasaules dati liecina, ka vīriešu daļu kopumā veido ~ 40 % neauglības gadījumu un, kaut gan biežāk neauglību asociē ar sievietes faktoriem, tomēr arī līdzvērtīgi ~ 40 % sieviešu ir atbildīgas par konkrētā pāra neauglību. Pārējie gadījumi ir vai nu kombinēti — neauglību rada gan sievietes, gan vīrieša faktori, vai arī cēlonis neauglībai nav identificējams. [2]

Latvijā netiek apkopota statistika par neauglības apmēriem. Nacionālais veselības dienests (NVD) apkopo kvantitatīvos datus par valsts apmaksāto medicīnisko apaugļošanu, tomēr tie nesniedz priekšstatu par situāciju valstī kopumā. Tā kā neauglības ārstēšana tiek organizēta tieši privātajā veselības sektorā, visprecīzākā informācija ir katras privātās klīnikas ietvaros, tādējādi pieejamā informācija ir nepilnīga un novecojusi. Kvaltitatīvi dati par neauglības aplēsēm ir vien no 2006. gada, kad farmācijas uzņēmums Organon veicis plašāku pētījumu par neauglību Latvijā.

Tajā noskaidots, ka Latvijā uz to brīdi bija 15 000—20 000 neauglīgu ģimeņu, 60 % gadījumu neauglības cēlonis bijušas vīriešu dzimumsistēmas veselības problēmas, turklāt ar katru gadu bijusi tendence neauglīgo ģimeņu skaitam pieaugt! [8] 2012. gadā Latvijā tika sākta valsts apmaksāta medicīniskās apaugļošanas programma, par kuru nedaudz plašāk raksta turpinājumā.

Riska faktori — sievietēm, vīriešiem 

Riska faktori sievietēm 

Neietekmējams, tomēr ļoti būtisks riska faktors ir vecums. Arvien biežāk sievietes atliek grūtniecību sakarā ar karjeras izveidi vai attiecību neesības dēļ, tāpēc dzemdē lielākā vecumā.

Vēl no riska faktoriem jāmin tubārie jeb olvadu faktori. Olvadi atbild par olšūnas transportēšanu no olnīcām uz dzemdes dobumu. [7] Iemesli, kāpēc tas nenotiek, var būt dažādi: endometrioze, anamnēzē ķirurģiskas manipulācijas olvados, apendiksa ruptūra, kā arī STS — hlamīdijas un gonoreja. Biežs neauglības iemesls ir ovulatora disfunkcija: olnīcas nespēj katru mēnesi producēt dzīvotspējīgu olšūnu. Anovulācija nozīmē, ka olnīcās ir olšūnas, taču kāda iemesla dēļ ovulācija nenotiek. Biežākais cēlonis ir policistisko olnīcu sindroms (PCOS), kā arī citi, kuri uzskatāmi atainoti 1. tabulā. [2] Tomēr var būt situācijas, kad ovulācija nenotiek tāpēc, ka ir samazināts olšūnu daudzums vecuma, ģenētisku faktoru dēļ vai, piemēram, situācijās, kad notikusi olnīcu apstarošana. [7]

Arī uterīna patoloģija jeb dzemdes izmaiņas var ietekmēt auglību. Ja dzemde ir izmainīta, tad dzīvotspējīgs embrijs nespēj implantēties endometrijā. Iemesls varētu būt, piemēram, izmainīta dzemdes forma, tāpēc embrijs pēc implantēšanās nevar normāli augt, tie var būt arī tādi biežāk sastopami iemesli kā dzemdes leiomioma, endometrija polipi, iepriekš veiktas ķirurģiskas manipulācijas dzemdes dobumā. [7] 

Vairāki iepriekš minētie faktori var kombinēties un izraisīt auglības traucējumus.

Riska faktori vīriešiem

Nereti cēlonis ir idiopātisks vai sakarā ar kādu traumu anamnēzē, kā arī STS, varikocēle, obstrukcija, hipotalāmiska disfunkcija, saskare ar apkārtējās vides toksīniem. Un ļoti būtisks auglības bieds ir smēķēšana. [2]

Visbiežākie vīriešu neauglības iemesli ir oligospermija un azoospermija. [7] Oligospermija jeb oligozoospermija ir samazināts spermatozoīdu daudzums spermā. Azoospermija nozīmē, ka ejakulātā spermatozoīdi nav atrodami. Šādus stāvokļus var radīt dažādas slimības un faktori. Neauglības riska faktori vīriešiem apkopoti 2. tabulā. 

Diagnostika 

Neauglība tiek definēta kā reproduktīvā vecuma pāra — vīrieša un sievietes — nespēja ieņemt bērniņu viena gada laikā vai ilgāk, regulāri dzīvojot dzimumdzīvi neizsargājoties. Pārim, kur sieviete sasniegusi 35 gadu vecumu, izvērtēt neauglības risku nepieciešams jau pēc sešiem mēnešiem. Tāpat neauglības diagnostika jau ātrāk par iepriekš minēto laiku varētu būt apsverama dažādu simptomu vai stāvokļu esības gadījumā. [2; 5] 

Piemēram, ja pacientei ir riska faktori priekšlaicīgai olnīcu mazspējai, tādi kā anamnēzē plaša olnīcu operācija, lietoti citotoksiski medikamenti vai veikta apstarošana, anamnēzē autoimūna slimība, paciente smēķē vai ģimenē novērota agrīna menopauze/priekšlaicīgs olnīcu izsīkums; smaga endometrioze, zināmi dzemdes vai tubāri defekti. 

Tomēr arī vīrietim ir stāvokļi, kad neauglības ārstēšanai būtu jāpievēršas agrīni, — sēklinieku traumas anamnēzē, cūciņas pieaugušo vecumā, impotence vai kāda cita seksuāla disfunkcija, anamnēzē ķīmijterapija/staru terapija. [1]

Klasifikācijā izšķir primāru un sekundāru neauglību. Primāra neauglība ir slimība, kad ne iepriekšējās, ne šajās partnerattiecībās nav iestājusies grūtniecība, bet sekundāra neauglība ir slimība, kad grūtniecība ir iestājusies neatkarīgi no tās iznākuma. [3]

Neauglības diagnostiku sāk, rūpīgi ievācot anamnēzi, turklāt no abiem partneriem. Par neauglību liecina grūtniecības neiestāšanās, gadu dzīvojot dzimumdzīvi bez kontracepcijas, kā arī pacienta vecums. Jāpievērš uzmanība tam, vai pacientam ir bērni/iepriekš iestājusies grūtniecība neatkarīgi no iznākuma.

Ievācot anamnēzi no sievietes, rūpīgi izvērtēt menstruālo ciklu — regularitāti, asiņošanu, sāpes. Piemēram, regulāri menstruālie cikli ar krūšu jutīgumu, ovulatorām sāpēm un uzpūsta vēdera sajūtu liecina, ka pacientei, visticamāk, ir ovulatori cikli, bet ļoti spēcīgas sāpes pirms menstruācijām raksturīgas endometriozei. Vīrietim vērst uzmanību uz uroloģiskām slimībām, ķiruģiskām manipulācijām un sēklinieku traumatizāciju dzīves laikā. [2]

Pievērst uzmanību ģimenes anamnēzei: vai ģimenē kādam ir diagnosticēta neauglība, ir iedzimtas augļa patoloģijas, zināmas ģenētiskas mutācijas, garīgās attīstības aizture. Neaizmirst iztaujāt par dzimumakta biežumu, kas nereti ir izskaidrojums iespējamai neauglībai. [9]

Jāņem vērā pacienta dzīvesveida faktori: vecums, profesija, fiziskās aktivitātes ikdienā, stress, uzturs un svara izmaiņas, smēķēšana, alkohola lietošana ikdienā. 

Būtiska ir arī fizikālā izmeklēšana. Jāizvērtē faktori, kas varētu liecināt par iespējamu neauglību, palielināts svars — jāizvērtē ĶMI. [2] Jāizvērtē kopējais habitus — vai tas neliecina par kādu iedzimtu sindromu, piemēram, Tērnera sindromu. 

Primāra amenoreja, sekundāru dzimumpazīmju iztrūkums liecina par hipogonadotropo hipogonādismu. [9] Vairogdziedzera problēmas, galaktoreja, kā arī pazīmes par palielinātu androgēno hormonu daudzumu (hirsūtisms, akne, alopēcija, virilizācija) liecina par kādu endokrinopātiju (hipotireozi/hipertireozi; hiperprolaktinēmiju, PCOS, virsnieru patoloģiju). [9]

Ģimenes ārsts var veikt asins analīzes, nosakot TSH, jo sievietēm vairogdziedzera disfunkcija sastopama bieži. Vīrietim var nozīmēt spermogrammu, iepriekš 2—5 dienas atturoties no dzimumdzīves. Lai precīzāk izvērtētu spermogrammu, tā atkārtoti tiek nozīmēta pēc mēneša.

Tālāk pacientei tiek ieteikts doties pie sava ginekologa, lai veiktu padziļinātu diagnostiku — ginekoloģisku izmeklēšanu, izslēgtu STS, noteiktu hormonus (FSH, progesteronu), veiktu transvaginālu US (ultrasonoskopiju), kā arī lemtu par papildu diagnostiku — olvadu caurlaidības noteikšanu. Vīrietis tiek nosūtīts pie urologa, kur tiek izslēgtas STS infekcijas un izvērtētas spermogrammu analīzes. Savlaicīga pacientu izvērtēšana un nosūtīšana pie speciālista ir būtiska neauglības ārstēšanā. [7; 10]

Kā ģimenes ārsts var palīdzēt? Ieteikumi auglības uzlabošanai

Epidemioloģiskos pētījumos atrasti dažādi dzīvesveida faktori, kas nedaudz, tomēr kumulatīvi iedarbojas uz auglību. Tālākie ieteikumi ir piemēroti jebkuram pārim, kas plāno bērniņu, kā arī pāriem, kas veic neauglības diagnostiku un ārstēšanu. [11]

Ir veikti pētījumi, kā smēķēšana ietekmē auglību gan sievietēm, gan vīriešiem, un tie rāda, ka dienā izsmēķēto cigarešu skaits virs desmit būtiski samazina auglību. [12] Kādā 1998. gada veiktā meta–analīzē tika iekļautas 11 000 smēķētājas un vairāk nekā 19 000 nesmēķējošu sieviešu. 

Pētījuma rezultāti pierādīja, ka smēķētājām ticami palielinās neauglība. [13] Iespējamie mehānismi sliktākai auglībai ir olvadu un dzemdes kakla patoloģiskas izmaiņas, bojājumi gametās, smēķētājām ir palielināts spontāno abortu un ārpusdzemdes grūtniecību risks, kas turpmāk var būt riska faktori sekundārai neauglībai. [12]

Vairāki pētījumi liecina, ka smēķēšana var paātrināt menopauzes iestāšanos par 1—4 gadiem. [14] Cigarešu sastāvs rada oksidatīvo stresu un DNS bojājumus folikuliem olnīcās. Ir secināts, ka, smēķējot grūtniecības laikā, tiek bojātas augļa olnīcas. [15] Vīriešiem smēķēšana maina spermas kvalitāti un rada hormonu līmeņa izmaiņas, bet nav konkrētu datu, kas liecinātu, ka smēķēšana samazina auglību. Auglīgiem smēķētājiem tika novērots samazināts spermas apjoms par 23 % un par 13 % samazināts spermatozoīdu kustīgums, salīdzinot ar nesmēķētājiem. [12] Pētījumā, kur tika veikta in vitro fertilizācija (IVF) un intracitoplazmatiska spermas injekcija (ICSI), apkopotie dati liecināja, ka bija samazināts veiksmīgo iznākumu skaits, ja pāra vīrietis ir bijis smēķētājs. [16]

Arī virssvars un aptaukošanās pētīti kā iespējamie auglības mazināšanās faktori. Līdz šim pētījumos vīriešiem netiek novērota saistība ar auglību. Sievietēm, kuru ĶMI > 25 kg/m², ne tikai ir lielāks neauglības risks, bet ir palielināta arī citu nopietnu slimību iespējamība, biežāk novēros iedzimtas augļa malformācijas. [17]

Aptaukošanās izraisa metaboliskas izmaiņas. Pieaugot insulīnrezistencei, palielinās insulīna daudzums, bet hiperinsulinēmija rada augstāku testosterona līmeni. Palielināts androgēnu daudzums izmaina hipotalāma—hipofīzes hormonālo balansu un rodas anovulatori cikli. Kaut arī nav absolūtu pierādījumu, ka svara mazināšana uzlabotu fertilitāti, tomēr tiek ieteikts svaru mazināt, jo nereti palielinās ovulācijas biežums un notiek bērniņa ieņemšana dabiskā ceļā, vispārēji uzlabojas sievietes veselība un mazinās iespējamo slimību risks. Tāpat virsvars un aptaukošanās tiek saistīti ar sliktākiem mākslīgās apaugļošanas rezultātiem. [12]

Pētījumos secināts, ka mērens alkohola patēriņš (< 2 dzērieni dienā, kur viens dzēriens = 10 g etanola), visticamāk, neatstāj vai rada niecīgu efektu uz auglību, tomēr, alkohola patēriņam palielinoties, neauglības risks palielinās. Plānojot bērniņu, alkoholu iesaka limitēt, jo nav zināms konkrēts “drošais” daudzums, kas nekaitē auglim. Vīriešiem liels alkohola paterēriņš rada gonādu bojājumus, pazeminot testosterona līmeni, radot impotenci un pasliktinot spermatoģenēzi. [18]

Apkopojot iepriekš minēto, dzīvesveida izmaiņas auglības uzlabošanai ietver smēķēšanas atmešanu, samazinātu alkohola patēriņu ikdienā. Nozīme ir arī svaram, jo virssvars un aptaukošanās samazina sieviešu auglību. Tātad — iedrošināt sievieti samazināt virssvaru, regulāri fiziski kustoties. 

Jāatceras, ka auglību var samazināt arī pārlieku intensīvi treniņi (> 5 stundas nedēļā), īpaši sievietēm ar normālu ĶMI. Uz vīriešu auglību šādi efekti nav novēroti. Noteikti pārrunāt dzimumakta faktorus — dzimumakts katru dienu vai katru otro dienu pirms un pēc plānotās ovulācijas. 

Protams, ģimenes ārsta kompetencē arī būtu pārim izskaidrot ovulācijas paredzēšanu, ja tas ir nepieciešams. Būtisks faktors ir seksuālā uzvedība — pirms pacients uzsācis dzimumdzīvi, pārrunāt drošas kontracepcijas pamatprincipus, jo, kā jau iepriekš minēts, neārstētas STS var izraisīt mazā iegurņa iekaisīgu slimību un radīt neauglību. [12]

Jāatceras, ka līdz ar iespējamu neauglības diagnozi tiek piedzīvots stress, trauksme, nereti arī depresijas epizodes. [19] Tādējādi ģimenes ārsts var būt tas, kurš aicina pacientu vērsties pie psihologa vai psihoterapeita, lai uzlabotu psihiskās veselības stāvokli.

Valsts apmaksāta neauglības ārstēšana

Latvijā no 2012. gada iespējams pieteikties valsts apmaksātai medicīniskās apaugļošanas programmai. 2020. gadā veikti 590 valsts apmaksāti medicīniskās apaugļošanas pakalpojumi. [20]

Lai pacients varētu saņemt valsts apmaksātus pakalpojumus neauglības diagnostikai un ārstēšanai, jāvēršas pie speciālista, kurš ir līgumattiecībās ar valsti (noslēgts līgums ar NVD). Sievietēm jāvēršas pie ginekologa, kurš ir tiešās pieejamības speciālists bez nosūtījuma no ģimenes ārsta, vīriešiem — pie urologa (nepieciešams ģimenes ārsta nosūtījums). 

No valsts budžeta līdzekļiem tiek apmaksāta neauglības noteikšana un ar to saistītie veselības aprūpes pakalpojumi: speciālistu konsultācijas, vajadzīgo izmeklējumu veikšana, kompensējamie medikamenti. 

Nākamais solis pēc diagnozes noteikšanas ir konsultācija pie speciālista. Līdzi tiek ņemts speciālista izraksts, kurā minēta diagnoze “neauglība”. Tālāk tiek nozīmēta apaugļošanas veikšana un uzņemšana centralizētā pakalpojuma gaidīšanas rindā. Medicīniskās apaugļošanas procedūras veikšana tiek apmaksāta sievietēm līdz 40 gadu vecumam (līdz 2022. gadam bija līdz 37 gadu vecumam), kā arī pēc šā vecuma sasniegšanas, ja līdz 40 gadu vecumam sāktā olšūnu stimulācija ar medikamentiem ir bijusi veiksmīga un medicīniskā apaugļošana tiek turpināta līdz embrija transfēram bez tā sasaldēšanas.

Sievietei, kurai pienākusi kārta gaidīšanas rindā, NVD e–pastā nosūta uzaicinājumu pakalpojuma saņemšanai, seko ginekologa konsultācija pirms pakalpojuma sākšanas un turpmākā neauglības ārstēšana. [21] 2021. gada februārī gaidīšanas rindā bijušas 869 sievietes, līdz pakalpojuma saņemšanai jāgaida 7—8 mēneši. [22]

Jāpiebilst, ka medicīnisko apaugļošanu no valsts budžeta neapmaksā tad, ja ir apmaksātas jau divas neveiksmīgas medicīniskās apaugļošanas procedūras (embrija transfēra rezultātā nav iestājusies grūtniecība, kas apstiprināta klīniski).

Kopsavilkums

• 2012. gadā Latvijā tika sākta valsts apmaksāta medicīniskās apaugļošanas programma.
• Neauglības diagnostiku sāk, rūpīgi ievācot anamnēzi, turklāt no abiem partneriem. Par neauglību liecina grūtniecības neiestāšanās, gadu dzīvojot dzimumdzīvi bez kontracepcijas, kā arī pacienta vecums.
• Neauglība kā slimība skar miljoniem reproduktīvā vecuma cilvēku visā pasaulē un ievērojami ietekmē gan ģimenes dzīvi, gan sabiedrību kopumā.
• Arī ģimenes ārsts var palīdzēt pacientiem novērst modificējamos riska faktorus — smēķēšanas, alkohola lietošanas, virssvara un aptaukošanās kaitīgo ietekmi uz auglību.