Narkotiskie pretsāpju līdzekļi. Rekomendācijas specifiskām pacientu grupām

Pacienti ar hronisku nieru slimību (HNS)

Daudzus no pretsāpju līdzekļiem, ko izmantojam pacientiem bez HNS, nedrīkst lietot pacienti ar smagu HNS, kad glomerulu fil­trācijas ātrums (GFĀ) < 30 ml/min./1,73 m² (1. tabula), ieskaitot dialīzes pacientus.

Ja GFĀ > 45 ml/min./1,73 m², tad NSPL lietošana nelielās devās ir iespējama, jo tie var būt visefektīvākā medikamentu grupa ar mazākajām blaknēm.

Pacientiem, kas hroniski lieto NSPL, reizi trīs mēnešos jākontrolē GFĀ. Medikamentu ievade vēlama perorāli vai transdermāli.

Pretsāpju līdzekļa izvēle pacientam ar smagu HNS ir atkarīga no vismaz trim mainīgajiem faktoriem:

• sāpju daba: nociceptīvas vai neiropātiskas, sāpes bieži ir jauktas,
• sāpju intensitāte (par to rakstījām žurnāla Doctus šā gada jūnija numurā),
• nieru disfunkcijas smaguma pakāpe — devas jāsamazina vai lietošana jāpārtrauc, pieaug toksicitātes risks medikamentiem, kuri izvadās caur nierēm.

Ja acetaminofēns monoterapijā nesniedz pietiekamu pretsāpju efektu, tad terapijā tiek pievienots stiprais opioīds (hidromorfons, fentanils, metadons vai buprenorfīns) mazā devā.

Hidromorfons 0,5—1 mg perorāli ik pēc 4—6 h būtu adekvāta sākuma terapija. Kā individuāla izvēle fentanils, buprenorfīns ievadāmi transdermāli, nevis perorāli. Vēlams izvairīties no medikamentu parenterālas ievades un izvēlēties perorālas vai intravenozas formas.

Hidromorfona garas darbības formas panesība labāka nekā morfija. Augsts potenciāls respiratoram nomākumam un atkarībām. Tas primāri metabolizējas aknās, izdalās arī ar urīnu un akumulējas pacientiem ar samazinātu GFĀ. Slikta panesība, ja filtrācija < 10 ml/min./1,73 m².

Metadons galvenokārt izmantojams, ja stipras sāpes pacientam ar progresējošu HNS, izdalās galvenokārt ar fēcēm, tomēr 20 % arī urīnā. Metabolīti netiek izvadīti ar hemodialīzi. Jākontrolē QT intervāls, drīkst nozīmēt tikai tie, kuri ikdienā strādā ar metadonu, iespējams, labākais no opioīdiem neiropātisku sāpju gadījumā, jo tam piemīt aktivitāte pret NMDA receptoru antagonismu.

Fentanils strauji tiek metabolizēts aknās, 5—10 % neizmainītā veidā izdalās ar urīnu, nav klīniski nozīmīga akumulācijas efekta pacientiem ar smagu nieru slimību.

Buprenorfīns — efektīvs ilgas darbības opioīds ar “griestu” efektu uz elpošanu, var ievadīt sublingvāli, transdermāli. Var izmantot pacientiem ar izteikti samazinātu GFĀ. Tiek metabolizēts aknās.

Analgētisko medikamentu farmakokinētiskie dati neizmainītā stāvoklī un smagas HNS kontekstā apkopoti 2. tabulā.

Opioīdu izmantošana smagas aknu slimības vai cirozes gadījumā

Vieglas aknu slimības gadījumā medikamentozā terapija tāpat kā vispārējā populācijā. Jāizvairās no meperidīna, kodeīna, morfīna, naloksonu saturošām opioīdu kombinācijām smagas aknu slimības vai cirozes gadījumā, nav vēlama arī tramadola izmantošana, kaut ir ziņojumi par drošu nelielu devu (25 mg ik 8 h) izmantošanu arī smagas aknu slimības gadījumā.

Izvēles iespējas smagas aknu slimības gadījumā apkopotas 3. tabulā.

Pacienti ar (ļaunprātīgas) opioīdu lietošanas traucējumiem. Medikamentoza ārstēšana

Opioīdu lietošanas traucējumi saistās ar ļaunprātīgu farmakoloģisko opioīdu, heroīna, citu opioīdu — fentanila un tā analogu — lietošanu. Opioīdu lietošanas traucējumi parasti ir hroniska, recidivējoša slimība, kas palielina mirstības risku. Tos ārstē ar opioīdu agonistiem vai antagonistiem, un tā ir pirmās līnijas terapija opioīdu lietošanas traucējumu gadījumā, papildus tiek nozīmēta psihoterapija.

Personām ar opioīdu lietošanas traucējumiem buprenorfīns nomāc abstinences simptomus, tieksmi un bloķē citu opioīdu iedarbību, tādējādi samazinot vielu lietošanu. Vairākumā gadījumu pirmā izvēle ir buprenorfīns transdermāli kopā ar naloksonu. Kā daļējs agonists ar augstu afinitāti pret μ opioīdu receptoriem tas izspiež citus agonistus no receptoriem. Uzsākot buprenorfīna lietošanu, indivīdam pietiekami ilgi jāatturas no citiem opioīdiem, lai nonāktu vieglas abstinences stāvoklī. Sāk ar 4 mg dienā. Vairākumam pacientu stāvokļa stabilizācija izdodas ar devu 8—16 mg dienā.

Metadons, ilgstošas darbības opioīdu ago­nists, saistās ar μ opioīdu receptoriem, novēršot abstinences simptomus 24 stundas vai ilgāk. Metadona lietošanas laikā iespējami letālas pārdozēšanas riski. Citas blakusparādības ir QT pagarināšanās, zāļu mijiedarbība un hiperalgēzija.

Naltreksons, opioīdu antagonists, neļauj lietotājam piedzīvot opioīdu intoksikāciju vai fizioloģisku atkarību, tādējādi pastiprinot atturību. Personām ar fizioloģisku opioīdu atkarību naltreksons mazina abstinenci, un to drīkst lietot tikai tad, kad pārtraukta opioīdu lietošana.

Pacienti intensīvajā aprūpē

Kritiski slimu pacientu bāzes terapija ir opioīdi mazākajā efektīvajā devā drošuma apsvērumu dēļ (apziņas, elpošanas nomākums, delīrijs, hipotensija, ileus, slikta dūša, vemšana, urīna retence, nieze, imūnsupresija, tolerances traucējumi, paaugstināts intrakraniālais spiediens).

Kritiski smagiem pacientiem (intensīvajā aprūpē, mehāniski ventilētiem) ne–neiropātisku sāpju gadījumā priekšroka opioīdu ievadē tiek dot intravenozai pieejai. Sāpju kontrole labāka, ja medikaments tiek ievadīts regulāri konkrētos intervālos, nevis pēc vajadzības.

Lai izvairītos no abstinences, medikamentu devas jāmazina pakāpeniski, apsverama pārejas ārstēšana ar buprenorfīna vai metadona pievienošanu.

Lai izvairītos no opioīdu inducētas hiperalgēzijas, apsverama opioīdu rotācija, devu samazināšana, ketamīns, reģionālas anestēzijas tehnikas.

Jāizvairās no:

• meperidīna — neirotoksiska iedarbība (delīrijs, krampji), nav vēlams HNS gadījumā,
• kodeīna — iedarbojas lēnāk, nav tik efektīvs, ievadot parenterāli,
• opiātu agonistiem—antagonistiem, jo tie (piemēram, buprenorfīns, butorfanols, dezocīns, nalbufīns, pentazocīns) var izraisīt abstinenci hroniskiem opioīdu lietotājiem vai pacientiem, kuri ilgstoši saņēmuši opioīdu infūziju.

Riski un ieguvumi kritiski smagiem pacientiem tiek izvērtēti katru dienu. Medikamenta izvēle atkarīga no vēlamās pretsāpju iedarbības sākuma un ilguma, kā arī no iespējamās medikamenta nelabvēlīgās ietekmes.

Apsvērumi, izvēloties konkrētu intravenozi ievadāmo opioīdu

• Mehāniskas ventilācijas gadījumā: fentanils, morfijs vai hidromorfons, ātri iedarbojas un ir titrējami.
• Ekstubēti pacienti: intravenozi fentanils, morfijs vai hidromorfons bolus intermitējoši ne–neiropātiskām sāpēm, var titrēt, labs pretsāpju efekts bez būtiska respiratora nomākuma.
• Pacienti ar nieru un/vai aknu nepietiekamību: intravenozi fentanils vai hidromorfons, devu koriģējot pēc vajadzības. Jāizvairās no morfija lietošanas.
• Hemodinamiski nestabils pacients: īsas darbības līdzeklis, piemēram, fentanils, jāizvairās no morfija ievades, jo histamīna atbrīvošanās ietekmē pastāv hipotensijas riski.
• Pacients ar bronhospazmu: fentanils vai hidromorfons.
• Pacienti, kuru neiroloģiskais stāvoklis jāizvērtē bieži: remifentanils, jo tam izteikti īsāks darbības laiks.
• Pacienti, kuriem nepieciešamas intermitējošas opioīdu bolus devas: rekomendē morfiju vai hidromorfonu to ilgstošākas iedarbības dēļ.

4. tabulā apkopoti intravenozi ievadāmie sedatīvie un pretsāpju opioīdi sāpju, uzbudinājuma un delīrija korekcijai intensīvās aprūpes palātās.

Gados vecāku pacientu sāpju pārvaldība

Devas jāpielāgo arī gados vecākiem cilvēkiem (5. tabula), paralēli sekojot nieru funkcijām. Vecāki cilvēki ir uzņēmīgāki pret blaknēm (respirators nomākums, hipotensija, delīrijs, aizcietējumi, sedācija, devas akumulācija).

Sāk ar mazākām devām, titrē pakāpeniski. Pēc 60 gadu vecuma devu samazina par 25 %, pēc 80 gadu vecuma — par 50 % no devas, ko saņemtu 40 gadus vecs pacients, devu lietošanas intervāli nemainās.

Noslēgumā

Vēlamies akcentēt, ka opioīdu loma pretsāpju terapijā ir neatsverama. To droša lietošana ir iespējama, ja tiek ievērotas rekomendācijas un izvērtēti riski. Lai īstenotu drošu lietošanu, jāveic rūpīga pacientu atlase, individuāli jāizvērtē ar lietošanu saistītie riski, nepieciešama cieša sadarbība starp ārstu un pacientu, jānodrošina regulāras vizītes, jāveicina līdzestība. Kopīgi jānosaka mērķi un jāizrunā situācijas, kad terapija ar opioīdiem būtu jāpārtrauc.