Mutes dobuma veselība. Pirmsskolas vecuma bērniem Latvijā

Mutes dobuma kopšanas profilakse ir ļoti svarīga, jānodrošina pilnīgs atbalsts kariesa profilakses pasākumiem sabiedrības un individuālā līmenī. Lai veiktu primāro profilaksi, jāizveido mērķtiecīgas stratēģijas dažādu ieinteresēto personu grupu uzrunāšanai (sabiedrība, praktizējoši zobārsti, politikas veidotāji). Jāizmanto iespējas, ko dod kopējā riska faktoru pieeja, lai kariesa profilaksi sasaistītu ar higiēnu, aptaukošanos un diabēta kontroli.

Sekundārās profilakses gadījumā bojājumu efektīva profilaktiskā aprūpe uzreiz pēc to atklāšanas un novērtēšanas sniedz nozīmīgu iespēju apturēt bojājumu progresēšanu. [8]

Pētījumi Latvijā par zobu veselību bērniem

Agrīna kariesa izplatība bērniem prevalē valstīs ar nelieliem un vidējiem ienākumiem un mainās līdz ar uztura paradumu un dzīvesveida maiņu. Neārstēta kariesa sekas ir sāpes, atgriezeniska iedarbība uz vispārējo veselību, bērna augšanas un attīstības traucējumi, tas viss iespaido dzīves kvalitāti. [12]

Oficiālā definīcija vēsta, ka bojāti, plombēti vai kariesa dēļ ekstrahēti piena zobi bērniem līdz sešu gadu vecumam atbilst terminam “agrīns bērnu zobu kariess”, [3] par ko Latvijā datu ir ļoti maz. Latvijā veikti atsevišķi pētījumi par pirmsskolas vecuma bērnu mutes veselību 2—5 gadus veciem bērniem, bet līdz šim nav veikts neviens pētījums šajā vecumgrupā, kas aptvertu visu teritoriju, bet šādus epidemioloģiskus pētījumus PVO iesaka atkārtot ik pēc 5—6 gadiem, tādējādi regulāri izvērtējot ārstēšanas un profilakses programmu efektivitāti.

Rīgas pirmsskolas izglītības iestādēs veiktais pētījums parādīja, ka 2—3 gadu vecumā bērniem kariess ir 30 % gadījumu, bet zobu KPE indekss (kariozo, plombēto, ekstrahēto zobu vidējais skaits uz vienu pacientu) — vidēji 1,55. [16] Agrākie pētījumi par bērnu zobu stāvokli Rīgā rāda kariesa izplatību 48 % apmērā 4—6 gadu vecumā. [6]

Skrīvele 2016. gadā promocijas darbā ieteica bērnudārzos kā standarta prasību ieviest profilakses metodes: zobu tīrīšanu ar fluorīdus saturošām zobu pastām, ierobežojot līdzņemto cukuru saturošo ēdienu un dzērienu lietošanu, nodrošināt bērnus ar pilnvērtīgu uzturu. Vecākiem būtu nepieciešama papildu informācija par bērnu mutes veselību. Šī informācija būtu jāiekļauj ģimenes ārstu vadlīnijās “Bērna veselības novērošana līdz trīs gadu vecumam”. [15]

Lai salīdzinātu efektu, kādu uz bērnu zobu veselību devusi jauno māmiņu informēšana par zobu veselību, Rendeniece un līdzautori pierādīja, ka apmēram trešdaļai divgadīgu bērnu jau ir kariozi zobi. No tā var izvairīties, zobārstu apmeklējot viena gada vecumā, kā teikts attīstīto valstu vadlīnijās. Mātēm, kas divus gadus piedalījās profilakses programmā, bērni bija ar labāku zobu veselību un labākiem zobu tīrīšanas un ēšanas paradumiem. [13]

Ieteikumi vadlīnijās

Pasaules vadošās bērnu zobārstu asociācijas — International Association of Pediatric Dentistry (IAPD), European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD), American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) arvien uzsver agrīnas kariesa profilakses un novēršanas nozīmi bērnu zobu veselībā. Veselība un izglītība iet roku rokā: viena nav iztēlojama bez otras. Mūsdienu pasaulē bērniem ir tiesības būt veseliem. Laba mutes veselība atkarīga no zobārsta un pacienta kopējās vēlmes sasniegt kvalitatīvu profilakses un ār-stēšanas iznākumu. [1]

Publikācijas un zobārstniecības asociāciju vadlīnijas apstiprina, ka bērna pirmajai vizītei pie zobārsta jābūt laikā no pirmā zoba šķilšanās līdz gada vecumam (1. attēls), jo garengriezuma pētījumā Skandināvijā pierādīts, ka strauji palielinās kariesa izplatība bērniem pēc gada vecuma sasniegšanas, tuvojoties divu gadu vecumam.

Vairāki literatūras avoti atzīst, ka tikpat nozīmīga ir arī topošās mātes vizīte pie zobārsta grūtniecības laikā, kad būtu jāsaņem norādījumi ne tikai par mutes stāvokļa izmaiņām grūtniecības laikā, bet arī par augļa zobu attīstību, zobu kopšanas un veselīgas ēšanas paradumiem. [5] Zināšanas par zīdaiņu un bērnu mutes veselību ir pamats, uz kā jābūvē motivācija ievērot zobu kariesa profilaksi, lai šo slimību novērstu. [11]

Zobu kopšanas profilakse

Mazu bērnu zobu kariesa izplatības rādītāju samazināšanā svarīgākā ir agrīna riska faktoru noteikšana, vecāku izglītošana un motivācija. Vecāku zināšanu un attieksmes novērtēšana palīdz izveidot efektīvākas zīdaiņu mutes veselības uzlabošanas programmas. [8]

Pirmā vizīte

Pirmās vizītes mērķi ir diagnostiski un profilaktiski (2. attēls). Ja vecāki laikus saņem informāciju par zobu kopšanu un arī ievēro šajā vizītē sniegtos norādījumus, tad zobu ārstēšana, iespējams, nebūs nepieciešama vai arī kariess parādīsies vēlāk, kad bērns jau būs nobriedušāks. Bērna pirmās vizītes galvenā mērķauditorija ir bērna vecāki (aizbildņi).

Pirmā vizīte pie zobārsta sastāv no sarunas, īsas bērna mutes pārbaudes un vecāku konsultācijas. Zobārsta tiešu mijiedarbību ar mazo pacientu var saīsināt līdz piecām minūtēm. Atbilstīgi bērna mutes stāvoklim un kariesa riska grupai zobārsts ieteiks, vai nākamā pārbaude nepieciešama pēc trim, sešiem vai 12 mēnešiem.

Diemžēl bērnu zobu veselības rādītāji Latvijā nekļūst labāki. Iemesls tam, ka vecāki ne vienmēr spēj pienācīgi sekot bērnu zobu veselības stāvoklim, varētu būt viņu aizņemtība. Zobi netiek tīrīti pietiekami bieži, kariess parādās arvien jaunākiem bērniem (jau no pusotra gada vecuma).

Galvenie zobu veselību pasliktinošie faktori ir pareizas un pietiekamas zobu higiēnas trūkums, neveselīgs uzturs. Mūsdienu ēdienkartē arvien populārāki kļūst ar ogļhidrātiem bagāti ēdieni, jo cukuru saturošus našķus lietojam arvien biežāk un aizvien lielākā daudzumā. Lai zobus uzturētu veselus, bērnam jāsaņem pilnvērtīgs, veselīgs uzturs, kas bagāts ar dārzeņiem, augļiem un šķiedrvielām. Nedrīkst aizmirst arī par pietiekamu ūdens patēriņu. Nepareizs uzturs var veicināt vai pat izraisīt nepareiza sakodiena veidošanos, jo pareizu košļāšanas muskuļu darbību veicina cietāki un šķiedrvielām bagāti ēdieni. Vislabākie rezultāti iespējami tad, ja veselīgu, sabalansētu uzturu apvieno ar regulāru zobu tīrīšanu un vizītēm pie speciālista, tādējādi sargājot zobu veselību.

Vadlīnijas bērna pirmajai vizītei pie zobārsta

Vadlīnijas bērna pirmajai vizītei pie zobārsta 6—12 mēnešu vecumā

• Pilnīga klīniskā izmeklēšana (ja nepieciešams, ar palīgmetodēm, piemēram, Rtg), lai novērtētu bērna augšanu un attīstību, patoloģiju, ievainojumus, diagnozes noteikšana.
• Mutes higiēnas pamatprincipu izklāsts vecākiem.
• Noņemt aplikumu virs smaganām.
• Novērtēt sistēmiski un ārīgi lietojamo fluorīdu lietošanas statusu (arī lietoto zobu pastu) un sniegt ieteikumus par fluorīdiem; nepieciešamības gadījumā izrakstīt sistēmiskos fluorīdus.
• Izvērtēt bērna barošanas veidu un sniegt attiecīgus padomus.
• Sniegt ar mutes veselību saistītus ieteikumus par uzturu.
• Sniegt vecumam atbilstīgu informāciju par sejas—žokļu traumu profilaksi.
• Sniegt ieteikumus par tādiem ieradumiem kā pirksta sūkāšana vai mānekļa lietošana.
• Nodrošināt nepieciešamo ārstēšanu vai nosūtījumu pie cita ārsta.
• Sniegt ieteikumus par turpmākajam vizītēm.
• Nepieciešamības gadījumā konsultēties ar bērna ģimenes ārstu.
• Veikt bērna kariesa riska izvērtējumu.
• Noteikt atkārtotās vizītes laiku. [1]

Vadlīnijas bērna vizītei pie zobārsta 

12—24 mēnešu vecumā

• Reizi pusgadā vai atbilstīgi bērna individuālajam kariesa riska statusam/uzņēmībai pret slimību atkārtot procedūras, kas veiktas 6—12 mēnešu vecumā.
• Novērtēt barošanas atbilstību (pudele, krūts un slēgtās krūzītes) un sniegt ieteikumus.
• Pārskatīt fluorīdu lietošanas statusu (ievērojot visus aprūpes faktorus, kas varētu ietekmēt sistēmisko fluorīdu lietošanu).
• Vajadzības gadījumā ārīgi lietojamos fluorīdus izrakstīt ik pēc pusgada. [1]

Vadlīnijas bērna vizītei pie zobārsta 

2—6 gadu vecumā

• Reizi pusgadā vai atbilstīgi bērna individuālajam kariesa riska statusam/uzņēmībai pret slimību atkārtot procedūras, kas veiktas 12—24 mēnešu vecumā. Sniegt vecumam piemērotus norādījumus par mutes higiēnu.
• Notīrīt un pulēt zobus.
• Pret kariesu uzņēmīgiem piena dzerokļiem un pastāvīgajiem dzerokļiem izvēlēties fisūru silantus.
• Sniegt ieteikumus mutes—sejas traumu profilaksei (piemēram, aizsargkapes).
• Novērtēt sakodienu un to ārstēt vai nosūtīt pie ortodonta.
• Mutes slimību, traumu vai nepareizu ieradumu gadījumā nodrošināt nepieciešamo ārstēšanu vai nosūtīt pie speciālista.
• Attiecināmā gadījumā novērtēt runas un valodas attīstību un nosūtīt pie speciālista. [1]

Četri galvenie soļi bērna pirmās vizītes norisē

Pirmkārt, jānovērtē kariesa risks. Pārrunas ar vecākiem (aprūpētājiem) par bērna uztura un zobu higiēnas paradumiem ir visinformatīvākās. Trīs galvenie pieturas punkti kariesa riska novērtējumā:

• riska un/vai bioloģiskie faktori — pastāvīga pudelītes lietošana, gulēšana ar pudelīti, cukuru saturošu uzkodu biežums un veidi, medikamenti u.c. riska faktori;
• aizsargājošie faktori — fluorīdus saturošu zobu pastu un ksilitola lietošana;
• klīniskie faktori — agrīni demineralizēta zoba virsma, kavitātes, aplikums, samazināta siekalu plūsma.

Otrkārt, jāizvēlas pareiza pozīcijaapskates veikšanai. Labākā pozīcija, izmeklējot bērnus līdz divu gadu vecumam, ir “celis pret celi”. Māte un zobārsts sēž ar seju viens pret otru un saskaras ar ceļiem. Māte tur bērnu klēpī, bērna seja vērsta pret māti, ļaujot uzturēt acu kontaktu ar vecāku, bet galva atrodas zobārstam klēpī. Uz ārsta ceļiem var uzlikt spilvenu, māte pietur bērna rokas, bet ārsts tur galvu. Pozīcija ļauj zobārstam efektīvi apsekot bērna mutes dobumu un zobus, bet vecāks redz to pašu, ko ārsts. Tomēr iespējams izvēlēties arī citas pozīcijas, piemēram, bērns guļ mātes rokās šūpulīša pozā ar galvu, kas balstās uz mammas rokas, virzienā pret zobārstu.

Treškārt, mutes apskate. Parasti tā ir vizuālā apskate ar spogulīti. Ja bērns ir atsaucīgs, iespējama zobu tīrīšanas demonstrācija vecākiem pēc metodes “stāsti—rādi—dari” un, ja nepieciešams, — fluorīdu uzklāšana. Ārstam jābūt sagatavotam pārbaudi veikt ātri un efektīvi.

Ceturtkārt, darbs ar vecākiem. Ārsts sniedz īsu kopsavilkumu par kariesa riska novērtējumu un klīnisko pārbaudi, izskaidrojot kariesa attīstības cēloņus, pārrunā profilakses pasākumus, nosaka kontroles vizīti. Liela kariesa riska gadījumā nākamajai pārbaudei jābūt pēc trim mēnešiem, vidēja kariesa riska gadījumā — pēc sešiem mēnešiem, maza kariesa riska gadījumā — pēc 6—12 mēnešiem.

Mutes veselības riska faktori

Riska faktori:

• slikta mutes higiēna (3. attēls),
• nepietiekama fluorīdu lietošana,
• ogļhidrātu lietošanas kultūra — ogļhidrātu daudzums, biežums un sastāvs, pārmērīgs cukura patēriņš,
• siekalu daudzums, sastāvs un plūsma,
• streptococcus mutans un laktobaktēriju daudzums,
• nepilnīgi ēšanas paradumi — nepietiekams ūdens, dārzeņu, augļu patēriņš, šķiedrvielu deficīts u.c.,
• sakodiena patoloģijas,
• ilgstoša un regulāra cukuru saturošu medikamentu lietošana.

  

Sociāli ekonomiskais faktors ir netiešs kariesa riska faktors un ir saistīts ar sliktu mutes veselības aprūpes līmeni, kas var palielināt kariesa risku.

Mutes higiēna

Mute — ideāla vide, lai augtu un vairotos baktērijas. Zobi jātīra pēc ēšanas, kad mutes dobumā ir vislielākais risks kariesa attīstībai.Tie jātīra no rīta pēc brokastīm, vakarā pirms gulētiešanas un dienas laikā uzreiz pēc ēšanas.

Ir izstrādāta KAI metode zobu tīrīšanai bērniem (4. attēls).

Lai izvairītos no uztura radītās negatīvās ietekmes, jāievēro vienkārši pamatprincipi:

• iespējami jāizvairās no cukuru saturošu ēdienu un dzērienu lietošanas;
• nenašķoties starp ēdienreizēm;
• jāievēro mērenība un jāēd lēnām, rūpīgi sakošļājot ēdienu;
• lai bērnus pasargātu no agrīniem kariesa bojājumiem (pudeļu kariesa), pudelītē jālej tikai ūdens vai piens;
• divas reizes dienā zobi jātīra ar fluorīdus saturošu zobu pastu.

Fluorīdi mutes profilaksei

Absolūtais minimums jebkurā vecumā ir zobus tīrīt divas reizes dienā ar fluorīdu saturošu zobu pastu — vismaz desmit reizes katru zoba virsmu. Svarīgi, lai vismaz 30 minūtes pēc zobu tīrīšanas bērns neko neēstu. Zobi jātīra no rīta pēc brokastīm un vakarā pēc vakariņām.

Fluorīdu saturam jābūt ne mazāk par 1000—1500 ppm. Līdz divu gadu vecumam uz zobu birstītes liekam minimālu zobu pastas daudzumu — ļoti plānu slānīti, 2—6 gadu vecumā fluorīdu saturam jābūt 1000 ppm zirņa lielumā, no sešu gadu vecuma — 1450 ppm, pusei no zobu sukas galviņas garuma.

Zobu tīrīšana obligāti jāuzrauga, lai bērns zobu pastu nenorītu. Ļoti svarīgi atcerēties, ka vecākiem jāpalīdz zobus pārtīrīt līdz pat astoņu gadu vecumam. Mazam bērnam nav ne motivācijas, ne roku veiklības iztīrīt zobus kvalitatīvi.

Mutes skalojamos līdzekļus iesaka lietot no sešu gadu vecuma, tomēr tas ir tikai papildlīdzeklis, lai palīdzētu neitralizēt skābo vidi mutē. Zobu skalojamajam līdzeklim ir maza nozīme, ja zobi pirms tam netiek iztīrīti ar zobu pastu un suku. No septiņu gadu vecuma zobi jāsāk diegot. Tomēr, ja bērna zobi ir cieši, to var sākt un pat vajag darīt arī krietni ātrāk, tikai tad tas ir pilnībā vecāku darbs. [7; 8]

Zīdaiņu un mazu bērnu zobu kariesa riska faktori atšķiras no riska faktoriem vecākiem bērniem un pieaugušajiem. Mazi bērni ir atkarīgi no aprūpētāja (parasti mātes) uzskatiem un paradumiem. Riska faktori agrīnam zobu kariesam bērniem cieši saistīti ar mātes izglītotību par mutes kopšanu, mātes mutes veselības stāvokli un diētas paradumiem. Bērni savus higiēnas paradumus un attieksmi pret mutes dobuma veselību pārņem tieši no vecākiem, tāpēc ir svarīga agrīna vecāku motivācija. [14]

Zobi bojājas ne jau tāpēc, ka nevar tikt pie zobārsta. Tie bojājas tāpēc, ka netiek ievērota regulāra mutes higiēna ar fluorīdus saturošām zobu pastām un pārmērīgi daudz tiek lietoti cukuru saturoši produkti. Tā ir vecāku atbildība!

Kāpēc ir grūtības nokļūt pie bērnu zobārsta?

Latvijā rindas bērnu zobārstniecībā izveidojušās patiešām garas. Tam varētu būt vairāki skaidrojumi.

• 1995.—2005. gadā visā Latvijas teritorijā (izņemot Rīgu) tika izveidoti 24 lokālie Mutes veselības centri, kas nodrošināja izglītojošo, profilaktisko un ārstniecisko darbu zobārstniecībā. 2014. gada oktobrī tie tika slēgti, vēl darbojas divas Mobilās zobārstniecības klīnikas.
• Latvijas Zobārstu asociācija sadarbībā ar NVD pārskata tarifus pakalpojumiem bērnu zobārstniecībā. Samaksa zobārstiem, slēdzot līgumu ar NVD, ir pārāk maza, un tas samazina noslēgto līgumu skaitu.
• Jauniem zobārstiem nav motivācijas strādāt bērnu zobārstniecībā, jo tas ir misijas darbs. Šobrīd patiešām vajadzīgas pārmaiņas, jo bērnu zobārsti ir pārguruši cīnīties ar akūtām situācijām, neapmierinātiem vecākiem un raudošiem bērniem. RSU Stomatoloģijas institūtā un Zobārstniecības fakultātē ir nodibināta darba grupa “SOS bērnu zobārstniecībai”, kas izstrādā un grib ieviest integrētu mutes veselības programmu grūtniecēm, jaunajiem vecākiem un bērniem līdz trīs gadu vecumam, secīgi vēlāk arī līdz 6—7 gadu vecumam. Nepieciešama bērna mutes veselības pase, jānosaka vecāku atbildība mutes veselības uzturēšanā.

PVO ieteiktās aktivitātes agrīna bērnu zobu kariesa novēršanai

• Nacionālie epidemioloģiskie pētījumi.
• Agrīna zobu bojājumu noteikšana un šā procesa apstādināšana. Diagnostika iekļauta arī vispārējā primārās veselības aprūpē (līdzīgi vakcinācijai).
• Kopējo riska faktoru pieeja.
• Izglītojošo materiālu sagatavošana zobārstniecības, medicīnas un pedagoģiskajam personālam.
• Fluorīdus saturošu materiālu lietojums. Minimāli invazīvu metožu izmantošana.
• Veicināt agrīnu kariesa diagnostiku, pārraudzību. [12]

Aktivitātes mutes dobuma veselības uzlabošanā bērniem pirmsskolas vecumā

Ir ļoti svarīgi izstrādāt jaunas (pēc kopējo riska faktoru pieejas) [10] mutes veselības mācības programmas bērniem pirmsskolas izglītības iestādēs (PII) un skolās. Rīgā tāda programma jau izstrādāta un darbojas (kopš 2015. gada sākuma), plānots aptvert visas PII Rīgā. Programmu ar zobārstniecības speciālistu palīdzību varētu pielāgot Latvijas reģionos, sadarbojoties ar citiem speciālistiem (pedagogiem, medicīnas personālu, pašvaldību speciālistiem).

Svarīgi veidot integrētu veselības—mutes veselības programmu grūtniecēm, jaunajām māmiņām un bērniem līdz trīs gadu vecumam. Jāuzsver pareiza uztura (samazinot cukura patēriņu), labas mutes higiēnas iemaņu veidošanas principi, vecākiem uzraugot bērnu zobu tīrīšanu ar fluorīdus saturošām zobu pastām, jāveicina agrīni un regulāri apmeklējumi pie zobārsta/zobu higiēnista. Svarīga sadarbība ar ginekologiem—akušieriem, ģimenes ārstiem vai pediatriem. Tas ievērojami samazinātu agrīnā kariesa izplatību, ilgtermiņā uzlabotu mutes veselības situāciju bērniem un jauniem cilvēkiem. Šobrīd SPKC sadarbībā ar RSU Stomatoloģijas institūta speciālistiem izstrādā metodisku informāciju speciālistiem (zobārstniecības un vispārējās ārstniecības), kā arī topošajiem un jaunajiem vecākiem par mutes veselības veicināšanu bērniem 0—3 gadu vecumā.

Pateicoties Eiropas Sociālā fonda atbalstam, Latvijā līdz 2018. gada decembrim tiks realizēti divi projekti. SPKC visā Latvijā īsteno programmu pirmsskolas un sākumskolas bērniem par mutes un zobu veselības sekmēšanu saistībā ar veselīga uztura paradumiem. Programmas mērķis ir veicināt pirmsskolas un sākumskolas vecuma bērnu mutes dobuma un zobu veselību, to saistot ar uztura paradumu ietekmi, kā arī motivējot pareizi un regulāri tīrīt zobus. Nodarbības paredzētas pirmsskolas izglītības iestāžu audzēkņiem vecumā no četriem gadiem, kā arī 1.—2. klases skolēniem. Nodarbības vada sertificēti zobu higiēnisti un uztura speciālisti.

Otru projektu Rīgas pirmsskolas izglītības iestādēs organizē Rīgas dome: nodarbības par zobu veselību un pareizu uzturu vada sertificēts zobu higiēnists un uztura speciālists.

Plāno epidemioloģisku pētījumu “Mutes veselības pētījums bērniem no 2 līdz 5 gadu vecumam Latvijā”, noskaidrojot kariesa izplatību un smaguma pakāpi pirmsskolas vecuma bērniem galvaspilsētā un reģionos. Tādējādi varēs plānot līdzekļu nepieciešamību zobārstniecības nozarei katrā reģionā. Tiks iegūti bāzes dati profilakses programmu efektivitātes novērtēšanai. Riska faktoru noskaidrošana dos iespēju mērķtiecīgi plānot veselības veicināšanas, profilakses un ārstniecības programmas. Būtu vērtīgi ieviest labas prakses piemērus no lielākajām Eiropas valstīm. [4; 9]

Secinājumi

• Uzvedība jāmaina arī aprūpes personālam.
• Svarīga mutes veselības apskate primārās veselības aprūpē un profilakse iedzīvotājiem kopumā.
• Jāapgūst veselīga uztura pamatprincipi, jālieto mazāk cukura.
• Kariess jāapstādina nekavitātes līmenī. [12]