Zobārsta konsultācija ir svarīgs posms pacienta izglītošanā par mutes dobuma kopšanu pirms un pēc ķīmijterapijas un staru terapijas, ka arī agrīnā mutes dobuma audzēju diagnosticēšanā. Apskata mērķis ir aplūkot biežākās blaknes pēc ķīmijterapijas un galvas—kakla zonas apstarošanas, sniegt ieteikumus par profilaksi un klīnisko simptomu mazināšanu.
Agrīnas diagnosticēšanas nozīme
Mutes dobuma ļaundabīgo audzēju agrīna diagnosticēšana atvieglo terapijas procesu, uzlabo iznākumu un pagarina pacienta dzīvildzi. Agrīnā stadijā diagnosticēta ļaundabīga mutes audzēja pacientu trīs gadu dzīvildze ir ap 80 %, bet vēlīnā stadijā — 50 %. Piecu gadu dzīvildzei šī starpība palielinās. [1 ]
Tieši tāpēc zobārsts ir svarīgs speciālists mutes dobuma audzēju skrīningā (vizuāli novērtējot un izpalpējot mutes gļotādu), lai pārmaiņas konstatētu agrīni un pacientu nosūtītu pie speciālista. Reizēm pacientam var būt tikai kakla limfadenopātija bez citiem simptomiem. Īpaša uzmanība jāpievērš pacientiem, kam: [2 ]
aizsmakums ilgst vairāk nekā sešas nedēļas,
ir mutes dobuma gļotādas čūlas, kas nedzīst ilgāk par trim nedēļām,
ir mutes dobuma gļotādas sarkaniem vai sarkanbaltiem, eritroleikoplastiskiem rajoniem, kas nedzīst ilgāk par trim nedēļām,
rīšanas traucējumi (disfāgija) ir ilgāk par trim nedēļām,
parādās pēkšņs zoba kustīgums, kas nav saistīts ar periodonta slimību,
ir galvas neiropātijas.
Mutes dobuma kopšana
Pirms staru terapijas un ķīmijterapijas
Pirms terapijas ļoti svarīgi ir doties pie zobārsta un zobu higiēnista uz zobu un smaganu veselības pārbaudi. Agrīna slimību konstatēšana palielina zobu saglabāšanas iespējas. Būtiski ir atteikties no tabakas smēķēšanas un alkohola lietošanas. [3 ] Zobus ar šaubīgu prognozi, t.i., zobus ar plašiem un dziļiem karioziem bojājumiem un restaurācijām, dziļām periodontālām kabatām, rekomendē ekstrahēt. Tomēr ekstrakcija rekomendēta ne vēlāk kā desmit dienas pirms staru terapijas. [4 ; 38 ] Ieteicama mutes dobuma higiēna, vienkāršas restaurācijas, norādījumi par mutes dobuma higiēnu.
Pacientiem, kam ir izņemamās zobu protēzes, ieteicams tās nelietot terapijas laikā vai vismaz naktī. Svarīgi rūpēties par zobu protēžu tīrību, lai zobus un mutes dobuma mīkstos audus pasargātu no pārtikas atliekām.
Pēc galvas un kakla rajona audzēja diagnosticēšanas multidisciplinārs konsilijs pieņem lēmumu par terapijas veidu, jo izvēles iespējas ir ķirurģiska, staru vai medikamentoza terapija. [38 ] Lai mazinātu recidīvu risku, paralēli iespējama ķirurģiska ārstēšana un staru terapija. Pacientiem, kam audzējs izplatījies uz apkārtējiem audiem, staru terapiju kombinē ar ķīmijterapiju. Staru terapijas laikā pacientu novēro un konsultē radiologs terapeits, kurš, izsverot audzēja veidu un lielumu, lemj par starojuma devām un apstarošanas režīmu.
Staru terapijas priekšrocība — tiek saglabātas ķermeņa funkcijas, anatomija. Blakusparādības: mukozīts, sausa mute, garšas zudums, osteoradionekroze, radiācijas kariess un citas. [2 ; 38 ]
Staru un ķīmijterapijas laikā
Pie staru un ķīmijterapijas agrīnām blaknēm var pieskaitīt kserostomiju, mukozītu un garšas traucējumus. Vēlīnas staru terapijas blaknes ir radiācijas kariess un ORN. Staru terapijas blakņu smagums atkarīgs no starojuma devas, frakciju skaita, apstarojuma vietas un staru terapijas veida. Āda apstarotajās vietās kļūst atrofiska, plānāka, var novērot teleangiektāziju veidošanos, retāk — audu lokālu nekrozi. [5 ]
Pēdējos gados veiktie klīniskie pētījumi rāda, ka blakusparādību un komplikāciju skaits no ārējas staru kūļa terapijas (EBRT) ir mazāks, ja tiek izmantota jaunās paaudzes intensitātes modulētā staru terapija (IMRT). [6 ]
Staru un ķīmijterapijas agrīnās blaknes un risinājumi
Kserostomija
Siekalu dziedzeru normāla funkcija ir svarīga mutes un vispārējās veselības uzturēšanā, barības uzņemšanā un sagremošanā. Pacientiem pēc galvas un kakla staru terapijas bieži attīstās apstarošanas izraisīta siekalu dziedzeru disfunkcija. Devas, kas pārsniedz 20 grejus (Gy), pat 90 % gadījumu saistītas ar siekalu dziedzeru acināro šūnu zudumu. [7 ]
Hiposalivācija rada funkcionālus traucējumus (grūtības runāt, košļāt un norīt), garšas uztveres traucējumus, veicina kariesa, orālas kandidozes un sialodenīta attīstību.
Pacientiem ūdens (negāzēts, bez skābām piedevām) jādzer maziem malciņiem, citkārt jālieto mākslīgās siekalas, ar ko mitrina mutes gļotādu, lai mazinātu sausuma sajūtu mutē, novērstu kariesa attīstību. Ir vairākas siekalu aizstājēju kategorijas, kuru sastāvā ir karboksimetilceluloze, mucīni, linsēklu eļļa, glicerīns, polietilēnoksīds un ksantāna sveķi. [8 ]
Siekalu stimulācijai var ieteikt arī ksilitolu saturošas košļājamās gumijas. Ksilitols mazina aplikuma veidošanos, tādējādi nodrošinot labāku emaljas remineralizāciju. Tas ietekmē Streptococcus mutans metabolismu, samazina tā populāciju mutes dobumā. [9 ]
Mutes dobuma gļotādas mitrināšanai izmantojami mutes skalojamie līdzekļi, geli, mutes aerosoli vai zobu pastas. Mitrinošu gelu uzklāj uz smaganām, mēles un mutes gļotādas tik bieži, cik nepieciešams, īpaši pirms miega. Aerosols ir ērts lietošanai dienas garumā, to pūš uz iekšējiem vaigiem. Zobu pasta satur siekalu aizstājējsavienojumus un palīdz mitrināt mutes gļotādu, veicina emaljas remineralizāciju, pateicoties fluorīdam —1450 ppm.
Mukozīts
1. attēls
Mukozīta stadiju klasifikācija [15]
Pacientiem galvas un kakla apstarošanas periodā, kā arī ķīmijterapijas rezultātā bieži izveidojas orofaringeāls mukozīts, kas rada sāpes mutē, var ierobežot pārtikas uzņemšanu, pasliktināt dzīves kvalitāti. [10 ; 11 ] Nosakot pacienta individuālo risku mukozīta attīstībai, jāņem vērā vairāki faktori: ķīmijterapijas līdzekļi, staru terapijas deva, apstarošanas biežums, terapijas ilgums. Pacienta individuālie faktori, kas ietekmē mukozīta attīstības risku un smagumu, ir smēķēšana, slikta mutes higiēna, jaunāks vecums, sieviešu dzimums, uzturs pirms terapijas (vitamīnu un minerālvielu deficīts) un neitrofilo leikocītu skaits. [12 ] Turklāt ģenētiskie faktori, kuri vēl nav pilnībā noskaidroti, arī, visticamāk, saistīti ar individuālo risku mukozīta attīstībai. [13 ]
Izmeklējot pacientu, jānovērtē sāpju intensitāte, spēja ēst perorāli, sekundāru infekciju process un izplatība, gļotādas asiņošana, sistēmiskas infekcijas simptomi, īpaši drudzis, dehidratācija. Svarīgi ir pacientu izglītot par mukozīta simptomiem un pazīmēm, kuru gadījumā noteikti jādodas pie ārsta.
Klīniski mukozīta sākuma stadijās uz vaigu, mutes dobuma pamatnes, laterālās, ventrālās mēles robežas un mīkstajām aukslējām raksturīga mutes gļotādas eritēma un dedzināšanas sajūta, vēlākās stadijās — čūlas, kas ir dziļākas un sāpīgākas nekā aftoza stomatīta gadījumā (1. attēls). [14 ]
Mukozīts un ķīmijterapija
Mukozīts skar 20—40 % ķīmijterapijas pacientu, simptomi parasti parādās 5.—14. dienā pēc terapijas sākšanas. [16 ] Izvērtējot mukozīta smaguma pakāpi, var izvēlēties terapiju: pastiprinātu mutes dobuma higiēnu, krioterapiju, skalojamos līdzekļus, pretsāpju terapiju ar narkotiskiem analgētiķiem un mutes gļotādu pārklājošiem līdzekļiem. [17 ]
Ķīmijterapijas izraisīta mukozīta profilakse ir pienācīga mutes dobuma higiēna ikdienā. Ja sāpes ir vieglas vai vidēji stipras, mutes dobumu skalo ar fizioloģisko šķīdumu vai nātrija bikarbonāta šķīdumu: [18 ] 570 ml ūdens pievieno tējkaroti sāls un tējkaroti sodas, skalo ik pēc četrām stundām. [19 ]
Mutes skalošana ar 2 % lidokaīna šķīdumu ir efektīva sāpju mazināšanai, bet var izraisīt visa mutes dobuma notirpumu, kas var radīt nejaušas mīksto audu traumas risku. [18 ] Hlorheksidīns nav pierādīti efektīvs mukozīta profilaksē un ārstēšanā, tāpēc to lietot nevajadzētu, izņemot gadījumus, kad nav iespējama mutes dobuma kopšana, zobu tīrīšana. [20 ]
Riska pacientiem ir svarīga mutes dobuma sanācija pirms terapijas. Lai mazinātu mukozīta smaguma pakāpi, ieteicamas aukstuma kompreses: pusstundu pirms ķīmijterapijas mutē paturēt ledus gabaliņus. [18 ] Mukozīta simptomu mazināšanai literatūrā minēts arī mukoadhezīvais hidrogels un kalcija fosfātu saturoši mutes skalojamie līdzekļi. [21 ]
Mukozīts un staru terapija
Mukozīts saistībā ar staru terapiju attīstās 91 % galvas un kakla ļaundabīgo audzēju pacientu.
Audu bojājums apstarojuma rajonā parādās apmēram trešajā terapijas nedēļā, stipro sāpju un smagas pakāpes mukozīta dēļ iespējami pārtraukumi staru terapijā. [22 ]
Mukozītu ārstē pēc līdzīga protokola kā ķīmijterapijai: mutes dobuma skalošana 4 × dienā ar fizioloģisko šķīdumu vai sāls un sodas ūdens šķīdumu, lokālie anestezējošie līdzekļi (2 % lidokaīns vai narkotiskie analgētiskie līdzekļi). Gabapentīna lietošana var mazināt nepieciešamību lietot opioīdus. [23 ] Mazintensīva lāzerterapija, apstrādājot gļotādas bojājumus, var mazināt mukozīta smaguma pakāpi un ilgumu. [24 ]
Gan ķīmijterapijas, gan staru terapijas pacientiem mukozīts mutes dobuma higiēnu padara ļoti sāpīgu, tātad negatīvi ietekmē zobu veselību. Parastas zobu pastas un mutes skalojamie līdzekļi bieži rada savelkošo sajūtu mutē, tāpēc pacienti pārtrauc kopt mutes dobumu.
Fluorīdus saturošas zobu pastas un geli jāizmanto tik ilgi, cik vien pacients var paciest, un iespējami ātrāk jāatsāk to lietošana, tiklīdz mutes gļotāda kļūst mazāk sāpīga.
Mukozīta profilakses atbalstam un lokālai sāpju mazināšanai var lietot 0,15 % benzidamīna mutes skalojamo līdzekli. Benzydamini hydrochloridum ir vājš prostaglandīnu sintēzes inhibitors, bet spēcīgs proinflamatoro citokīnu TNFα un IL–1β inhibitors. Benzidamīnam piemīt arī antibakteriāla un pretsēnīšu iedarbība. Standarta lietošanas protokols: muti 20—30 sekundes skalot ar 15 ml neatšķaidīta šķīduma 4—8 × dienā pirms un radioterapijas laikā, trīs nedēļas pēc staru terapijas beigšanas. [25 ] Mukozīta simptomu mazināšanai svarīga ir arī slikti piegulošo izņemamo zobu protēžu korekcija un asu zobu malu nopulēšana. [26 ]
Lai mazinātu mutes gļotādas kairinājumu, uzturā ieteicams izvairīties no cietiem ēdieniem un kairinošiem produktiem, piemēram, citrusaugiem, asiem ēdieniem, kafijas un alkoholiskiem dzērieniem. Mazāku kairinājumu radīs atdzesēti vai istabas temperatūrā pasniegti ēdieni. Gāzēti dzērieni, skābi augļi un augļu dzērieni veicina zobu virsmas zudumu un jutīgumu, īpaši sausā mutē, kad ir samazināta siekalu buferspēja. [2 ]
Literatūrā minēts, ka cinks kā uztura bagātinātājs var mazināt mukozīta simptomus un smaguma pakāpi. Ar uzturu uzņemts cinks saistīts ar imūno funkciju un rezistenci pret bakteriālām infekcijām. [27 ]
Garšas traucējumi
Garšas zudums/traucējumi var parādīties staru terapijas pirmajās divas nedēļās, simptomātika pasliktinās 3.—4. nedēļā. Garša pakāpeniski atjaunojas apmēram pusgadā. [28 ] Parasti pacienti ziņo, ka vispirms zūd rūgta un sāļa garša. Salda garša tiek ietekmēta vismazāk. Umami (sāts, pilnīga garša, kas rada piepildījumu) zudums dzīves kvalitāti ietekmē visvairāk. [29 ]
Garšas izmaiņas var izraisīt audzējs, medikamenti, apstarošana un ķīmijterapija, arī nerva bojājums operācijas laikā. Veselam cilvēkam mēles garšas kārpiņas atjaunojas apmēram ik pēc desmit dienām, bet staru terapija var bojāt kārpiņas. Tad garšas zudums ir proporcionāls mēles apstarojuma reģionam. [30 ] Garšas traucējumi pacientiem izraisa nepatiku pret ierastiem ēdieniem. Visbiežāk cilvēki sūdzas par rūgtu vai metālisku piegaršu. To var novērst vai mazināt, lietojot atdzesētus ēdienus. Visiem pacientiem iesaka eksperimentēt ar garšvielām un garšaugiem, tos bagātīgi pievienojot ēdienam.
Staru un ķīmijterapijas vēlīnās blaknes un risinājumi
Radiācijas kariess
Radiācijas kariess (2. attēls) ir strauji progresējošs, agresīvs un ģeneralizēts zobu audu bojājums, kas var parādīties pēc staru terapijas. Parasti tas skar piesmaganu rajonu, zobu incizālās šķautnes, paugurus un gludās virsmas.
2. attēls
Piesmaganu kariess pēc staru terapijas
Bieži vien kariess attīstās emaljas—cementa savienojuma vietā apkārt zoba kakliņam, kas var izraisīt zoba kroņa lūzumu — dekoronāciju.
Tiek uzskatīts, ka tas ir netiešs staru terapijas blakusefekts, kas saistīts ar samazinātu siekalu plūsmu un buferspēju, kopā ar kariogēnu uzturu, sliktu mutes dobuma higiēnu un izmaiņām mutes dobuma mikroflorā. [31 ] Pētījumos par izmaiņām mutes dobuma mikrobiotā pēc staru vai ķīmijterapijas ziņots, ka pieaug kariogēno un acidogēno baktēriju Streptococcus mutans un Lactobacillus skaits. [32 ]
Staru un ķīmijterapija palielina risku arī mutes dobuma sēnīšinfekciju attīstībai, ko izraisa pārmērīga Candida savairošanās mutes gļotādā. [33 ]
Medikamenti ārstēšanai lietojami uz gļotādas vai iekšķīgi.
Ieteikumi par mutes higiēnas līdzekļiem
Kariesa profilaksei pēc staru un ķīmijterapijas rekomendēta zobu tīrīšana ar fluorīdus saturošu zobu pastu pēc ēšanas un pirms gulētiešanas vai pēc katras ēdienreizes. Zobu birstes sariņiem jābūt mīkstiem. Notīrot zobus un smaganas, lieko zobu pastu rekomendēts izpļaut un neskalot muti ar ūdeni. Ja zobu tīrīšana ir sāpīga, zobu birsti pirms lietošanas var izmērcēt siltā ūdenī vai lietot speciālas zobu birstes ar sevišķi mīkstiem sariņiem. Zobu birste jāmaina ik pēc trim mēnešiem un pēc katra mutes gļotādas iekaisuma. Svarīgi izmantot arī speciālas starpzobu birstītes vai zobu diegu, mēles tīrītāju.
Pacientiem ķīmijterapijas laikā bieži rodas slikta dūša, vemšana. Jācenšas pēc katras vemšanas reizes muti izskalot ar glāzi ūdens, kam pievienota tējkarote dzeramās sodas, bet zobi jātīra ne ātrāk kā pēc 20 minūtēm. Šāda rīcība palīdzēs pret zobu erozijām. [2 ]
Fluorīdi un vēlreiz fluorīdi
Gadījumos, kad ir liels kariesa risks, pamatoti ir palielināt fluorīdus saturošo līdzekļu lietošanas biežumu un fluorīdu koncentrāciju. 2014. gadā Latvijā publicētajās fluorīdu lietošanas vadlīnijās teikts, ka augsta kariesa riska pacientiem no sešu gadu vecuma jālieto “galviņas lieluma” zobu pastas daudzums ar fluorīdu koncentrāciju > 1000 ppm vai pat 2800—5000 ppm. 5000 ppm pastas lietošana īpaši rekomendējama pacientiem ar kariesam nelabvēlīgiem uztura paradumiem. [34 ]
Augsta riska pacientiem pēc zobu tīrīšanas rekomendēts arī 0,05 % NaF mutes skalojums lietošanai vismaz 1 × dienā. Pamatojot ar pierādījumiem par efektivitāti, kā profesionāli uzklājami fluorīdi tiek ieteikta 5 % NaF laka 2 × gadā vai 1,23 % APF gels (12 300 ppm paskābināts fosfofluorīds) 2 × gadā. Tomēr akūta mukozīta epizožu gadījumā lietot fluorīdu gelu vai laku nav ieteicams.
Pēc zobu tīrīšanas ieteicams lietot arī lokāli uzklājamos fluorīdus. Pēc pacienta klīniskās situācijas un motivācijas izvērtēšanas varētu ieteikt fluorīda gelu 1,1 % NaF 1 × dienā vai 0,5 % F (5000 ppm F) 1 × nedēļā, vai NaF tabletes vismaz 1 × dienā. Lokāli uzklājamos līdzekļus ar fluorīda koncentrāciju virs 1500 ppm zobārsti Latvijā var pasūtīt zobārstniecības materiālu lieltirgotavās, proti, šie līdzekļi augsta kariesa riska pacientiem pieejami tikai ar zobārsta starpniecību. [34 ]
Atceramies par kalciju un fosfātiem
Tā kā staru terapijas laikā pacients cieš no hiposalivācijas, sekundāra izpausme ir kalcija un fosfāta trūkums siekalās. Kalcijs un fosfāts siekalās saistās ar zobu minerāliem, kas nodrošina zobu remineralizāciju. Ja to koncentrācija ir zema, zobu remineralizācija nenotiek.
Tāpēc kopā ar fluorīdu profilaksi ieteicams uzklāt gelus vai zobu putas, kas satur kalcija un fosfāta savienojumus (arī CPP–ACP, kas ir kazeīna fosfopeptīdu, amorfā kalcija fosfāta komplekss). Tos ieteicams iesmērēt ar pirkstu pa visiem zobiem un atstāt uz piecām minūtēm, tad izspļaut lieko un lietot pusstundu pirms fluorīdu līdzekļu lietošanas. [35 ]
Ar ko labāk skalot muti?
Ja zobu tīrīšana ir apgrūtināta, īslaicīgai lietošanai rekomendēti alkoholu nesaturošie hlorheksidīna (CHX) mutes skalojamie līdzekļi. Mute 2 × dienā vienu minūti jāskalo ar 10 ml šķīduma 0,2 % CHX koncentrācijā vai ar 15 ml 0,12 % CHX koncentrācijā. Ja skalošana rada gļotādas diskomfortu, tad 0,2 % CHX līdzekļus attiecībā 1 : 1 var atšķaidīt ar ūdeni. Maziem bērniem uz mutes gļotādas var lietot hlorheksidīnā samitrinātu marli vai sūkli, ja skalošana ir apgrūtināta. [2 ]
Kariesa profilaksē būtiski izvairīties lietot gāzētus, saldinātus dzērienus. Dietologa vai uztura speciālista izveidots uztura plāns nodrošina optimālas ķermeņa masas uzturēšanu, uzturvielu deficīta novēršanu un korekciju, uzlabo pretaudzēja ārstēšanas panesību, samazina ķīmijterapijas un staru terapijas blaknes, uzlabo dzīves kvalitāti.
Osteoradionekroze
Pacientiem, kam galvas un kakla vēža ārstēšanas laikā tiek veikta apstarošana, ir risks arī žokļa osteoradionekrozes (ORN) attīstībai. ORN var parādīties gadu vai vairākus gadus pēc staru terapijas. Starojums rada neatgriezeniskus osteocītu un mikrovaskularizācijas bojājumus. Audi kļūst hipocelulāri, hipovaskulāri un hipotoksiski. Šis mehānisms nomāc kaula dzīšanu, kas progresē par audu nekrozi ar vai bez infekcijas. [36 ]
Starojums tieši bojā asins apgādi, periostu, gļotādu un ādu. ORN biežāk skar apakšžokli nekā augšžokli. ORN attīstības risks atkarīgs no starojuma devas, mutes higiēnas, laika, kad veikta zobu ekstrakcija vai citas invazīvas procedūras pirms vai pēc staru terapijas, ka arī smēķēšanas un alkohola lietošanas. [37 ]
Osteonekrozes profilakses nolūkā pirms staru terapijas ļoti svarīgi ir optimizēt mutes dobuma stāvokli (zobu un smaganu ārstēšana, ekstrakcijas, kvalitatīva protezēšana, laba mutes higiēna).
Kādas vēl sekas rada staru terapija?
Vīrusu un sēnīšu infekcijas.
Disfāgija attīstās 45—50 % pacientu.
Nogurums, kas pacientu ietekmē fiziski, garīgi un emocionāli.
Sāpīga un jutīga āda, kas parasti pāriet 2—4 nedēļas pēc staru terapijas.
Slikta dūša pacientiem, kam staru terapija kombinēta ar ķīmijterapiju. [38 ]
Dzirdes izmaiņas (neilgi) pacientiem ar deguna—rīkles audzēju. [39 ]
Hipotireoze var ietekmēt 30—40 % pacientu pēc kakla staru terapijas. [40 ; 41 ]
Noslēgumā
Pacientus ar ļaundabīgiem audzējiem galvas un kakla rajonā ārstē multidisciplināra komanda. Pirms staru vai ķīmijterapijas sākšanas pacientam jāapmeklē zobārsts un zobu higiēnists. Svarīgi apzināties profilaktiskās zobārstniecības lomu, lai mutes dobuma slimības diagnosticētu laikus un samazinātu staru un ķīmijterapijas blaknes un to smagumu, kā arī uzlabotu pacienta dzīves kvalitāti pēc ārstēšanas.
Pacienti jāatbalsta un jāizglīto, kā rūpēties par mutes dobuma pareizu higiēnu, par veselīga uztura paradumiem, jāinformē, cik svarīgi ir atmest smēķēšanu.
