Multiplā skleroze (MS) ir hroniska centrālās nervu sistēmas slimība, kuras pamatā ir autoimūns process. Klīniskie traucējumi saistīti ar kavētu vai pilnīgi bloķētu impulsu pārvadi demielinizētās nervu šķiedrās, kuru bojājuma pakāpe ir atkarīga no tur notiekošā iekaisuma vai deģeneratīvā procesa.
Terapijā izmanto līdzekļus, lai mazinātu iekaisuma un autoimūno procesu, kā arī ar to saistītos klīnisko simptomus.
Imūnmodulatori
Pat MS agrīnās stadijās veidojas nervu šķiedru aksonāls bojājums, kas ir pamatā neatgriezeniskas invaliditātes attīstībai, tāpēc tiek uzsvērta nepieciešamība iespējami agrīni sākt slimību modificējošu terapiju, ierobežojot aksonāla bojājuma veidošanos un invaliditātes progresēšanu.
Sākot imūnmodulējošu terapiju, medikamenta izvēlei jābūt individuālai, ņemot vērā konkrētā medikamenta efektivitāti, drošumu, blaknes, ievades veidu. Imūnmodulējošu terapiju (IMT) ordinē speciālistu konsilijs.
IMT iedala 1. un 2. līnijas medikamentos. Pirmās līnijas IMT ir interferons bēta – 1a, interferons bēta –1b, pegilēts interferons bēta – 1a, glatiramēra acetāts, teriflunomīds, dimetilfuramāts. Otrās līnijas medikamenti ir natalizumabs, fingolimods, alemtuzumabs, okrelizumabs, kladribīns un mitoksantrona hidrohlorīds. [1]
Interferoni un to raksturojums
Interferoni ir dabiskas izcelsmes proteīni, ko organismā producē fibroblasti un makrofāgi. Tiem piemīt imūnmodulējošas īpašības, pretvīrusu un antiproliferatīva darbība. Darbības mehānisms multiplās sklerozes gadījumā nav līdz galam skaidrs.
Interferonu grupas preparāti lietojami pieredzējuša ārsta uzraudzībā, jo ir risks nopietnu blakusparādību attīstībai.
Raksturīgās interferonu lietošanas blakusparādības ir leikopēnija, trombocitopēnija, aritmija, muskuļu sāpes, parestēzijas, depresija, vairogdziedzera funkcijas traucējumi un gremošanas orgānu darbības traucējumi.
Rūpīgi jānovēro šo līdzekļu lietotāji, kam anamnēzē ir krampju lēkmes, epilepsija vai depresija. Rūpīga uzraudzība vajadzīga arī tad, ja parādās gripai līdzīgi simptomi. Jāseko līdzi aknu funkcijas rādījumiem.
Interferoni pavājina P450 enzīmu aktivitāti. Tas jāņem vērā, ja līdztekus lieto šaura terapeitiskā spektra līdzekļus, jo, tā kā tie lēni noārdās aknās, tos var pārdozēt.
Pacients jābrīdina, ka var būt galvas reiboņi, tāpēc nav vēlams vadīt transportlīdzekli. Šie medikamenti kontrindicēti pacientiem ar pašnāvības tiek-smēm, depresijas pacientiem, grūtniecēm, dekompensētas aknu mazspējas slimniekiem, kā arī individuālas nepanesības gadījumā.
Glikokortikosteroīdi
Akūtā fāzē kā iekaisuma un imūnprocesus mazinošos līdzekļus izmanto glikokortikosteroīdus — metilprednizolonu, kuram praktiski nav minerālkortikoīdu īpašību. Minerālkortikoīdi ietekmē elektrolītu un ūdens vielmaiņu, veicina nātrija un hlora jonu un ūdens atpakaļuzsūkšanos nefrona distālajā daļā, veicina kālija jonu izdali ar urīnu.
Tāpēc jāņem vērā, ka glikokortikosteroīdi, kam piemīt šīs īpašības, pēc lietošanas lielās devās/ilgstošas lietošanas rada tādas blakusparādības kā tūska, hipertensija, hipernatriēmija, hipokaliēmija, ko pavada muskuļu vājums, sirds ritma traucējumi.
Glikokortikosteroīdiem, kam nav minerālkortikoīdu īpašību vai kam tās piemīt mazā mērā, raksturīgās blakusparādības izpaliek vai tās ir maz izteiktas.
Iespējas klīnisko simptomu terapijā
Līdzekļu izvēle atkarīga no simptomiem, kādi ir konkrētajam pacientam.
Biežākie klīniskie simptomi:
- redzes nerva neirīts (sāpes, redzes asuma zudums, izmaiņas redzes laukā, fotopsijas utt.);
- jušanas traucējumi (virspusējie un dziļie, parestēzijas, dizestēzijas, allodīnija, sāpes);
- kustību funkciju traucējumi (parēzes, spazmas utt.);
- smadzeņu stumbra funkciju traucējumi (acs ābola kustību traucējumi, dubultošanās, vestibulārie traucējumi, mīmikas muskulatūras perifēra parēze, rīšanas traucējumi, runas, dzirdes, elpošanas traucējumi);
- autonomās nervu sistēmas funkciju traucējumi (astēnija, ģīboņi, urīnpūšļa, zarnu darbības traucējumi);
- augstākās nervu sistēmas darbības traucējumi (kognitīvi traucējumi, depresija, eiforija, patoloģisks nogurums). [1]
No daudzveidīgo klīnisko simptomu klāsta apskatīsim terapijas iespējas simptomiem, kas ietekmē dzīves kvalitāti.
Nogurums
Vispārēja noguruma gadījumā izmanto amantadīnu 200 mg dienā p/o. Amantadīns paaugstina dopamīna koncentrāciju, veicinot tā atbrīvošanos no neironu depo un kavējot dopamīna atpakaļuzsūkšanos presinaptiskajā spraugā.
Medikaments kontrindicēts bradikardijas pacientiem un pagarināta QT intervāla gadījumā, kā arī ar zālēm, kas šo QT intervālu pagarina. Relatīva kontrindikācija prostatas hiperplāzijas pacientiem.
Ja ir nogurums, muskuļu vājums, izmanto līdzekļus, kas pastiprina neiromuskulāro impulsu pārvadi. Šim mērķim lieto acetilholīnesterāzes inhibitoru ipidakrīnu, kas atgriezeniski inhibē acetilholīnesterāzi, tādējādi ļaujot acetilholīnam ilgstošāk stimulēt impulsa pārvadi kā CNS, tā neiromuskulārās sinapsēs, pastiprinot epinefrīna, serotonīna, histamīna un oksitocīna ietekmi uz gludo muskulatūru.
Kontrindicēti bradikardijas, bronhiālās astmas, epilepsijas slimniekiem, kā arī grūtniecēm, čūlas slimniekiem un vestibulāru traucējumu gadījumā.
Depresija
Ja attīstās klīniski nozīmīga depresija, tā jāārstē pēc depresijas ārstēšanas vadlīnijām. Tāda nepieciešamība var būt, lai mazinātu interferona izraisītu depresiju. Pirmās izvēles medikamenti ir SSAI (serotonīna atpakaļsaistes inhibitori), SNAI (serotonīna—noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitori) vai MAO antagonisti.
Kognitīvie traucējumi
Jebkuram MS pacientam ar kognitīvo deficītu jāpārskata medikamentozā terapija, lai mazinātu jatrogēnu kognitīvo spēju zudumu. Ja nepieciešams, terapijā izmanto donepezilu 10 mg dienā. Tas ir acetilholīnesterāzes (tās, kura ir dominējošā holīnesterāze galvas smadzenēs) atgriezenisks inhibitors.
Kontrindicēts aritmijas, čūlas slimības gadījumā. Nedrīkst lietot kopā ar alkoholu.
Redzes traucējumi
Nistagma provocētiem redzes traucējumiem izmanto gabapentīnu 900—1200 mg dienā vai memantīnu 40—60 mg dienā p/o. Memantīns ir antiholīnesterāzes preparāts, kurš modulē arī glutamāta izraisītu patoloģiski paaugstināto tonizējošo līmeni, kas var izraisīt neironu disfunkciju. Kontrindicēts, ja ir pastiprināta individuāla nepanesība.
Nepieciešama oftalmologa/optometrista konsultācija, lai pielāgotu brilles, konsultētu palīglīdzekļu izvēlē neredzīgiem pacientiem.
Sāpes
Sāpju kupēšanai izmanto vai nu antikonvulsantus, vai arī antidepresantus.
Antikonvulsanti
No antikonvulsantiem rekomendē karbamazepīnu 200—1600 mg dienā, gabapentīnu 300—2400 mg dienā, pregabalīnu 150—600 mg dienā, lamotrigīnu 200—400 mg dienā.
Karbamazepīna darbības mehānismu saista ar tā spēju stabilizēt hiperuzbudinātās nervu sistēmas membrānas, bloķējot nātrija kanālus depolarizētajos neironos. Kontrindicēts atrioventrikulāras vadīšanas traucējumu un asinsrades traucējumu pacientiem.
Gabapentīns nedarbojas uz nātrija kanāliem, tāpēc atšķiras no karbamazepīna. Uzskata, ka tas saistās ar no voltāžas atkarīgo kalcija kanāla α2 delta apakšvienību.
Pregabalīna iespējamais darbības mehānisms līdzīgs gabapentīnam. Kontrindicēts, ja ir individuāla nepanesība.
Lamotrigīns ir nātrija kanālu blokators un glutamāta izdalīšanās inhibitors. Piesardzīgi lietojams veciem cilvēkiem.
Antidepresanti
No antidepresantiem rekomendē amitriptilīnu 25—150 mg dienā, kurš ir monoamīna, noradrenalīna, dopamīna un serotonīna atpakaļsaistīšanās inhibitors. Tas kontrindicēts prostatas adenomas gadījumā, glaukomas slimniekiem un grūtniecēm.
Venlafaksīnu rekomendē 37,5 mg dienā — tas inhibē serotonīna un noradrenalīna atpakaļsaistīšanos. Kontrindicēts individuālas nepanesības gadījumā.
Ikvienam pacientam ar ilgstošām nenovērstām sāpēm jāapsver terapija ar antide-presantiem!
Dizartrija
MS pacients ar dizartriju noteikti jāvirza uz konsultāciju pie audiologopēda. Spastiskas dizartrijas gadījumā izmanto botulīna A toksīna lokālas injekcijas.
Urinācijas traucējumi
Urīna nesaturēšanas vai steidzamas vajadzības urinēt gadījumos rekomendē antiholīnerģiskos līdzekļus oksibutinīnu vai tolterodīnu, kuri atslābina urīnpūšļa gludo muskulatūru, palielina urīnpūšļa tilpumu līdz pirmajai atslābinātājmuskuļa kontrakcijai, tādējādi samazinot urinācijas neatliekamību.
Obstrukcijas mazināšanai izmanto alfa adrenoblokatoru tamsulosīnu 0,4 mg dienā, kurš samazina gludās muskulatūras tonusu prostatā un urīnceļos, palēnina urīna plūsmu. Kontrindicēts, ja anamnēzē ortostatiskā hipotonija.
Spastiska vai dissinerģiska sfinktera gadījumā izmanto miorelaksantu baklofēnu 10—120 mg dienā.
Antidiurētisko hormonu desmopresīnu 100—400 µg p/o vai 10—20 µg i/nazāli izmanto niktūrijas gadījumā, kā arī pacientiem, kas vēlas kontrolēt urinācijas biežumu dienas laikā, taču to nedrīkst lietot biežāk kā reizi diennaktī.
UCI gadījumā — antibakteriāla terapija.
Dzimumfunkcijas traucējumi
Vīriešiem izmanto fosfodiesterāzes inhibitorus (sildenafilu 25—100 mg dienā). Ja sildenafils kontrindicēts, tad izmanto dopamīna agonistus — apomorfīnu 2—6 mg 10 minūtes pirms dzimumakta sublingvāli.
Sievietēm rekomendē hormonus aizstājošo terapiju, kā arī maksts sausuma un dispareūrijas gadījumā tibolonu 2,5 mg dienā p/o. Lokāli lietojami lubrikanti, geli, krēmi.
Muskuļu spastiskums
Miorelaksanti
Ja ir muskuļu spazmas, grūtības staigāt, rekomendē centrālas darbības miorelaksantus, piemēram, baklofēnu (1. izvēle), tolperizonu (2. izvēles līdzeklis) vai tizanidīnu (2. izvēles līdzeklis).
Lai gan šie preparāti pieder vienai grupai, to darbības mehānisms atšķiras.
Baklofēns inhibē ascendējošo nervu hiperpolarizāciju, mono– un polisinaptiskos refleksus muguras smadzeņu līmenī. Lielas devas var izraisīt CNS nomākumu.
Tolperizons nomāc muguras smadzeņu polisinaptiskos refleksus un retikulārās formācijas kaudālo daļu. Tam piemīt centrāla N–holinobloķējoša darbība, ir vāja spazmolītiska un asinsvadus paplašinoša darbība.
Tizanidīna muskuļus relaksējoša darbība tiek saistīta ar muguras smadzeņu polisinaptisko refleksu nomākšanu, ko skaidro ar aminoskābju atbrīvošanās nomākumu no spinālo nervu presinaptiskajām terminālijām. Tizanidīnam piemīt alfa 2 receptorus stimulējoša darbība. Uzbudinājuma pārvadi neiromuskulārajās sinapsēs tizanidīns neietekmē.
Arī blakusparādības šiem preparātiem ir atšķirīgas. Baklofēnam raksturīgs uzbudinājums, murgi, krampji, sirdsklauves, urīna nolaišanas traucējumi. Tolperizonam — miegainība, arteriālā hipotensija, kas īpaši svarīga, ja lieto antihipertensīvos medikamentus, — noteikti nepieciešama to devas korekcija. Tizanidīns, lietojot mazās devās, rada miegainību, bet lielākās devās — bezmiegu, bradikardiju, aknu fermentu aktivitātes palielināšanos.
Antikonvulsanti
Gabapentīns 300—3600 mg dienā. Tāpat kā baklofēns (miorelaksants) tas ir pirmās izvēles medikaments muskuļu tonusa mazināšanai.
Benzodiazepīni
Kā otrā izvēle tiek izmantoti arī benzodiazepīni — diazepāms vai klonazepāms p/o.
Trīce un ataksija
Bēta blokatorus izmanto mērķa trīces gadījumā: propranololu 80—160 mg dienā. Gabapentīnu un karbamazepīnu esenciālas un ortostatiskas trīces gadījumā. Topiramāts izmantojams smadzenīšu defekta izraisītas trīces gadījumā.
Imunitātei
Lietojot kortikosteroīdus vai interferonus, tiek nomākta imunitāte un mazinātas organisma aizsargspējas, īpaši laikā, kad ir risks sezonālo infekciju attīstībai. Šādos gadījumos lietderīgi izmantot līdzekļus ar imūnmodulējošu darbību.
Pastāvot elpceļu slimību riskam, var izmantot līdzekli, kurš satur liofilizētu baktēriju lizātu (Lysatum bacteriorum lyophilisatum) no baktērijām, kas visbiežāk izraisa elpceļu infekcijas (Diplococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Neisseria catarrhalis), stimulējot humorālo un celulāro imunitāti.
Augu preparāti
Šiem līdzekļiem raksturīgas imūnsistēmu stimulējošas, pretvīrusu, pretiekaisuma, antibakteriālas, asinsspiedienu paaugstinošas un adaptogēnas īpašības. Ehinācijas preparātiem ir plašs vērtīgu īpašību klāsts, arī daudziem citiem ārstniecības augiem piemīt imunitāti stiprinošas īpašības (alvejai, melnajai bērza piepei, raudenes lakstiem, rožu augiem (bagāti ar C vitamīnu, kas stimulē leikocītu fagocitāro aktivitāti)).
B grupas vitamīni
MS uzturošajā terapijā svarīgi dažādi vitamīni, īpaši B12, B1, B5. B12 vitamīns ietekmē nukleīnskābju, olbaltumu metabolismu, piedalās metionīna, acetāta un citu vielu sintēzē, ir nepieciešams nervu sistēmas funkcionēšanai.
B1 vitamīna trūkuma gadījumā asinīs uzkrājas paaugstināta pirovīnogskābes koncentrācija, ir traucēta ogļhidrātu vielmaiņa, radot nieru iekaisumu, tiek bojātas jušanas un arī kustību nervu šķiedras, traucēta nervu sistēmas reflektoriskā darbība. Pietiekams B1 vitamīna daudzums organismā pasargā nervu sistēmu no minētajām problēmām.
B5 vitamīns jeb pantotēnskābe organismā piedalās koenzīma A veidošanā, kortikosteroīdu un acetilholīna sintēzē. Pantotēnskābi saturošos līdzekļus izmanto neirītu, neiralģiju terapijā.
Smadzeņu asinsriti uzlabojošie un nootropie līdzekļi
No nootropiem līdzekļiem izmanto piracetāmu, piritinolu un arī fenibutu, kuriem piemīt anksiolītiska darbība, bet piritinolam — antidepresīva darbība, šos līdzekļus samērīgi simptomiem izmanto MS un arī pavadslimību terapijā, kas nereti norit vienlaikus.
Tiek izmantoti arī smadzeņu asinsriti uzlabojoši līdzekļi, piemēram, vinpocetīns, kas uzlabo glikozes izmantošanu smadzeņu šūnās, veicina cikliskā AMF un ATF uzkrāšanos, samazina trombocītu agregāciju, palielina kateholamīnu daudzumu smadzeņu audos, paplašina cerebrālos asinsvadus, uzlabo smadzeņu apgādi ar skābekli.
Noslēgumā
Mērķtiecīgi veidojot diagnostisko plānu, precīzi un savlaicīgi izrakstot medikamentozo terapiju, iespējams būtiski mazināt valsts paredzētos izdevumus veselības un sociālajai aprūpei, savukārt pacientiem tiek mazināta varbūtība nopietnu funkcionālo un kognitīvo traucējumu un agrīnas invaliditātes attīstībai.
KOPSAVILKUMS
- Multiplā skleroze ir hroniska centrālās nervu sistēmas slimība, kuras pamatā ir autoimūns process.
- Terapijā izmanto līdzekļus, lai mazinātu iekaisuma un autoimūno procesu, kā arī ar to saistītos klīnisko simptomus.
- Biežākie klīniskie simptomi MS pacientam ir hronisks nogurums, depresija, dizartrija, kognitīvie traucējumi, sāpes, muskuļu spazmas, urinācijas un seksuālās funkcijas traucējumi.
- Mērķtiecīgi izrakstot medikamentozo terapiju, var novērst nopietnus funkcionālos traucējumus, aizkavēt kognitīvo traucējumu attīstību un agrīnu invaliditāti.
