Multiplā skleroze. Raksturojums un eksperta komentārs

Multiplās sklerozes diena katru gadu tiek atzīmēta 30. maijā. 2020.—2022. gada tēma bija apvienošanās (“connections”), un nolemts šo tēmu turpināt arī 2023. gadā. Sadarbojoties ar MS speciālistiem Latvijā, informējam lasītājus par multiplās sklerozes aktualitātēm. Doc. Daina Pastare apkopoti izvērš vairākus aspektus — vai varam paredzēt MS attīstību, kāds ir MS pacienta ceļš līdz diagnozei un kāda ir ģimenes ārsta loma MS pacientu aprūpē.

Neirologa komentārs

Daina Pastare, doc., neiroloģe, RAKUS “Gaiļezers” Multiplās sklerozes vienība, Rīgas Stradiņa universitāte

Kā gadu gaitā mainījies multiplās sklerozes (MS) pacients?

Kopumā MS pacients, visticamāk, nav mainījies. Mainījusies iespēja šo slimību agrīni diagnosticēt, jo palielinājusies magnētiskās rezonanses izmeklējuma pieejamība. Parasti MS pirmie simptomi parādās 20—40 gadu vecumā. Mūsu centrā esam novērojuši, ka pēdējos gados salīdzinoši biežāk konstatējam multiplo sklerozi pacientiem virs 40 gadu vecuma — tā ir t.s. vēlīna sākuma MS. Visticamāk, pacientam simptomi tomēr bijuši arī agrākā vecumā, taču tiem nav pievērsta uzmanība, nav veikts magnētiskās rezonanses izmeklējums, tāpēc slimība netika savlaicīgi diagnosticēta. Ņemot vērā šo pacientu vecumu, protams, bieži konstatējam arī blakusslimības: arteriālo hipertensiju, 2. tipa cukura diabētu u.c. Attiecībā uz ģimenes plānošanu gan gribētu teikt tikai labas ziņas — vairākumā gadījumu mēs kā speciālisti atbal­stām iespēju radīt pēcnācējus, taču rūpīgi plānojam laiku, kad tas būtu vēlams.

Lietojot slimību modulējošo terapiju, ļoti precīzi var aprēķināt laiku, kad atcelt konkrēto medikamentu, lai neradītu lieku risku auglim. Katram medikamentam ir zināms laiks, pēc kura tas vairs neietekmē grūtniecību.

Ļoti reti — agresīvas MS gadījumā — var rasties nepieciešamība medikamentus lietot visu grūtniecības laiku, tad mēs piemeklējam droši lietojamus medikamentus, kuri nerada sarežģījumus. 

Vai šobrīd ir zināmi riska faktori MS attīstībai nākotnē? Publikācijās lasām ļoti dažādus pieņēmumus, ir rasta pat MS saistība ar bērnībā (meitenēm) piedzīvotu vardarbību ģimenē... 

Multiplā skleroze, manuprāt, ir visvairāk pētītā neiroloģiskā slimība. Nepārtraukti tiek publicēti dažādi ziņojumi par iespējamo MS attīstības risku, taču nereti tie ir pretrunīgi. Pilnīgi noteikti MS nerodas psiholoģiskas bērnības traumas dēļ. Katram pētniekam, protams, gribētos atrast riska faktoru, pēc kura novēršanas slimība neattīstās. Taču šobrīd ir skaidrs, ka viens riska faktors nepastāv, slimība attīstās vairāku faktoru kombinācijas dēļ. Iespējama noteiktu gēnu klātbūtne (konstatēta > 200 gēnu saistība ar MS risku), kura, mijiedarbojoties ar vides faktoriem, var radīt slimību. No vides faktoriem šobrīd visnopietnākie pierādījumi ir Epšteina—Barras vīrusinfekcijai, visi MS pacienti to iepriekš izslimojuši. Tomēr tas nenozīmē, ka pilnīgi visiem cilvēkiem, kuri šo infekciju pārslimojuši, būs MS. Citi plaši pētīti riska faktori MS attīstībai un sliktākai norisei ir zems D vitamīna līmenis, smēķēšana un liekais svars. 

Kāds ir pacienta ceļš līdz MS diagnozei — nosūtījumu kārtība, speciālista izvēle, izmeklējumi?

Parasti par iespējamo MS diagnozi aizdomājas ģimenes ārsts, kurš, uzklausījis pacienta neiroloģiskās sūdzības, nosūtīs pie neirologa. Ja sūdzības ir izteiktas, nereti pacienti pie mums nokļūst caur slimnīcas uzņemšanas nodaļu. Nākamais etaps ir magnētiskās rezonanses izmeklējums (MRI). Lai pilnīgi izslēgtu MS diagnozi, jāveic MRI galvai. Ja MRI galvai ir bez izmaiņām, MS diagnozi noteikt nevar un jāmeklē cits skaidrojums sūdzībām. Tomēr, ja MRI atrod slimībai raksturīgos demielinizējošos perēkļus, jāveic MRI arī kakla un krūšu daļai, lai pārliecinātos, ka šādi perēkļi nav arī muguras smadzenēs. Lai izslēgtu citas diferenciāldiagnozes, veicam asins analīzes un lumbālpunkciju, nosūtot likvoru uz oligoklonālajām ķēdēm. 95 % MS pacientu tās ir pozitīvas. Kad šis izmeklējumu kopums veikts, tiek organizēts ārstu neirologu konsilijs, kurā piedalās neirologi, kas specializējušies šīs slimības ārstēšanā, arī neiroradiologs. Konsilijā tiek lemts, vai klīniskā aina, radioloģiskā un laboratoriskā atrade atbilst MS diagnozei. Tiek precizēta slimības forma un norise un nozīmēta ilgtermiņa ārstēšana. 

Kādas ārstēšanas un rehabilitācijas iespējas ir MS pacientiem Latvijā un kas nosaka terapijas izvēli?

Multiplās sklerozes centros pacienti var saņemt trīs veidu ārstēšanu: paasinājuma gadījumā tie ir steroīdi lielās devās, medikamentu ievadot intravenozi (3—5 dienas). Šīs terapijas neefektivitātes un smaga paasinājuma gadījumā izmantojamas plazmas apmaiņas procedūras. Otrs terapijas veids ir imūnmodulējoša terapija — ilgstoši, mūža garumā. Imūn­modulējošās terapijas me­di­kamenti Latvijā ir ļoti dažādi, tos nozīmē ārstu konsilijs un tie ir 100 % valsts kompensēti.

Medikamenta izvēli nosaka slimības norise, aktivitāte un pacientam piemērotākais ievades veids, paredzamās blaknes un arī ģimenes plānošana. Ja medikaments nav pietiekami efektīvs, tas tiek nomainīts (lēmumu pieņem konsilijs).

Imūnmodulējošās terapijas mērķis ir samazināt paasinājumu skaitu un nepieļaut jaunu (MRI konstatējamu) perēkļu veidošanos, tādējādi attālinot invaliditāti. Šie medikamenti nemazina simptomus, bet mazina iespējamību, ka veidosies jauni simptomi un slimība progresēs. Trešais terapijas veids ir simptomātiska terapija, kas tiek izvēlēta pēc pacienta sūdzībām. Piemērojot pareizos medikamentus, mēs varam uzlabot pacienta dzīves kvalitāti — mazināt spastiskumu, sāpes, uzlabot miegu, mazināt urinācijas traucējumus utt. Ja nepieciešama rehabilitācija, mēs pacientu nosūtām pie fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsta. RAKUS “Gaiļ­ezers” Rehabilitācijas klīnikā notiek MS pacienta vajadzību diagnostika, tiek novērtēts pacienta funkcionālais stāvoklis, vērtēšanā piedalās funkcionālie speciālisti. Tiek izveidots rehabilitācijas plāns, kura ietvaros pacients tiek nosūtīts pie nepieciešamajiem speciālistiem — fizioterapeita, ergoterapeita, logopēda u.c. Pēc funkcionālo traucējumu smaguma pakāpes tiek lemts arī par nepieciešamību pacientu nosūtīt uz ambulatoro vai stacionāro rehabilitāciju. 

Vai un kāds psihoemocionāls atbalsts iespējams MS pacientiem Latvijā?

Rehabilitācijas komandas sastāvā ir arī psihologs. Psiholoģiski grūtākais periods MS pacientam ir slimības diagnosticēšanas periodā, jo nepieciešams laiks, lai cilvēks spētu samierināties ar šo diagnozi. Stacionāra un dienas stacionāra pacientiem psihologa konsultācijas ir valsts apmaksātas. Ambulatori jebkurš ģimenes ārsts vai ārsts speciālists ar noteiktām diagnozēm var nosūtīt pacientu uz desmit valsts apmaksātām psihologa konsultācijām, taču uz šo pakalpojumu ir ļoti garas rindas. Ilgstošā periodā psihologa konsultācijas Latvijā tomēr ir maksas pakalpojums. Krīzes situācijā rekomendējam pacientiem vērsties kādā no krīzes centriem pēc akūtas palīdzības. 

Kāda ir ģimenes ārsta loma MS pacienta aprūpē, uzraudzībā, profilaksē?

Ģimenes ārsta loma ārkārtīgi nozīmīga ir saslimšanas sākumā, novirzot pacientu uz centriem, kur ārstē multiplo sklerozi, palīdzot kontrolēt medikamentu radītās blaknes un nosūtot pacientu uz nepieciešamajām analīzēm, izmeklējumiem un konsultācijām. Īpaši svarīga ir ģimenes ārsta loma, atbalstot pacientu slimības vēlīnajās stadijās, palīdzot ar simptomātisku terapiju un individuāli piemērotu aprūpi mājas apstākļos. Vēlīnajās slimības stadijās neirologa, multiplās sklerozes speciālista loma mazinās, jo specifiskā imūnmodulējošā terapija vairs nav efektīva un varbūt pat ir jāatceļ, taču pieaug simptomātiskas terapijas, rehabilitācijas un aprūpes nozīme.