Muguras lejasdaļas sāpju pārvaldība. Medikamentoza, ķirurģiska un nemedikamentoza

Muguras lejasdaļas sāpju veidi

(Dr. D. Jēgere)

Muguras lejasdaļas sāpju terapija vienmēr atkarīga no sāpju veida.

• Nespecifiskas jeb aksiālas muguras sāpes. Mugurkaula struktūru deģeneratīvo izmaiņu un muskuļu disbalansa izraisītas sāpes.
• Specifiskas muguras sāpes - specifiskas un potenciāli apdraudošu muguras slimību izraisītas sāpes.
• Neiropātiskas muguras sāpes un radikulomielopātija - muguras sāpes ar nervu sistēmas bojājumu.
• Atstarotas viscerālas sāpes mugurā.

Nespecifiskas sāpes mugurā

Mugurkaula struktūru deģeneratīvo izmaiņu un muskuļu disbalansa izraisītas sāpes - nespecifiskas jeb aksiālas muguras sāpes. Šai grupai pieskaitāmas sāpes, ko izraisa izmaiņas starpskriemeļu diskos, starpskriemeļu locītavās - spondilartroze nostiprinošajās saitēs, muskuļu piestiprināšanās vietās, kā arī izmaiņas citos apkārtējos saistaudos. Balsta un kustību sistēmas deģeneratīvu izmaiņu, mugurkaula segmenta vai stājas disbalansa dēļ sekundāri veidojas skeleta muskuļu miofasciālās reakcijas, muskuļu savilkumi/spazmas.

Parasti deģeneratīvas izmaiņas konstatējamas rentgenā vai citos radioloģiskos izmeklējumos. Ne vienmēr izteiktas izmaiņas korelē ar sāpēm. Šādas sāpes muguras lejasdaļā visbiežāk parādās pēc slodzes vai nelielas traumas, apsaldējoties, bet pakāpeniski laika gaitā mazinās bez terapijas. Tomēr tās var izraisīt dzīves kvalitātes pasliktinājumu un var būt mokošas, pat radīt darba nespēju, tāpēc tās jāatvieglo. Reizēm neciešamas sāpes rada funkciju traucējumus - grūti nostāvēt, sēdēt. Nav konstatējami nervu vai muguras smadzeņu bojājumi, bet atrod muskuļu saspringumu, sāpīgumu, trigerpun-ktus. Akūtas nespecifiskas sāpes ir pašlimitējošas un ievērojami mazinās apmēram mēneša laikā, bet mērenas vai nelielas sāpes, kas var būt remitējošas, var turpināties arī gadu vai ilgāk pēc pirmās epizodes.

Specifiskas muguras sāpes

Specifisku muguras lejasdaļas sāpju terapija vienmēr saistīta ar izraisošā cēloņa ārstēšanu, kurš patoģenētiski var būt nesaistīts ar balsta sistēmu, tāpēc terapija katrā gadījumā atšķiras. Vienmēr muguras lejasdaļas sāpju gadījumā, pat ja tās atkārtojas, jāizslēdz specifiskas sāpes, kas saistītas ar skriemeļu lūzumiem, audzēju vai metastātisku procesu, infekciju, osteoporozi vai citu specifisku slimību.

Neiropātiskas muguras sāpes un radikulomielopātija

Muguras sāpes ar nervu sistēmas bojājumu - neiropātiskas muguras sāpes un radikulomielopātija. Nervu saknītes kairinājumu vai funkcijas traucējumu jeb radikulopātiju visbiežāk izraisa spinālā stenoze jeb muguras smadzeņu kanāla sašaurinājums vai starpskriemeļu diska trūce, kas klīniski izpaužas ar sāpēm, jušanas traucējumiem, muskulatūras vājumu, pavājinātiem cīpslu refleksiem, tomēr reizēm radikulāras sāpes var būt bez jušanas, kustību un refleksu izmaiņām. Šīs sāpes ir ar dažādās pakāpēs izteiktām neiropātiskām sāpēm raksturīgām īpatnībām: velkošas, dedzinošas, elektriskas. Tām var pievienoties savdabīgi jušanas traucējumi - dizestēzija, hiperalgēzija.

Atstarotas viscerālas sāpes mugurā

Muguras lejasdaļas sāpju cēlonis var būt nesaistīts, ārpus muguras audiem. Sevišķi svarīgi to diferencēt akūtu sāpju laikā. Tādas slimības kā miokarda infarkts, stenokardija, pankreatīts, nefrīts vai nierakmeņu kolikas, mazā iegurņa akūta slimība vai aortas aneirisma ar viscerosensoriem refleksiem, kā sāpes Zaharjina-Heda zonās, var izpausties kā ļoti stipras sāpes noteiktā muguras rajonā. Arī tieši no patoloģiski izmainītā orgāna sāpes var izstarot uz muguru. Sāpes mugurā var radīt arī tādas slimības kā gripa vai citas vīrusa infekcijas, vai endokardīts.

Plašā diferenciāldiagnostika muguras lejasdaļas sāpju iemeslam ir apstāklis, kāpēc pacients virspusēji jāapskata un jāveic vispārējās analīzes un izmeklējumi arī tad, ja muguras sāpju epizodes ir bijušas anamnēzē.

Nemedikamentozas ārstēšanas un pārvaldības stratēģijas

(Dr. I. Kokare)

Slimību profilakses un kontroles centra dati liecina, ka 2013. gadā Latvijā reģistrēti 2944 skeleta, muskuļu un saistaudu slimību pacienti, kam noteikta pirmreizēja invaliditāte. Salīdzinot ar 2009. gada datiem, šo slimību grupā par 28% pieaudzis pirmreizēji iegūtas invaliditātes pacientu skaits. Muskuļu un skeleta sistēmas slimību izraisītas invaliditātes rādītāji visstraujāk progresē darbspējīgo iedzīvotāju vecumā no 18 līdz 59 gadiem.

Nespecifisku, daudzfaktoru etioloģijas muguras sāpju ārstēšana un pārvaldība ir kompleksu pasākumu kopums, kur ģimenes ārsts ir galvenais atbildīgais par rīcības algoritmu pacienta ar muguras sāpēm aprūpē. Viņš pacientu izmeklē, nosaka sāpju cēloni, izvērtē sāpju hronificēšanās psihosociālos riskus, kopā ar pacientu veido individualizētu optimālas ārstēšanas un slimības pārvaldības algoritmu. Psihosociāli faktori un emocionāls distress ir nozīmīgāki muguras sāpju attīstību ietekmējošie faktori nekā fizikālās izmeklēšanas rezultāti, sāpju intensitāte un ilgums. Psihosociālie faktori, kas ļauj prognozēt sliktāku muguras sāpju ārstēšanas rezultātu, ir depresija, pasīva attieksme pret ārstēšanos, neapmierinātība ar darbu, lielāki funkcionēšanas ierobežojumi, strīds par kompensācijas prasību, somatizācija. Ir zināma skaidrība par to, kā pārvaldīt nespecifisku un nepilnas 4-6 nedēļas ilgstošu muguras sāpju ārstēšanas procesu. Tas, kāda ir optimālā subakūtu un hronisku muguras sāpju pārvaldība, vēl nav īsti skaidrs. Tabulā apkopotas rekomendācijas no dažādu valstu vadlīnijām par nemedikamentozām intervencēm muguras sāpju pārvaldībā, kuru efektivitāte pierādīta kvalitatīvos pētījumos.

Pacienta izglītošana

Aizvien palielinās paša pacienta līdzdalības un atbildības nozīme rūpēs par savu veselību, iesaistoties muguras sāpju ārstniecības un rehabilitācijas procesā. Tas prasa nopietnu pacienta izglītošanu par sāpju pārvaldīšanas veidiem, nepieciešamajām dzīvesveida izmaiņām. Daudzi pacienti ignorē savas muguras sāpes. Pārrunās ar pacientiem top skaidrs, ka viņu zināšanas un izpratne par savas slimības pārvaldības veidiem ir pieticīgas, nereti atklājas, ka pacienti bieži ignorē ģimenes ārsta norādījumus, īpaši tas attiecas uz medikamentu lietošanu. Noskaidrots, ka būtiska ir pacienta informēšana, izglītošana un padomu sniegšana par sāpju pašpārvaldes stratēģijām. Informāciju par pašpalīdzības stratēģijām var sniegt izglītojošu bukletu veidā, kas ir lēts, bet efektīvs līdzeklis. Pētījumos konstatēts, ka pacienta izglītošana ir gandrīz tikpat efektīva muguras sāpju mazināšanā un nesalīdzināmi lētāka nekā tādas intervences kā individuāla ārstnieciskā vingrošana, akupunktūra un masāža. Izvairīšanās no gultas režīma un iespējami drīza atgriešanās ikdienas aktivitātēs atvieglo slimības simptomus. Lokāla virspusēja siltuma komprese, ko pacients var izmantot mājas apstākļos, akūtu muguras sāpju gadījumā sniedz īstermiņa atvieglojumu.

Ārstnieciskā vingrošana

Akūtu muguras sāpju gadījumā ārstnieciskā vingrošana fizioterapeita uzraudzībā un mājas ārstniecisko vingrinājumu programmas nav pierādīti efektīvas. Optimālais ārstnieciskās vingrošanas sākšanas termiņš pēc akūtu simptomu parādīšanās vēl nav noskaidrots.

Piemērotākās stratēģijas izvēle

Svarīgākie ieteikumi pacienta muguras sāpju pašpārvaldes stratēģiju izvēlei - sniegt nepieciešamo informāciju un padomu:

• pārliecināt pacientu par to, ka sagaidāma izārstēšanās;
• mazināt bailes un psihosomatizāciju: "Stipras sāpes nenozīmē stipru audu bojājumu";
• nepalikt gultā un saglabāt fiziskas aktivitātes.

Ja pacienta sāpju pašpārvalde nav efektīva, kā papildinājumu medikamentozai terapijai akūtu muguras sāpju gadījumā, kas ilgst nepilnas 4 nedēļas, ārsts var rekomendēt manuālo terapiju, ko papildina spināla mobilizācija un pasīvas kustības, kas var sniegt īstermiņa atvieglojumu.

Subakūtu un hronisku sāpju ārstēšanā visefektīvākā ir intensīva starpdisciplīnu rehabilitācija, ārstnieciskā vingrošana, akupunktūra, masāža, joga, kognitīvi biheiviorālā terapija un relaksācija. Par fizikālās terapijas metožu izmantošanu jāteic, ka, lai gan klīniskā pieredze liecina par elektroterapijas, magnētterapijas, gaismas terapijas efektivitāti gan akūtu, gan hronisku muguras sāpju kompleksā terapijā, vēl nav sakrāts pietiekami daudz kvalitatīvu pētījumu rezultātu, lai šīs metodes rekomendētu. Tomēr, ņemot vērā pacienta gaidas uz pozitīvu ietekmi no kāda terapijas veida, ārstam būtu jāapsver piemērotākās intervences, jo pacienta cerības iespaido ārstēšanas rezultātu.

Ar intensīvu starpdisciplīnu rehabilitāciju subakūtu un hronisku muguras sāpju pārvaldībā izprot bioloģiski psiholoģiski sociālu pieeju, kad efektīvai muguras sāpju ārstēšanai nepieciešams dažādu ārstniecības speciālistu komandas darbs. To pieprasa daudzveidīgu tehnoloģiju izmantošanas nepieciešamība, ko ikdienas praksē nereti grūti īstenot dažādu apsvērumu (arī sociāli ekonomisku) dēļ. Ir iespējama dažādu speciālistu - neirologa, neiroķirurga, ortopēda, reimatologa, algologa, fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsta, akupunktūras ārsta, osteopāta, manuālā terapeita; funkcionālo speciālistu (fizioterapeita, ergoterapeita; klīniskā psihologa, psihoterapeita, masiera, sociālā darbinieka) - iesaistīšanās.

Nespecifiskas muguras sāpes ir viens no biežākajiem pacienta vizītes iemesliem arī pie fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsta, kurš var izrādīties nozīmīgs ģimenes ārsta sabiedrotais un muguras sāpju ārstēšanas komandas dalībnieks, sevišķi, ja pacienta sāpes kļūst hroniskas, rada invaliditātes risku.

Ar pierādījumiem pamatotu un pacienta stāvoklim adekvātu nemedikamentozas terapijas metožu un tehnoloģiju izvēle nespecifisku muguras sāpju terapijā un rehabilitācijā ir klīniskās prakses stūrakmens, kas ļauj sniegt pacientam iespējami efektīvāku palīdzību ar mazākām ārstēšanas procesa izmaksām. No otras puses, Latvijā fizikālās medicīnas un rehabilitācijas ārsti bieži uzticas klīniskajai pieredzei un izmanto multimodālu fizikālo terapiju kā kompleksas muguras sāpju ārstēšanas sastāvdaļu, skaidri apzinoties, ka Eiropas un attīstītāko zemju muguras sāpju ārstēšanas klīniskajās vadlīnijās pagaidām nav ar pierādījumiem pamatotu rekomendāciju par atsevišķu fizikālās terapijas metožu efektivitāti. Apzinoties pilnu atbildību par pacienta ārstēšanu, ārstam jārespektē pacienta izvēles brīvība ārstēties arī ar citām nemedikamentozām metodēm, kas nerada nevēlamas blaknes un ir drošas.

Muguras sāpju ārstēšanā iesaistītajiem veselības aprūpes speciālistiem vairāk būtu jākooperējas pacienta problēmu risināšanā un jāapgūst komandas darba iemaņas, kas pasaulē ir samērā jauna daudzveidīga pieeja muguras sāpju terapijā un rehabilitācijā.

Medikamentoza ārstēšana

(Dr. D. Jēgere)

Muguras lejasdaļas sāpju terapija vienmēr ir kompleksa un atkarīga no sāpju vispārējā rakstura: intensitātes, ilguma, lokalizācijas, raksturojuma, provocējošiem faktoriem, norises, komorbiditātes, pacienta vispārējā stāvokļa, vecuma, kā arī izriet no brīdinošo simptomu un pacienta psihosociālā stāvokļa izvērtējuma.

Intensīvu vai ilgstošu muguras lejasdaļas sāpju terapijā vienmēr tiek izmantoti medikamenti no dažādām grupām, piemeklējot individuāli vispiemērotāko.

Akūtas muguras lejasdaļas sāpes diagnosticē, ja klīniskā izmeklēšana nepierāda specifisku muguras slimību vai nervu sistēmas bojājumu un sāpju ilgums ir nepilnas 3-4 nedēļas. Šajā posmā vēl pirms papildu izmeklējumiem un speciālistu konsultācijām, kas prasa zināmu laiku, sāk terapiju mājas apstākļos.

Tomēr, ja anamnēze un klīniska izmeklēšana liek domāt par specifisku muguras slimību, pacients nekavējoties jāhospitalizē, jāveic papildu laboratoriskie un radioloģiskie izmeklējumi.

Farmakoterapijas ieteikumi veidoti, analizējot aktuālākos literatūras datus un izmantojot Eiropas vadlīnijas (2006) un Amerikas Sāpju biedrības vadlīnijas (2007).

Pretsāpju un pretiekaisuma līdzekļi

Akūtas muguras sāpes 1.-3. dienā ārstē lokāli ar vietēji uzklājamām ziedēm, geliem, aerosoliem un plāksteriem ar pretiekaisuma un pretsāpju iedarbību.

Paracetamols (acetaminofēns)

Pirmās kārtas medikamenti sāpju terapijai ir paracetamols (acetaminofēns) un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL). Paracetamols ir piemērotāks akūtu sāpju mazināšanai, bet hronisku muguras sāpju terapijā tas ir mazāk efektīvs kā NSPL un mazāk iedarbīgs kā amitriptilīns. Ilgstošai ikdienas lietošanai paracetamols nav piemērots gan īslaicīgās iedarbības dēļ (4 stundas), gan arī toksiskās iedarbības dēļ - hepatotoksiska deva ir 10 mg/diennaktī, sevišķi kombinācijā ar alkoholu. Tomēr paracetamols (ne vairāk kā 4 mg diennaktī) ir tikpat efektīvs kā diklofenaks akūtu sāpju mazināšanai, to var kombinēt ar NSPL, jo tam nav gastrointestinālās asiņošanas riska, nav ietekmes uz gremošanas traktu, nierēm un asinsspiedienu, to labāk panes padzīvojuši cilvēki. Tādējādi hronisku muguras sāpju paasinājumā pacients jau pretsāpju terapijā īslaicīgi var pievienot paracetamolu līdz 500 mg ik pēc 4 stundām.

NSPL

Dažādos avotos NSPL rekomendēti kā pirmās izvēles līdzekļi muguras sāpju gadījumā. Tiem ir labi zināmi blakusefekti un toksicitāte, kā kuņģa asiņošanas risks, ietekme uz nierēm, paaugstināts asinsspiediens, miokarda infarkta risks, bronhiālās astmas saasinājums, ietekme uz trombocītiem. Tāpēc pirms NSPL izrakstīšanas jāizvērtē pacienta blakus slimības, īpaši sirds un asinsvadu slimības (sirds mazspēja, sirds išēmiskā slimība, cerebrovaskulāra vai perifēro artēriju slimība, nekontrolēta arteriālā hipertensija).

Tomēr šīs grupas medikamentiem ir patoģenētiska iedarbība, jo neatkarīgi no sāpju iemesla tie mazina lokālo iekaisuma reakciju (neirogēno iekaisumu), bloķē ciklooksigenāzes (COG) iedarbību un prostaglandīnu sintēzi.

Subakūtām muguras sāpēm labāk izvēlas ilgstošas darbības NSPL ar iespējami mazāk blaknēm. Īsas iedarbības NSPL ir ibuprofēns, ketoprofēns, flurbiprofēns, lornoksikāms, deksketoprofēns. Vidēji ilgas iedarbības preparāti ir diflunisāls, sulindaks, naproksēns, diklofenaks, aceklofenaks. Ilgstoša iedarbība ir nabumetonam, meloksikāmam, koksibiem, oksaprozīnam, piroksikāmam. Hronisku muguras sāpju terapijā NSPL lietošana ir diskutējama. Ilgstošu sāpju gadījumā ieteicams atcelt NSPL un novērtēt efektu. Nereti pacients ir pieradis pie medikamenta, kaut gan tas nav īpaši efektīvs. Tādējādi, mainot vai atceļot NSPL, var samazināt blakņu risku, it sevišķi vecākam pacientam, tomēr šāda taktika izmantojama individuāli. Ilgstoša NSPL ordinēšana jāapsver, ja pacients ir vecāka gadagājuma, lieto antikoagulantus (ietekme uz trombocītiem, asiņošanas risks), kortikosteroīdus (asiņošanas risks), diurētiķus un AKE inhibitorus (nieru funkciju traucējumi, antihipertensīvās iedarbības vājināšanās).

NPL izvēle ir pamatota muguras sāpju pacientiem:

• vieglu vai vidēji stipru muguras sāpju gadījumā;
• visefektīvāk lietot regulāri, nevis tikai sāpju saasinājumos;
• lietot samērā īslaicīgiem posmiem 1-3 nedēļas un ilgstošākas lietošanas gadījumā izvēlēties preparātu ar mazāk blaknēm;
• izvēlēties preparātu individuāli, samērīgi blakus slimībām, lietotajiem medikamentiem, efektivitātei un panesībai;
• terapeitisko efektu novērtē pēc 10-14 dienām;
• lieto mazāko efektīvo devu konkrētam pacientam;
• blaknes novērtē klīniski un laboratoriski;
• ilgstoši nelieto vairākus vienas grupas preparātus reizē.

Metamizols (analgīns)

Spēcīga ātra, īslaicīga pretsāpju un pretdrudža ietekme, lietojams 2-3 reizes dienā pa 250-300 mg gan perorāli, gan parenterāli. Maksimālā diennakts deva 3000 mg. Preparātam ir toksiska ietekme uz nierēm, aknām, ir alerģiskas reakcijas un anēmijas risks. Preparāts tiek lietots jau sen, to izmanto dažādos saliktos pretsāpju preparātos. Samērā īslaicīgās darbības dēļ nav īpaši piemērots ilgstošai lietošanai.

Flupirtīns (katadolons)

Centrālas darbības analģētiķis ar selektīvu iedarbību uz kālija jonu kanāliem, kavē NMDA receptoru aktivitāti. Lietojams pa 100 mg 3-4 reizes diennaktī, maksimālā deva 600 mg. Iedarbības efekts sākas pēc 3-10 dienām. Šis preparāts populārs hronisku sāpju terapijā Vācijā, bet pēdējos gados arī Latvijā ir pieredze lietot ilgstošu sāpju terapijā, kad citu preparātu iedarbība šķiet nepietiekama.

Opioīdi - narkotiskie analģētiķi

Indikācijas opioīdu lietošanai neonkoloģisku sāpju terapijā ir stipras akūtas, traumatiskas sāpes, pēcoperācijas sāpes, lūzumu izraisītas sāpes un neiropātiskas sāpes. Latvijā ārsti, baidoties no pierašanas, izvairās parakstīt šos medikamentus. Tomēr uzskatu, ka to pievienošana terapijai akūtu sāpju gadījumā īslaicīgu kursu veidā ir pamatota, ja nav kontrindikāciju. Citās valstīs opioīdi nav pirmās rindas medikamenti hronisku muguras sāpju ārstēšanai, bet tos ordinē biežāk un pat ilgstoši, kombinējot ar NSPL vai paracetamolu. Latvijā biežāk lietotais šīs grupas medikaments ir tramadols. Blaknes ir nelaba dūša, apreibums, nestabilitāte, miegainība, aizcietējumi. Diennakts deva 300-400 mg. Lai izvairītos no blaknēm, šo preparātu titrē. Uzskatu, ka tramadola vai opioīdu plāksteru izmantojums akūtu jostas daļas sāpju mazināšanai īsos kursos ir iedarbīgs, ja tos izrak-sta kombinācijā ar NSPL vai/un miorelaksantiem, antidepresantiem, nevis monoterapijā.

Miorelaksanti

Miorelaksantus nelieto kā pirmās rindas preparātus, tomēr aptuveni 35% pacientu ar akūtām nespecifiskām muguras sāpēm uzlabošanās novērojama dažās nedēļās. Šos preparātus retāk ordinē ilgstoši hroniskām muguras lejasdaļas sāpēm. To izmantojums ir pamatots, ja muguras lejasdaļas sāpju gadījumā konstatē lokālu muskuļu saspringumu.

Tolperizons (midokalms) ir centrālas un perifēras darbības šūnu membrānu stabilizators, ko 2-3 nedēļu kursa veidā lieto pa 150 mg 2 reizes dienā. Blaknes (sedācija, atslābums, miegainība, alerģija) novērojamas reti.

Tizanidīns (sirdaluds) ir centrālas darbības alfa 2 adrenerģisks agonists, kas vājina motoneironu aktivitāti. Medikaments rada atslābumu, bet reizē arī izteiktu miegainību, kas var turpināties nākamajā dienā. Kaut gan miorelaksējošs efekts ir izteikts, tā izraisītās miegainības dēļ to lieto retāk nekā tolperizonu.

Baklofēns (liorezāls) ir centrālas darbības inhibīcijas aktivators sinapsēs ar koanalģētisku iedarbību. Blaknes (miegainība, ataksija) nav biežas un izteiktas.

Dažreiz lietošanai vakarā izraksta benzodiazepīnu, kam arī ir miorelaksējošs efekts, tomēr atkarības riska dēļ šo preparātu īslaicīgu kursu veidā lieto 4-6 nedēļas.

Antidepresanti

Ir daudz pētījumu datu par triciklisko antidepresantu (TCA), piemēram, amitriptilīna, efektu hronisku sāpju un arī hronisku muguras lejasdaļas sāpju ārstēšanā. TCA mazina sāpes, inhibējot serotonīna un noradrenalīna atpakaļuzsūkšanos sāpes modulējošā sistēmā. Hronisku sāpju pacientiem bieži pievienojas depresijas simptomi, tādējādi amitriptilīna vai cita TCA pievienošana mazina gan sāpes, gan depresijas simptomus. Hronisku sāpju terapijai izmanto mazākas devas nekā depresijas terapijai. Pretsāpju efekts sākas ātrāk nekā antidepresanta efekts. Ja terapija izrādījusies neefektīva vai tricikliskie antidepresanti kontrindicēti, pacientiem pēc 60 gadu vecuma ar depresijas simptomātiku var izrakstīt venlafaksīnu (serotonīna un noradrenalīna atpakaļsaistīšanas inhibitoru) līdz 150 mg dienā. Šiem pacientiem sāpes mazinās 2-6 nedēļās, līdztekus mazinoties depresijas simptomiem.

Antikonvulsanti

Ja pacientiem ar hroniskām muguras sāpēm izpaužas neiropātisku sāpju (asas, šaujošas, dedzinošas, elektriskas sāpes kombinējas ar jušanas izmaiņām) simptomi, pievienojami antikonvulsanti, kas bloķē sāpju ceļus garozā un jonu kanālus. Pie šīs grupas pieder gabapentīns (900-2400 mg/d), pregabalīns (75-150 mg/d), karbamazepīns (200-400 mg/d), kā arī klonazepāms (0,5-2 mg/d vakarā). Jārēķinās, ka visi šie preparāti titrējami, jo biežākās blaknes var būt reiboņi, apjukums, bet klonazepāms var radīt atkarību, tāpēc nav lietojams ilgāk par 4-5 nedēļām.

Citi medikamenti

Ja sāpes ir ilgstošas un refraktoras, izmanto dažādas medikamentu un fizikālās terapijas kombinācijas. Akūtu muguras sāpju kupēšana ar saknīšu kairinājuma vai kompresijas sindromu sekmīga ir tad, ja pievieno dehidratējošus līdzekļus.

Atsevišķos gadījumos ar akūtām sāpēm (diska trūces, onkoloģiskas slimības, spināla stenoze) laba terapeitiska iedarbība ir pēc kortikosteroīdu izmantošanas infūzijas veidā vai intramuskulāri: deksametazons 8-24 mg diennaktī vai prednizolons 30-60 mg diennaktī.

Ilgstošu muguras sāpju gadījumā, kad etioloģijā nozīmīgi ir asinsrites traucējumi, ārstēšanā pievieno vazoaktīvus preparātus, piemēram, pentoksilīnu 400-800 mg/dn.

Ķirurģiska ārstēšana

(Dr. A. Gulbis)

Mugurkaula lejasdaļas ķirurģiska operācija neapšaubāmi nav pirmā izvēle, taču reizēm vienīgā metode, lai mazinātu vai pilnībā likvidētu sāpes. Tomēr jāuzsver, ka pēdējos 5-7 gados mugurkaula operācijas kļuvušas drošas un minimāli invazīvas. Soli attīstībā spēris gan diagnostiskais, gan operāciju tehnoloģiskais nodrošinājums (mikroskops, implantāti utt.). Mūsdienās operācijas plāno ļoti precīzi, laikus paredz iespējamās novirzes, lai būtiski mazinātu sarežģījumus vai komplikācijas. Tomēr operāciju risku varētu minēt kā galveno iemeslu, kāpēc joprojām gan mediķu, gan pacientu vidū valda izteikta pretestība (pat mītiski maldi) ķirurģiskai operācijai. Uzreiz būtiski atzīmēt, ka mugurkaula operācija nav sinonīms vārdu savienojumam "jauna mugurkaula ievietošana". Tas nozīmē, ka jušanas izmaiņas, pat nelielas intermitējošas sāpes var saglabāties gadiem. Izvēloties mugurkaula operāciju kā nākamo terapijas posmu, ņem vērā vairākus aspektus. Būtiskākais ir sāpju ilgums (ilgāk par 3 mēnešiem) un intensitāte (VAS skala), neiroloģiskie traucējumi (motorisks deficīts, cauda equina sindroms, noietās distances attālums u.c.), iepriekšējā konservatīvā terapija, diagnostisko izmeklējumu rezultāti utt.

Lielākajai daļai pacientu, kam ir sāpes jostas daļā un kam nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, diagnoze visbiežāk ir diska trūces/protrūzijas, spināla stenoze ar neirogēnu klaudikāciju, skriemeļu struktūru defekti (spondilolistēzes, spondilolīze), deģeneratīvas vai pēctraumas izmaiņas, retāk audzēji, iekaisumi. Operācijas ilgums ir no 30 minūtēm (mikrodiskektomija) līdz 12 stundām (rekonstruktīva mugurkaula operācija divos/trīs posmos). Atšķiras arī pacientu vecums: praksē esmu redzējis diska trūci 13 gadīgam jaunietim, nerva atbrīvošanu esmu veicis 90 gadu vecai sievietei.

Operācija ar implantātu un bez implantāta

Mugurkaula lejasdaļas ķirurģijā izdala divas grupas - bezimplantātu un implantātu operācijas.

Bezimplantātu operācijā nerva saknītes un/vai smadzeņu apvalku (cauda equina) atbrīvo no to komprimējošiem iemesliem - diska trūce/protrūzija, dzeltenās saites un skriemeļu locītavu (fasete) hipertrofija, jaunveidojumi (cista u.c.). Šādas operācijas mūsdienās pilnībā veic mikroskopa kontrolē. Bezimplantātu operāciju lielāko daļu veido mikrodiskektomija ar fenestrāciju (radikulolīzi) vai laminektomija/hemilaminektomija. Tikai laminektomiju/hemilaminektomiju, neizmantojot implantātus un bez mikroskopa, veic aizvien retāk, uzskatot par izteikti novecojušu metodi. Visbiežākie iemesli mikrodiskektomijai ir diska trūce/protrūzija. Tikai laminektomiju/hemilaminektomiju veic vecākiem pacientiem (pēc 70 gadu vecuma), kam ir novājinātāks somatiskais stāvoklis un kam operācijas ilguma un asins zuduma dēļ nevar ievietot mugurkaula implantātus. Galvenie iemesli, lai veiktu tikai laminektomiju/hemilaminektomiju, ir skriemeļu locītavu, dzeltenās saites hipertrofija, jaunveidojumi (piemēram, cista), monosegmentāla spināla stenoze vecākiem cilvēkiem. Bezimplantātu operāciju galvenā priekšrocība ir īsāka operācija, mazs asins zudums un niecīgāks komplikāciju risks.

Implantātu operācija nozīmē mugurkaula līdzsvara atjaunošanu vai saglabāšanu, ja lielākā apjomā jāatbrīvo nervi vai muguras smadzenes. Par implantātu tiek uzskatīts ikviens svešķermenis, kas laika gaitā neizšķīst, neizdalās vai neuzsūcas. Implantāti tiek veidoti no metāla sakausējumiem (titāns, nerūsošais tērauds), polimēriem (peek, ogleklis) vai citiem ķīmiskiem savienojumiem, kas organismā ātri sacietē un paliek uz mūžu, piemēram, cements. Ar implantātu operācijām risina būtiskas mugurkaula slimības (skriemeļu noslīdēšana, deformācija, iedzimtas anomālijas, skriemeļu traumas, infekcijas, audzēji, sistēmas slimības). Būtiski atzīmēt, ka reti veic tikai implantātu ievietošanu mugurkaula skriemeļos bez muguras smadzeņu vai nervu atbrīvošanas. Oriģinālajiem implantātiem tiek dota ilga garantija - reizēm pat visa mūža garumā.

Operāciju risks

Mugurkaula ķirurģisko operāciju risku galvenokārt veido infekcijas. Operācijai ar implantātu izmantošanu risks ir lielāks nekā operācijai bez implantāta. Vidēji infekciju risks ir 0,5-3%. Neiroloģisko bojājumu risks kvalificētam mugurkaula ķirurgam ar vismaz 10 gadu pieredzi nebūs lielāks par 0,1-1%. Novērotas arī tādas ļoti retas komplikācijas kā maģistrālo asinsvadu bojājums un exitus letalis. Zināmu daļu veido arī atkārtotas operācijas - diska trūces recidīvs, skrūvju izkustēšanās vai salūšana u.c. Tomēr atkārtotas operācijas (3-8% gadījumu) jāveic arī tāpēc, ka pacients pēcoperācijas periodā pārkāpis režīmu, kā arī pacienta darba un/vai dzīvesveida specifikas dēļ. Lai mazinātu pēcoperācijas sarežģījumus un sāpes un lai atgrieztos mugurkaula funkcionalitāte, visiem pacientiem vairākus mēnešus (pat gadus) jādodas uz ārstnieciskās vingrošanas nodarbībām. Kādu laiku pēc operācijas jānēsā fiksējoša korsete jostas vietā. Korsetes veids atkarīgs no mugurkaula operācijas paveida, korsetes nēsāšana var ilgt kā vienu mēnesi, tā arī visu atlikušo mūžu.

Atgriešanās darbā pēc mikrodiskektomijas lielākoties iespējama pēc 4-6 nedēļām, implantācijas gadījumā - pēc 6-12 nedēļām.