Minimāli invazīvas metodes hronisku muguras un locītavu sāpju terapijā

Visbiežākie hronisko sāpju cēloņi Eiropā ir osteoartrīta un reimatoīdā artrīta radītas locītavu sāpes (42 %), muguras sāpes deģeneratīvu vai traumatisku izmaiņu dēļ un diska trūču radītas sāpes (20 %), traumas (arī operācijas) radītas sāpes (15 %). [24]

Hronisku sāpju terapijas pamatā ir tādas nefarmakoloģiskās metodes kā fizioterapija un fizikālā terapija, mūsdienās arvien vairāk tiek runāts par pacienta psihoemocionālā stāvokļa lomu procesā, kad sāpes kļūst hroniskas, tāpēc kā viens no ārstēšanas elementiem jāapsver arī psihoterapija. Paralēli etioloģiskai terapijai norit simptomātiska ārstēšana vairākos posmos: farmakoloģiska, minimāli invazīva un visbeidzot invazīva.

Ārstēšanas plāns katram pacientam jāveido individuāli, jāizvērtē ieguvumi un riski. Gan pacienta, gan ārsta interesēs ir simptomātiskai terapijai izvēlēties tieši neinvazīvās (minimāli invazīvās) ārstēšanas metodes, jo tās saistītas ar mazāku komplikāciju risku. Optimāla sāpju ārstēšana ievērojami atvieglo sāpes pat tad, kad pilnīga atsāpināšana nav iespējama; tā ievērojami uzlabo pacienta spēju funkcionēt ikdienā, fizisko un psiholoģisko labsajūtu, dzīves kvalitāti.

Minimāli invazīvo ārstēšanas metožu klāsts ir plašs un vilinošs, jo tās ir efektīvas, salīdzinoši lētas un vienkārši veicamas.

Arī paši pacienti nereti vēlas, lai ārstēšanā tiktu izmantotas minimāli invazīvās metodes, jo tās veicamas ātri, īpaši privātās medicīnas sektorā, un ievērojami atvieglo sāpes īstermiņā. Pacienti mēdz pārvērtēt šo metožu efektivitāti, tāpēc ievērojami mazinās līdzestība ilgtermiņā. Pacienti bieži nenovērtē to, cik būtiska ārstēšanā ir nefarmakoloģiskā terapija (regulāra fizioterapija vai fizikālās procedūras).

Pacientu vēlme pēc minimāli invazīvo ārstēšanas metožu lietošanas ļauj viegli aizmirst par stingri noteiktām indikācijām, kontrindikācijām un iespējamām blaknēm. Lai ārstēšanā izvairītos no nevēlamām komplikācijām, kas var radīt risku arī pacienta dzīvībai, svarīgi atcerēties par sarkanā karoga simptomiem, kad būtu jāpārdomā pacienta ārstēšanas un izmeklēšanas plāns:

• sāpes naktī vai izteiktas sāpes miera stāvoklī,
• intensīvas sāpes, pacientam izdarot minimālas kustības,
• ķermeņa temperatūra > 38 °C,
• izteikts svara zudums,
• anamnēzē invazīvs audzējs, mugurkaula trauma, spināla infekcija,
• neskaidra vēdera dobuma patoloģija,
• pacienta vecums < 18 gadi,
• ļoti intensīvas sāpes > 55 gadus vecam pacientam,
• sāpes attīstījušās pakāpeniski (gadiem ilgi), to sākums bijis < 40 gadu vecumā,
• sāpes pavada izteikta neiroloģiska simptomātika,
• nav klīniska uzlabojuma vai ir vērojams pasliktinājums 4—6 nedēļas pat adekvātas terapijas fonā,
• sāpes kļūst hroniskas (akūtas muguras sāpes ~ 80 % gadījumu izzūd astoņās nedēļās, neveicot nekādu izmeklēšanu vai ārstēšanu).

Ja pacientam nav iepriekšminēto simptomu, ir indikācijas un nav kontrindikāciju, kā arī plānotais ieguvums atspēko iespējamās komplikācijas, tad ārstēšanas plānā iespējams iekļaut kādu no minimāli invazīvajām hronisku muguras un locītavu sāpju ārstēšanas metodēm.

Intraartikulāras injekcijas

Intraartikulāras kortikosteroīdu injekcijas

Intraartikulāras kortikosteroīdu injekcijas ar metilprednizolonu, betametazonu, deksametazonu un triamcinolonu ir pēdējā izvēle hronisku sāpju terapijā osteoartrīta pacientiem pirms ķirurģiskas ārstēšanas.

Pārliecinošs pretsāpju efekts novērojams aptuveni četras nedēļas. Izteikto, bet īslaicīgo pretsāpju efektu rekomendēts izmantot epizodisku sāpju uzliesmojumu laikā. [3] Kortikosteroīdu injekcijas mugurkaula fasešu locītavās hronisku muguras kakla vai jostas daļas sāpju terapijā netiek rekomendētas jau kopš 2009. gada. [2]

Intraartikulāras hialuronskābes injekcijas

Hialuronskābes injekcijas netiek nedz ieteiktas, nedz noliegtas, jo klīnisko pētījumu dati ir pārāk variabli. Pētījumi, kuros tomēr pierādīts hialuronskābes injekciju pozitīvais efekts, liecina, ka analgētiskais efekts ir ilgstošs (pat 12 mēnešus).

Būtisks metodes trūkums ir hialuronskābes preparātu cena un vēlīns pretsāpju iedarbības laiks (~ 5 nedēļas). [5]

Ar trombocītiem bagātinātas plazmas injekcijas

Centrifugējot pacienta asins paraugu, var iegūt plazmu, kas īpaši bagātināta ar trombocītiem, nozīmīgu augšanas faktoru avotu. Uzskata, ka šādas plazmas ievade osteoartrīta skartā locītavā veicina skrimšļa dzīšanas procesu un palēnina slimības attīstības gaitu. Trombocītiem bagātinātas plazmas ievade ceļa vai gūžas locītavā būtiski mazina sāpes pat 12 mēnešus un pagarina periodu līdz ceļa vai gūžas locītavas endoprotezēšanai. [4]

Epidurālas kortikosteroīdu injekcijas

Lumbāras epidurālas injekcijas

Epidurālas kortikosteroīdu injekcijas jostas daļā indicētas hronisku radikulāru sāpju ārstēšanā. [1; 6] Sāpju cēlonis var būt saistīts gan ar starpskriemeļu disku patoloģiju, skriemeļu ķermeņu patoloģiju vai jebkuru citu patoloģiju, kad tiek kairinātas nervu saknītes.

Injicēšanai izmantojamas trīs metodes: kaudāla, interlamināra un transforamināla. Interlaminārā metode ilgi bijusi visplašāk izmantotā, jo veicama bez vizuālas kontroles (1. attēls). [6] Dažiem pacientiem lielu diska trūču vai spinālo stenožu gadījumā par uzticamāku uzskata transforaminālu pieeju (2. attēls), jo iespējama pārliecinošāka pieeja epidurālajai telpai, kā arī medikaments visu nerva saknīti aptver pat tad, ja adatas gals nešķērso foramen intervertebrale (3. attēls). [7]

Galvenā indikācija ir ilgstošas sāpes pa dermatoma gaitu ekstremitātēs vai mugurā diska trūces dēļ. Laba efektivitāte pierādīta arī osteoartrīta radītas spinālas stenozes izraisītām radikulārām sāpēm. [1; 6]

Epidurālas kortikosteroīdu injekcijas jostas daļā uzskata par īstermiņa ārstēšanas metodi, kas sāpes atvieglo no dažām dienām līdz 2—3 nedēļām, bet ievērojamā sāpju mazināšanās ļauj pacientam sākt kombinētu ārstēšanu, piemēram, ar fizioterapiju, kas sāpes mazinās jau ievērojami ilgāk. [7]

Cervikālas epidurālas injekcijas

Cervikālas epidurālas kortikosteroīdu injekcijas indicētas pacientiem ar smagi noritošu radikulopātiju. Metode ir pēdējā izvēle pirms ķirurģiskas iejaukšanās. Sāpes atvieglojas aptuveni pusei pacientu, taču metode par spīti nepārliecinošiem rezultātiem tiek rekomendēta pacientiem ar ļoti izteiktām sāpēm, kas nemazinās 6—8 nedēļas pēc adekvātas konservatīvas terapijas sākšanas. [9]

Lai gan komplikāciju risks ir arī lumbālām epidurālām injekcijām, ievērojami lielāks tas ir pēc cervikālām injekcijām. Komplikācijas iedalāmas trīs grupās: tiešs anatomisku struktūru bojājums ar injekcijas adatu, intravaskulāra injekcija un ar procedūru saistītas lokālas komplikācijas (infekcija, iekaisums, lokāla sāpju pastiprināšanās u.c.). [8]

Komplikācijas galvenokārt ir nenozīmīgas un pašlimitējošas, tomēr attīstās arī tādas nopietnas komplikācijas kā subdurālas un epidurālas hematomas, muguras smadzeņu infarkts, traumatisks bojājums un muguras smadzeņu tūska. [8]

Nervu saknīšu bloki

Nervu saknīšu bloki (selective nerve root blocks) ir metode, ko plaši izmanto, ārstējot radikulopātijas, īpaši lumbosakrālu radikulopātiju, ko izraisījusi diska trūce. Metodes pamatfunkcija ir diagnostiska — tā rāda, vai ķirurģiska manipulācija, mazinot saknītes kairinājumu, sniegs vēlamo efektu, kā arī ļauj lemt par neirotomijas (piemēram, radiofrekvences ablācijas) veikšanu, ja saknītes bloks bijis efektīvs. Visplašāk tiek lietota injekcija ar lokāla anestētiķa un glikokortikoīda kombināciju. [10]

Gandrīz visi pacienti jūt sāpju atvieglojumu uzreiz pēc procedūras, bet tikai 20 % sāpju samazinājums turpinās sešus mēnešus. Jo spēcīgākas sākotnējās sāpes, jo īsāku periodu pacienti jūt atvieglojumu.

Kopumā metodi uzskata par īsas darbības, pamatā to izmanto tieši diagnostiskiem, nevis terapeitiskiem mērķiem. [10]

Neirotomija

Radiofrekvences ablācija

Radiofrekvences ablācijā izmanto adatas veida elektrodu, kas raida augstfrekvences (līdz 500 kHz) radioviļņus un temperatūru elektroda galā paaugstina līdz 80 °C. Notiekot nervaudu destrukcijai, sāpju signālceļš tiek pārtraukts, pacients jūt ilgstošu atvieglojumu.

Radiofrekvences ablācija pacientiem ar hroniskām muguras sāpēm uzrāda augstu efektivitāti gan īstermiņā, gan ilgtermiņā, lielākajai daļai pacientu sniedzot labu (sāpes mazinājušās par vismaz 50 %) vai ļoti labu (sāpes mazinājušas par vismaz 80 %) sāpju atvieglojumu 6—24 mēnešus. [12; 14]

Aptuveni pusei pacientu labs sāpju atvieglojums saglabājas ilgāk nekā divus gadus [15] vai pat trīs gadus. [14]

Tomēr 5—30 % [12; 13; 15] pacientu radiofrekvences ablācija nesniedz vēlamo ilgtermiņa rezultātu (sāpju atvieglojumu par vismaz 50 % sešus mēnešus).

Radiofrekvences ablācija kļūst arvien populārāka. Tā ir izvēles metode gan kā pēdējais konservatīvās terapijas solis hronisku muguras sāpju pacientiem pirms ķirurģiskām manipulācijām, gan alternatīva pacientiem, kuriem ķirurģiska iejaukšanās ir kontrindicēta. Radiofrekvences ablācija apsverama tikai tiem pacientiem, kam diagnostisks nerva bloks sniedzis sāpju atvieglojumu virs 50 %. [13]

Metode saistīta ar zemu komplikāciju risku, komplikācijas ir maznozīmīgas (nieze, lokāls ādas jutīgums, lokāls mazo asinsvadu bojājums, lokāla ādas infekcija) un pašlimitējošas (dažās dienās līdz nedēļās).

Krioablācija

Krioablācijas laikā tiek izmantots elektrods, kurā aktīvi norit siltumapmaiņa. Elektroda galu aptverošie audi strauji zaudē siltumu, tiek sasniegta temperatūra līdz pat 75 °C. Zemā temperatūra rada lokālu nervaudu bojāeju, tādējādi tiek pārtraukts sāpju signālceļš. Krioablācija nodrošina sāpju atvieglojumu 1—12 mēnešus. [17]

Krioablāciju rekomendē muguras jostas daļas un posttorakotomijas sāpju gadījumā, [21] bet veiksmīgi izmanto arī citu perifēro nervu neirotomijā, piemēram, ceļa un gūžas locītavās osteoartrīta pacientiem. [17; 20] Metode kļūst arvien populārāka, jo komplikācijas ir vieglas (lokāls ādas jutīgums, apsārtums, lokāla tirpšana), pašlimitējošas, turklāt to sastopamība ir reta.

Kontrindikācijas manipulācijai ir asinsreces patoloģija un lokāla infekcija, tāpēc to iespējams izmantot ļoti plašām pacientu grupām, arī gados veciem, polimorbīdiem pacientiem. Zemais komplikāciju risks un augstā efektivitāte liek apsvērt šo metodi jebkurā sāpju terapijas plānā pirms ķirurģiskas iejaukšanās. Bieži manipulācija tiek veikta atkārtoti, būtiski pagarinot konservatīvās terapijas periodu un pat uz vairākiem gadiem atliekot operāciju.

Muguras smadzeņu stimulācija

Muguras smadzeņu stimulāciju veic, elektriskos impulsus raidot ķirurģiski implantētos elektrodos epidurālajā telpā; impulsu frekvence sasniedz 10 kHz (tā arī ir radiofrekvence, kuru nedrīkst jaukt ar radiofrekvences ablāciju). Šie stimulatori ne tikai raida zemākas frekvences viļņus, bet raida tos pulsveidā, izmantojot gan dažādus viļņa garumus, gan viļņu amplitūdas, rezultātā šie elektrodi rada sāpju signālceļa modulāciju, ko pacients jūt kā sāpju mazinājumu.

Muguras smadzeņu stimulācija īpaši efektīva ir neiropātisku sāpju atvieglošanā, tā izmantojama reģionālu sāpju, perifēru neiropātiju gadījumā un pacientiem, kam ir pastāvīgas sāpes pēc neveiksmīgas mugurkaula ķirurģijas (failed back surgery syndrome). [24] Aptuveni puse pacientu labu (> 50 %) sāpju atvieglojumu jūt pat piecus gadus. [24]

Stimulatora implantēšanu apsver tikai tad, ja cita terapijas metode nav rezultējusies apmierinoši; arī tad, ja pacientam nolemts implantēt stimulatoru, sākotnēji ievieto “izmēģinājuma” transkutānos elektrodus, tikai tad permanentos. Metode saistīta ar augstu blakņu risku: [24]

• ķirurģiskas komplikācijas (anestēzijas komplikācijas, infekcija, asiņošana, apkārtējo audu trauma),
• stimulatora/elektrodu darbības traucējumi,
• lokālas sāpes, diskomforts implantācijas vietā,
• nevēlami lokāli un/vai sistēmiski efekti pēc CNS stimulēšanas.

Subarahnoidāla opioīdu ievade

Lai apsvērtu subarahnoidālas jeb intratekālas pieejas izmantošanu, pacientam

• jācieš no izteiktām blaknēm, lai gan opioīdu (p/o, i/d, i/m, i/v) titrs ir adekvāts, vai
• augstas opioīdu devas nesniedz vēlamo efektu. [23]

Ja pacients atbilst kādam no šiem kritērijiem, tad indikācijas subarahnoidālai pieejai ir atsevišķām pacientu grupām.

Ne–onkoloģiski pacienti

• Muguras sāpes (pēcoperācijas sāpes, mugurkaula kanāla stenozes radītas ilgstošas sāpes, sāpes, kuru cēloni neizdodas koriģēt ķirurģiski).
• Muguras smadzeņu traumas radītas sāpes mugurā vai pa nerva gaitu.
• Reģionālas sāpes u.c. [23]

Onkoloģiski pacienti

Onkoloģiskiem pacientiem, kas lieto lielas pretsāpju medikamentu devas, tādējādi iespējams pagarināt dzīvildzi, jo medikamentu ievade mugurkaula kanālā būtiski mazina nepieciešamo devu un ar to saistītās blaknes. Pierādīts, ka šāda pieeja nodrošina ļoti efektīvu analgēziju un pacienti labāk panes gan ķīmijterapiju, gan staru terapiju. [23]

Blakusparādības

Subarahnoidāla medikamentu ievade notiek ar sūkņu palīdzību un saistīta ar dažādām blaknēm. Blaknes iedala šādi:

• mehāniskas komplikācijas (neparedzēta pārāk lēna vai pārāk strauja medikamenta izdale);
• medikamenta radītās blaknes (lai gan medikamenti tiek ievadīti ievērojami mazākās devās, to ievade tieši CSŠ rada lielu risku, ka attīstīsies nevēlamas reakcijas: galvassāpes, slikta dūša, anafilakse, elpošanas sistēmas nomākums, pārlieka sedācija u.c.);
• ar sistēmas ķirurģisko implantāciju saistītās blaknes (infekcija, asiņošana, anestēzijas radītās blaknes u.c.);
• pacientam specifiskas komplikācijas (hormonālās sistēmas izmaiņas pastāvīgas opioīdu ievades dēļ). [23]

Kopumā > 85 % pacientu ar subarahnoidālu medikamentu ievades sistēmu novēro labu (> 50 %) vai ļoti labu (> 80 %) sāpju atvieglojumu; šiem pacientiem novēro mazāk blakņu, savukārt onkoloģiskiem pacientiem pagarinās dzīvildze. [23]

Sistēmas izmantošana ir dārga. Par finansiāli izdevīgu to atzīst, ja to paredzēts lietot vismaz 12—24 mēnešus. [23] Sūkni var pievienot arī pastāvīgam epidurālam katetram, tādējādi medikamentu epidurālajā telpā ievadot pēc pacienta vajadzības. Šāda pieeja sniedz ievērojamu sāpju atvieglojumu, tomēr vēlamā efekta sasniegšanai jālieto lielāks medikamenta titrs nekā subarahnoidāla sūkņa gadījumā.

Noslēgumā

Plašais minimāli invazīvo metožu klāsts sniedz ieskatu tikai vienā no hronisku sāpju ārstēšanas posmiem, bet tas ir spēcīgs pierādījums tam, ka ik pacientam iespējams izveidot individuāli piemērotu un vienlaikus optimālu ārstēšanas plānu. Svarīgi atcerēties, ka minimāli invazīvās metodes ir tikai simptomātiska terapija etioloģiskas ārstēšanas atbalstam un ka pacienta terapijas plānā galvenokārt jābūt fizioterapijas metodēm, fizikālām procedūrām, psihoterapijai.

Izmantojot un kombinējot dažādas ārstēšanas metodes, iespējams ilgstošs un apmierinošs ārstēšanas rezultāts, kas, pirmkārt, uzlabo pacienta dzīves kvalitāti kopumā, otrkārt, mazina slogu veselības aprūpes sistēmai (gan cilvēkresursu, gan finansiālā ziņā), treškārt, mazina ar darbnespēju un invaliditāti saistītos zaudējumus pacientam un valstij.