Migrēna ir izplatīta neiroloģiska slimība ar hronisku norisi, bet epizodisku izpausmi migrēnas lēkmju veidā. Lai gan migrēnu nav iespējams izārstēt pilnībā, tā ir ārstējama slimība. Pēdējos desmit gados ir pavērušās jaunas iespējas migrēnas terapijā.
Migrēnas slogs
Migrēnas izplatība vispārējā populācijā ir 12—15 %. Nav precīzu datu par migrēnas pacientu skaitu Latvijā, bet aprēķini liecina, ka 18—65 gadu vecumgrupā no migrēnas varētu ciest 140 081—176 944 indivīdi, trešdaļa — sievietes. [1; 2] Migrēna ir nepietiekami atpazīta, bieži nediagnosticēta un neārstēta, tādējādi radot sociāli ekonomisko slogu gan indivīdam, gan sabiedrībai kopumā. Migrēna nesaīsina dzīvildzi, toties ļoti iespaido dzīves kvalitāti.
Ar pareizi izraudzītu ārstēšanu varam pacientam atdot zaudētās dienas un mēnešus, kas būtu pavadīti, ciešot no galvassāpēm un pārējiem migrēnu pavadošajiem simptomiem. Akūtu migrēnas lēkmju kontrole aizsargā arī no pārmērīgas pretsāpju medikamentu lietošanas un slimības pārejas hroniskā formā.
Nesen publicētā pētījumā par migrēnas ekonomisko slogu Latvijā un Lietuvā, analizējot tiešās un netiešās izmaksas, secināts, ka Latvijā gadā migrēnas kopējās izmaksas ir 12,26 miljoni eiro, kas ir 0,42 % no Latvijas IKP. Divas trešdaļas no izmaksām ir netiešās, saistītas ar zaudētām darba dienām (prombūtni) vai samazinātu darba produktivitāti (klātienē) migrēnas dēļ. Uzlabojumi migrēnas slimnieku aprūpē (vienkāršāka pieeja strukturētiem galvassāpju novērtēšanas pakalpojumiem, plašāka pieeja dažādām procedūrām un profilaktiskai medikamentozai terapijai) palielinātu tiešās izmaksas, taču to atsvērtu novērstā darbnespēja migrēnas dēļ, jo migrēna ir visizplatītākā slimība dzīves produktīvajos gados. [2]
Šķēršļi sekmīgai migrēnas terapijai
- Primāro galvassāpju kā ierobežojošas slimības ignorēšana. Zināms, ka aptuveni 50 % galvassāpju pacientu nedodas pie ārsta un nodarbojas ar pašārstēšanos. Arī ārsti ne vienmēr sūdzības par galvassāpēm uztver nopietni.
- Precīzas galvassāpju diagnozes noteikšanas problēmas (tiek pārvērtēta mugurkaula kakla daļas izmaiņu, traumu, arteriālās hipertensijas un citu sekundāro galvassāpju nozīme — tās ir iemesls galvassāpēm tikai apmēram 5—10 % gadījumu).
- Neadekvāta migrēnas terapija. Pat gadījumos, kad diagnoze noteikta pareizi, viens būtisks ierobežojums ir medikamentu nevienlīdzīga pieejamība. Akūtu migrēnas lēkmi kupējošie medikamenti ir salīdzinoši dārgi. Diemžēl Latvija ir vienīgā Baltijas valsts, kur medikamenti migrēnas ārstēšanai netiek kompensēti.
Migrēnas iedalījums un diagnostikas principi
Migrēna ir klīniska diagnoze, kas noteikta pēc kvalitatīvi ievāktas anamnēzes, pacienta vispārējas izmeklēšanas un starptautiski noteiktiem galvassāpju diagnostiskajiem kritērijiem (ICHD–3 jeb International Classification of Headache Disorders 3rd edition). Kritēriji ir gan kvalitatīvi (tipiskas pazīmes, sāpju raksturs), gan kvantitatīvi (galvassāpju dienu skaits, lēkmju skaits, ilgums).
Ja pēc pacienta iztaujāšanas un apskates nerodas aizdomas par sekundārām galvassāpēm (nav bīstamo jeb “sarkanā karoga” simptomu), papildu izmeklējumi nav jāveic. Migrēnai līdz šim nav atklāts neviens biomarķieris, nevienā izmeklējumā nav iespējams atrast kādas migrēnai specifiskas izmaiņas. Un daļēji ir saprotamas gan pacientu, gan ārstu bažas, ka aiz migrēnas varētu slēpties kas vairāk, jo migrēnas lēkmes var būt ar ļoti stiprām galvassāpēm, pavadošu sliktu dūšu, vemšanu, reiboņiem, nespēju pakustēties, jo katra kustība sāpes pastiprina.
Aptuveni trešdaļai migrēnas pacientu jāpiedzīvo nepatīkama auras fāze ar redzes, jušanas vai citiem neiroloģiskiem traucējumiem, jo migrēna var būt ar auru vai bez auras (1. tabula, 2. tabula). [3] Atsevišķi izdala tādas retas migrēnas formas kā hemiplēģiskā migrēna, migrēna ar smadzeņu stumbra auru, retināla migrēna, migrēnas komplikācijas, menstruāla migrēna. Diagnozes noteikšanai jāizvērtē migrēnas lēkmju biežums, jo no tā izriet ārstēšanas taktika. Par epizodisku uzskata migrēnu, kas ir mazāk nekā 15 dienas mēnesī. Hroniskas migrēnas gadījumā trīs mēnešu periodā vai ilgāk galvassāpju dienu skaits mēnesī ir 15 un vairāk, vismaz astoņas no tām atbilst migrēnai (3. tabula). Kā diagnostisks un novērošanas rīks galvassāpju pacientiem rekomendēts galvassāpju kalendārs vai dienasgrāmata: papīra formātā vai elektroniski, ko var ielādēt viedierīcēs, piemēram, Migraine Buddy (angļu valodā), Migraine–App (vācu valodā). [4]
1. tabula
Migrēnas bez auras diagnostiskie kritēriji pēc ICHD–3
2. tabula
Migrēnas ar auru diagnostiskie kritēriji pēc ICHD–3
3. tabula
Epizodiska un hroniska migrēna
Migrēnas ārstēšana
Migrēnas terapiju var iedalīt akūtā un profilaktiskā, nemedikamentozā un medikamentozā. Pacientam svarīgākais ir izprast migrēnas diagnozi un iepazīt savu migrēnu, jo, lai arī kopīgie simptomi ir līdzīgi, katram pacientam tā ir individuāla pieredze.
Mācēt atpazīt migrēnas lēkmi, atpazīt priekšvēstnešus jeb prodroma stāvokli — katram šie simptomi var būt dažādi, bet biežākie no tiem ir nogurums, miegainība, žāvas, pastiprināta vēlme pēc saldumiem vai izteikti neveselīgiem našķiem, aizkaitināmība, jutība uz trokšņiem un gaismām vēl pirms galvassāpēm. Nozīmīga ir pacienta izglītošana, lai atklātu un iespējami novērstu provocējošos palaidējfaktorus (4. tabula).
4. tabula
Biežākie migrēnas lēkmi ierosinošie faktori
Ir metodes, ko pamato nevis zinātniski pierādījumi, bet pacientu aptaujas par to, kas viņiem palīdz migrēnas laikā: atpūta, miegs, vislabāk aptumšotā un klusā telpā, aukstums ap galvu (ledus maisiņi, atvēsinoši spilventiņi, vēss dvielis uz galvas), citiem palīdz karsta vanna/duša. Citas metodes: akupresūra/speciālu punktu masāža, aromterapija ar ēteriskajām (lavandas, piparmētras) eļļām, elpošanas, relaksācijas vingrinājumi, meditācija.
Ilgtermiņā profilaktiska ietekme uz migrēnas aktivitāti iespējama, ievērojot veselīga dzīvesveida paradumus: regulāras fiziskas aktivitātes, vēlama aeroba slodze 30 minūtes dienā vismaz trīs reizes nedēļā, miega higiēna, īpašu uzmanību pievēršot regularitātei, respektīvi, vienā laikā iet gulēt, vienā laikā celties.
Var palīdzēt relaksācijas vingrinājumi (progresīvā muskuļu relaksācija), meditācija, apzinātības prakse, joga, cigun, kognitīvi biheivoriālā terapija (KBT), fizioterapija, biofeedback. Nereti palīdzēt var arī ēdienkartes un ēšanas ieradumu pārskatīšana, svara korekcija. Nav pierādījumu par kādām konkrētām diētām, kas novērstu migrēnas lēkmes. Nozīme var būt arī vides pielāgošanai — speciāli zilās gaismas filtri datoriem, telefoniem, saulesbrilles u.c.
Migrēnas medikamentozā terapija
Lai labāk izprastu migrēnas terapiju, nedaudz jāpievēršas tās patoģenēzei. Joprojām nav pilnīgi skaidra migrēnas lēkmes izcelšanās. Pēdējos 30 gados klajā nākusi virkne atklājumu, kas notiek migrēnas lēkmes laikā, kuri centri aktivējas, kas notiek perifērijā — smadzeņu apvalkos, bet zinātnieki joprojām nav vienisprātis par “perifērijas” vai “centra” vainu.
Viens gan skaidrs — migrēnas lēkme ir ļoti kompleksa reakcija. Viena no populārākajām ir migrēnas neirovaskulārā teorija: migrēna ir kompleksa slimība, kas iesaista trigeminovaskulāro sistēmu, aktivējot to un sensibilizējot ne tikai to, bet arī smadzeņu stumbru un nn. diencephali (starpsmadzeņu nervus).
Patoģenēzē zināmas divas sadaļas:
- vaskulārā teorija — meningeālo asinsvadu dilatācija aktivē trīszaru nerva sensorisko daļu ap asinsvadu, radot sāpju sajūtu,
- neironu teorija — izmainīta neironu uzbudināmība un sensitivitāte jeb sensorisko procesu disregulācija, kas ir rezultāts sāpēm.
Tāpēc migrēnu var dēvēt par smadzeņu stāvokli ar paaugstinātu uzbudināmību (attēls). [5]
Attēls
Migrēnas lēkmes patoģenēze
Pavērsienu migrēnas ārstēšanā devis prof. Larsa Edvinsona un prof. Pītera Godsbija atklājums par molekulu CGRP jeb ar kalcitonīna gēnu saistīto peptīdu, kas kopā ar citiem iekaisuma neiromediatoriem izdalās migrēnas lēkmes laikā trīszaru nerva šķiedru galos smadzeņu apvalkā asinsvadu tuvumā. Atklājot antivielas, kas bloķē šo peptīdu vai saistās ar šā peptīda receptoriem, iespējams nomākt migrēnas lēkmes ilgstošā periodā, jo tam ir garš pussabrukšanas periods. Tā kā šīs antivielas nešķērso hematoencefālisko barjeru, tām nav blakusefektu centrālajā nervu sistēmā, kādus nereti izsauca līdzšinējie profilakses līdzekļi. [5]
Drīz gaidāmi arī jauni akūtas migrēnas lēkmes kupējoši līdzekļi: 5H1F agonists lasmiditāns un gepanti (ubrogepants, rimegepants) — mazas molekulas, CGRP receptoru antagonisti.
Pirmais solis — migrēnas lēkmes akūta ārstēšana
Visbiežāk migrēnas lēkmi bez medikamentiem ir grūti novērst. Tāpēc pacientam vispirms būtu jāmāk atpazīt migrēnas lēkmes tuvošanās vai sākums. Iepriekšējās pieredzes gaismā, nereti eksperimentējot un izmēģinot dažādus medikamentus, jāatrod sev efektīvākais variants, kā mazināt vai pilnībā apturēt migrēnas lēkmi.
Kādam tas izdodas vieglāk un pietiek ar vienu medikamentu, kādam grūtāk — jākombinē un jāizmēģina vairāki līdzekļi. Ideālā variantā, ja medikamentu izdodas iedzert laikus un ja ir iespēja nedaudz atpūsties, varbūt pat pagulēt, izmantot kādu no iepriekš aprakstītajām nemedikamentozajām metodēm, migrēnas lēkme var beigties pēc 30 minūtēm līdz divām stundām. Efektīvi kontrolētas migrēnas lēkmes kritērijs: sāpes divās stundās pilnībā pāriet vai ievērojami samazinās un turpmākajās 2—24 stundās neatkārtojas.
Vispirms ieteicams sākt ar vienkāršiem bezrecepšu pretsāpju līdzekļiem (piemēram, acetilsalicilskābe 1000 mg, paracetamols 1000 mg, ibuprofēns 400—800 mg, naproksēns 250—500 mg, metamizols 250—1000 mg, diklofenaks 12,5—100 mg). Var lietot pretsāpju medikamentu kombinētās formas, bet ieteicams izvairīties no opioīdu/kodeīna lietošanas. Ātrāk iedarbojas rektāli ievadāmas svecītes, šķīstošo/putojošo formu preparāti.
Sliktas dūšas mazināšanai apsvērt antiemētiķu pievienošanu (metoklopramīds 10—20 mg, domperidons 10—20 mg).
Ja vienkāršie pretsāpju medikamenti nav efektīvi, apsverami serotonīna 5–HT1b/1d receptoru agonisti jeb triptāni. Šos medikamentus migrēnas ārstēšanā lieto jau 30 gadus, galvenais to darbības mehānisms — selektīva galvas smadzeņu apvalka asinsvadu konstrikcija, tie daļēji bloķē arī CGRP izdali trigeminovaskulārajā sistēmā. Nereti gan ārstiem, gan pacientiem ir farmakofobija, bailes no triptānu nozīmēšanas. Uzskats, ka triptāni ir “stipri” vai “bīstami” medikamenti, ir maldīgs. To darbības mehānisms atšķiras no pretsāpju medikamentu darbības mehānisma.
Triptānu grupas medikamenti un ieteikumi to pareizai lietošanai apkopoti 5. tabulā. Ja, sākot lietot triptānu grupas līdzekli, tas izrādījies neefektīvs, būtu jāpārrunā tā pareiza lietošana — izvēlētā deva vai laicīga tā lietošana, sākoties migrēnas lēkmei.
5. tabula
Triptānu raksturojums un ieteikumi to pareizai lietošanai
Pacientam ieteicams vienmēr līdzi nesāt vismaz vienu medikamentu akūtas migrēnas lēkmes kupēšanai. Reizēm migrēnas lēkmi var pavadīt izteikta trauksme, bailes par stiprām sāpēm, ko nevarēs kontrolēt, vai ir bijusi pieredze, ka jāsauc neatliekamā medicīniskā palīdzība vai jābrauc uz slimnīcu. Tas tikai palielina trauksmi un var pastiprināt sāpes. Tad pieļaujama arī īslaicīga benzodiazepīnu vai citu nomierinošu līdzekļu lietošana lēkmes laikā.
Otrais solis — profilaktiska migrēnas ārstēšana
Profilaktiska terapija rekomendējama, ja pacientam ir vismaz divas funkcionālu nespēju izraisošas migrēnas lēkmes mēnesī un pacients piekrīt regulāri lietot medikamentus migrēnas lēkmju atvieglošanai. 6. tabulā uzskaitīti gan medikamenti, ko migrēnas profilaksei lieto jau diezgan sen, gan jaunākie preparāti — monoklonālās antivielas.
6. tabula
Migrēnas profilaktiskā medikamentozā terapija
Salīdzinoši nesen atklāta arī dažu antihipertensīvo medikamentu, piemēram, lisinoprila un kandesartāna, spēja aizkavēt migrēnas lēkmes. Ar profilaktisko terapiju saistās daudz trūkumu, ne vienmēr pacienti ir līdzestīgi, jo medikamenti jālieto ilgstoši, pat vairākas reizes dienā, tiem bieži novēro blakusparādības, kas reizēm var būt vēlamas (miegainības efekts tiem, kam ir miega traucējumi, svara samazināšanās, lietojot topiramātu).
Tāpat tādi fenomeni kā placebo un nocebo nosaka profilaktiskās terapijas veiksmi. Te var runāt par ārsta mākslu un pieredzi piemeklēt īsto preparātu. Taču reizēm tā ir mēģināšana, ņemot vienu preparātu pēc otra, efektu diemžēl neieraugot. Tad, iespējams, jāapsver hroniskas migrēnas diagnoze, komorbīdās slimības (depresija, trauksme) vai jāpārskata sekundāru galvassāpju diferenciāldiagnoze.
Reizēm migrēnas aktivitāti iespējams apturēt ar lielā un mazā pakauša nerva blokādi, izmantojot lokālo anestēzijas līdzekli lidokaīnu. Tāpat vēl un vēlreiz ir vērts atgriezties pie pacienta izglītošanas un motivēšanas dzīvesveida pārskatīšanai, veselīgu ieradumu veidošanai. Šādos gadījumos var palīdzēt kognitīvi biheiviorālā terapija.
Migrēna dzīves laikā var būt mainīga, īpaši sievietēm tā var mainīties līdz ar hormonālo statusu, grūtniecības laikā, ginekoloģisku slimību, hormonālo līdzekļu lietošanas rezultātā.
Menstruālai migrēnai, kad lēkmes saistāmas tikai ar menstruālo ciklu, var piemērot miniprofilaksi pirms paredzamajām mēnešreizēm, tātad pirms paredzamas migrēnas lēkmes sieviete var paaugstināt savu migrēnas sāpju slieksni, pāris dienu lietojot nesteroīdos pretsāpju pretiekaisuma līdzekļus, piemēram, ibuprofēnu, naproksēnu, var kombinēt ar amitriptilīnu, magniju, pat profilaktiski lietot triptānu grupas medikamentu.
Hroniskas migrēnas ārstēšana
Apmēram 2,5 % migrēnas pacientu katru gadu piedzīvo migrēnas iziešanu ārpus rāmjiem, kad migrēna paliek nevaldāma, lēkmes kļūst biežākas, grūtāk kontrolējamas. Ja medikamentozās un nemedikamentozās profilaktiskās terapijas kombinācija nav efektīva, tiek indicētas onobotulīna toksīna A injekcijas.
Injekcijas veic galvas zemādā pēc injekciju kartes ik pēc trim mēnešiem. Onobotulīna toksīns A samazina hronisku migrēnas sāpju pārvades mehānismu jutību nervu šķiedrās trigeminovaskulārajā sistēmā. Arī jaunie anti–CGRP/CGRP receptoru medikamenti ir indicēti hroniskas migrēnas pacientiem. Hroniskas migrēnas pacientam būtu vēlama daudzdisciplīnu pieeja un padziļināta izglītošana. Jāuzsver, ka pacients nav viens cīņā ar savām galvassāpēm, ir atbalsta grupas, galvassāpju speciālisti, algologi.
Vienu gadu darbojas Latvijas galvassāpju pacientu biedrība, kas rīko sarunu vakarus, piesaistot dažādus speciālistus, informatīvas kampaņas.
Neiromodulācija gan akūtai, gan profilaktiskai migrēnas terapijai
Vēl viens virziens, kas attīstījies pēdējos gados, ir neiromodulācija. Sāpju atbildreakcija tiek modulēta ar dažādiem ārējiem stimuliem — elektriskiem, magnētiskiem. Migrēnas ārstēšanai ir radītas klīniski pārbaudītas ierīces.
Akūtā un profilaktiskā migrēnas terapijā var izmantot supraorbitālā nerva neinvazīvu elektrostimulāciju (Cefaly): 20 minūšu procedūra katru dienu trīs mēnešus var samazināt migrēnas dienu skaitu. To var lietot arī akūtu lēkmju gadījumā. Vēl tiek izmantota elektriska n. vagus stimulācija ar gammaCORE ierīci, transkraniāla magnētiska stimulācija ar eNEURA ierīci, perifēro nervu elektriska stimulācija augšdelma rajonā ar NerivioMigra.
Latvijā var iegādāties Cefaly ierīci, bet transkraniālas magnētiskās stimulācijas procedūras hroniskas migrēnas profilaksei iespējamas DiaMed klīnikā.
