Migrēna bērniem. Klīniskā dažādība

Apmēram ¼ bērnu pirmo migrēnas epizodi piedzīvo pirms piecu gadu vecuma, tas gan vēl nenozīmē, ka uzreiz šajā vecumā tiek noteikta migrēnas diagnoze.

Lielai daļai pacientu ir pozitīva ģimenes anamnēze, tāpēc migrēnas simptomus jau agrīni atpazīst vecāki vai tuvinieki. [1]

Diagnozes noteikšana

Diagnosticē pēc Starptautiskās galvassāpju slimību klasifikācijas (The International Classification of Headache Disorders []) kritērijiem (tabula). [4] Jāatzīmē, ka bērniem un pieaugušajiem tie atšķiras migrēnas epizodes ilguma ziņā: bērniem migrēnas epizodes ilgums definēts no divu stundu perioda, pieaugušajiem no četrām stundām. Galvassāpju ilgums bērniem lielākoties nemaz nesasniedz četras stundas, turklāt atsevišķi eksperti uzskata, ka migrēnas lēkme bērnam var būt pat īsāka nekā divas stundas. [4; 5]

Migrēnas lēkme

Migrēnas lēkmi raksturo vairākas fāzes: prodroma, auras, galvassāpju, postdroma fāze, kā arī interiktāla (1. attēls), taču ne vienmēr pacients piedzīvo tās visas. Prodroma fāze var sākties 48 stundas pirms auras vai galvassāpju fāzes, tādējādi pacients var prognozēt galvassāpju tuvošanos. Raksturīgākās sūdzības šajā laikā ir nogurums, garastāvokļa izmaiņas, izsalkums, žāvāšanās, muskuļu jutīgums un fotofobija. Tieši izmaiņas bērna uzvedībā var atspoguļot nepatiku pret gaismu un skaņu, īpaši jaunākajiem pacientiem, kuriem specifisku sūdzību ziņošana vecākiem vai ārstam var sagādāt grūtības. [1; 6; 7]

Prodroma fāzei var sekot aura — redzes, jušanas vai citu CNS simptomu izpausmes, tās ilgums 5—20 minūtes. Tikai 10—20 % bērnu ar migrēnu ir migrēna ar auru, lielākoties tie ir bērni pēc astoņu gadu vecuma, savukārt pieaugušajiem aura ir biežāk — vismaz ⅓ pacientu. Redzes traucējumi ir biežākā aura pieaugušajiem un arī bērniem, kuru raksturo ar izplūdušu redzes attēlu, zigzag veida līnijām, redzes lauka defektiem, traucētu priekšmetu lieluma uztveršanu jeb mikropsiju vai makropsiju un citām redzes traucējumu sūdzībām (2. attēls).

Jušanas traucējumu auru var piedzīvot kā nejutīgumu vai tirpšanu, aura var būt arī ar runas traucējumiem, muskuļu vājumu, pat hemiparēzi, koncentrēšanās grūtībām, uzbudinājumu vai smadzeņu stumbra disfunkcijas simptomiem. Auras simptomi var mainīties gan vienas epizodes ietvaros, gan dažādās migrēnas epizodēs. [1; 2; 6] Jāņem vērā, ka dažkārt pacients piedzīvo migrēnas auru, bet galvassāpes neseko. Visbiežāk tā ir vizuāla aura — un pacientiem anamnēzē ir noteikta arī migrēnas ar auru diagnoze. Šādas epizodes ar migrēnas auru bez galvassāpēm biežāk aprakstītas gados vecākiem pacientiem. [1; 4; 9; 10]

Nākamā ir galvassāpju fāze — bērniem migrēnas epizodes ir īsākas nekā pieaugušajiem, to atspoguļo arī diagnostiskie kritēriji. [4]

Bērnu vecumā migrēna nereti mēdz būt abpusēja tipiskajās zonās — pieres un deniņu rajonā, vairāk nekā 80 % bērnu atzīmē bilaterālas sāpes. Turklāt galvassāpju intensitāte ir vājāka, nekā tiek ziņota pieaugušo populācijā.

Šajā fāzē pacientam var būt papildu sūdzības: vēsas ekstremitātes, slikta dūša, nevēlēšanās ēst, vemšana, diareja vai aizcietējumi, reibonis, drebuļi, svīšana, koordinācijas traucējumi, fonofobija, fotofobija, apjukums. Nereti pacientam ir grūtības koncentrēties, tas var turpināties arī postdroma fāzē. Pacienti mēdz atzīmēt, ka sūdzības mazinās pēc miega. Pēc galvassāpju fāzes seko pēdējā fāze — postdroma jeb migrēnas “paģiru” fāze, kad pacients parasti jūtas izteikti noguris, pat letarģisks, bet retākos gadījumos var justies tieši pretēji — pacilāts un enerģijas pilns. [1; 2; 6]

Migrēnas ar auru varianti

Migrēna ar smadzeņu stumbra auru (iepriekš zināma kā bazilāra migrēna) ir migrēnas ar auru apakštips, ko novēro lielākoties pusaudžu vecumā vai jaunām sievietēm. Pirmā epizode parasti izpaužas 7—20 gadu vecumā. Auras simptomi rodas no smadzeņu stumbra funkciju traucējumiem, netiek novērots muskuļu vājums. Auras laikā novēro vismaz divus no šiem simptomiem: dizartrija, vertigo, tinnīts, hypoacusis, diplopija, ataksija, apziņas traucējumi (Glāzgovas komas skala ≤ 13). Pacientiem šādas smadzeņu stumbra auras epizodes var mīties arī ar citu veidu aurām pirms migrēnas galvassāpju sākuma, turklāt migrēnas galvassāpes var lokalizēties ne tik tipiskajā pakauša rajonā. Bieži šiem pacientiem ģimenē ir kāds radinieks, kas slimo ar tipisku migrēnu. [1; 2; 4]

Hemiplēģiska migrēna var būt sporādiska vai ģimenē zināma slimība, sastopama ļoti reti. Sporādiskas formas gadījumā pirmās izpausmes ir pusaudžu gados, bet pārmantotas slimības gadījumā vēl agrāk. Diagnozes būtiskākā iezīmē ir vienpusējs vājums jeb hemi­plēģija, kas var izpausties pirms migrēnas galvassāpēm, to laikā vai arī pēc galvassāpēm. Šīs sūdzības var ilgt vairākas stundas vai pat dienas, taču muskuļu spēks pilnībā atjaunojas. Pacientiem var būt arī citas auras izpausmes, piemēram, redzes vai jušanas traucējumi, afāzija. Smagās hemiplēģiskas migrēnas epizodēs pacients var būt encefalopātisks vai pat komā, to var pavadīt drudzis, šie aspekti būtiski paplašina diferenciālo diagnozi. Ģimenes hemi­plēģiskā migrēna ir autosomāli dominanti pārmantojama slimība, un par to būtu jāaizdomājas, ja ir pozitīva ģimenes anamnēze un pirmā epizode agrāk nekā 16 gadu vecumā. [1; 2; 4]

Retināla migrēna ir migrēnas ar auru veids, kam raksturīgas auras ar monokulāriem redzes traucējumiem ar pozitīviem vai negatīviem fenomeniem, piemēram, skotomas, aklums, scintilācijas jeb gaismas zibšņi. Retināla migrēna ir ļoti rets pārejoša monokulāra redzes zuduma iemesls, un veselības aprūpes speciālistam ir jāizslēdz citi monokulārās redzes zuduma cēloņi. Visbiežāk šis migrēnas ar auru veids sākas ceturtajā desmitgadē, taču sastopama arī bērniem jau no septiņu gadu vecuma. [1; 2; 4; 12]

Epizodiskie sindromi

Epizodiskie sindromi bērniem tiek uzskatīti par migrēnas priekšvēstnešiem, jo daudziem pacientiem vēlāk dzīves laikā sākas galvassāpes un tiek noteikta migrēnas diagnoze.

Kuņģa—zarnu trakta iesaiste

Atkārtoti gastrointestināli traucējumi, kas asociēti ar migrēnu, ir cikliskās vemšanas sindroms un abdomināla migrēna. Jāuzsver, ka šīs diagnozes nosaka pēc anamnēzes un fizikālās izmeklēšanas datiem, nekonstatējot kuņģa—zarnu trakta slimības pazīmes, bet alternatīvas diagnozes ir izslēgtas atbilstošos izmeklējumos. [1; 2; 4]

Cikliskās vemšanas sindroma pacientiem ir atkārtotas epizodes ar intensīvu vemšanu, starp kurām sūdzību nav.

Ar migrēnu asociēts cikliskās vemšanas sindroms lielākoties sākas 4—9 gadu vecumā un izzūd pusaudža gados, meitenēm sastopams biežāk nekā zēniem.

Lielākajai daļai pacientu sūdzības ir diezgan regulāras, cikliskas, ar simptomu epizodēm reizi 1—3 mēnešos, bet raksturīgs ir vismaz nedēļu ilgs starplaiks, kad pacientam nav nekādu sūdzību. Epizodei raksturīgs straujš sākums, parasti naktī vai agri no rīta. Slikta dūša ar vemšanu ir vismaz četras reizes stundas laikā, sūdzības ilgst vismaz vienu stundu, bet var ilgt pat desmit dienas. Asociētie simptomi var būt vēdersāpes, slikta dūša, rīstīšanās, apetītes trūkums, bālums, letarģija, fotofobija, fonofobija, kā arī galvassāpes, kaut gan galvassāpes var parādīties tikai tad, kad bērns kļūst vecāks. Parasti ir pozitīva ģimenes anamnēze un ģimenē kādam ir migrēna. [1; 2; 4]

Abdominālu migrēnu raksturo atkārtotas epizodes ar vidēji intensīvām līdz stiprām, trulām, viduslīnijā vai ap nabu lokalizētām vēdersāpēm, ko pavada slikta dūša, vemšana un vazomotoriski simptomi. Konkrētās epizodes parasti ir bez galvassāpēm, taču pacientam var būt arī tipiskas migrēnas epizodes vai tās var pievienoties vēlāk, bērnam augot. Sūdzības atvieglo miegs, pēc pamošanās bērns jūtas labāk. Kā cikliskās vemšanas sindroms, tā arī abdominālās migrēnas lēkmes parasti izzūd pusaudža gados, biežāk tās sastopamas meitenēm. [1; 2; 4]

Reibonis

Labdabīgam paroksismālam bērnības vertigo raksturīgas īsas epizodes ar reiboni, līdzsvara traucējumiem un sliktu dūšu. Tas ir biežākais epizodiska vertigo iemesls 2—8 gadus veciem bērniem. Epizodes laikā pacientiem var novērot nistagmu, bērns var just bailes, ir grūtības nostāvēt kājās, nereti atsakās no stāvēšanas vai staigāšanas, gaita ir ataktiska.

Simptomi ilgst dažas minūtes vai stundas. Dinamikā bērniem var attīstīties tipiska migrēna, savukārt šīs reiboņa epizodes parasti izzūd līdz desmit gadu vecumam. [1; 2; 4; 13]

Greizais kakls (torticollis)

Labdabīgs paroksismāls torticollis ir reta slimība, kas sākas pirmajā dzīves gadā, tipiskāk 2—5 mēnešu vecumā. Epizodes raksturo galvas noliekšana ar vai bez rotācijas, kas ilgst dažas minūtes līdz dienas. Šīs epizodes ir asociētas ar bālumu, sliktu dūšu, nemieru, vemšanu, ataksiju, taču starp epizodēm ir normāla neiroloģiskā atrade. Šīs lēkmes var atkārtoties katru mēnesi, līdz dinamikā izzūd vai attīstās kāds cits no epizodiskajiem sindromiem vai migrēna. [1; 2; 4; 14]

Citi sindromi

ICHD pielikumā aprakstīti vēl trīs epizodiski sindromi, kas asociēti ar migrēnas attīstību: zīdaiņu kolikas, bērnības alternējošā hemi­plēģija un vestibulāra migrēna.

Zīdaiņiem ar kolikām ir lielāka iespēja vēlāk dzīvē saslimt ar migrēnu, turklāt zīdaiņiem, kuru mātei ir migrēna, kolikas ir 2,5 × biežāk nekā zīdaiņiem, kuru mātei nav noteikta migrēnas diagnoze.

Bērnības alternējošā hemiplēģija ir neirodeģeneratīva slimība, kam raksturīgs sākums pirms 18 mēnešu vecuma. Lēkmes ar alternējošu hemiplēģiju saistītas ar progresējošu encefalopātiju, paroksismāliem kustību vai citiem traucējumiem un garīgiem traucējumiem, šādas lēkmes ilgst dažas minūtes līdz dienas.

Vestibulāras migrēnas pacientiem ir arī migrēnas ar auru vai bez auras diagnoze vai tā bijusi anamnēzē. Lēkmes raksturo vestibulāri simptomi, kuri ilgst no piecām minūtēm līdz 72 stundām, un tos pavada vismaz viens no trīs migrēnai raksturīgajiem raksturlielumiem: migrēnai raksturīgās galvassāpes, fonofobija un fotofobija, vizuāla aura. [2; 4]