Miega traucējumu pārvaldība bieži vien sākotnēji nonāk ģimenes ārsta pienākumu lokā, turklāt nereti šie pacienti miega problēmu risināšanai jau gadiem lietojuši trankvilizatorus, nemaz neapzinoties ilgtermiņa sekas.
Kā pārvaldīt nesen pārņemtu praksi un no trankvilizatoriem atkarīgos pacientus? Ar kādu terapiju vispār sākt? Kāpēc svarīga psihiatra vai narkologa iesaiste? Uz šiem un citiem ģimenes ārstu jautājumiem atbild Dr. med. Natālija Bērziņa, psihiatre, miega traucējumu speciāliste.
Pirmā izvēle miega traucējumu farmakoterapijā
Strādājot Somijā, “universālais kareivis” bija kvetiapīns 25—50 mg pēc nepieciešamības gan miega traucējumu gadījumā, gan trauksmei, kā arī hidroksizīns (Atarax). Latvijā, savukārt, “universālie kareivji” ir fenibuts un mebikārs, toties hidroksizīna tirgū nav, bet kvetiapīns ik reizi, kad to nozīmēju, izraisa negatīvas atsauksmes no kolēģiem psihiatriem, psihoterapeitiem, — tā neesot laba izvēle (argumentējot, ka tas ir “vecu ļaužu medikaments”, lai gan pēc visiem kanoniem tieši senioriem ar kvetiapīnu vajadzētu uzmanīties).
Man kvetiapīns ļoti patīk — neizraisa pierašanu, varam ērti titrēt devu, palīdz gan pret trauksmi, gan miega traucējumu gadījumā, bet vai tas būtu pirmās izvēles medikaments?
Un jautājums arī par mebikāru un fenibutu: vai un kādos gadījumos šos preparātus lietot, ja runa ir tieši par miega traucējumiem? Vai miega traucējumu terapijai rekomendējat pirmās paaudzes antihistamīnus, piemēram, klemastīnu, hlorpiramīnu? Vēl viena šķēpu laušanas tēma, ja raugāmies uz bezrecepšu medikamentiem, ir melatonīns, kuru Skandināvijā ļoti aktīvi nozīmē arī lielās devās, piemēram, 10 mg, lai gan nav datu par efektivitāti, kā arī nav datu par tādu devu drošumu. Esmu ievērojusi, ka Latvijā melatonīns nav tik populārs, bet cieņā ir dažādi augu drogu maisījumi, preparāti. Kāds būtu komentārs un rekomendācijas par bezrecepšu preparātu klāstu?
Dr. med. N. Bērziņa: “Tas ir ļoti svarīgs jautājums. Hroniska bezmiega ārstēšanā pirmā izvēle ir psihoterapija, ko sauc par kognitīvi biheiviorālo psihoterapiju bezmiegam (KBT vai angliski CBT–I). Šīs terapijas dažādos aspektus speciālists izrisina 4—8 sesijās. [1] Taču, ja atgriežamies pie jautājuma par medikamentiem, tie ir pieļaujami akūta bezmiega gadījumā, kad bezmiegs pēc SSK–10 klasifikācijas kritērijiem ilgst ne vairāk par mēnesi. Ja bezmiegs turpinās ilgāk, tas jau ierindojams hroniskā problēmā. Rekomendācijas medikamentozai terapijai noteiktas Eiropas, britu un ASV vadlīnijās bezmiega ārstēšanai. Neviena no medikamentu grupām netiek rekomendēta lietošanai ilgāk par mēnesi.
- Z zāles jeb zolpidēms, zopiklons. Šie medikamenti bezmiega ārstēšanai izpētīti vislabāk, efektivitāte mērena, atkarības risks mazāks nekā benzodiazepīniem. Z zāles piemērotas īslaicīgai bezmiega terapijai ne ilgāk par 4 nedēļām un minētas kā pirmās izvēles medikamenti nepieciešamības gadījumā. Eszopiklons ir izņēmums, kura darbība izpētīta ilgāk — līdz 6 mēnešiem bez atkarības veidošanās.
- Trankvilizatori, benzodiazepīni nebūs pirmā izvēle, der tikai īslaicīgai lietošanai 2—4 nedēļas, ne ilgāk.
- Antidepresanti ar sedatīvu efektu. Devas mazākas nekā depresijas ārstēšanai. Spriežot pēc meta–analīžu datiem, efektivitātes ziņā vājāki par Z zālēm vai benzodiazepīniem. Dati par sedatīvu efektu ir tricikliskajiem antidepresantiem trazodonam un mirtazapīnam. Jāņem vērā nozīmīgais triciklisko antidepresantu radīto blakusparādību profils, bet, kā teikts vadlīnijās, pievienošanu var apsvērt, ja līdztekus ir depresija vai trauksme. [2]
- Antipsihotiķus, piemēram, kvetiapīnu, pēc vadlīnijām varētu ordinēt bezmiegam, kas kombinējas ar bipolāri afektīviem vai psihotiskiem traucējumiem. Divos sistemātiskos pārskatos minēta kvetiapīna efektivitāte miega veicināšanai pacientiem ar šizofrēniju. [1]
- No antihistamīna preparātiem jāizvairās, jo nav pietiekamu pierādījumu par efektivitāti, miega efekta noturīgumu. Tā kā samērā ātri attīstās panesība, šī grupa pēc Eiropas un Lielbritānijas vadlīnijām nav rekomendējama. [1; 3]
- Mebikārs un fenibuts nav minēti vadlīnijās, taču, tā kā tie lietojami viegla/mērena stresa gadījumā, tie varētu veicināt miegu. Fenibuta efekts uz miegu ir atkarīgs no devas. Lietošana kursa veidā 1—2 mēnešus.
- Melatonīna ilgstoša lietošana bezmiegam nav pierādīti efektīva, atsevišķos datos tas norādīts kā lietojams ceļotāju bezmiega gadījumā, akūtam bezmiegam cilvēkiem pēc 55 gadu vecuma. Par melatonīnu vienotības literatūrā vēl nav. [1]
- Augu valsts līdzekļiem ir zems pierādījumu līmenis, tāpēc bezmiega ārstēšanai tie nav rekomendēti. Taču praksē novēro subjektīvu miega uzlabošanos no fitoterapijas, bet nevar izslēgt placebo efektu. [1]”
Iespējas pārtraukt medikamentozo terapiju
Paciente, 49 gadus veca, smēķētāja, bez hroniskām slimībām, vairākus gadus katru dienu lieto Imovane 7,5 mg iemigšanai, vēlas medikāciju pārtraukt, bet nekādi nespēj. Mēģinājusi uz pusi samazināt devu, bet tas izraisa trauksmi jau no domas vien, ka deva būs jāsamazina. Pret psihiatra apmeklēšanu ir kategorisks noliegums, izteikta stigma. Kādu taktiku un kādu medikamentu jūs ieteiktu šādā gadījumā?
Dr. med. N. Bērziņa: “Aprakstītajā gadījumā pacientei rekomendētu pārskatīt miega higiēnas ieradumus, režīmu, sakārtot gulēt iešanas un celšanās laiku, rakstīt miega dienasgrāmatu un vērsties pie psihologa/psihoterapeita, lai mazinātu trauksmainās domas un praktizētu KBT elementus bezmiegam. Tātad svarīgākais ir saņemt kognitīvi biheiviorālo terapiju bezmiegam, veikt miegu veicinošus vingrinājumus, kurus var apgūt kopā ar speciālistu vai patstāvīgi pēc speciālista ieteikuma.
Šādi vingrinājumi ir diafragmālā elpošana, progresīvā muskuļu relaksācija, apzinātības vingrinājumi miega veicināšanai, meditācijas miega veicināšanai. Šo vingrinājumu mērķis ir nomierināt trauksmainu un hiperaktivētu prātu, kas uztur grūtības aizmigt, radot apburto loku.
Kādas ir iespējas medikamentozajā terapijā? Lietoto medikamentu var mainīt pret sedatīvu antidepresantu (trazodonu 50—150 mg, mirtazapīnu 7,5—30 mg, amitriptilīnu 10—50 mg, nortriptilīnu 25—50 mg), pēc tam pakāpeniski atcelt pievienoto. Var rekomendēt lēnāku atcelšanu, ik 5—7 dienas noņemot pa ⅛ vai ¼ no medikamenta. Tiesa gan, Z zālēm nav nepieciešama tik sīka titrēšana uz leju kā benzodiazepīniem, bet subjektīvi pacientam tas var šķist vieglāk. Šajā gadījumā paralēli nepieciešams izkopt miega režīmu un atrast sev patīkamāko un efektīvāko miega veicināšanas vingrinājumu.”
Atkarība no benzodiazepīnu grupas līdzekļiem
Kā rīkoties ar pacientiem, kuri ilgstoši lieto benzodiazepīnu grupas trankvilizatorus? Pārņemot ģimenes ārsta praksi, dienaskārtībā uzradās nepatīkams pārsteigums — daudz pacientu, kas trankvilizatorus konsekventi lieto tieši miegam. Zināms, ka tie izjauc miega fāzes, izsauc demenci un atkarību. Pieredzes trūkuma dēļ, kā rīkoties, nozīmēju pacientiem apmeklēt psihiatru/narkologu, lai speciālists norādītu, kā turpināt ārstēšanu.
Pacienti ārkārtīgi sašutuši un neapmierināti, ka situācijas risināšanai tiek aicināti apmeklēt psihiatru/narkologu. Lai turpinātu saņemt šos medikamentus, pacienti vērsušies pie citiem kolēģiem. Vai varat rekomendēt, kā rīkoties gadījumos, kad pacients ir atkarīgs no benzodiazepīnu grupas trankvilizatoriem, lietojot tos miegam?
Dr. med. N. Bērziņa: “Rekomendēt tos atcelt pakāpeniski, izglītot un paskaidrot vairāk par šiem medikamentiem, ko, esmu pārliecināta, jau darījāt. Svarīgi paskaidrot, kāpēc šādā gadījumā nepieciešams tieši psihiatrs vai narkologs. Izglītot par bezmiegu un medikamentiem tā ārstēšanai un iespējamo to lietošanas ilgumu. Benzodiazepīnu atcelšana ir sarežģīta, tāpēc narkologs ir pareizais ārsts, kurš palīdzēs pacientam tikt galā pakāpeniski. Pēc tik ilgstošas lietošanas šo medikamentu atcelšana var ilgt vairākus mēnešus, pat gadu. Ideāls vai universāls scenārijs, kā rīkoties, diemžēl nepastāv. Arvien sekojot līdzi izrakstīto medikamentu lietošanas ilgumam un pacientu izglītošanai par bezmiega tēmu, situācija varētu mainīties, ja mēs visi pie tā strādāsim. Literatūrā vēl nav atrodams “zelta standarts” benzodiazepīnu atcelšanai, taču ir vairāki varianti, kā to darīt. Jāpiebilst, ka tas ir narkologa vai psihiatra kompetencē. Rezultāti pakāpeniskai devas samazināšanai, kas tiek kombinēta ar psihoizglītošanu, atbalsta terapiju un kognitīvi biheiviorālo psihoterapiju, ir labāki nekā devas mazināšanai bez papildu intervencēm. Literatūrā norādītas dažādas shēmas benzodiazepīnu mazināšanai, taču bieži vien tas ir individuāls process. [4]”
Zelta vidusceļš
Labas klīniskās prakses ietvaros pacients ar miega traucējumiem būtu rūpīgi jāizmeklē, iztaujājot, mērķtiecīgi precizējot, kā tieši izpaužas miega traucējumi, lūdzot pacientu sadarboties, veidot miega dienasgrāmatu.
Tāpat būtu vēlams pacientam ordinēt polisomnogrāfiju, apsvērt citu speciālistu iesaisti un domāt par pacienta atbilstību transportlīdzekļa vadīšanai un mehānismu apkalpošanai. Tas minēts arī SPKC info bukletā par miega traucējumiem (https://www.spkc.gov.lv/sites/spkc/files/content/miega_traucejumi_148x210.pdf). Tomēr jāatzīst, ka ģimenes ārsta praksē, protams, tā nenotiek, jo polisomnogrāfija, miega speciālista apmeklēšana ir maksas pakalpojums, vienkāršāk ir nozīmēt medikamentus un lieta darīta. Kāds būtu zelta vidusceļš izmeklēšanai un terapijai šajos saspringtajos laikos, ģimenes ārstam reģionā konsultējot pacientu, kuram ir miega traucējumi un kurš pieprasa miega zāles?
Dr. med. N. Bērziņa: “Bieži vien akūtais bezmiegs, kurš ilgst pāris nedēļu, bet neilgst vairāk par mēnesi, parasti nav jāārstē specifiski un var pāriet arī pats. [1] Tomēr sākotnēji, pieejamā līmenī izvērtējot situāciju un neatrodot pamatojumu somatiskam vai psihiatriskam bezmiega cēlonim, varētu izdalīt informāciju par bezmiegu un citiem miega traucējumiem, izdalīt informāciju par miega higiēnas pasākumiem, nepieciešamo režīmu un miegu veicinošiem vingrinājumiem.
Uz 2—4 nedēļām var izrakstīt miega līdzekli no Z zāļu grupas vai sedatīvu antidepresantu (mirtazapīnu, trazodonu, amitriptilīnu, nortriptilīnu) un rekomendēt pacientam vērsties pie psihiatra vai neirologa un psihologa, kurš tālāk sniegs informāciju un palīdzību.
Svarīgi brīdināt pacientu, ka pēc tam miega līdzekļi netiks izrakstīti un ka pie psihiatra vajadzētu tikt tuvākā mēneša laikā.”
Antihistamīnu lietošana miega traucējumu korekcijā
Pacients, 50 gadus vecs, no pamatslimībām hemofīlija un nemierīgo kāju sindroms. Strādā par medbrāli, tikai dienas maiņas. Regulāri lieto medikamentu hemofīlijai un pramipeksolu 0,088 mg. Nemierīgo kāju dēļ ir spēcīgs bezmiegs, no zāļu ieņemšanas momenta atkarīga miega kvalitāte. Pramipeksolu lieto katru vakaru laika logā 21.45—22.00. Regulārs dienas ritms, psihiskā veselība optimāla, nav sūdzību par garastāvokļa izmaiņām vai problēmām darbā/personīgajā dzīvē. Ģimenes ārstam sūdzas par bezmiegu: grūti iemigt, no rīta ceļas 1—2 h pirms laika. Pramipeksols lietots jau gadiem, deva nav mainīta piecus gadus. Kopā ar pacientu rūpīgi ievākta plaša anamnēze, izslēgti organiskas dabas un psihiatriski traucējumi. Bezmiegam lietojis melatonīnu 3 mg, bez efekta. Izpētīti lietojamo medikamentu blakņu saraksti un secināts, ka potenciālais bezmiega iemesls varētu būt pramipeksols (dopamīna agonists), kas sākotnēji lietots tieši ar mērķi uzlabot miega kvalitāti nemierīgo kāju sindroma gadījumā. Izvērtētas vairākas ārstēšanas taktikas un nolemts tomēr turpināt pramipeksola lietošanu, bet miega kvalitātes uzlabošanai nozīmētas hidroksizīna 25 mg tabletes.
Apsekošanas vizītē pēc divām nedēļām konstatēta bezmiega uzlabošanās, pacients apmierināts, blakusefektu nav. Hidroksizīnu lietojis pa ½ tabletei katru vakaru. Vai hidroksizīna regulāra lietošana miega traucējumu gadījumā būtu attaisnojama visiem pacientiem vai tikai īpašos gadījumos? Kādiem pacientiem no šā medikamenta īpaši jāizvairās? Vai ir risks attīstīties pierašanai?
Dr. med. N. Bērziņa: “Bezmiegam, kas nekomplicējas ar citām slimībām, antihistamīna preparāti nav rekomendēti pēc vadlīnijām, tiem raksturīga samērā ātra pierašana, kaut atkarību šīs zāles neizraisa. Literatūrā trūkst kvalitatīvu pētījumu par antihistamīna preparātu ilgtermiņa lietošanas drošumu un efektivitāti. Autovadītājiem un cilvēkiem, kas dienā strādā ar sarežģītām un bīstamām mašīnām, ierīcēm, jāuzmanās ar šo medikamentu lietošanu, jo tie var izraisīt miegainību, reiboņus un reakcijas laika pagarināšanos nākamajā dienā.
Dažos pētījumos izteikts secinājums, ka ilglaicīga antihistamīnu lietošana varētu būt riska faktors demences sindroma attīstībai.
Šie medikamenti nav rekomendēti cilvēkiem ar slēgta kakta glaukomu, astmu, HOPS un smagām aknu slimībām.”
Grūtības medikamentozās terapijas pārvaldībā senioram
Pacientei 70 gadi, praksē reģistrējusies pirms trīs gadiem, sūdzības par izteiktiem miega traucējumiem. Somatiska rakstura sūdzības neatzīmē, hipertensija viegla, koriģēta. Reģistrējoties norāda, ka miega traucējumu dēļ gadiem regulāri lieto: Lorafen 2,5 mg × 1, Elenium 10 mg × 1, Somnol 7,5 mg × 1, Quetiapine 100 mg × 1, Xanax 1 mg! Dažādās kombinācijās un stiprumos “pēc nepieciešamības”! No anamnēzes noskaidroju, ka pēc dvīņu dzemdībām pirms > 40 gadiem sākušies miega traucējumi, trauksme, attiecību problēmas, pat suicidālas domas, šķirta laulība (pieļauju, ka bijusi pēcdzemdību depresija, nerisināta). Kopš tā laika ir miega traucējumi, kas ārstēti ar dažādām miega līdzekļu kombinācijām. Pārliecinoši ir pieradums. Uzrunāju apmeklēt psihiatru, atbilde sākotnēji noraidoša, “mēģināti dažādi līdzekļi, bet nekas nelīdz”. Paciente aktīva, sabiedriska, klīniski depresijas un trauksmes simptomātikas un sūdzību nav. Informēju, ka izrakstīt medikamentu tādos daudzumos nevarēšu, sākotnēji vienojamies par terapijas korekciju: Quetiapine 150 mg × 1, Mirtazapini 30 mg × 1, plus kāds no benzodiazepīniem. Dinamikā sūdzības par miega traucējumiem, psihiatrs apmeklēts — visumā terapijas ieteikumi līdzīgi, nojaušu, ka no visas nozīmētās terapijas tiek lietoti tikai benzodiazepīni, no atkārtotām speciālista konsultācijām izvairās...
Kā ģimenes ārstam pārvaldīt šo situāciju? Domājams, ka paciente ar lūgumu izrakstīt benzodiazepīnus lielās devās atkārtoti vērsīsies pie ģimenes ārsta. Kādas medikamentu kombinācijas būtu iesakāmas pacientiem, kuri gadiem ir atkarīgi no šīs medikamentu grupas? Vai ir mērķtiecīgi un lietderīgi turpināt cīņu par benzodiazepīnu lietošanas samazināšanu šai pacientei šādā situācijā?
Dr. med. N. Bērziņa: “Medikamentu kombinēšanu parasti taupām brīžiem, kad monoterapija nestrādā un KBT nav pieejama vai efektīva. Šajā gadījumā var kombinēt sedatīvos antidepresantus (mirtazapīnu, bet mazākā devā, jo mazākā devā parasti ir lielāks sedatīvs efekts, tricikliskos antidepresantus — uzmanīgi KVS blakņu dēļ, trazodonu 50—150 mg) un kādu no Z zālēm. Protams, labāk būtu izvairīties no benzodiazepīnu nozīmēšanas un lietošanas ilgstoši, bet, ja tomēr nekādu citu variantu nav, tad periodiski varētu mainīt tieši konkrētus medikamentus benzodiazepīnu grupā. Ņemot vērā vecumu, atkarība varētu nebūt pati lielākā problēma. Ar benzodiazepīniem jāuzmanās gados veciem pacientiem — kritienu, galvas reiboņu riska dēļ.”
Vai izlietots viss iespējamais medikamentu arsenāls?
Pacientam 32 gadi, bijis stresains dežūru darbs, mājās nav varējis iemigt, modies naktī. Radiniece esot aizdevusi Somnol 7,5 mg lietošanai pēc vajadzības. Somatiski vesels, neiroloģiski bez atzīmējamas anamnēzes vai patoloģijas. Darbs mainījies, stresa situācijas reducējušās, taču Somnol patēriņš dinamikā pieaudzis: lietojis 2—3 × nedēļā, tad katru vakaru. Situācija pārrunāta praksē, ieteikti alternatīvi medikamenti: Quetiapine 25 mg → guļot slikti, murgi; amitriptilīns 10 mg → izteikts apdullums dienā, bet miega traucējumi saglabājoties; mirtazapīns 7,5—15 mg → bez efekta, nerealitātes, nestabilitātes sajūta; melatonīns → vispār bez iedarbības, vēlas atgriezies pie Somnol... Vizīte pie psihiatra — dažādu iemeslu dēļ atrunājas. Pacients brīdināts, ka bez speciālista slēdziena benzodiazepīni netiks pagarināti. Kādi farmakoterapijas ieteikumi šim pacientam bez benzodiazepīniem?
Dr. med. N. Bērziņa: “Diemžēl izvēle nav liela. Var mēģināt citus sedatīvos antidepresantus, piemēram, trazodonu 50—150 mg, nortriptilīnu 25 mg. Pēc vadlīnijām nav ieteicams, bet kādreiz lieto dažus no antipsihotiskajiem līdzekļiem (hlorprotiksēnu 25—50 mg, olanzapīnu 2,5—5 mg). Klīniskajos gadījumos piemin arī gabapentīnu, pregabalīnu, bet šo medikamentu lietošanai arī atrunā noteikumus (piemēram, hroniskas sāpes). Minētajā gadījumā varētu pacientam darīt zināmu, ka tad, kad viņam attīstīsies pierašana pie benzodiazepīniem, citas izvēlas vairs nebūs un ka efektīvi šie medikamenti arī vairs nebūs, tāpēc pacientam jāpadomā par režīmu un miega veicināšanas pasākumiem. Jāmēģina pārliecināt pacientu vērsties pie KBT speciālista bezmiega jautājuma risināšanai un uzstāt uz konsultāciju pie psihiatra.”
