Medicīniskais papilduzturs (oral nutritional supplements) jeb īpašiem medicīniskiem nolūkiem paredzēta pārtika nodrošina uzturvielas cilvēkiem, kuri slimo vai cieš no uzturvielu trūkuma konkrētas diagnosticētas slimības vai veselības traucējuma dēļ, kas šiem pacientiem kavē apmierināt uztura vajadzības ar parastu pārtiku. Ikdienas sarunās biežāk lietojam terminu “medicīniskais papilduzturs”, savukārt likumdošanā to sauc par “īpašiem medicīniskiem nolūkiem paredzētu pārtiku”.
Medicīniskais papilduzturs ir ļoti daudzveidīgs: tas satur makroelementus (olbaltumvielas, taukus, ogļhidrātus) un mikroelementus (vitamīnus un minerālvielas) dažādās koncentrācijās. Medicīnisko papilduzturu izstrādā ciešā sadarbībā ar veselības aprūpes speciālistiem, tāpēc šo pārtiku vēlams lietot speciālistu vai uztura speciālistu, ārstu uzraudzībā.
Medicīnisko papilduzturu bieži izmanto kā papildinājumu ikdienas uzturam, ja nepietiekama uztura uzņemšana saistīta ar sliktu apetīti, rīšanas traucējumiem, pastiprinātām vajadzībām pēc uztura vai sliktas uzturvielu uzsūkšanās slimību dēļ. Daži medicīniskā papilduztura veidi ir ražotāja apstiprināti kā piemēroti, lai tos lietotu kā vienīgo uztura avotu, un tie pilnībā nodrošina dienas uztura vajadzības personām, kam tie paredzēti.
Medicīniskais papilduzturs ir dzērienu veidā, kā pulveris, ko pievienot ēdienam, kā arī krēmīgu jogurtu veidā.
Lai gan zinātne, kas ir medicīniskā papilduztura izstrādes pamatā, strauji attīstās, ir noteikti konkrēti principi un prasības, kas piemērojami šiem produktiem, lai garantētu to drošumu un lietderīgumu. Uz medicīniskā papilduztura iepakojuma ir norādes par uzturvērtību, lai gan pacienti, gan veselības aprūpes speciālisti to izmantotu pareizi. [1] Plašāku informāciju par Latvijā reģistrētu medicīnisko papilduzturu (produkta sastāvu, uzglabāšanas un lietošanas norādījumiem u.c.) var iegūt Pārtikas un veterinārā dienesta mājaslapas sadaļā “Noteiktās grupās ietilpstošu pārtikas produktu reģistrs”. [2]
Pasaulē medicīnisko papilduzturu ražo vairāki uzņēmumi: vadošie starptautiskie uzņēmumi medicīniskā uztura un atbalsta pakalpojumu izstrādē, ražošanā un nodrošināšanā ir Abbott, Baxter, B. Braun, Fresenius Kabi, Nestlé Health Sciences un Nutricia. [3]
Latvijā medicīnisko papilduzturu var iegādāties aptiekā (nav nepieciešama recepte), un medicīniskais papilduzturs pieaugušiem pacientiem ar atbilstību noteiktām diagnozēm ir valsts apmaksāts. [4]
Kādas ir indikācijas medicīniskā papilduztura nozīmēšanai?
Medicīniskā papilduztura loma ir papildināt uztura uzņemšanu, paralēli pacientam sniedzot informāciju par to, kā uzlabot viņa ikdienas uzturu. Medicīnisko papilduzturu var nozīmēt lietošanai īstermiņā akūtas slimības laikā, kā arī ilgstošu hronisku slimību gadījumos.
Medicīniskais papilduzturs tiek lietots, lai sasniegtu trīs galvenos mērķus:
- papildinātu vai aizstātu ikdienas uzturu, ja slimības ietekmē ar parasto uzturu nevar apmierināt pacienta vajadzības,
- ārstētu malnutrīciju,
- pozitīvi ietekmētu slimības iznākumu. [5]
Nepareizi nozīmēts medicīniskais papilduzturs var negatīvi ietekmēt pacientu aprūpi un drošumu, ja pacients saņem nepietiekamu vai pārmērīgu specializētās pārtikas daudzumu. Lai izvairītos no nepamatotas medicīniskā papilduztura nozīmēšanas, Anglijas un Velsas veselības aprūpes speciālisti izstrādājuši vadlīnijas medicīniskā papilduztura nozīmēšanai, kas ietver sešus
soļus:
- malnutrīcijas riska skrīnings,
- nepietiekama uztura cēloņu noteikšana,
- uztura terapijas mērķu izvirzīšana,
- uztura ieteikumu sniegšana “Food First” (t.i., uzturs ar palielinātu enerģētisko, olbaltumvielu daudzumu),
- medicīniskā papilduztura nozīmēšana pacientam,
- medicīniskā papilduztura lietošanas uzraudzība un lietošanas pārtraukšana, [6] t.i., noskaidrot, vai:
- uztura uzņemšana atbilst uztura prasībām,
- svars ir pieaudzis līdz mērķa svaram,
- ĶMI ir veselīgā diapazonā,
- personas veselības stāvoklis ir mainījies, piemēram, pacients ar rīšanas grūtībām atgūst funkcionalitāti,
- garšas noguruma dēļ pacients vairs nevar uzņemt medicīnisko papilduzturu. [7; 19]
Medicīniskais papilduzturs ir nozīmējams:
- pacientiem ar augstu malnutrīcijas risku (MUST skrīnings — 2 punkti un vairāk, NRS 2002 skrīnings — 3 punkti un vairāk),
- pacientiem, kuriem uztura ieteikumi, visticamāk, neuzlabos uztura uzņemšanu (piemēram, ar slimību saistīta ļoti slikta apetīte),
- pacientiem, kuriem ir sniegti uztura ieteikumi un padomi uztura fortifikācijā, tomēr izvirzītie uztura mērķi četrās nedēļās nav sasniegti. [3]
Pasaules rekomendācijas
Eiropas Klīniskās barošanas un vielmaiņas biedrība (ESPEN, The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) izstrādājusi vadlīnijas par klīnisko uzturu dažādu slimību gadījumā, kas ietver malnutrīcijas pārvaldību, medicīniskā papilduztura lietošanu.
Onkoloģiskiem pacientiem, kuri spēj ēst, bet kuriem ir malnutrīcijas risks vai malnutrīcija, rekomendē sākt uztura terapiju, lai palielinātu uztura uzņemšanu perorāli. Šis process ietver uztura ieteikumu sniegšanu, simptomu un traucējumu (t.i., stomatīts, garšas un smaržas izmaiņas, disfāgija, aizcietējums, caureja, sāpes, nogurums u.c.), kas traucē pārtikas uzņemšanu, ārstēšanu, kā arī rekomendāciju sniegšanu medicīniskā papilduztura lietošanā. [8]
Vecāka gadagājuma cilvēkiem ar malnutrīciju vai tās risku un hroniskām slimībām tiek piedāvāts medicīniskais papilduzturs, lai palielinātu uzņemto uzturu un sasniegtu uztura mērķus, kas nav sasniegti pēc uztura ieteikumu saņemšanas un ikdienas uztura fortifikācijas. [9]
Pirms izrakstīšanās no stacionāra pacientiem, kuriem ir malnutrīcijas risks (piemēram, pacienti ar neiroloģiskām slimībām, pēc galvas traumas, pacienti ar galvas un kakla vēzi, kuņģa—zarnu trakta un citiem ļaundabīgiem audzējiem, neoplastisku kuņģa—zarnu trakta slimību, malabsorbciju), jāapsver turpmāka medicīniskā papilduztura lietošana. [10]
Pacientiem ar iekaisīgu zarnu slimību aktīvā fāzē lēmums par optimālu medicīniskā uztura veidu ir sarežģīts un ietver vairākus aspektus: pacienta spēju uzturu uzņemt perorāli, kuņģa—zarnu trakta absorbcijas spēju, pacienta uztures un iekaisuma stāvokli un terapeitiskos mērķus. Šiem pacientiem medicīniskais papilduzturs ir pirmais solis atbalstošai terapijai blakus ikdienas uzturam. [11]
Iespējas saņemt valsts apmaksātu pakalpojumu Latvijā
Latvijā valsts apmaksāts medicīniskais papilduzturs tiek nodrošināts pacientiem, kuri nespēj uzņemt pietiekamu uzturvielu daudzumu ar uzturu un kuri atbilst diagnozes kodiem un pacienta medicīnisko indikāciju kritērijiem:
- E43.0 jeb neprecizēta smaga olbaltumu un enerģētiska malnutrīcija,
- E44.0 jeb vidēji smaga olbaltumu un enerģētiska malnutrīcija,
- G12.2 jeb motoriskā neirona slimība,
- R13 jeb disfāgija (pacients pilnībā neatbilst K22.2 vai G12.2),
- K59.8 jeb citi precizēti zarnu darbības funkcionālie traucējumi,
- K63.2 jeb zarnu fistulas,
- K86.8 jeb citas precizētas aizkuņģa dziedzera slimības,
- K90 jeb zarnu malabsorbcija,
- K91.2 jeb citur neklasificēta malabsorbcija pēc ķirurģiskas operācijas. [12]
Onkoloģiskiem pacientiem terapijas laikā visbiežāk noteiktā diagnoze, kas saistīta ar pacienta uzturi, ir malnutrīcija (E43.0, E44.0). Pasaules pētījumos malnutrīcijas sastopamība onkoloģiskiem pacientiem ir 20—70 % gadījumu (atšķirības saistītas ar pacienta vecumu, ļaundabīgā audzēja veidu un stadiju). [13] Latvijas Slimību profilakses un kontroles centra Veselības statistikas datubāzes reģistra uzskaitē 2021. gada beigās bija 86 541 pacients ar ļaundabīga audzēja diagnozi. [14] Ja teorētiski aprēķinām 20 % no onkoloģiskajiem pacientiem, kam varētu būt malnutrīcija, tie ir 17 308 pacienti, kas jākonsultē par uzturu.
Lai gan pacientu skaits, kuriem būtu nepieciešama uztura speciālista konsultācija, ir liels, šobrīd noteikumi paredz, ka konsultāciju par uztura terapiju, lai izvērtētu nepieciešamību saņemt medicīnisko papilduzturu, un pacienta dinamisku novērošanu var veikt tikai Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Uztura un dietoloģijas centra Klīniskās barošanas kabineta uztura speciālisti. Veicot aprēķinus, RAKUS kabinetam vidēji dienā būtu jākonsultē 72 onkoloģiskie pacienti ar malnutrīcijas diagnozi, un šajā statistikā nav iekļauti pārējo riska grupu pacienti, t.i., pacienti ar iekaisīgām zarnu slimībām, neiroloģiskām slimībām u.c., turklāt ir nepieciešams resurss katra pacienta dinamiskai novērošanai.
Uztura speciālistiem, kuri strādā citās ārstniecības iestādēs un ikdienā sniedz uztura rekomendācijas un novēro pacientus dinamikā, diemžēl nav paredzētas valsts apmaksātas konsultācijas, tāpēc šis pakalpojums lielai pacientu daļai, īpaši reģionos, nav pieejams.
Principi medicīniskā papilduztura izvēlē
Medicīniskā papilduztura produkti pēc sastāva ir dažādi: tie satur olbaltumvielas, vitamīnus un minerālvielas, var saturēt/nesaturēt šķiedrvielas, omega–3 taukskābes, prebiotikas, probiotikas.
Olbaltumvielu avoti var būt piena (kazeīna vai sūkalu), sojas vai zirņu olbaltumvielas. Gandrīz neviens produkts nesatur laktozi un/vai glutēnu. Tauku avoti var būt kukurūzas, sojas pupiņu, saulespuķu, saflora, kokosriekstu un palmu eļļa, zivju eļļa vai vidējas ķēdes triglicerīdu (MCT) eļļa. MCT eļļa var būt piemērota pacientiem ar pankreatītu un holecistītu, lai uzlabotu tauku uzsūkšanos un optimizētu panesību.
Pēc ražotāja norādījumiem medicīniskais papilduzturs paredzēts lietošanai pacientiem ar nepietiekamu uzturu, onkoloģiskiem pacientiem, pacientiem ar izgulējumiem, brūcēm, apdegumiem un trofiskām čūlām, cukura diabēta pacientiem, pacientiem ar palēninātu zarnu peristaltiku, ar akūtu un hronisku nieru slimību u.c.
Īpašiem medicīniskiem nolūkiem paredzēto pārtiku klasificē trīs kategorijās:
- uzturvērtības ziņā pilnvērtīgi produkti ar uzturvielu standarta sastāvu, kurus, lietojot saskaņā ar ražotāja norādījumiem, var izmantot par vienīgo uztura avotu personām, kam šie produkti ir paredzēti;
- uzturvērtības ziņā pilnvērtīgi produkti ar uzturvielu sastāvu, kas pielāgots kādai konkrētai slimībai, veselības traucējumam vai veselības stāvoklim, un tos, lietojot saskaņā ar ražotāja norādījumiem, var izmantot par vienīgo uztura avotu personām, kam šie produkti ir paredzēti;
- uzturvērtības ziņā nepilnvērtīgi produkti ar uzturvielu standarta sastāvu vai sastāvu, kas pielāgots kādai konkrētai slimībai, veselības traucējumam vai veselības stāvoklim, kuri nav izmantojami kā vienīgais uztura avots. [15]
Medicīniskā papilduztura veidi iedalāmi vairākās grupās.
- Piena/augu valsts olbaltumvielu dzērieni. Tilpums 125—200 ml, enerģijas blīvums 1,0—2,4 kcal/ml. Ir arī dzērieni ar šķiedrvielām.
- Dzērieni ar palielinātu olbaltumvielu daudzumu. Tilpums 125—200 ml, olbaltumvielas 18—20 g, t.i., > 24 % no kopējā enerģijas daudzuma.
- Sulas dzērieni. Tilpums 200 ml, enerģijas blīvums 1,5 kcal/ml. Nesatur taukus.
- Zupas. Tilpums 200 ml, enerģijas blīvums 1,5 kcal/ml, olbaltumvielas 12 g, t.i., 16 % no kopējā enerģijas daudzuma. Ir arī varianti ar šķiedrvielām.
- Olbaltumvielu pulveris. Govs piena olbaltumvielu koncentrāts, 85—90 % olbaltumvielu.
Ieteikumi, nozīmējot medicīnisko papilduzturu:
- labā prakse liecina, ka pacientiem, kuriem nepieciešams uztura atbalsts, vienmēr jāsaņem uztura ieteikumi kopā ar rekomendācijām par medicīniskā papilduztura lietošanu,
- medicīniskais papilduzturs jāuzskata par ikdienas uztura “papildinātāju”, nevis ēdienreizes aizstājēju vai par vienīgo uztura avotu, ja vien šādu rekomendāciju nav sniedzis uztura speciālists,
- ja iespējams, medicīniskais papilduzturs jālieto starp ēdienreizēm vai pēc tām, vai pirms gulētiešanas, lai nodrošinātu maksimālu ikdienas uztura uzņemšanu,
- vienmēr jāņem vērā pacienta izvēles, lai uzlabotu medicīniskā papilduztura uzņemšanu un izvairītos no “garšas noguruma”,
- ja pacientam ir grūti uzņemt dienā rekomendēto medicīniskā papilduztura apjomu, kopējais daudzums sadalāms mazākās devās. [16]
Medicīniskā papilduztura efektivitātes izvērtēšana
Jebkura klīniskajā praksē izmantota intervence, kas pozitīvi ietekmē pacienta rezultātus un samazina veselības aprūpes izmaksas, ir izdevīga.
Xie et al pētījumā par 182 dalībniekiem intervences grupa saņēma medicīnisko papilduzturu (400 kcal dienā), uztura mācību, kas orientēta uz ģimenes iesaisti, un medicīniskas konsultācijas. Kontroles grupa saņēma placebo, kā arī uztura mācību, kas orientēta uz ģimenes iesaisti, un medicīniskas konsultācijas. Pēc 12 nedēļām ievērojami palielināts enerģijas un makroelementu patēriņš bija intervences grupā, salīdzinot ar kontroles grupu. Uztura intervences uzlaboja uztures stāvokli gados vecākiem cilvēkiem ar malnutrīciju, kuri dzīvo kopienas mājokļos. Autori secina, ka medicīniskais papilduzturs varētu būt laba stratēģija, lai uzlabotu uztures stāvokli gados vecākiem pieaugušajiem. [17]
Cawood et al pētījums, kas, kā norāda autori, ir pirmais sistemātiskais pārskats un meta–analīze, lai novērtētu visu sabiedrībā izmantoto medicīniskā papilduztura veidu ietekmi uz slimības izraisītām komplikācijām, kuras ietekmē dzīves kvalitāti un veselību, būtisku komplikāciju samazinājumu, lietojot medicīnisko papilduzturu (vidēji 588 kcal, 22 g olbaltumvielu dienā, galvenokārt dzēriena veidā), ieskaitot pirmsoperācijas un pēcoperācijas periodu, uzrādīja apmēram trīs mēnešos. Šie ieguvumi galvenokārt novēroti vecāka gadagājuma pacientiem (vidējais vecums 67 gadi) un dažādās pacientu grupās. [18]
Thomson et al veica sistemātisku pārskatu un meta–analīzi, lai novērtētu medicīniskā papilduztura efektivitāti un izmaksu lietderību gados vecākiem (≥ 65 g.v.) cilvēkiem ar trauslumu (frailty), kuriem ir malnutrīcijas risks vai malnutrīcija. Autori secināja, ka lielākā daļa no pētījumiem bijusi zemas kvalitātes un daudzus no tiem finansējusi nozare. Pētījumos netika ziņots par medicīniskā papilduztura ilgtermiņa ietekmi un to, kā vecāki cilvēki jūtas, lietojot šo uzturu. Kopumā tika secināts, ka ir maz pierādījumu tam, ka medicīniskais papilduzturs nozīmīgi ietekmē malnutrīciju vai tās nelabvēlīgo seku mazināšanu gados vecākiem pieaugušajiem ar trauslumu. [19]
Nejaušināti kontrolētā pētījumā pacientiem pēc kuņģa vēža operācijas medicīniskais papilduzturs uzlaboja uztura uzņemšanu, stabilizēja skeleta muskuļu masu, uzlaboja ķīmijterapijas panesību un dažus dzīves kvalitātes parametrus. [20] Citā pētījumā 62 pacienti ar mutes vēzi tika nejaušināti iedalīti divās grupās. Intervences grupa paralēli standarta terapijai saņēma medicīnisko papilduzturu, olbaltumvielām bagātu uzturu ar augstu šķiedrvielu saturu un uztura speciālista konsultācijas. Kontroles grupu ārstēja tikai ar standarta metodēm. Intervences grupas pacientiem novērošanas laikā bija ievērojami mazāks svara zudums, stabilāks ĶMI, labāki albumīna, A vitamīna un kalcija rādītāji, kā arī ievērojami mazāk gremošanas traucējumu un muskuļu sāpju, labāki ēšanas paradumi un lielāka fiziskā aktivitāte. [21]
Noslēgumā
Ikdienas prakse rāda, ka medicīniskais papilduzturs ir liels atbalsts pacientiem ar uztures traucējumiem gan akūtā slimības periodā, gan hronisku slimību gadījumā. Medicīniskais papilduzturs ir produkts, kur mazā tilpumā ir augsts uzturvielu saturs. Tas atvieglo uztura uzņemšanu pacientiem, kuri savas uztura vajadzības nevar apmierināt ar parastu pārtiku.
Medicīniskais papilduzturs ir rūpnieciski ražots produkts, tā garša un konsistence atšķiras no ierastās pārtikas. Pacientam jāizskaidro, kāpēc ir svarīgi lietot medicīnisko papilduzturu, kādi būs ieguvumi. Dažkārt pacients tomēr nevar pierast pie šā pārtikas veida un atsakās to lietot. Tāpēc ļoti svarīgi, lai pacientam ar nepietiekamu uzturi būtu iespēja regulāri saņemt uztura konsultācijas par to, kā un ar kādiem produktiem uzlabojamas un bagātināmas viņa ikdienas maltītes. Īpaši svarīga onkoloģiskiem pacientiem ar nepietiekamu uzturi ir dinamiska
novērošana.
Diemžēl šobrīd kārtība mūsu valstī nenodrošina uztura konsultācijas un medicīnisko papilduzturu visiem pacientiem, kuriem tas būtu nepieciešams, turklāt konsultēšanās un dinamiska novērošana visas Latvijas iedzīvotājiem vienā centrā ievērojami sarežģī un apgrūtina pacienta ceļu, rada nevienlīdzību un var ietekmēt konsultācijas kvalitāti.
Kopsavilkums
- Medicīniskais papilduzturs nodrošina uzturvielas cilvēkiem, kuri slimo vai cieš no uzturvielu trūkuma konkrētas diagnosticētas slimības vai veselības traucējuma dēļ, kas šiem pacientiem kavē apmierināt uztura vajadzības ar parastu pārtiku.
- Medicīnisko papilduzturu var nozīmēt lietošanai īstermiņā akūtas slimības laikā, kā arī ilgstošu hronisku slimību gadījumā.
- Medicīniskā papilduztura produkti pēc sastāva ir dažādi: tie satur olbaltumvielas, vitamīnus un minerālvielas, var saturēt/nesaturēt šķiedrvielas, omega–3 taukskābes, prebiotikas, probiotikas.
- Latvijā valsts apmaksāts medicīniskais papilduzturs tiek nodrošināts pacientiem, kuri nespēj uzņemt pietiekamu uzturvielu daudzumu ar uzturu un kuri atbilst diagnozes kodiem un pacienta medicīnisko indikāciju kritērijiem (skat. rakstā).
