Mazatpazītā narkolepsija. Miega var būt par daudz

Niecīgais Latvijā zināmo pacientu skaits iedrošina teikt, ka šī slimība ir pārāk maz atpazīta. Lai gūtu labāku ieskatu šīs slimības klīniskajā norisē, pirms literatūras apskata aprakstīts klīniskais gadījums. 

Klīniskais gadījums

Meitene (15 gadi) kopā ar māti atnākusi uz ambulatoro pieņemšanu pie pediatra, miega speciālista ar sūdzībām par izteiktu nogurumu un miegainību pēdējos 4—5 mēnešus. Pat pēc 15 stundu miega viņa jūt, ka tas nav pietiekami. Brīvlaikā ir vieglāk, jo var gulēt diendusas. Meitene var aizmigt ikdienišķu darbību (ēšanas, rakstīšanas) laikā.

Tas ļoti ietekmē ikdienas funkcionalitāti un dzīves kvalitāti, ir ārkārtīgi grūti koncentrēties skolā, nespēj sekot līdzi mācībām. Cerībā iegūt vairāk enerģijas meitene lieto dažādus medikamentus un uztura bagātinātājus (L karnitīnu, meldoniju, C vitamīnu, selēnu, B vitamīnu, gabapentīnu, koenzīmu Q10, 5–HTP, magniju), bet bez izteikta efekta. Zināms, ka meitenei ir arī Ēlersa—Danlo sindroms suspecta, sensoriska polineiropātija un latenta tuberkuloze. Sāpju, nogurdināmības un miegainības kombinācijas dēļ spiesta ilgstoši kavēt skolu.

Mērķētā iztaujāšanā atklājas, ka meitene:

• pastiprinātu emociju gadījumā mēdz saļimt. Mamma parasti pieskata, lai meitene tādos gadījumos neko neturētu rokās, citādi tas var izkrist. Arī tad, kad meitene saņemas un veic kādu intelektuālu darbību, viņa izskatās “kā lupatiņa” — acis aizmiglojas, seja kļūst amīmiska, vienā pusē noslīd acs kaktiņš, atkarājas apakšžoklis (katapleksija),
• no rīta pamostoties, kādu mirkli nevar pakustēties. Agrāk tas notika reti, bet dinamikā arvien biežāk (miega paralīze),
• atzīmē gan redzes, gan dzirdes halucinācijas,
• bieži jūtas “nereāli” un tā, it kā atrastos filmā, piemēram, rakstot, ēdot (mikromiegs un halucinācijas),
• pēc pamošanās izskatās tā, it kā būtu piedzērusies (miega intoksikācija),
• pēdējos četros gados palielinājies svars, lai gan dzīvesveida paradumi ir veselīgi,
• naktīs mēdz klusiņām krākt,
• naktīs mēdz daudz kustināt kājas. Dažkārt ir sajūta, ka kājas dursta ar adatiņām (nemierīgo kāju sindroms?).

Meitenei tiek lūgts pildīt miega dienasgrāmatu (1. attēls).

Šie simptomi — pastiprinātā miegainība, katapleksija, miega paralīze, halucinācijas, mikromiegs, miega intoksikācija, svara pieaugums — ir tipiski narkolepsijai. Diagnostiskie izmeklējumi (polisomnogrāfija un multiplais miega latentuma tests) Covid–19 izraisītās ārkārtas situācijas dēļ tiek atlikti. Pēc klīniskās diagnozes sāk terapiju ar stimulantu (metilfenidātu). Psihiatrs rekomendē lietot antidepresantu (venlafaksīnu), bet sāpju speciālists — miorelaksantu baklofēnu. Tiek rekomendēts noteikts režīms (regulāri gulētiešanas un celšanās laiki, plānota 30 minūšu diendusa), kā arī psihoterapija.

Kontroles vizīte

Pēc pāris mēnešiem meitene ir acīmredzami dzīvespriecīgāka un stāsta, ka, lietojot medikamentus, ir asāka domāšana, jo iepriekš jutusies “kā miglā” un aizmirsusi vienkāršas lietas. Var vieglāk apdarīt mājas darbus (iepriekš grūtības sagādāja pat grīdas slaucīšana). Ja diena bijusi emocionāli vai fiziski nogurdinoša, tad nepieciešamas divas dienas, lai “atietu”. Sociālajos tīklos (Instagram) sākusi sekot #Narcolepsy — tas devis emocionālo atbalstu, izpratni, ka viņa nav vienīgā ar šādu diagnozi.

Mamma atzīst, ka meitene no rītiem izskatās mundrāka, labāk var paciest sāpes. Pēc mammas novērojumiem, katapleksijas epizodes kļuvušas retākas, bet meitene stāsta, ka, skatoties jautrus TV raidījumus, joprojām jūt muskuļu vājumu sejā un kaklā, taču iemācījusies labāk kontrolēt emocijas. Joprojām saglabājas miega paralīze, halucinācijas un murgi, bet ar tiem viņa iemācījusies sadzīvot.

Ņemot vērā papildu faktorus, noteikti jāizslēdz arī obstruktīva miega apnoja un periodiskie locekļu kustību traucējumi — arī tie var izraisīt (vai šajā gadījumā — pastiprināt) nopietnu miegainību dienas laikā. Lai to izdarītu, jāveic polisomnogrāfija.

Teorētiskais apskats

Narkolepsija ir hroniska neiroloģiska slimība, kam raksturīga neatvairāma miegainība dienas laikā, kas ievērojami ietekmē dzīves kvalitāti un ikdienas funkcionalitāti. Lai gan narkolepsija ir salīdzinoši reta, pēc obstruktīvas miega apnojas tā ir viens no biežākajiem pastiprinātas miegainības iemesliem.

Tiek lēsts, ka sastopamība ir ~3—16 uz 10 000 (vienlīdz bieži sievietēm un vīriešiem). Simptomi parasti attīstās pēc pubertātes (lielākoties 15—30 gadu vecumā), lai gan dažos pētījumos ziņo, ka 15 % pieaugušo simptomi sākušies pirms desmit gadu vecuma. [1]

Primāru narkolepsiju iedala divos tipos: I tips (agrāk — narkolepsija ar katapleksiju) un II tips (agrāk — narkolepsija bez katapleksijas). [1; 2] Bērniem 20—33 % narkolepsijas gadījumu ir sekundāri. Salīdzinot ar primāru narkolepsiju, simptomi parasti izpaužas agrāk, vidēji 6 gadu vecumā, turklāt katapleksija ir visspilgtākais simptoms. [3]

Patofizioloģija, etioloģija un riska faktori

Lielākā daļa I tipa narkolepsijas simptomu rodas pazemināta neiropeptīdu oreksīna A un oreksīna B līmeņa dēļ. Tie piedalās nomoda uzturēšanā, un oreksīna trūkuma dēļ nomodā ielaužas gan REM (rapid eye movement, ātro acu kustību), gan NREM (non rapid eye movement, ne–ātro acu kustību) miega fragmenti. [1; 2; 4] II tipa narkolepsijas gadījumā oreksīna līmenis parasti ir normāls; tiek domāts, ka šis narkolepsijas veids rodas niecīgāka oreksīna neironu zuduma, izmainīta oreksīna receptoru stāvokļa vai pavisam cita mehānisma dēļ. Apmēram 24 % II tipa narkolepsijas pacientu ir pazemināts oreksīna A līmenis, un apmēram pusei šo pacientu vēlāk attīstās katapleksija, kas norāda uz slimības progresīvo gaitu (šādā gadījumā narkolepsija tiek pārklasificēta kā I tips). [4]

Pastāv vairākas teorijas, kas skaidro primāras narkolepsijas etioloģiju:

• ģenētiskie faktori: lai gan narkolepsija parasti attīstās sporādiski, pastāv ģenētiska predispozīcija (HLA DQ antigēns). Ģenētiskās testēšanas sensitivitāte ir zema, jo 12—38 % vispārējās populācijas pārstāvju šie antigēni ir pozitīvi; [1; 4; 5]
• infekcijas un autoimūni procesi: daži pētnieki pieļauj iespēju, ka oreksīnu producējošie neironi tiek bojāti autoimūnos procesos. Aprakstīts, ka 17 % narkolepsijas pacientu ir vēl kāda cita autoimūna slimība (multiplā skleroze, psoriāze, Krona slimība u.c.). [1] Ir novērojumi, ka visbiežāk simptomi sākas pavasarī, iespējams, pēc kādas infekcijas. Viens no iespējamiem palaidējfaktoriem ir streptokoku faringīts, jo antristreptolizīna O un anti–DNSāzes B titrs mēdz būt paaugstināts (sevišķi pirmā gada laikā pēc narkolepsijas simptomu sākšanās). [1; 4] Dažās Eiropas valstīs novēroja narkolepsijas gadījumu pieaugumu pēc gripas vakcīnas Pandemrix ievades 2009. gadā. ASV šī vakcīna netika izmantota. [4] 2014. gadā Centers for Disease Control and Prevention pētījumā tika salīdzināta ASV izmantotā 2009. gada H1N1 celmu saturošā vakcīna ar 2010. gadā izmantoto vakcīnu; nevienai no šīm vakcīnām netika atrasta asociācija ar palielinātu risku narkolepsijas attīstībai. 2018. gada pētījumā, kurā piedalījās desmit pētījuma centri, tika salīdzinātas vakcīnas, kas satur to pašu adjuvantu, kas izmantots Pandemrix vakcīnā. Šīm vakcīnām netika pierādīta saistība ar narkolepsijas saslimstību, izņemot Zviedrijā, kas bija viena no sākotnējām ziņotājvalstīm. [6]

Sekundāru narkolepsiju izraisa strukturāli smadzeņu bojājumi, metaboliskas un ģenētiskas slimības, kā arī vaskulāri un infekciozi hipotalāma insulti. [1; 3; 4]

Izpausmes

Narkolepsiju raksturo klasiskā tetrāde: miegainība dienas laikā, katapleksija, hipnagoģiskas un hipnopompiskas halucinācijas un miega paralīze. Simptomi (izplatības, stipruma ziņā) nav sastopami uzreiz, tie progresē mēnešu/gadu gaitā un pastāv visu mūžu. Pilna tetrāde slimības sākumā ir ļoti reti, arī pieaugušo vecumā to novēro ⅓—½ pacientu. [1; 2; 7]

Pirmais simptoms parasti ir izteikta miegainība. Katapleksija, kas ir specifiskākais narkolepsijas simptoms, var sākties pēc pāris nedēļām vai pat gadu desmitiem. [7] Šā iemesla dēļ par narkolepsiju kā diagnozi vajadzētu iedomāties arī tad, ja pacientam raksturīga tikai miegainība dienā.

Pastiprināta miegainība dienā

Tas ir obligāts un visbiežāk pirmais narkolepsijas simptoms (izņēmums — sekundāra narkolepsija, kad pirmais simptoms var būt katapleksija). [1; 3] Narkolepsijas pacientiem Epvortas miegainības skalas (2. attēlā versija bērniem, 4. attēlā – pieaugušajiem) rezultāts parasti ir virs 15 ballēm. [2] Mazākiem bērniem diendusas vēl tiek uzskatītas par normu, tāpēc pastiprinātu miegainību dienā varētu tik ātri nepamanīt. [5]

Grūti pārvaramā vēlme aizmigt parasti raksturīga mierīgām un “garlaicīgām” nodarbēm, piemēram, braukšanai transportā, sēdēšanai sapulcē vai lekcijā, bet pacients var aizmigt arī sarunas laikā vai ēdot, pat staigājot. [1; 3] Miegainība dienā nemazinās, ievērojot pietiekamu vai palielinātu miega daudzumu naktī, bet neliela diendusa (30—40 minūtes) simptomus īslaicīgi uzlabo, tāpēc viens no narkolepsijas terapijas principiem — plānotas diendusas katru dienu vienā un tajā pašā laikā.

Pacientiem ar narkolepsiju raksturīgas arī “miega lēkmes” — īslaicīgas nekontrolējamas aizmigšanas epizodes. Pieaugušajiem tās parasti ilgst pāris sekunžu. Pats pacients šo “mikromiegu” parasti nemana, bet no malas izskatās, ka cilvēks ir aizdomājies un skatās tālumā. Bērniem miega lēkmes var būt krietni garākas — līdz pat 90 minūtēm. Ja bērnu modina, var sekot miega intoksikācija — apjukums, viegla aizkaitināmība un dažkārt pat agresīva uzvedība. Maziem bērniem miegainību paradoksāli mēdz diagnosticēt kā uzmanības deficīta un hiperaktivitātes sindromu, jo, lai atvairītu miegainības un noguruma sajūtu, bērni mēģina sevi uzmundrināt, vairāk kustoties. [1; 3]

Katapleksija

Pēkšņs īslaicīgs muskulatūras tonusa zudums, kas lielākoties rodas pozitīvu emociju rezultātā. Retos gadījumos katapleksiju var izraisīt arī negatīvas emocijas. [7; 8] Lai gan šis ir specifisks narkolepsijas simptoms, retos gadījumos tas ir arī pacientiem ar Prādera—Villija vai Eindželmana sindromu, Nīmana—Pika C tipa slimību, kā arī Norrijas slimību. [8] Katapleksija ir 60—100 % pieaugušo un 60—80 % bērnu ar narkolepsiju [1; 3] un lielākoties attīstās gada laikā pēc pastiprinātas miegainības sākuma. [1] Katapleksijas epizode var ilgt no sekundes līdz vairākām minūtēm.

Atšķirībā no pieaugušajiem, kam katapleksija bieži izpaužas visā ķermenī, bērniem tā lielākoties sākas sejā (cataplectic facies): noslīdējuši plakstiņi, pavērta mute, izbāzta mēle. [1; 3] Vieglākos gadījumos vecāki pamana, ka bērnam “sašļūk” seja, bet smagākos gadījumos katapleksija novērojama gandrīz nepārtraukti, tāpēc bērns izskatās miegains, ar trulu skatienu. Vēlāk muskuļu vājums progresē rostokaudāli: rumpis → rokas → kājas → pilns ķermenis.

Īslaicīgas katapleksijas epizodes var maldīgi uzskatīt par epilepsijas lēkmēm, neveiklību vai psihoemocionālu notikumu (pseidolēkme vai konversijas (disociatīvi) traucējumi). [1; 5] Grūtības diagnosticēt katapleksiju rodas tāpēc, ka sākumā epizodes var būt sporādiskas, turklāt bērniem pazīmes sākumā var nebūt izteiktas. Dažiem bērniem varbūt ir kauns runāt par saviem simptomiem, turklāt vienaudži dažkārt mēdz izprovocēt, jo tas šķiet smieklīgi (“izskatās piedzēries”), tāpēc ļoti svarīgi ir vairākkārt uzdot mērķētus jautājumus par katapleksijas izpausmēm.

Miega paralīze

Tipisks, bet ne specifisks narkolepsijas simptoms; ~20 % populācijas kaut reizi dzīvē ir bijusi kāda epizode. [2] Tas ir stāvoklis, ko piedzīvo mirklī starp miegu un pamošanos. Cilvēks ir nomodā, bet nespēj pakustēties, jo vēl ir saglabājusies REM miega fāzei raksturīgā atonija. Pieaugušajiem miega paralīzi nereti pavada smakšanas sajūta (“kāds sēž uz krūtīm vai žņaudz”), lai gan patiesībā elpošanas muskuļi netiek ietekmēti. Tā kā to mēdz pavadīt arī halucinācijas, tad pieredze var būt diezgan biedējoša. Mazāki bērni miega paralīzi var vēl neizprast, tāpēc anamnēzes ievākšana mēdz būt apgrūtināta.

Epizodes var ilgt no pāris sekundēm līdz pāris minūtēm un ir pašlimitējošas. To ir svarīgi izstāstīt pacientam, sevišķi tad, ja šīs epizodes saistītas ar bailēm. Miega paralīzi var pārtraukt, ar cilvēku nomierinoši parunājoties un viegli pieskaroties/papurinot. [3] Lielāki bērni vai pieaugušie, piedzīvojot miega paralīzi, var to pārtraukt ātrāk, koncentrējoties uz kādu ķermeņa daļu (piemēram, kājas īkšķi) un mēģinot to pakustināt.

Halucinācijas

Halucinācijas nav specifisks narkolepsijas simptoms (39—50 % pacientu), mēdz būt arī vispārējā populācijā. [3; 5] Tās var būt aizmigšanas mirklī (hipnagoģiskas) vai pamostoties (hipnopompiskas). Pieaugušajiem halucinācijas bieži vien ir biedējošas un reālistiskas, turklāt mēdz kombinēties ar miega paralīzi. Bērni vairāk redz vienkāršas formas (krāsainus apļus, cilvēku vai dzīvnieku formas). [3]

Ar narkolepsiju saistītas halucinācijas var sajaukt ar nakts bailēm, murgiem, panikas lēkmi, bet pusaudžiem — ar šizofrēniju (kad dominē verbāli auditoras halucinācijas, kas var arī nebūt saistītas ar miegu). Pacientiem ar narkolepsiju halucinācijas ir multisensoriskas un saistītas ar aizmigšanu/mošanos. [3]

Traucēts/fragmentēts nakts miegs

Bieži, līdz 90 % pieaugušo pacientu. [1] Bērni/bērnu vecāki paši par to sūdzas ļoti reti, bet, uzdodot mērķētus jautājumus, 89 % atzīst, ka guļ slikti. [3] Sliktas kvalitātes miegs vēl vairāk pastiprina miegainību dienā.

Miega intoksikācija

Vairāk bērniem. Vecāki mēdz sūdzēties, ka bērns pēc pamošanās 15—30 minūtes ir kašķīgs un konfliktē. [3] 

Automātiskas uzvedības

Iesāktā turpināšana miega lēkmes laikā, piemēram, rakstīšana. Pašam cilvēkam par to atmiņu nav. Biežums pieaug līdz ar nogurumu un monotonu nodarbju laikā. Automātiskā uzvedība var ilgt līdz 30 minūtēm; cilvēks var runāt kādus vārdus vai pierakstīt pilnu lapu ar bezsaturīgu tekstu. [1]

Aprakstīts arī gadījums, kad 4,5 gadus veca meitene uzbrūk brālim ar nazi, pati to neapzinoties. [3] Automātiskās uzvedības dažkārt diagnosticē kā fokālas lēkmes ar apziņas zudumu. [1]

Saistītās pazīmes

Palielināts svars

Raksturīgs bērniem un jauniešiem ar narkolepsiju. Svara pieaugums parasti sākas kopā ar pārējiem simptomiem. Tas var būt saistīts ar nepareiziem ēšanas paradumiem (pārēšanos, ēšanu naktī) un samazinātu fizisko aktivitāti miegainības dēļ, lai gan bieži liekais svars ir arī bērniem, kas uzņem mazāku kaloriju daudzumu un nodarbojas ar sportu. [1; 3; 4]

Virssvars negatīvi ietekmē bērna pašnovērtējumu, garastāvokli, vispārējo veselību un ir nozīmīgs riska faktors elpošanas traucējumiem miegā, kas vēl vairāk var pastiprināt miegainību dienā. [1]

Garīgās veselības traucējumi un personības izmaiņas

Pacientiem ar narkolepsiju ir paaugstināts risks depresijas, trauksmes, UDHS un citu slimību attīstībai. [1; 2; 5] Jāņem vērā, ka mazākiem bērniem ir grūti izprast un izskaidrot savas sajūtas, tāpēc ir risks, ka narkolepsijai tipiskos simptomus varētu iztulkot citādi. Miegainības vai katapleksijas dēļ jauniešus varētu turēt aizdomās par atkarību izraisošo vielu lietošanu. [5] 

Sliktāka dzīves kvalitāte

Narkolepsija izteikti ietekmē dzīves kvalitāti (vispārējo pašsajūtu, sociālās funkcijas, brīvā laika pavadīšanu), īpaši pusaudžiem. Narkolepsija (it sevišķi novēlota diagnoze un bez attiecīgas ārstēšanas) rada risku, ka akadēmiskie sasniegumi būs zemāki. Lai gan narkolepsija nav saistīta ar intelektuālās attīstības traucējumiem, tomēr miegainības un citu saistīto traucējumu dēļ bērni nespēj kvalitatīvi noturēt uzmanību. Nereti šos bērnus mēdz raksturot kā slinkus, neuzmanīgus vai ar “sliktu uzvedību”. [1]

Citas ar miegu saistītas slimības

Pacientiem ar narkolepsiju ir paaugstināts risks, ka attīstīsies obstruktīva miega apnoja, lielākoties tas saistīts ar palielināto svaru. Narkolepsijai ir biežāks nemierīgo kāju sindroma, parasomniju, REM miega uzvedības traucējumu risks/sastopamība. [2]

Drošība

Slikti kontrolēti simptomi ļoti ietekmē ikdienu, piemēram, pacients nespēj palikt nomodā sabiedriskajā transportā un aizbrauc garām pieturai. Pacientiem ar narkolepsiju ir palielināts risks savainoties, piemēram, pētījumā bērnus ar narkolepsiju daudz biežāk uz gājēju pārejas “notrieca” virtuāli auto. Tas saistīts ar izmainītu lēmuma pieņemšanas spēju un “neuzmanības aklumu”. [1]

Transportlīdzekļa vadīšana

Transportlīdzekļa vadītāja apliecības iegūšanai un medicīniskās izziņas pagarināšanai jānorāda visas slimības, kas varētu ietekmēt transportlīdzekļa vadīšanu. Narkolepsijas pacienti ar labi kontrolētiem simptomiem varētu vadīt transportlīdzekli, bet dažkārt terapijas efektivitāte būs jāpierāda ar nomodā palikšanas testu. [1]

Diagnoze

Anamnēze

Visiem pacientiem ar hronisku miegainību dienā vajadzētu novērtēt arī citus tipiskus narkolepsijas simptomus. Daži jautājumi, kas varētu palīdzēt noteikt diagnozi:

• “Vai jūties miegains lielāko dienas daļu? Vai guli diendusas?” → norāda uz miegainību dienas laikā, bet iemesli varētu būt dažādi.
• “Vai diendusas laikā redzi sapņus?” → apstiprinoša atbilde norāda uz īsāku REM miega latenci, kas ir raksturīgi narkolepsijai.
• “Vai dažreiz smejoties jūties tā, it kā rokas/kājas būtu vājas? Vai kaut kas izkrīt no rokām? Vai mēdz “noslīdēt” seja?” → katapleksija.
• “Vai kādu reizi iemiegot vai pamostoties redzi vai dzirdi lietas, kuru tur nemaz nav?” → halucinācijas.
• “Vai kādu reizi pamostoties nevari pakustēties?” → miega paralīze.

Svarīgi novērtēt arī citas ar miegu saistītas slimības, kas bieži pavada narkolepsiju un vēl vairāk var pastiprināt miegainību:

• obstruktīva miega apnoja — krākšana, elpas aiztures, nemierīgs miegs, miegainība dienas laikā (mazākiem bērniem tieši otrādi — hiperaktivitāte),
• nemierīgo kāju sindroms — nepatīkamas sajūtas ekstremitātēs (īpaši kājās), kas pastiprinās miera laikā un ko mazina kustība. [1; 2]

Skalas

Miegainības novērtēšanai palīdz dažādas skalas, piemēram, Epvortas miegainības skala (pieaugušo un bērnu versija) un Bērnu dienas miegainības skala (3. attēls). Epvortas miegainības skalu plaši lieto miega medicīnā; tā novērtē iespēju aizmigt vai iesnausties dažādās situācijās. Vismaz 11 punktu liecina par pastiprinātu miegainību dienā, bet narkolepsijas pacientiem bieži vien ir vismaz 15 punktu.

Miega dienasgrāmata

Palīdz saprast pacienta diennakts ritmu. Svarīgi novērtēt miega daudzumu (pietiekams/par maz/par daudz), gulētiešanas laiku (regulārs/neregulārs, vēls/agrs/pieņemams), mošanās laiku (regulārs/neregulārs, agrs/vēls/pieņemams), diendusas, miegu naktī (ir/nav mošanās). Ar miega dienasgrāmatas paraugu var iepazīties 5. un 6. attēlā.

Polisomnogrāfija (PSG) un multiplais miega latentuma tests (MMLT)

Nepieciešami diagnozes apstiprināšanai (diagnostiskie kritēriji). PSG ir diagnostikas metode, kas ar dažādu sensoru palīdzību novērtē vairākas ķermeņa funkcijas miegā visas nakts garumā (miega uzbūve, elpošana, sirdsdarbība, gāzu apmaiņa un kāju kustības). PSG laikā iespējams izvērtēt elpošanas traucējumus miegā (obstruktīva miega apnoja) un periodiskos locekļu kustību traucējumus — arī tie var radīt pastiprinātu miegainību dienā. Miega sadrumstalotība un īsa REM miega latence var norādīt uz narkolepsiju.

Nākamajā dienā tiek veikts MMLT: saglabājot visus PSG sensorus, pacientam ar pusotras stundas intervāliem tiek dotas 4 vai 5 iespējas īslaicīgai (20 minūtes) diendusai. Šādā veidā novērtē, vai pacients diendusas laikā aizmieg un vai iestājas REM miegs (normāli REM miega latence ir 90—120 minūtes, bet pacientiem ar narkolepsiju tās var būt pāris minūtes).

Latvijā šos izmeklējumus veic Epilepsijas un miega medicīnas centrā (BKUS). 

Oreksīna/hipokretīna līmenis cerebrospinālajā šķidrumā

I tipa narkolepsijas gadījumā tas ir ļoti zems vai nav nosakāms. Šim izmeklējumam ir augsts specifiskums un sensitivitāte narkolepsijas ar katapleksiju gadījumā. Pazeminātu oreksīna/hipokretīna līmeni var izmantot kā vienu no diagnostiskajiem kritērijiem. [1] Lai gan tas nav īpaši plaši pieejams, to var izmantot gadījumos, kad PSG un MMLT ir grūti interpretējami (piemēram, maziem bērniem) vai šaubīgi. 

HLA noteikšana

Nav nepieciešama diagnozes noteikšanai, bet varētu noderēt šaubīgos gadījumos. Lai gan lielākajai daļai narkolepsijas pacientu HLA ir pozitīvs (75—90 %), jāņem vērā, ka arī 25 % vispārējās populācijas var atrast šīs alēles. [1]

Attēldiagnostika (magnētiskā rezonanse)

Nav rutīnas izmeklējums pacientiem ar narkolepsiju. Izmanto, ja dienas miegainība sākas strauji, ja ir kādi citi neiroloģiski simptomi vai izmainīta neiroloģiskā atrade, kā arī tad, ja nesen bijusi galvas trauma. [1]

Nomodā palikšanas tests

Pacientam atrodoties miegu veicinošā vidē, tiek noteikta iespēja aizmigt, izmantojot tādus pašus sensorus kā PSG un MMLT. Šo izmeklējumu biežāk lieto, lai noteiktu terapijas efektivitāti un modrību transportlīdzekļa vadītāja apliecības iegūšanai vai ar darbu saistītām nodarbēm, kur svarīga spēja palikt nomodā. [1]

Diferenciāldiagnoze

Narkolepsija ar katapleksiju var imitēt vairākas citas slimības un simptomus. Hroniska miegainība dienā ir nespecifisks simptoms, ko var izraisīt dažādas slimības un stāvokļi. Dažas hroniskas miegainības diferenciāldiagnozes aplūkotas tabulā. Automātiskās uzvedības dažkārt mēdz diagnosticēt kā fokālas lēkmes ar apziņas zudumu. [1]

Terapija

Ja ir aizdomas par narkolepsiju, pacients jānosūta pie miega speciālista vai neirologa, kas specializējies miega slimību diagnosticēšanā un ārstēšanā. Turpmākā terapija ir šo speciālistu uzraudzībā. Pašlaik nav etioloģiskas terapijas, tāpēc uzsvars tiek likts uz adekvātu simptomu kontroli. Līdz šim izstrādātie intravenozi ievadāmie oreksīna analogi nav bijuši efektīvi — iespējams, tāpēc, ka nespēj šķērsot hematoencefālisko barjeru. Tiek pētīta iespēja šos analogus ievadīt intranazāli. [10]

Visaptverošas narkolepsijas pacientu aprūpes pamatā ir gan nemedikamentozā, gan medikamentozā terapija. 

Pacienta, ģimenes un apkārtējo izglītošana

Narkolepsija stipri ietekmē vispārējo dzīves kvalitāti, simptomi var būt nesaprotami un mulsinoši gan pašam pacientam un apkārtējiem, gan arī mediķiem. Pacientu varētu maldīgi uzskatīt par slinku, nemotivētu vai apreibinājušos. Svarīgi izglītot ne tikai ģimenes locekļus, bet arī skolotājus, kolēģus utt. Lai skolas medmāsai un skolotājiem būtu noteikts plāns un zināšanas par to, kas ir narkolepsija un kā rīkoties, no Epilepsijas un miega medicīnas centra skolai tiek nosūtīta informatīva vēstule. 

Veselīgi dzīvesveida paradumi

Nozīmīgi ikvienam cilvēkam, bet pacientam ar narkolepsiju tie ir īpaši svarīgi labai simptomu kontrolei:

• regulārs diennakts režīms: gulētiešana un celšanās viena un tajā pašā laikā gan darbdienās, gan brīvdienās; pietiekams miega daudzums,
• diendusas: pacientiem ar narkolepsiju ieteicams katru dienu ieplānot 1—2 īsas diendusas (15—35—45 minūtes). Mācību iestādē vai darbā jāvienojas ar skolotāju/vadītāju par telpu, kur netraucēti atgulties,
• fiziskās aktivitātes: pacienti atzīst, ka regulāras fiziskās aktivitātes palīdz gan kontrolēt miegainību, gan arī samazina depresīvos simptomus un trauksmi. Jāuzmanās, lai sporta veidā nebūtu iespējams savainoties (katapleksijas dēļ). Dažos sporta veidos (piemēram, peldēšanā) varētu būt nepieciešama uzraudzība.

Citu ar miegu saistītu slimību novēršana un ārstēšana

Ar narkolepsiju saistītais neskaidras etioloģijas svara pieaugums ir obstruktīvas miega apnojas riska faktors, tāpēc svarīgi normalizēt ķermeņa masu, uzņemot sabalansētu uzturu un nodarbojoties ar piemērotām fiziskām aktivitātēm. Jāizvērtē arī citas elpošanas traucējumu terapijas iespējas (piemēram, adenotonsilotomija, intranazālie kortikosteroīdi, ventilācijas atbalsts miegā). Nemierīgo kāju sindroma gadījumā dažkārt palīdz dzelzs preparātu lietošana.

Stresa mazināšana

Pacienti atzīst, ka simptomu biežumu samazina psihoterapija, kognitīvi biheiviorālā terapija un dažādas nodarbes (piemēram, rakstīšana, gleznošana, regulāra sportošana). 

Drošība

Pastiprināta uzmanība pacientiem ar narkolepsiju jāpievērš drošības pasākumiem.

Medikamentozā terapija

Mērķis lielākoties ir miegainības samazināšana un ikdienas dzīves uzlabošana. Daudzos gadījumos, veiksmīgi kontrolējot miegainību, mazinās arī citi simptomi, tomēr iespējams, ka jālieto medikamenti, lai mazinātu ar REM miegu saistīto simptomu izpausmes.

Pieaugušajiem pirmās izvēles medikaments miegainības kontrolēšanai ir stimulants modafinils. Citi izmantotie medikamenti ir dekstroamfetamīns, metilfenidāts, deksmetilfenidāts, lisdeksamfetamīns, solriamfetols, armodafinils un nātrija oksibāts. Katapleksijas mazināšanai izmanto antidepresantus (AD) –– SNAI (venlafaksīnu), SSAI (fluoksetīnu), tricikliskos AD (klomipramīnu, protriptilīnu). [9; 10] Pieaugušajiem miegainības un katapleksijas mazināšanai izmanto histamīna H3 receptora antagonistu/apgriezto agonistu pitolizantu, bet par tā lietošanu bērniem vēl nav pietiekami daudz informācijas. [10]

Pašlaik ir maz pētījumu par ilgtermiņa terapiju bērniem, tāpēc rekomendācijas pamato pētījumi pieaugušo grupās. [1; 4] Miegainības mazināšanu parasti sāk ar metilfenidātu; ja simptomu kontrole nav pietiekama, medikamentu var mainīt vai arī pievienot modafinilu vai nātrija oksibātu. [4]

Vieglākos katapleksijas gadījumos bez medikamentozas terapijas varētu iztikt.

Pārdomām

Aprakstītais klīniskais gadījums un literatūras apskats parāda, ka narkolepsijas izpausmes ir daudzpusīgas un spēj maskēties kā vairākas citas slimības. Latvijā atklāto pacientu skaits ir vēl samērā mazs, tāpēc noteikti ir vērts pievērst uzmanību pacientiem ar hronisku miegainību un kā iespējamu diferenciāldiagnozi apsvērt narkolepsiju.