Mazāk zināmais par iekaisīgām zarnu slimībām

Epidemioloģija

Incidence un prevalence

Iekaisīgu zarnu slimību incidence attīstītajās valstīs ir visai mainīga, incidence strauji pieauga pēc Otrā pasaules kara, bet šobrīd šī tendence šķiet norimusi. [15; 16] Šai slimību grupai ir izteikta ģeogrāfiska variabilitāte, incidencei samazinoties ziemeļu-dienvidu virzienā. [17] Piemēram, čūlainajam kolītam tā ir 1,7 Portugālē un 24,3 Islandē uz 100 000 iedzīvotāju. [17] Vidējais rādītājs Eiropā Krona slimībai ir 5, bet čūlainajam kolītam - 9,8 uz 100 000 iedzīvotāju. [17] Savukārt nespecifiskajam kolītam tie ir 0,8 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju gadā. [18] Krona slimības, čūlainā un nespecifiskā kolīta prevalence attiecīgi ir 96,3-174, 155,8-214 un 9 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. [16; 18]

Skaidrības par situāciju Latvijā nav. Ņemot vērā šo plašo intervālu starp dažādām valstīm un to, ka Latvijā dzīvo ~2,3 miljoni iedzīvotāju [19], ārstu aprūpē ik gadu varētu nonākt no viena līdz vairākiem simtiem jaunu pacientu. Turklāt, tā kā Latvija ir vienā ģeogrāfiskā līmenī ar Skandināvijas valstīm, kur incidence ir augsta [20], drīzāk varētu domāt par šā intervāla augšējo robežu.

Mirstība

Mirstība no čūlainā kolīta, kas pagājušā gadsimta vidū daudzkārt pārsniedza mir­stību no Krona slimības, pēdējās desmitgadēs ir būtiski sarukusi, kamēr Krona slimības gadījumā šis process ne tuvu nav bijis tik straujš. [21] Patlaban abu slimību gadījumā pacientu mirstība ir līdzīga vai tikai nedaudz augstāka nekā vispārējā populācijā. [22; 23]

Attīstības mehānisms

Šobrīd pētījumi liecina, ka iekaisīgās zarnu slimības rodas ģenētiski predisponētiem indivīdiem, zarnu mikroflorai izraisot neadekvātu imūnu iekaisuma reakciju. Traucēta cilvēka organisma un zarnu mikroorganismu mijiedarbība un, iespējams, arī epitēlija defektu dēļ nepilnīgi funkcionējoša zarnu gļotādas aizsargbarjera veicina parasti normālu mikroorganismu antigēnu izraisītu imūnās sistēmas aktivāciju. Imūnās sistēmas šūnas infiltrē gļotādu un rada iekaisuma reakciju ar izteiktu iekaisuma mediatoru - citokīnu, interleikīnu un TNF-a - izdalīšanos. [24]

Ietekmējošie faktori

Divi visbiežāk minētie ārvides faktori, kas ietekmē iekaisīgu zarnu slimību attīstību, ir smēķēšana un apendektomija, tomēr ir pētījumi arī par citiem ietekmējošiem faktoriem.

Apendektomija

Faktu, ka pēc agrīnas apendektomijas (pirms 20 gadu vecuma) pārliecinoši samazinās čūlainā kolīta attīstība tālākā dzīves posmā, 2001. gadā pārliecinoši pierādīja Andersson et al. [25] Tiesa, selektīvas apendektomijas pacientiem ar augstu čūlainā kolīta attīstības risku, piemēram, nelabvēlīgu ģimenes anamnēzi, nebūt nav spoža ideja, jo dati liecina, ka galvenā loma šajā gadījumā ir nevis pašai operācijai, bet gan iekaisuma procesam, kas padara šo operāciju nepieciešamu. [25-27]

Smēķēšana

Otrs skaidri pierādīts faktors ir smēķēšana, kas saistāma ar samazinātu čūlainā kolīta intestinālās formas risku, bet paaugstina Krona slimības risku un pasliktina tās gaitu, kas konstatēts arī vairākās meta-analīzēs. [28-31] Nesenā pētījumā čūlainā kolīta pacientiem novēroja devas atkarīgu pozitīvu smēķēšanas iedarbību uz slimības gaitu [30], bet, smēķēšanu pārtraucot, vēroja slimības paasināšanos. [32; 33] Kā rāda nesena meta-analīze, pasīva smēķēšana maz ietekmē incidenci, bet nosaka nelabvēlīgāku slimības gaitu un iznākumu. [30] Jāpiebilst, ka čūlainā kolīta gadījumā smēķēšana (un arī apendektomija) paaugstina iespēju attīstīties ekstraintestinālām slimību manifestācijām [34], tādējādi, ņemot vērā arī smēķēšanas negatīvo ietekmi uz citām orgānu sistēmām, tā noteikti nebūtu rekomendējama kā terapijas metode, kamēr Krona slimības pacientiem noteikti būtu lieku reizi jāatgādina par smēķēšanas atmešanu. [33; 35] Tāpat zināms, ka smēķēšanai ir devas atkarīga negatīva ietekme uz infliximab terapijas efektivitāti. [36]

Uztura režīms

Pētījumus par diētas iespējamo ietekmi uz iekaisīgām zarnu slimībām kavē slimību relatīvi zemā incidence, kas nereti liek bal­stīties retrospektīvos pētījumos. Lai gan pētījumi pastāvīgi uzrāda saistību starp cukura, viegli asimilējamo ogļhidrātu un tauku patēriņu un pamatā Krona slimību, dažādu (galvenokārt metodoloģisku) apsvērumu dēļ pret šiem rezultātiem jāizturas piesardzīgi. [37]

Attiecībā uz olbaltumvielu patēriņu dati ir pretrunīgi: daļa pētījumu rāda, ka augstāks olbaltumvielu patēriņš paaugstina iekaisīgu zarnu slimību risku. [37]

Par šķiedrvielām šobrīd nav pārliecinošu datu, ka tās ietekmētu slimības gaitu, izņemot subjektīvos simptomus, piemēram, vēdera izejas konsistenci vai biežumu. [32; 37]

Hormonālie pretapaugļošanās līdzekļi

Jau 1995. gadā meta-analīze parādījusi, ka hormonālo pretapaugļošanās līdzekļu lietošana saistīta ar nedaudz paaugstinātu iekaisīgo zarnu slimības attīstības risku (relatīvais risks 1,4-1,6) [38], ko nesen apstiprināja jauns pētījums ar vēl lielāku kopējo pacienšu skaitu. Šajā pētījumā čūlainā kolīta pacientēm konstatēja nedaudz zemāku risku nekā iepriekšējā pētījumā (RR=1,28). [39] Kā norāda vienas analīzes autori, nav gan īsti skaidrs, vai šī sakarība ir cēloniska. [38]

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi tiek saistīti ar iekaisīgo zarnu slimību paasinājumiem, bet dati šajā jautājumā ir visai pretrunīgi. Piemēram, kādā senākā pētījumā tika pierādīts, ka pacientiem ar iekaisīgu zarnu slimību šo medikamentu lietošana saistāma ar gandrīz divreiz augstāku risku iegūt kolīta paasinājumu. [40] Citā pētījumā tika konstatēta augstu devu ietekme uz Krona slimības resnās zarnas formas norisi, neietekmējot čūlainā kolīta pacientus un pacientus ar lokalizētu iekaisumu ileocekālajā apvidū. [41] Turklāt izmaiņas tika konstatētas tikai slimības norises indeksu izmaiņās, bet ne slimības smagumā (viegla, vidēja, smaga norise). [41]

Ekstraintestinālās manifestācijas

Arvien lielāka uzmanība tiek pievērsta šīs slimību grupas ekstraintestinālajām manifestācijām. Īpaši variablas tās ir pie Krona slimības, kas nereti liek klīnicistam kā māksliniekam likt kopā mazus, atsevišķus šķietami nesaistītus un nenozīmīgus mozaīkas gabaliņus, kas, tikai nolikti visi blakus, veido slimības ainu. Šo izpausmju biežums ir stipri mainīgs, un valda uzskats, ka 6-40% iekaisīgo zarnu slimību pacientu var atrast vismaz vienu ārpuszarnu simptomu. [42; 43] Tās var ne tikai signalizēt par jau zināmas slimības recidīvu, bet arī ilgstoši pastāvēt bez zarnu izpausmēm [42] vai būt pamats aizdomām par iekaisīgu zarnu slimību. [44]

Par ārpuszarnu izpausmēm tiek uzskatītas reaktīvas iekaisīgas pārmaiņas ārpus gremošanas trakta, kas var būt saistītas ar slimības aktivitāti (perifērs artrīts, mezglveida eritēma, episklerīts, aftozas čūlas) vai arī būt neatkarīgas no tās (pyoderma gangrenosum, spodiloartropātija, uveīts, primārs sklerozējošs holangīts). [45]

Var tikt skarta jebkura orgānu sistēma. Ar iekaisīgajām zarnu slimībām saistītas arī tādas nespecifiskas izmaiņas kā amiloidoze [46], osteoporoze [47] un trombembolija [48], bet tās šoreiz paliks neaplūkotas.

Pacientiem ar vienu ārpuszarnu izpausmi ir augstāks risks iegūt arī kādu citu ekstraintestinālu manifestāciju. [42; 45] Tā, piemēram, pacientiem ar perifēru artropātiju biežāk atrod arī mezglveida eritēmu vai priekšējo uveītu. [49]

Biežāk sastopamās ekstraintestinālās manifestācijas un to raksturīgākie simptomi un klīniskās pazīmes apkopotas tabulā.

Kopsavilkumā jāatgādina: lai gan iekaisīgās zarnu slimības ir relatīvi retas saslimšanas, tās saistītas ar ievērojamu dzīves kvalitātes zudumu un bieži saistās ar ārpuszarnu manifestācijām, savukārt saskare ar tām var iznākt plašam speciālistu lokam.

Literatūra

1. Cohen RD. Inflammatory bowel disease: diagnosis and therapeutics. Totowa, NJ: Humana Press, 2003.
2. Lichtenstein GR. The clinician's guide to inflammatory bowel disease. Thorofare, NJ: Slack, 2003.
3. Irving P, Rampton D, Shanahan F. Clinical dilemmas in inflammatory bowel disease. Malden, Mass.: Blackwell Pub. Ltd, 2006.
4. Jewell DP. Challenges in inflammatory bowel disease. 2nd ed. Malden, Mass.: Blackwell Pub.; 2006.
5. Hanauer SB, Sandborn WJ. European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease. Gut 2007 Feb; 56(2):161-163.
6. Caprilli R, Gassull MA, Escher JC, et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: special situations. Gut 2006 Mar; 55 Suppl 1: i36-58.
7. Travis SP, Stange EF, Lemann M, et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: current management. Gut 2006 Mar; 55 Suppl 1: i16-35.
8. Stange EF, Travis SP, Vermeire S, et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: definitions and diagnosis. Gut.2006 Mar; 55 Suppl 1: i1-15.
9. Stange EF, Travis SP. The European consensus on ulcerative colitis: new horizons? Gut 2008 Aug; 57(8): 1029-1031.
10. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic ulcerative colitis (CUC). Treatment of severe CUC and followup approach for cancer risk assessment. Rev Gastroenterol Mex 2007 Jul-Sep; 72(3): 309-319.
11. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic ulcerative colitis (CUC). Treatment of mild to moderate CUC. Remission induction and its maintenance. Rev Gastroenterol Mex 2007 Jul-Sep; 72(3): 305-308.
12. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic ulcerative colitis (CUC). Medical treatment. Rev Gastroenterol Mex 2007 Jul-Sep; 72(3): 302-304.
13. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic ulcerative colitis (CUC). Diagnosis. Imaging. Rev Gastroenterol Mex 2007 Jul-Sep; 72(3): 300-301.
14. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic ulcerative colitis (CUC). Diagnosis. Usefulness of clinical data and laboratory analysis. Rev Gastroenterol Mex 2007 Jul-Sep; 72(3): 298-299.
15. Lakatos PL. Recent trends in the epidemiology of inflammatory bowel diseases: up or down? World J Gastroenterol. 2006 Oct 14; 12(38): 6102-6108.
16. Loftus CG, Loftus EV, Jr., Harmsen WS, et al. Update on the incidence and prevalence of Crohn's disease and ulcerative colitis in Olmsted County, Minnesota, 1940-2000. Inflamm Bowel Dis 2007 Mar; 13(3): 254-261.
17. Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan R, et al. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south? Results of the European Collaborative Study on Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD). Gut 1996 Nov; 39(5): 690-697.
18. Herrinton LJ, Liu L, Lewis JD, Griffin PM, Allison J. Incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in a Northern California managed care organization, 1996-2002. Am J Gastroenterol 2008 Aug; 103(8): 1998-2006.
19. Cantrālais Statistikas birojs - iedzīvotāju statistikas daļa . Accessed, 15.06.2010.
20. Loftus EV, Jr. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: Incidence, prevalence, and environmental influences. Gastroenterol 2004 May; 126(6): 1504-1517.
21. Sonnenberg A. Time trends of mortality from Crohn's disease and ulcerative colitis. Int J Epidemiol 2007 Aug; 36(4): 890-899.
22. Romberg-Camps M, Kuiper E, Schouten L, et al. Mortality in inflammatory bowel disease in the Netherlands 1991-2002: Results of a population-based study: The IBD South-Limburg cohort. Inflamm Bowel Dis 2009 Dec 21.
23. Jess T. Prognosis of inflammatory bowel disease across time and countries. An epidemiological study of population-based patient cohorts. Dan Med Bull 2008 May; 55(2): 103-120.
24. Abraham C, Cho JH. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 2009 Nov 19; 361(21): 2066-2078.
25. Andersson RE, Olaison G, Tysk C, Ekbom A. Appendectomy and protection against ulcerative colitis. N Engl J Med 2001 Mar 15; 344(11): 808-814.
26. Frisch M, Pedersen BV, Andersson RE. Appendicitis, mesenteric lymphadenitis, and subsequent risk of ulcerative colitis: cohort studies in Sweden and Denmark. BMJ 2009; 338: b716.
27. Beaugerie L, Sokol H. Appendicitis, not appendectomy, is protective against ulcerative colitis, both in the general population and first-degree relatives of patients with IBD. Inflamm Bowel Dis;16(2): 356-357.
28. Holdstock G, Savage D, Harman M, Wright R. Should patients with inflammatory bowel disease smoke? Br Med J (Clin Res Ed) 1984 Feb 4; 288(6414): 362.
29. Langman MJ, Logan RF. Should patients with inflammatory bowel disease smoke? Br Med J (Clin Res Ed) 1984 Mar 17; 288(6420): 862.
30. van der Heide F, Dijkstra A, Weersma RK, et al. Effects of active and passive smoking on disease course of Crohn's disease and ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2009 Aug; 15(8): 1199-1207.
31. Mahid SS, Minor KS, Soto RE, Hornung CA, Galandiuk S. Smoking and inflammatory bowel disease: a meta-analysis. Mayo Clin Proc 2006 Nov; 81(11): 1462-1471.
32. Thomas GA, Rhodes J, Green JT, Richardson C. Role of smoking in inflammatory bowel disease: implications for therapy. Postgrad Med J 2000 May; 76(895): 273-279.
33. Lakatos PL, Szamosi T, Lakatos L. Smoking in inflammatory bowel diseases: good, bad or ugly? World J Gastroenterol 2007 Dec 14; 13(46): 6134-6139.
34. Manguso F, Sanges M, Staiano T, et al. Cigarette smoking and appendectomy are risk factors for extraintestinal manifestations in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2004 Feb; 99(2): 327-334.
35. Osborne MJ, Stansby GP. Cigarette smoking and its relationship to inflammatory bowel disease: a review. J R Soc Med 1992 Apr; 85(4): 214-216.
36. Parsi MA. Does smoking decrease the response to infliximab in patients with Crohn's disease? Inflamm Bowel Dis 2008 Oct; 14 Suppl 2: S18-19.
37. Chapman-Kiddell CA, Davies PS, Gillen L, Radford-Smith GL. Role of diet in the development of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2010 Jan; 16(1): 137-151.
38. Godet PG, May GR, Sutherland LR. Meta-analysis of the role of oral contraceptive agents in inflammatory bowel disease. Gut 1995 Nov; 37(5): 668-673.
39. Cornish JA, Tan E, Simillis C, Clark SK, Teare J, Tekkis PP. The risk of oral contraceptives in the etiology of inflammatory bowel disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2008 Sep; 103(9): 2394-2400.
40. Evans JM, McMahon AD, Murray FE, McDevitt DG, MacDonald TM. Non-steroidal anti-inflammatory drugs are associated with emergency admission to hospital for colitis due to inflammatory bowel disease. Gut 1997 May; 40(5): 619-622.
41. Bonner GF, Fakhri A, Vennamaneni SR. A long-term cohort study of nonsteroidal anti-inflammatory drug use and disease activity in outpatients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2004 Nov;10(6) :751-757.
42. Ardizzone S, Puttini PS, Cassinotti A, Porro GB. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Dig Liver Dis 2008 Jul; 40 Suppl 2: S253-259.
43. Rothfuss KS, Stange EF, Herrlinger KR. Extraintestinal manifestations and complications in inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2006 Aug 14; 12(30): 4819-4831.
44. Lourenco SV, Hussein TP, Bologna SB, Sipahi AM, Nico MM. Oral manifestations of inflammatory bowel disease: a review based on the observation of six cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009 Feb; 24(2): 204-207.
45. Juillerat P, Mottet C, Pittet V, et al. Extraintestinal manifestations of Crohn's disease. Digestion 2007; 76(2): 141-148.
46. Wester AL, Vatn MH, Fausa O. Secondary amyloidosis in inflammatory bowel disease: a study of 18 patients admitted to Rikshospitalet University Hospital, Oslo, from 1962 to 1998. Inflamm Bowel Dis 2001 Nov; 7(4): 295-300.
47. Rodriguez-Bores L, Barahona-Garrido J, Yamamoto-Furusho JK. Basic and clinical aspects of osteoporosis in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2007 Dec 14; 13(46): 6156-6165.
48. van Bodegraven AA. Haemostasis in inflammatory bowel diseases: clinical relevance. Scand J Gastroenterol Suppl 2003(239): 51-62.
49. Fornaciari G, Salvarani C, Beltrami M, Macchioni P, Stockbrugger RW, Russel MG. Muscoloskeletal manifestations in inflammatory bowel disease. Can J Gastroenterol 2001 Jun; 15(6): 399-403.
50. Rodriguez-Reyna TS, Martinez-Reyes C, Yamamoto-Furusho JK. Rheumatic manifestations of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2009 Nov 28; 15(44): 5517-5524.
51. Fatahzadeh M, Schwartz RA, Kapila ., Rochford C. Orofacial Crohn's disease: an oral enigma. Acta Dermatovenerol Croat 2009; 17(4): 289-300.
52. Berkowitz EZ, Lebwohl M. Cutaneous manifestations of inflammatory bowel disease. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000 Sep; 14(5): 349-350.
53. Adler SN, Jacob H. Occult inflammatory small-bowel disease: not so occult anymore. Scand J Gastroenterol 2005 Mar; 40(3): 360-364.
54. Nigen S, Poulin Y, Rochette L, Levesque MH, Gagne E. Pyodermatitis-pyostomatitis vegetans: two cases and a review of the literature. J Cutan Med Surg 2003 May-Jun; 7(3): 250-255.
55. Scully C. Clinical practice. Aphthous ulceration. N Engl J Med 2006 Jul 13; 355(2): 165-1672.
56. Yilmaz S, Aydemir E, Maden A, Unsal B. The prevalence of ocular involvement in patients with inflammatory bowel disease. Int J Colorectal Dis 2007 Sep; 22(9): 1027-1030.
57. Navaneethan U, Shen B. Hepatopancreatobiliary manifestations and complications associated with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2010 Mar 2.
58. Marrero F, Qadeer MA, Lashner BA. Severe complications of inflammatory bowel disease. Med Clin North Am 2008 May; 92(3): 671-686, ix.
59. Pardi DS, Tremaine WJ, Sandborn WJ, McCarthy JT. Renal and urologic complications of inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1998 Apr; 93(4): 504-514.