Mātes aptaukošanās ietekme uz grūtniecības un dzemdību norisi

Sievietēm ar aptaukošanos ir lielāks risks dažādiem sarežģījumiem grūtniecības, dzemdību un pēcdzemdību periodā, piemēram, spontānam abortam, atoniskai dzemdes asiņošanai, trombembolijai, infekcijām, pēcdzemdību depresijai. Ar mātes virssvaru vai aptaukošanos saistīti aptuveni 25 % grūtniecības sarežģījumu (grūtniecības hipertensija, preeklampsija, gestācijas cukura diabēts, jatrogēnas vai spontānas priekšlaicīgas dzemdības). [1; 4] Adipozitāte palielina risku dažādām komplikācijām per se, turklāt risks ir tieši saistīts ar aptaukošanās pakāpi. Risks palielinās, pievienojoties citām slimībām, piemēram, gestācijas cukura diabētam (GCD).

Grūtniecēm ar aptaukošanos biežāk nepieciešama dzemdību indukcija un stimulācija, dzemdības biežāk tiek atrisinātas ar ķeizargrieziena operāciju, ir sarežģījumi anestēzijas laikā. [4; 5]

Aptaukošanās saistīta ar īstermiņa komplikācijām auglim un jaundzimušajam, piemēram, intrauterīnu augļa augšanas aizturi (IUAAA) un intrauterīnu bojāeju, iedzimtām anomālijām, makrosomiju (bērna ķermeņa masa ≥ 4000 g). Bērniem ir palielināts risks aptaukošanās, sirds un asinsvadu sistēmas slimību, dažādu neiroloģisku problēmu (piemēram, autisma spektra, depresijas, trauksmes) attīstībai dzīves laikā. [1]

Pierādījumu skaits par aptaukošanās nelabvēlīgo ietekmi gan uz mātes un bērna veselību, gan arī par aptaukošanās izplatības palielināšanos aizvien pieaug, tāpēc problēma ir aktuāla ikdienas klīniskajā praksē. Lai gan literatūrā plaši aprakstītas ar adipozitāti saistītās komplikācijas, datu par Latviju trūkst. Mūsu pētījuma mērķis bija apkopot datus par aptaukošanās ietekmi uz grūtniecības un dzemdību norisi Latvijā.

Materiāli un metodes

Retrospektīvā gadījumu kontroles pētījumā iekļautas visas dzemdētājas ar vienaugļa grūtniecību un blakus diagnozi aptaukošanās, kuras Rīgas Dzemdību namā dzemdēja no 2018. gada janvāra līdz 2019. gada decembrim. Aptaukošanās definēta kā ķermeņa masas indekss (ĶMI) ≥ 30 kg/m² antenatālās aprūpes sākumā. ĶMI 30—34,9 kg/m² ir pirmās pakāpes aptaukošanās, ĶMI 35—39,9 kg/m² ir otrās pakāpes aptaukošanās, ĶMI ≥ 40 kg/m² ir trešās pakāpes aptaukošanās. Kontroles grupa bija nejauši izvēlētas 224 dzemdētājas ar vienaugļa grūtniecību un normālu ĶMI (18,5—24,9 kg/m²).

Dati iegūti no medicīniskās dokumentācijas: mātes pases un pacientes medicīniskās vēstures.

Analizēti dati par grūtniecības sarežģījumiem (GCD, grūtniecības hipertensīviem stāvokļiem [], IUAAA), dzemdību laiku, dzemdību sākumu, dzemdību veidu, indikācijām dzemdību indukcijai un ķeizargrieziena operācijai un dzemdību sarežģījumiem (dzemdes atonisku asiņošanu, augļa distresu, dzemdību darbības vājumu, placentas atslāņošanos, starpenes 3. un 4. pakāpes plīsumu, dziļu maksts plīsumu, infekcijām []), augļa makrosomiju. Gadījuma grupā tika analizēta grūtniecības vadīšanas taktika sievietēm ar GCD (endokrinologa konsultācija, terapijas veids, glikēmijas kontrole).

Datu apkopošanai un statistisko aprēķinu veikšanai izmantota Microsoft Excel un IBM SPSS Statistics 23 programma. Datu savstarpējā saistība analizēta ar Pīrsona hī kvadrāta (Person Chi–square) testu, izredžu attiecību (Odds Ratio) P vērtība, kas mazāka par 0,05, uzskatāma par statistiski nozīmīgu. Pētījuma veikšanai saņemta Rīgas Stradiņa universitātes Ētikas komitejas atļauja.

Rezultāti

Rīgas Dzemdību namā 2018. un 2019. gadā notika 11 776 vienaugļa dzemdības. 5,8 % dzemdētāju (n = 670) bija blakus diagnoze aptaukošanās: 64,3 % (n = 431) pirmās pakāpes adipozitāte, vidējais ĶMI 32,6 kg/m². Gadījuma grupā 27,8 % dzemdētāju (n = 186) bija otrās pakāpes adipozitāte, vidējais ĶMI — 36,8 kg/m². 7,9 % pacienšu (n = 53) bija trešās pakāpes adipozitāte, vidējais ĶMI 43,1 kg/m². Kontroles grupā 224 dzemdētājas ar normālu ĶMI, vidēji 21,6 kg/m².

Gadījuma un kontroles grupas pacienšu raksturojums pēc vecuma, paritātes, grūtniecības laika dzemdību brīdī, dzemdību sākuma un dzemdību veida attēlots 1. tabulā. Apkopojums par grūtniecības un dzemdību komplikācijām atspoguļots 2. tabulā.

Grūtniecības hipertensīvās slimības biežāk bija gadījuma grupā nekā kontroles grupā (P < 0,001): 26,7 %, 36 % un 52,8 % pacienšu attiecīgi ar pirmās, otrās un trešās pakāpes adipozitāti (P < 0,001).

Gadījuma grupā GCD novēroja biežāk nekā kontroles grupā (P < 0,001): 16,9 %, 25,8 % un 32,1 % pacienšu attiecīgi ar pirmās, otrās un trešās pakāpes adipozitāti (P = 0,005).

Gadījuma grupā dzemdības inducētas 30,6 % pacienšu, kontroles grupā — 18,8 % (P < 0,001). Indikācijas dzemdību indukcijai gadījuma grupā: prolongēta grūtniecība (29,3 %), kompleksas indikācijas (24,4 %), priekšlaicīgi noplūduši augļa ūdeņi (14,6 %), hipertensīvi stāvokļi (13,2 %), IUAAA un/vai izmaiņas augļa kardiotokogrāfijā (5,8 %), ieildzis preliminārais periods (9,7 %), augļa makrosomija (1,5 %) un GCD (1,5 %).

Indikācijas dzemdību indukcijai kontroles grupā: prolongēta grūtniecība (50 %), kompleksas indikācijas (19,1 %), priekšlaicīgi noplūduši augļa ūdeņi (14,3 %), IUAAA un/vai izmaiņas augļa kardiotokogrāfijā (9,5 %) un hipertensīvi stāvokļi (7,1 %).

Dzemdības ar ķeizargrieziena operāciju atrisinātas 31,2 % gadījuma grupā, 16,5 % kontroles grupā (P < 0,001). Akūta ķeizargrieziena operācija gadījuma grupā 62,2 % (n = 130), indikācijas akūtai ķeizargrieziena operācijai: augļa distress (30,1 %), dzemdību darbības vājums (27,7 %), dzemdes rēta (17,7 %), augļa galviņas un mātes iegurņa nesaderība (7,7 %), kompleksas indikācijas (7,7 %), hipertensīvi stāvokļi (3,8 %), placentas atslāņošanās (3,8 %), augļa iegurņa priekšguļa (1,5 %).

Akūta ķeizargrieziena operācija kontroles grupā 67,6 % (n = 25), indikācijas akūtai ķeizargrieziena operācijai: augļa distress (16,5 %), dzemdību darbības vājums (12,5 %), placentas atslāņošanās (1 %), augļa iegurņa priekšguļa (12,5 %), dzemdes rēta (20 %), augļa galviņas un mātes iegurņa nesaderība (24,5 %) un hipertensīvi stāvokļi (4,5 %), kompleksas indikācijas (8,5 %).

OGTT veikts 76,1 % grūtnieču (n = 510) gadījuma grupā. GCD diagnosticēts 33,9 % pacienšu (n = 173). No grūtniecēm ar apstiprinātu GCD diagnozi 35,3 % (n = 61) vērsušās pie endokrinologa. 57,8 % pacienšu (n = 100) nav saņēmušas GCD terapiju, 31,8 % (n = 55) ievēroja diētu, 9,8 % (n = 17) rekomendēta diēta un terapija ar insulīnu, 0,6 % (n = 1) rekomendēta diēta un terapija ar metformīnu. Glikēmijas paškontroli veica 30,1 % (n = 52) no GCD pacientēm.

Diskusija

Vidējais ķermeņa masas pieaugums grūtniecības laikā kontroles grupā ir 14,7 kg, kas atbilst Nacionālās medicīnas akadēmijas (NMA) ieteikumam. Neatkarīgi no ĶMI pirms grūtniecības, ķermeņa masas pieaugums vairāk par 15 kg grūtniecības laikā saistāms ar palielinātu adipozitātes risku ilgtermiņā. [5; 7] Tas norāda uz nepieciešamību arī grūtnieces ar normālu ĶMI izglītot un motivēt grūtniecības laikā sekot ķermeņa masas pieaugumam.

Pēc NMA vadlīnijām sievietēm ar aptaukošanos ieteicamais ķermeņa masas pieaugums grūtniecības laikā ir 5—9 kg. [8] Vidējais ķermeņa masas pieaugums grūtniecības laikā gadījuma grupā ir 10 kg. 55,1 % pacienšu gadījuma grupā ķermeņa masas pieaugums grūtniecības laikā ir lielāks par NMA vadlīnijās minēto. NMA vadlīnijas izveidotas 1990. gadā un pārskatītas 2009. gadā. Daži autori uzskata, ka šiem ieteikumiem jābūt striktākiem, īpaši grūtniecēm ar otrās un trešās pakāpes aptaukošanos. [8]

Pētījuma rezultāti apstiprina, ka sievietēm ar aptaukošanos ir palielināts risks dažādām komplikācijām grūtniecības un dzemdību laikā.

Gadījuma grupā biežāk novēro priekšlaicīgas dzemdības, GCD, grūtniecības hipertensīvās komplikācijas, IUAAA, placentas atslāņošanos, augļa distresu, augļa makrosomiju, dzemdību darbības vājumu, 3. vai 4. pakāpes starpenes plīsumu, dziļu maksts plīsumu, infekciozas komplikācijas.

Turklāt ar grūtniecību saistītie hipertensīvie sarežģījumi, GCD un augļa distress dzemdībās ir statistiski ticami biežākas komplikācijas grūtniecēm ar aptaukošanos. GCD un gestācijas hipertensijas, preeklampsijas un eklampsijas biežums statistiski ticami pieaug līdz ar aptaukošanās pakāpi. Dati saskan ar pasaules literatūrā aprakstīto.

Adipozām grūtniecēm statistiski ticami biežāk ir nepieciešama dzemdību indukcija (P < 0,001). Pacientēm gadījuma grupā ir gandrīz divreiz lielākas izredzes, ka dzemdības tiks inducētas, salīdzinot ar pacientēm kontroles grupā (OR 1,9).

Grūtniecēm ar aptaukošanos statistiski nozīmīgi biežāk tiek veikta plānveida un akūta ķeizargrieziena operācija (P < 0,001). Adipozām dzemdētājām ir 2,3 × lielākas izredzes, ka dzemdības nepieciešams atrisināt ar ķeizargrieziena operāciju, salīdzinot ar normāla ĶMI dzemdētājām (OR 2,3). Adipozām dzemdētājām ir 4,4 × lielākas izredzes, ka dzemdības būs jāatrisina ar akūtu ķeizargrieziena operāciju (OR 4,4).

Gestācijas cukura diabēts

Tā kā grūtniecēm ar aptaukošanos ir lielāks risks GCD attīstībai, pētījuma autores šai grūtniecības komplikācijai pievērsa papildu uzmanību. Lai noteiktu GCD diagnozi, atkārtoti tika pārskatīti ieraksti mātes pasē. Konstatēta nesakritība starp GCD diagnozēm, kas norādītas dzemdētāju galīgajā diagnozē (GCD diagnoze norādīta 20,6 % pacienšu) un faktisko GCD gadījumu skaitu (33,9 % pacienšu). Atšķirība varētu būt vēl izteiktāka, jo tikai 76,1 % pacienšu gadījuma grupā grūtniecības laikā veikts OGTT.

Analizējot antenatālo aprūpi adipozu grūtnieču grupā, tā vērtējama kā nepietiekama. Pirmkārt, grūtniecības laikā tikai 76,1 % grūtnieču veikts OGTT. Zināms, ka pēc Ministru kabineta noteikumos Nr. 611 noteiktās kārtības visām grūtniecēm ar virssvaru un aptaukošanos indicēts OGTT.

Otrkārt, tikai 35,3 % pacienšu grūtniecības laikā konsultēja endokrinologs. Treškārt, 57,8 % no grūtniecēm ar GCD nesaņēma nekādu terapiju. Ceturtkārt, tikai 31,8 % GCD pacienšu ievēroja diētas terapiju un 30,1 % veica glikēmijas paškontroli.

Pētījuma rezultāti apliecina ar aptaukošanos saistītu sarežģījumu aktualitāti grūtnieču populācijā Latvijā. Pētījumā identificētie mātes un bērna veselības riski jāņem vērā grūtniecības plānošanas un vadīšanas, kā arī dzemdību laikā.

Grūtnieču un reproduktīvā vecuma sieviešu izglītošana

Par aptaukošanās nelabvēlīgo īstermiņa un ilgtermiņa ietekmi uz veselību nepieciešams izglītot sievietes reproduktīvā vecumā. Ir pierādīta labvēlīga ietekme uz grūtniecības un dzemdību iznākumu, normalizējot ĶMI pirms grūtniecības. ĶMI samazināšana par 10 % pirms grūtniecības var samazināt preeklampsijas, GCD, jatrogēnu priekšlaicīgu dzemdību, augļa makrosomijas un antenatālas bojāejas risku par 10 %, bet ĶMI samazināšana par 20—30 % var samazināt ķeizargrieziena operācijas un plecu distocijas risku. [1; 9]

Ir jāvelta pūles grūtnieču motivēšanai sekot rekomendācijām par veselīgu uzturu un fizisku aktivitāti.

Pierādīts, ka optimāls ķermeņa masas pieaugums un laba glikēmijas kontrole grūtniecības laikā pacientēm ar GCD samazina nelabvēlīgu dzemdību iznākumu risku.

Darbs multidisciplinārā komandā

Jāuzsver pilnvērtīgas un precīzas antenatālās aprūpes programmas nozīme, lai riska grupas pacientēm tiktu rekomendēti un īstenoti skrīninga un profilakses pasākumi: 1. trimestra ģenētiskā skrīninga, augļa augšanas un labsajūtas izvērtēšana pēc algoritma un ar piemērotu tehnisku nodrošinājumu, laicīga preeklampsijas riska izvērtēšana un profilakses sākšana, OGTT veikšana.

Uztura speciālista un fizioterapeita konsultācija rekomendējama visām grūtniecēm ar aptaukošanos, ne tikai ar GCD. Pētījumos apstiprināts augstāks trauksmes un depresijas līmenis adipozām grūtniecēm, salīdzinot ar normāla ĶMI grūtniecēm. [10; 11] Tas ir vēl viens apliecinājums, ka adipoza grūtniece ir augsta riska grūtniece un ka aprūpē jāiesaista multidisciplināra komanda, ietverot arī psihologu un psihoterapeitu.

Būtiska ir medicīniskās dokumentācijas korekta un rūpīga aizpildīšana, lai uzlabotu mijiedarbību starp antenatālās aprūpes un dzemdību palīdzības sniedzēju, neonatologu un citiem speciālistiem. Mērķis ir pievērst speciālistu uzmanību riskiem un nākamajiem soļiem, piemēram, atkārtots OGTT pēc dzemdībām, savlaicīga preeklampsijas riska izvērtēšana nākamajā grūtniecībā.

Noslēgumā

Ņemot vērā ar aptaukošanos saistītos īstermiņa un ilgtermiņa riskus mātes un bērna veselībai, slogu veselības aprūpes sistēmai un izmaksas, īpaša uzmanība pievēršama aptaukošanās un ar to saistīto slimību profilaksei, skrīningam, diagnosticēšanai un aprūpei jau grūtniecības plānošanas periodā. Par prioritāti jāizvirza normāla ĶMI nodrošināšana pirms grūtniecības, lai novērstu aptaukošanās radīto komplikāciju apburto loku.