Malārija – izplatītākā un svarīgākā tropiskā infekcijas slimība

Ar malāriju katru gadu saslimst ap 200-300 miljoni. No tiem katru gadu nomirst aptuveni 1-1,5 miljoni. Galvenokārt mirst bērni (90%), kas slimo ar tropisko malāriju un dzīvo Āfrikā uz dienvidiem no Sahāras tuksneša.

No malārijas ir miruši daudzi slaveni un/vai bagāti cilvēki: Aleksandrs Lielais (323. gadā pirms Kristus), Romas imperators Tits (81. gadā), itāļu dzejnieks Dante (1321. gadā), pāvesti Gregors V (999. gadā), Damass II (1048. gadā), Leo X (1521. gadā), Siksts V (1590. gadā), itāļu gleznotājs Karavadžo (1610. gadā), Anglijas lords protektors Olivers Kromvels (1658. gadā), angļu dzejnieks lords Bairons (1824. gadā) un daudzi, daudzi citi.

Malārijas pētīšana un apkarošana

Vārds malārija ir atvasināts no itāļu valodas un nozīmē slikts gaiss (antīkās Itālijas ārsti saslimšanu ar malāriju saistīja ar uzturēšanos purvainās vietās, kur ir slikts gaiss).

• Malārijas simptomus 2700 gadus pirms Kristus aprakstīja antīkās Ķīnas ārsti medicīnas kanonā Nei Ching imperatora Huang Ti laikā.
• 400 gadus pirms Kristus Hipokrats aprakstīja malārijas klīnisko ainu.
• Spāņu konkistadori 17. ­gadsimta sākumā no Peru indiāņu ciltīm uzzināja par hinas koka mizas ārstnieciskajām īpašībām. Hinas koks (2. attēls) savu nosaukumu ieguva no grāfienes Chinchon (Peru zemes spāņu pārvaldnieka sievas) vārda, kuru ar šī koka mizu izārstēja no malārijas. Lama un hinas koks ir redzams Peru valsts karoga centrā. Arī šodien hinīns ir viens no visefektīvākajiem pretmalārijas medikamentiem, pret kuru reti ir attīstījusies rezistence. Par šo atklājumu Laverāns 1907. gadā saņēma Nobela balvu.

  

• Itāļu zinātnieki Goldži, Grasi un Fileti (Camillo Golgi, Giovanni Batista Grassi, Raimondo Filetti) detalizētāk izpētīja malārijas plazmodijus un 1890. gadā ieviesa nosaukumus Plasmodium vivax un Plasmodium malariae.
• Britu armijas ārsts Indijā majors Ronalds Ross 1897. gadā atklāja malārijas pārnēsātāju - Anopheles sugas odus - un aprakstīja malārijas plazmodija sporogonijas ciklu oda ķermenī, par ko 1902. gadā saņēma Nobela balvu.
• Amerikāņu ārsts Velčs (William H. Welch) 1897. gadā aprakstīja Plasmodium falciparum, bet Vatsons Stīvens (John William Watson Stephens) 1922. gadā - Plasmodium Ovale.
• Panamas kanāla celtniecības darbus (1905-1910) bija iespējams pabeigt tikai pēc plašas malārijas un dzeltenā drudža apkarošanas pasākumu realizācijas. Odu skaitu samazināja ar purvu un pārmērīgi mitro vietu nosusināšanu, kā arī izpļaujot zāli un plaši lietojot insekticīdus. Malārijas ķīmijprofilaksi nodrošināja ar hinīnu, ko lietoja visi kanāla celtnieki. Šie pasākumi vainagojās ar malārijas saslimstības un mirstības desmitkārtīgu samazināšanos un dzeltenā drudža pilnīgu izskaušanu šajā zonā. Malārijas apkarošanas pieredzi Panamas kanāla celtniecības zonā pārņēma USPHS (The U.S. Public Health Service) un MCWA (Malaria un Malaria Control in War Areas), kas sekmīgi vadīja malārijas apkarošanas pasākumus ASV un ASV armijas darbības zonās 1942.-1945. gadā. Šo organizāciju funkcijas 1946. gada 1. jūlijā pārņēma jaundibinātā CDC (The Communicable Disease Center), kas nu jau vada visu infekcijas slimību apkarošanu ASV un pasaulē.
• Hlorohīnu 1934. gadā sintezēja vācu ķīmiķis H. Andersags (Hans Andersag), bet šīs vielas pretmalārijas īpašības atklāja ASV un angļu zinātnieki, kuri ieviesa to klīniskajā praksē 1946. gadā.
• DDT (dihlor-difenil-trihloretānu) 1874. gadā sintezēja vācu ķīmijas students O. Zeidlers. DDT insekticīdās īpašības atklāja Šveices ārsts Pauls Millers tikai 1939. gadā. Par šo atklājumu P. Millers 1948. gadā saņēma Nobela balvu.
• Purvu un pārmērīgi mitro vietu nosusināšana, plaša DDT un hlorohīna lietošana vairākas reizes samazināja saslimstību ar malāriju un mirstību, bet daudzās valstīs, arī Latvijā, to izdevās praktiski likvidēt. Šo panākumu spārnotā ambiciozā malārijas pilnīgas likvidēšanas kampaņa visā pasaulē, ko PVO organizēja 1955. gadā, beidzās neveiksmīgi:
  • DDT lietošanu aizliedza tā nopietnās ilgstošās toksicitātes dēļ;
  • ekologi atklāja, ka pārmērīgi plaša purvu nosusināšana rada nozīmīgu kaitējumu dabai un klimatam;
  • ilgstošā un plašā hlorohīna lietošana selekcionēja pret to rezistentu Plasmodium falciparum klonu rašanos.

• Ķīnas dziednieki jau 200 gadus pirms Kristus aprakstīja auga Artemisia annua L (3. attēls) ārstnieciskās īpašības, bet 1971. gadā no šī auga ieguva tīru vielu - artemizinīnu. Artemizinīns un tā derivāti (artesunāts, artemeters, artemotils, dihidroartemizinīns) ļoti strauji samazina parazitēmiju (10000 reizes vienā ciklā) un likvidē slimības simptomus un kombinācijā ar citiem medikamentiem (lai nerastos rezistence un paaugstinātos efektivitāte) ir ļoti efektīvs pretmalārijas medikaments. Tas ir lēts, un pašreiz pret to rezistenti plazmodiju celmi vēl nav radušies. E. coli ar rekombinēto genomu strauji vairojas un ražo lielu daudzumu lēta artemizinīna.

  

Etioloģija un patoģenēze

Malārijas plazmodiji (P. falciparum, P. vivax, P. ovale un P. malariae) parazitē eritrocītos un izraisa to periodisku līzi, kas klīniski izpaužas kā drudža lēkmes, anēmija, liesas un aknu palielināšanās. P. falciparum izraisītā tropiskā malārija ir visbīstamākā, jo bieži rada smagas dzīvībai bīstamas komplikācijas: nieru mazspēju, plaušu tūsku, diseminētu intravazālo koagulopātiju (DIK), hipoglikēmiju, anēmiju, malārijas komu.

Infekcijas avots ir slimais cilvēks vai plazmodiju nēsātājs. Retos gadījumos aprakstīta vertikāla (transplacentāra) transmisija caur bojātu placentu auglim, kā arī pārnese ar asins pārliešanu no donora - plazmodiju nēsātāja - recipientam.

• P. falciparum izraisa tropisko malāriju, kas ir visbīstamākā, jo rada vislielāko mirstību. P. falciparum invadējas un vairojas lielā skaitā visdažādākā vecuma eritrocītu. Bojāti var būt pat 5-20% eritrocītu (!). Parazīts izraisa masīvu hemolīzi, nieru nepietiekamību, šoku un citas augstākminētās komplikācijas, kas arī ir tiešais nāves cēlonis. Tropiskā malārija nerada vēlīnus recidīvus. Bieži ir sastopami P. falciparum kloni, kas ir rezistenti pret hlorohīnu un citiem pretmalārijas medikamentiem, kas apgrūtina tropiskās malārijas sekmīgu ārstēšanu un profilaksi.
• P. vivax un P. ovale izraisa trīsdienu malāriju, kura norit salīdzinoši viegli ar periodiskām drudža lēkmēm ik trešajā dienā; no tās nemirst. Trīsdienu malārija izraisa vēlīnus (pēc 6-11 mēnešiem) recidīvus, jo ir bieži sastopams snaudošais P.vivax apakštips (P. vivax hybernae; dormant live stage). Arī Latvijā līdz 1956. gadam bija sastopama endēmiska trīsdienu malārija, ko tautā dēvēja par purva drudzi. P. ovale ierosina īpašu trīsdienu malārijas formu (trīsdienu ovale malārija) Rietumāfrikā.
• P. malariae izraisa četrdienu malāriju visā pasaulē, bet īpaši bieži Āfrikā. Četrdienu malārija norit salīdzinoši viegli ar periodiskām drudža lēkmēm ik ceturtajā dienā, no tās nemirst, bet novēro ļoti vēlīnus recidīvus, pat pēc desmitiem gadu starplaika - infekciju parasti pamodina trauma vai ķirurģiska operācija.

  

Svarīgākā loma malārijas izplatībā ir odu sugai Anopheles maculipenis. Malārijas plazmodiji iziet sarežģītu dzimuma attīstības ciklu Anopheles odā. Cilvēka organismā malārijas plazmodiji iziet bezdzimuma attīstības ciklu (4., 5. attēls). Dzīvībai bīstamās tropiskās malārijas gadījumā invadēti ir > 5%, līdz pat 20% eritrocītu. Invadēto eritrocītu periodiskā līze un parazitēmija inducē galvenos malārijas simptomus - periodiskas spēcīgas drudža lēkmes ar augstu temperatūru un ļoti stipru svīšanu pēc tam, liesas un aknu palielināšanos, anēmiju, nelielu hemolītisku (virsaknu) dzelti.

Klīniskā aina

Malārijas inkubācijas periods ir:

• 1-2 nedēļas tropiskajai malārijai,
• 2-3-4 nedēļas trīsdienu un trīsdienu P. ovale malārijai,
• 3-4 nedēļas četrdienu malārijai.

Sākumā malārija neatkarīgi no ierosinātāja noris ļoti līdzīgi. Visraksturīgākās ir drudža lēkmes, kas sākas pēkšņi pirmajā dienas pusē ar ļoti stipriem drebuļiem, galvas un muskuļu sāpēm, sliktu dūšu un vemšanu. Slimnieks ir bāls, āda ir sausa un vēsa (cold stage). Drebuļi pēc dažām stundām pāriet un sākas karstuma stadija (hot stage). Ķermeņa temperatūra ir ap 40°C, seja sarkana, āda karsta. Slimnieks sūdzas par mokošām slāpēm, galvas, jostas un muskuļu sāpēm, var būt slikta dūša un vemšana. Pēc divām līdz sešām stundām temperatūra strauji pazeminās un sākas ļoti stipra profūza svīšana (sweating stage). Dažkārt var būt krampji, caureja, ir neliela hemolītiska dzelte. Asinsainā ir leikopēnija, anēmija, trombocitopēnija, paātrinās EGĀ.

Vissmagākā forma - tropiskā malārija (P. falciparum) - noris ar neregulāru vai pastāvīgi augstu ķermeņa temperatūru (febris continua). Trīsdienu malārijai pēc dažām dienām drudža līkne kļūst regulāra. Drudža lēkmes periodiski atkārtojas ik trešajā dienā, pēc 48 stundu bezdrudža periodiem. Četrdienu malārijai drudža lēkmes atkārtojas ik ceturtajā dienā pēc 72 stundu gariem bezdrudža periodiem.

Tropiskā malārija sevišķi bīstama ir bērniem, grūtniecēm, personām, kam izoperēta liesa, un iebraucējiem no reģioniem, kur nav malārijas (ceļotājiem). Tropu un subtropu zemju pieaugušie iedzīvotāji daudzkārt reinficējas ar malāriju, iegūst daļēju imunitāti, tāpēc slimība viņiem noris viegli - dažkārt pat bez drudža.

Ārstam jābūt modram un, ja malārijas slimniekam parādās pat nelielas dzīvībai bīstamo komplikāciju pazīmes vai parazitēmija ir > 2%, vai ir vemšana, nekavējoties jāuzsāk pacienta enerģiska intravenoza terapija ar hinidīna glukonātu vai hinīna dihidrohlorīdu (šāda ir izvēles terapija arī smagas dzīvībai bīstamās pret hlorohīnu rezistentās tropiskās malārijas gadījumā).

Diagnostika

Ja persona pēc tropu-subtropu zemju apmeklējuma saslimst ar slimību, kas noris ar drudzi, tad vienmēr jādomā par malārijas iespējamību. Malārijas diagnozi apstiprina plazmodiju atrašana asiņu uztriepē vai biezajā pilienā, ko krāso pēc Romanovska-Gimzas metodes. Sekmīgu diagnostiku nodrošina vairāku desmitu asins uztriepju un biezā piliena redzes lauku rūpīga pārmeklēšana un šo izmeklējumu atkārtota veikšana vairākas reizes dienā.

Pēdējos gados malārijas ātrai vienkāršotai diagnostikai ambulatoros apstākļos lieto dažādus ekspresdiagnostikas testus (RDT - Rapid Diagnostic Tests). RDT lieto ELISA raudzi ar histidīnu bagātā P. falciparum antigēna-2 atklāšanai un testu P. falciparum LDH noteikšanai (6. attēls). Ar abiem testiem labāk izdodas apstiprināt tropiskās malārijas diagnozi, jo tai parazitēmijas līmenis ir daudz augstāks nekā trīsdienu, P. ovale vai četrdienu malārijai.

Malārijas diagnostikai lieto arī ļoti jutīgo un specifisko polimerāzes ķēdes reakciju (PĶR), taču tā pagaidām vēl ir ļoti dārga metode.

Ārstēšana

Malārijas ārstēšana jāuzsāk nekavējoties, tūlīt pēc asins uztriepju un biezā piliena paņemšanas. Mērķis ir malārijas lēkmju kupēšana ar hematošizotropajiem medikamentiem, gametocītu iznīcināšana ar gametotropajiem līdzekļiem un audu formu eliminācija ar histo-šizotropajiem medikamentiem.

Ja ir aizdomas vai jau pierādīta hlorohīna rezistenta tropiskā malārija, kas noris smagi, nekavējoties jāuzsāk parenterāla terapija, rūpīgi kontrolējot asinsspiedienu un glikozes līmeni asinīs, bet, kad slimnieka stāvoklis uzlabojas, parazitēmija samazinās un sasniedz

Pasaules Veselības organizācija 2006. gada novembrī publicēja jaunās malārijas ārstēšanas rekomendācijas. Nekomplicētas tropiskās malārijas ārstēšanas izvēles terapija ir uz artemizinīnu balstīta kombinēta terapija (Artemisinin-baset combination therapy - ACT).

Artemizinīnam ir īss pussabrukšanas periods plazmā, tāpēc labāka parazīta eradikācija tiek panākta kombinācijā ar ilgākas darbības pretmalārijas līdzekļiem, piemēram, meflokvīnu, - pirmais preparāts nodrošina strauju parazītu slodzes samazināšanos, kamēr otrais turpina darboties uz atlikušajiem parazītiem.

ATC paredz šādus variantus (alfabētiskā kārtībā):

• artemeters-lumefantrīns (artemether-lumefantrine),
• artesunāts + amodiahīns (artesunate + amodiaquine),
• artesunāts + meflokvīns (artesunate + mefloquine),
• artesunāts + sulfadoksīns-pirimetamīns (artesunate + sulfadoxine-pyrimethamine).

Artemeteru-lumefantrīnu ražo kā saliktas tabletes, kas satur 20 mg artemetera un 120 mg lumefantrīna. Slimniekam ar nekomplicētu tropisko malāriju trijās dienās jāieņem sešas devas. Pieaugušajiem jālieto pa četrām tabletēm divas reizes dienā. Bērniem tablešu skaits devā ir atkarīgs no vecuma un svara (2. tabula).

Kā alternatīvu nekomplicētas tropiskās malārijas ārstēšanai PVO rekomendē:

• alternatīvs ACT variants, kurš attiecīgajā reģionā ir efektīvs,
• artesunāts + tetraciklīns vai doksaciklīns vai klindamicīns,
• hinīns + tetraciklīns vai doksaciklīns vai klindamicīns.

Malārijas profilakse

Nevienas absolūti drošas malārijas profilakses metodes šodien vēl nav. Profilakse ietver pretodu pasākumus un ķīmijprofilaksi. Pretodu pasākumi nozīmē ar permetrīnu impregnētu moskītu tīklu lietošanu istabu un guļamvietas aizsardzībai, odu atbaidīšanu ar aerosoliem, kas satur permetrīnu, dietiktoluamīdu (DEET) un citus repelentus; pēc saules rieta iesaka valkāt apģērbu ar garām piedurknēm un garās bikses.

Malārijas ķīmijprofilaksi nodrošina ar 3. tabulā minētajiem medikamentiem. Malārijas ķīmijprofilakses režīmi hlorohīnrezistenta P. falciparum un hlorohīnjutīga P. falciparum apgabalos, kā arī P. vivax un P. ovale recidīvu profilakse atspoguļota 4. tabulā.

Malārija globāli

Alternatīva DDT šobrīd nav rasta (turklāt saskaņā ar jaunākajiem PVO ziņojumiem DDT rezidences izplatība augsti endēmiskos malārijas apgabalos ir plaša), līdz ar to nav pieejama efektīva globāla malārijas transmisijas kontrole. Daudz diskutē par iespējamo malārijas endēmisko reģionu transformāciju un izplešanos globālās sasilšanas ietekmē. Pagaidām tie vairāk vai mazāk ir teorētiski modeļi. Šodien malārijas transmisijai labvēlīgus apstākļus rada dažādi sociāli-ekonomiski faktori - dzīves līmenis valstī, iedzīvotāju migrācija, transporta un vides attīstīšanas projekti un citi. Kopš 1980. gada PVO Eiropas reģiona valstīs malārijas skarto valstu skaits pieaudzis no trim līdz desmit, graujot pieņēmumu, ka šīs valstis ir brīvas no malārijas.