Malabsorbcija pieaugušajam: iemesli un risinājumi

Malabsorbcijas sindromam var būt daudz dažādu iemeslu, kas apgrūtina precīzu izplatības un sastopamības aprēķinu, [1] tāpēc visbiežāk malabsorbcijas sindromus var novērtēt, analizējot konkrētas apakšgrupas epidemioloģiju. Piemēram, glutēna enteropātija biežāk sastopama Eiropā un Ziemeļamerikā, retāk Āzijas un Āfrikas valstīs. Tropiskais sprū visbiežāk skar Puertoriko, Karību jūras reģiona, Rietumāfrikas, Dienvidamerikas ziemeļu, Dienvidaustrumāzijas un Indijas iedzīvotājus un apmeklētājus.

Precīza aizkuņģa dziedzera eksokrīnas mazspējas sastopamība vispārējā populācijā nav zināma, bet to var novērtēt konkrētās apakšgrupās. Aizkuņģa dziedzera eksokrīnu mazspēju novēro 85 % smagas gaitas un 30 % vieglas gaitas gadījumu pacientiem ar hronisku pankreatītu un apmēram 85 % jaundzimušo ar cistisko fibrozi. [2]

Normāls uzsūkšanās process

Lai noritētu normāls barības vielu uzņemšanas process, nepieciešama vairāku procesu secīga norise, kas sākas jau mutes dobumā, taču galvenie procesi notiek tievajās zarnās, kur gļotāda veido bārkstiņas un mikrobārkstiņas, kuru kopējais laukums sasniedz 30 m².

Gremošanas enzīmu izdale sākas ar cefālisko fāzi, kad garšas receptoru kairinājums rada beznosacījuma refleksu siekalu un kuņģa sulas izdalei. Siekalas satur fermentus, kas iesāk ogļhidrātu šķelšanas procesu (α, β un γ amilāze), savukārt kuņģī sākas olbaltumvielu gremošanas process (pepsīns). Tālāk uzturs nonāk divpadsmitpirkstu zarnā, kur uz to iedarbojas aizkuņģa dziedzera fermenti (amilāze, tripsīns, himotripsīns, lipāze, elastāze, kolagenāze), kā arī žultsskābes, kas nodrošina tauku pilienu emulģēšanu. [3] Ogļhidrātu tālākai šķelšanai nepieciešami arī fermenti disaharidāzes, kas atrodas uz enterocītu virsmas (maltāze, laktāze, glikoamilāze). [4] Tālāk notiek vielu pārnese šūnās ar jonu pārnesi transportkanālos (aktīva pārnese, difūzija), lipīdi vēl pirms tam veido kompleksus — hilomikronus.

Jāatzīmē, ka ikvienam mikroelementam un vitamīnam ir specifisks uzsūkšanās process un lokalizācija gremošanas traktā (1. tabula), piemēram, lai uzsūktos B₁₂ vitamīns, nepieciešams kuņģa parietālo šūnu izdalītais iekšējais faktors.

Kā atrast malabsorbcijas iemeslu?

Biežākie malabsorbcijas iemesli

Malabsorbcijas sindromi tiek klasificēti dažādos veidos:

• klasifikācija pēc uzturvielu uzņemšanas posma, kurā konstatēta patoloģija,
• klasifikācija pēc traucējumu veida: traucējumi visu uzturvielu (globāla malabsorbcija) vai atsevišķu uzturvielu uzņemšanā (selektīva malabsorbcija),
• malabsorbcija var būt iedzimta vai iegūta,
• klasifikācija pēc trūkstošā uzturvielu komponenta.

Biežāk malabsorbciju klasificē pēc uzturvielu uzņemšanas posma, kurā ir patoloģija (2. tabula):

• luminālā fāzē, kad ir traucēta gremošanas enzīmu izdale vai tās trūkst,
• gļotādas fāzē, kad patoloģija ir absorbcijas procesā šūnās,
• post–absorbcijas fāzē, kad traucēta asins apgāde un limfas cirkulācija, enterocītu defekts. [5]

Visaptverošs malabsorbcijas sindroma iedalījuma veids ir pēc trūkstošā uzturvielu komponenta — tauku, ogļhidrātu vai proteīnu malabsorbcija. [6]

Tauku malabsorbcija

Tauku malabsorbcija ir viens no biežākajiem malabsorbcijas sindromiem, ko var izraisīt dažādi faktori: traucēts tauku emulģēšanās process, žultsskābju deficīts, pazemināts pH līmenis tievajā zarnā, kas inaktivē žultsskābju darbību, un traucēts lipīdu transports šūnās.

Tauku malabsorbcijas raksturīgākais simptoms ir steatoreja (taukainas fēces, ko neizdodas noskalot).

• Pazemināts pH līmenis divpadsmitpirkstu zarnā (optimāls pH = 6,5):
  • Zolindžera—Elisona sindroms — pastiprināta sālsskābes sekrēcija pazemina vides pH līmeni.
• Samazināts absorbcijas laukums, enterocītu bojājumi vai funkcionāla nepietiekamība:
  • celiakija,
  • Krona slimība,
  • tievo zarnu rezekcija (> 100 cm no ileum beigu daļas).
• Žults sintēzes, sekrēcijas traucējumi. Parasti norit kopā ar holestāzi, taču mēdz izpausties arī kā tikai tauku malabsorbcija:
  • aknu ciroze, aknu amiloidoze, Vilsona slimība, hemohromatoze,
  • jebkuras ģenēzes holestāze.
• Tievo zarnu baktēriju proliferācijas sindroms (SIBO — small intestinal bacterial overgrowth): baktērijas dekonjugē žultsskābes un inhibē to iedarbību.
• Aizkuņģa dziedzera eksokrīna disfunkcija/mazspēja:
  • hronisks pankreatīts (alkohola ģenēzes, hroniska biliāra obstrukcija),
  • aizkuņģa dziedzera rezekcija,
  • cistiskā fibroze,
  • aizkuņģa dziedzera vēzis.
• Hilomikronu un lipoproteīnu sintēzes traucējumi:
  • abētalipoproteīnēmija — patoloģiska hilomikronu veidošanās un transports limfātiskajā sistēmā.
• Limfātiskās sistēmas patoloģijas:
  • intestināla limfangiektāzija,
  • Vipla slimība — izraisītājs Tropheryma whipplei.

Ogļhidrātu malabsorbcija

Visbiežāk saistīta ar disaharidāžu (saharozes, maltozes, laktozes) šķelšanas traucējumiem, kurām nepieciešamie enzīmi atrodas uz enterocītu virsmas. Uz ogļhidrātiem, kas netiek šķelti (celuloze) tālāk, iedarbojas resnās zarnas baktērijas. Biežākie ogļhidrātu malabsorbcijas iemesli:

• aizkuņģa dziedzera amilāzes deficīts,
• disaharidāžu deficīts, biežākais no tiem ir laktāzes deficīts jeb hipolaktāzija,
• samazināts absorbcijas laukums, difūzi enterocītu bojājumi:
  • celiakija (glutēna inducēta enteropātija),
  • tropiskais sprū (pēcinfekcijas tropiskā malabsorbcija),
  • autoimūna enteropātija,
  • intestināla limfangiektāzija,
  • iekaisīgas zarnu slimības,
• funkcionāla enterocītu nepietiekamība:
  • entero–entēriska un entero–koloniska fistula,
  • sklerodermija,
  • tievo zarnu rezekcija. [7]

Proteīnu malabsorbcija

Proteīnu šķelšanai paredzēto proenzīmu aktivēšanai nepieciešams noteikts vides pH, tāpēc patoloģijas saistītas gan ar enzīmu trūkumu, gan to aktivāciju, kā arī transportu šūnās.

• Samazināta enzīmu sekrēcija un aktivācija:
  • hronisks pankreatīts,
  • cistiskā fibroze.
• Samazināts absorbcijas laukums:
  • iekaisīgas zarnu slimības,
  • zarnu rezekcija.

Vitamīnu, minerālvielu un mikroelementu malabsorbcija

Katrai vielai ir specifisks uzsūkšanās mehānisms, tāpēc patoloģijas un to izraisītie simptomi ir ļoti daudzveidīgi.

• Kuņģa parietālo šūnu zudums izraisa B₁₂ vitamīna deficītu.
• Tauku malabsorbcijas dēļ tiek traucēta taukos šķīstošo vitamīnu (A, D, E, K) uzsūkšanās.
• Tievo zarnu slimības ar plašu enterocītu defektu, tievo zarnu rezekcija rada dažādu vitamīnu, minerālvielu un mikroelementu malabsorbciju.

Pacientu grupas, kas biežāk pakļautas riskam

Galvenie un biežākie riska faktori dažādiem malabsorbcijas sindromiem ir tievo zarnu rezekcija, gastrektomija, aizkuņģa dziedzera rezekcija, hronisks pankreatīts, iekaisīgas zarnu slimības un bakteriālas zarnu infekcijas.

Diagnostika

Malabsorbcijas diagnostikā liela nozīme ir slimību anamnēzei un klīniskajai ainai, kas rūpīgi jāizvērtē. Tālāk jāveic laboratoriskie un pārējie specifiskie izmeklējumi konkrētam malabsorbcijas veidam un etioloģiskajiem faktoriem.

Malabsorbcijas klīniskie simptomi atkarīgi no malabsorbcijas tipa: vai malabsorbcija ir globāla vai selektīva.

Tauku malabsorbcijas gadījumā raksturīgākais simptoms ir bālas, taukainas fēces (steatoreja), ko neizdodas noskalot, kā arī svara zudums, bet olbaltumvielu malabsorbcijas gadījumā raksturīgas hipoalbumīnēmijas pazīmes — tūskas, muskuļu atrofija un amenoreja, savukārt ogļhidrātu malabsorbcijai raksturīga ūdeņaina caureja un meteorisms.

Simptomi, kas raksturīgi vitamīnu, minerālvielu un mikroelementu deficītam, apkopoti 3. tabulā.

Laboratoriskie rādītāji pilnībā neapstiprina diagnozi, taču ir svarīgi komplikāciju smaguma pakāpes izvērtēšanai. [8; 9]

• Asins analīzes: pilna asinsaina, albumīns, magnijs, fosfors, kālijs, nātrijs, B₁₂ un D vitamīns, feritīns, folskābe, celiakijas seroloģija (IgA pret transglutamināzi), lipidogramma, koagulogramma.
• Fēču analīzes: vislielākā nozīme tieši tauku malabsorbcijas gadījumā, galvenokārt aizkuņģa dziedzera eksokrīnas mazspējas gadījumā: tiek konstatēts palielināts neitrālo tauku daudzums (jutīgums 76 %, specifiskums 99 %) [10] un samazināts taukskābju un ziepju daudzums. Aizkuņģa dziedzera eksokrīnas mazspējas diagnostikai iespējams noteikt arī elastāzi fēcēs (jutīgums 63—100 % dažādām slimības smaguma pakāpēm, specifiskums 93 %). [11] Fēču analīzēs svarīgi izslēgt arī tropiskās malabsorbcijas ierosinātājus (Giardia, Cryptosporidium parvum u.c.).
• Elptesti: svarīgi ogļhidrātu malabsorbcijas gadījumā. Visbiežāk izmanto laktozes ūdeņraža elptestu — nosaka ūdeņraža, metāna un oglekļa oksīda (¹³CO²) daudzumu izelpā (jutīgums 75 %, specifiskums 96 %). [12] SIBO jeb tievo zarnu baktēriju proliferācijas sindroma diagnostikai izmanto laktulozes un glikozes (ūdeņraža/metāna H2, CH4) elptestus. Aizkuņģa dziedzera eksokrīnas mazspējas diagnostikai izstrādāts ¹³C jaukto triglicerīdu aizkuņģa dziedzera lipāzes sekrēcijas elptests (jutīgums 77 %, specifiskums 38 %). [13]
• Attēldiagnostika: dažādas attēldiagnostikas metodes (MR, DT) pārsvarā izmanto tam, lai izvērtētu aizkuņģa dziedzera patoloģijas, kā arī izmaiņas žultsceļos vai obstrukciju.
• Augšējā endoskopija: augšējā gremošanas trakta izvērtēšanai ar biopsiju no kuņģa un/vai divpadsmitpirkstu zarnas — atrofiska gastrīta, celiakijas un Krona slimības diagnostikā.
• Kolonoskopija: iekaisīgu zarnu slimību diagnostikā, kapsulas endoskopija — tievo zarnu patoloģijas precizēšanai.

Ārstēšanas principi biežākajiem malabsorbcijas iemesliem

Malabsorbcijas gadījumā ļoti svarīgi ārstēt pamatslimību (celiakiju, Krona slimību, cistisko fibrozi utt.), ja tas iespējams. Tālākie ārstēšanas [6; 9] galvenie uzdevumi ir nodrošināt organismam optimālu barības vielu uzņemšanu, minerālvielu un vitamīnu daudzumu, to substitūcija, saglabāt elektrolītu balansu, kā arī novērst simptomus, tādā veidā uzlabojot pacienta dzīves kvalitāti.

Dažādu malabsorbcijas veidu gadījumā terapijas principi var atšķirties. Laktozes nepanesības gadījumā rekomendē nelietot piena produktus.

Kā laktozes fermenta substitūcijas terapiju iespējams izmantot laktrāzi saturošus medikamentus, nepieciešamības gadījumā pievienojot kalcija preparātus.

Celiakijas gadījumā nepieciešama stingra pastāvīga bezglutēna diēta. Tievās zarnas baktēriju pāraugšanas sindroma (SIBO) gadījumā tiek nozīmēta specifiska antibakteriāla terapija.

Aizkuņģa dziedzera eksokrīnas mazspējas gadījumā rekomendē ierobežot taukus saturošus produktus un tiek nozīmēta aizkuņģa dziedzera fermentus aizvietojoša terapija.

Svarīga ir trūkstošo vitamīnu un minerālvielu substitūcijas terapija: A, D, K, B₁₂ vitamīns, dzelzs preparāti, folskābe.

Žultsskābju malabsorbcijas, holestāzes gadījumā tiek nozīmēti žultsskābes saistošie sveķi — holestiramīns (Cholestyramine).

Smagos gadījumos nepieciešami perorālās, kā arī parenterālās (pēc tievo zarnu rezekcijām) barošanas produkti.

Veiksmīgas malabsorbcijas terapijas gadījumā ļoti svarīga ir precīza malabsorbcijas etioloģijas faktora identifikācija un malabsorbcijas veida korekcija.

KOPSAVILKUMS

• Gastrointestinālās malabsorbcijas sindroms ir ļoti plašs jēdziens un attiecas uz uzturvielu absorbcijas traucējumiem gastrointestinālajā traktā visos uzturvielu uzsūkšanās posmos.
• Visaptverošs malabsorbcijas sindroma iedalījuma veids ir pēc trūkstošā uzturvielu komponenta — tauku, ogļhidrātu vai proteīnu malabsorbcija.
• Diagnostikā liela nozīme ir slimību anamnēzei un klīniskajai ainai, jāveic laboratoriskie un pārējie specifiskie izmeklējumi konkrētam malabsorbcijas veidam.
• Ārstēšanas galvenais uzdevums ir nodrošināt organismam optimālu barības vielu uzņemšanu, minerālvielu un vitamīnu daudzumu.