Mākslu terapija veselības aprūpes sistēmā un ārsta praksē

No vēstures līdz mūsdienām

Jau kopš XVIII gadsimta gan mākslas radītāji, gan tās baudītāji mākslu izjutuši arī kā terapeitisku vērtību un sākuši to piemērot medicīnā un pedagoģijā.

XVIII gadsimta beigās Philippe Pinel psihiatriskajā klīnikā Parīzē novērtēja slimnieku spontāni radītos mākslas darbus, bet Pjērs Žanē (Pierre Janet) hipnozi un drāmu izmantoja pacientu traumatiskas pieredzes izspēlē - ar mērķi piedzīvot atklāsmi un pārveidot pacientu pieredzi. Mākslas vēsturnieks Hanss Princhorns (Hans Prinzhorn), kurš vēlāk kļuva par psihiatru, sāka interesēties par mākslas ietekmi uz garīgi slimiem cilvēkiem, atzīmējot, ka māksla ir dabisks pretlīdzeklis personības dalīšanās un atsvešināšanās gadījumos šizofrēnijas pacientiem. Tāpat viņš novēroja, ka māk­slā īpaši spilgti izpaužas nomākti, izolēti un depresīvi cilvēki. [1]

Mākslas ietekmi uz cilvēka fizioloģiju un psiholoģiju klīniskajā vidē sāka pētīt XX gadsimtā, piedāvājot to kā daļu no atveseļošanās un dziedināšanas procesa, piemēram, mūzikas spēlēšanu un klausīšanos, vizuālo mākslu un gleznošanu. [2]

Pirmo reizi terminu "mākslas terapija" lietoja Adrians Hils 1938. gadā Lielbritānijā, kad viņš sanatorijā ārstējās no tuberkulozes un vēlāk, strādājot ar pacientiem, pārliecinājās, ka mākslas nodarbības palīdz paātrināt izveseļošanās procesu. 1940.-1950. gados māksla pakāpeniski ienāca veselības aprūpē somatisku un psihiatrisku pacientu dziedināšanā, uzlabojot pacienta psihisko stāvokli caur emocijām un radošo garu, tādējādi palīdzot pacientam uzlabot arī fizisko stāvokli. [3]

Tikai XX gadsimta vidū mākslas terapija tiek nošķirta kā atsevišķs jēdziens, tai tiek piešķirts oficiāls stāvoklis, definējot emocionālos un sociālos mērķus un izmantošanas rezultātu klīniskā vidē. Nākamajās desmitgadēs izveidojās dažādu mākslu terapijas specializāciju profesionālās apvienības, piemēram, Britu Mākslas terapeitu asociācija (British Association of Art Therapists), Amerikas Deju terapijas asociācija (American Dance Therapy Association), Amerikas Mākslas terapijas asociācija (The American Art Therapy Association) u.c. Lielbritānijā mākslas terapeita profesijas standarts veselības aprūpē veidojās kā profesionāla prakse, ko pamato pierādījumi. ASV lepojas ar daudzpusīgu diagnostisko un terapeitisko kritēriju, testu un skalu teorētisko, praktisko līdzekļu un mērinstrumentu radīšanu un izmantošanu mākslas terapijā. Secīgi veselības aprūpes profesijās sāka veidoties un iekļauties mākslas terapija (kā vizuāli plastiskās mākslas terapija), mūzikas terapija, drāmas terapija, deju/kustību terapija. Mākslas terapeita profesionalitāti mūsdienās nosaka pētnieciskais darbs, izglītības sistēmas izveide un prakse, ko pamato pierādījumi.

Mākslu terapija Latvijā

Latvijā mākslu terapijas kā profesijas aizsākums datējams ar 2006. gadu kā licencēta programma veselības aprūpē Rīgas Stradiņa universitātes profesionālajā maģistra studiju programmā, pašlaik tai ir četras specializācijas - vizuāli plastiskā māksla, deju un kustību terapija, mūzikas terapija un drāmas terapija (neizšķirot katru specializāciju atsevišķi, parasti runā par mākslu terapiju).

Šobrīd Latvijā mākslu terapeita profesionālo darbību veselības aprūpē reglamentē LR Ministru kabineta 2010. gada 18. maija noteikumi Nr. 461 - profesijas standarts [4], mākslu terapijas medicīniskās tehnoloģijas [5], mākslu terapeita izglītības un kompetences programmas [6] un sertifikācijas nolikums [7]. Mākslu terapija Latvijā ir veselības aprūpes joma, kurā klientu/pacientu daudzveidīgo veselības un sociālo problēmu risināšanai un pārvarēšanai individuāli vai grupā terapeitiskās vides un terapeitisko attiecību kontekstā izmanto:

• mākslas (vizuāli plastiskās mākslas, mūzikas, dejas un kustību, drāmas) līdzekļus, tehnikas un paņēmienus;
• radošo (mākslas radīšanas) procesu un tā rezultātu;
• klienta/pacienta refleksiju par (reakciju uz) šo procesu un/vai radīto darbu, kas tiek saprasts kā viņa sajūtu, emociju, domu, vajadzību, spēju, resursu, interešu, grūtībuu.c. izpausme. Terapeitiskā vide piedāvā drošību, rosina klientu/pacientu radošā gara izpausmēm un palīdz organizēt un apzināt procesā gūto pieredzi. [8]

Mākslu terapija un veselība

Mākslu terapija palīdz atpazīt, izpaust un izstrādāt emocijas, palīdz mainīt uztveri, veidot jaunus uzvedības un attiecību modeļus, palīdz pārvarēt dažādas dzīves situācijas, kas iepriekš šķitušas nepārvaramas, pa līdz atveseļoties dažādās klīniskās un sadzīves situācijās, pārdzīvot dažādas krīzes situācijas dzīvē un mazināt somatiskas sūdzības, kad cilvēki palīdzību meklē pie dažādu specialitāšu ārstiem - psihiatriem, narkologiem, ginekologiem, urologiem, neirologiem, kardiologiem, ģimenes ārstiem, psihoterapeitiem, psihologiem.

Indikācijas mākslu terapijai

Galvenās indikācijas mākslu terapijai veselības aprūpē (bērniem, pusaudžiem, pieaugušajiem) individuāli un grupās:

• garīgās veselības traucējumi: šizofrēnija, depresija, bipolāri traucējumi, personības traucējumi, uzvedības traucējumi, ēšanas traucējumi, trauksmes un panikas lēkmes, pēctraumas stresa sindroms, demence, autisms, uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumi, valodas un komunikācijas problēmas, garīgās attīstības problēmasu.c.;
• somatiskas slimības: onkoloģiskas saslimšanas, HIV, AIDS, hroniskas sāpes, insults, bronhiālā astma, hipertensijau.c.;
• sensoras un fiziskas problēmas/traucējumi: kustību traucējumi, redzes traucējumi, dzirdes traucējumiu.c.;
• sociālā deprivācija un izolācija (saistībā ar ieslodzījumu vai sociālu izslēgšanu): likumpārkāpēji, bēgļi, bezpajumtnieki;
• ķīmiskās atkarības: narkomānija, alkoholisms, toksikomānija;
• vardarbība: fiziska, seksuāla, emocionāla;
• multipli traucējumi;
• psiholoģiskas un sociālas problēmas;
• ģimeņu un pāru terapija;
• nespecifiskas grūtības, piemēram, cilvēki, kas grib izmantot mākslu terapiju personības attīstībai.[9]

Mākslas terapijas raksturojums

Vizuāli plastiskās mākslas terapija Latvijā ir viena no četrām mākslu terapijas specializācijām, kad profesionāla mākslas terapeita klātbūtnē klienti/pacienti daudzveidīgo veselības un sociālo problēmu risināšanai un pārvarēšanai individuāli vai grupā (skat. attēlu) terapeitiskās vides un terapeitisko attiecību kontekstā pašizpausmei un refleksijai izmanto dažādus vizuāli plastiskās mākslas līdzekļus (mākslas un dabas materiālus), tehnikas un darbības (zīmēšanu, grafiku, gleznošanu, kolāžu utt.). [8]

Mākslas terapijas praktisko ietekmi zinātniski apstiprina un skaidro virkne pētījumu, kuru pamatā ir fizioloģiskā pieeja - tēlu veidošanās saistīta ar visām sensorajām maņām: vizuālo, dzirdes, ožas, garšas un taktilo. Abas smadzeņu puslodes piedalās vizuālā darbības procesā, kas izpaužas pat gadījumos, kad bojāta viena vai otra smadzeņu daļa. Labās smadzeņu puslodes aktivitāte aktualizē agrīno mijiedarbību starp bērnu un māti, tādējādi mākslas terapija var mainīt/kompensēt bērna un pieaugušā agrīnās bērnības negatīvo pieķeršanās pieredzi, identificēt problēmas. Zīmēšana, gleznošana u.c. vizuālās izpausmes veidi stimulē emocionāli nozīmīgu atmiņu izpaudumu, ko nespēj verbāla iejaukšanās. Māk­slas terapija saistīta ar smadzeņu pirmsverbālo funkciju aktivizēšanos, kas ir organisma pašdziedināšanās pamatā. [10]

Mākslas terapijas process ne vienmēr ir tikai patīkams, jo virza pacientu arī caur sāpīgu zaudēšanas un atdalīšanas procesu, kura mērķis ir identitātes un objekta patstāvības veidošana, kas nav iespējama bez pašizpratnes un pašizziņas. Bieži somatiskās slimības ir pacienta iekšējo vai attiecību konfliktu iznākums, kuru sarežģītie cēloņi noslēpti dziļi zemapziņā. Mākslas terapijas rezultātā radītie simboli un tēli kļūst transformējoši, jo pacients ilgi ir kontaktā ar tiem. Lai notiktu pārveide jeb transformācija, kaut kam nozīmīgam jānotiek personības afektīvajā pārdzīvojumā, un zemapziņas tēli iegūst individuālu nozīmi. Mērķis ir atklāt zemapziņas izstumto materiālu, veicināt pacienta izpratni par izturēšanās nozīmi un saistību ar apslēptajām emocijām. Mainoties uztverei par situācijām un priekšstatiem par sevi, mainās attieksme pret sevi un citiem. Šādās attiecībās vienmēr mainās gan pacients, gan līdzcilvēki.

Mākslas terapijā notiek arī sensorā stimulācija - caur maņu un prasmju apgūšanu, kā arī spēju reflektēt. Mākslas terapija aktivē parasimpatisko nervu sistēmu, pārtraucot simpatiskos impulsus un mazinot simpatiskās nervu sistēmas reakcijas. [11] Būtiska nozīme ir bilaterālās mākslas intervencei, kas palīdz mazināt depresijas un trauksmes simptomus. Aktivizējot abas rokas, bilaterālā māksla caur radošo procesu, sajūtām un kognitīvu izziņas procesu palīdz identificēt konfliktus, pārveidot mazadaptīvu izturēšanos (maladaptive neural organization) un mainīt uzvedības modeļus. [12] Mākslas terapija stimulē neironu aktivāciju galvas smadzenēs, kam pamatā ir neiroplasticitāte (nervu šūnu saikņu izmaiņas kā atbilde uz jaunu pieredzi). Mākslas terapijas radošā procesa cikla posmā notiek aktivitātes pāreja no labās smadzeņu puslodes uz kreiso, ko var raksturot kā bilaterālo integrāciju, t.i., saiknes stiprināšanu starp abām smadzeņu puslodēm. Mākslas terapija veicina pozitīvas emocijas, ko stimulē dopamīn­erģiskās un opioīdu sistēmas, stimulējot pozitīvus afektus. [13]

Dažādas mākslu terapijas pieejas

Ietekme uz mākslu terapijas attīstību bijusi dažādām psihoterapijas uzskatu sistēmām - kognitīvi biheiviorālajai, humānistiskajai un psihodinamiskajai ar pakāpenisku virzību uz integratīvi eklektisku pieeju, kuras mērķis ir piemērotākās terapijas metodes izvēle atbilstīgi problēmai un klienta/pacienta vajadzībām. Daudzi mākslu terapeiti pētījumos minējuši uz pacienta vajadzībām aktualizētu terapeitisko pieeju integrāciju mākslu terapijas procesā. [14] Latvijā dominē integratīvi eklektiskā pieeja, kas apkopo psihoterapijas pieeju terapeitiski iedarbīgākos komponentus, pieņemot, ka kopējie faktori (piemēram, emocionāli atbalstošas, uzticamas attiecības; atveseļojoša vide; aktīva sadarbība; racionālu pieņēmumu esamība) terapeitiskā efekta iegūšanā ir nozīmīgāki nekā katras atsevišķas pieejas unikālie faktori. [15]

Terapeitiskajā kontekstā dažādas māk­slu terapijas pieejas tiek integrētas atbilstīgi pacienta/klienta terapeitiskajiem mērķiem un adaptētas individuālajām vajadzībām.

Praksē mākslas terapijas pieejas in tegrēju gan darbā ar neauglību, psihogēnām un somatiskām sūdzībām, gan darbā ar grūtniecēm, jo tieši tad krasi mainās sievietes emocionālais un fiziskais stāvoklis, radot gan komplikācijas auglim, gan grūtniecības, gan dzemdību komplikācijas, kas tālāk bieži manifestējas pēcdzemdību depresijā.

Psihodinamiskā pieeja

Mākslas terapijā lielu ietekmi atstājuši tādi psihodinamiski orientētās psihoterapijas pārstāvji kā Ralph Pickford, Marion Milner un psihoterapeitu Zīgmunda Freida psihoanalīzes teorija, Karla Gustava Junga analītiskā psiholoģija, Heinca Hartmana ego psiholoģija un Donalda Vinikota objektu attiecību teorija. Psihoanalīzes uzmanības centrā ir ideja par neirotisku konfliktu, instinktiem/dziņām, zemapziņas procesiem, apziņas un zemapziņas simboliem, psihes struktūru, attīstības stadijām. Sapņu (tāpat kā pārteikšanās), kas materiāli aizgūti no brīvajām asociācijām un projektīvajām metodēm, psihotisko simptomu simboliskais saturs ietilpst Freida bezapziņas teorijā. Tieši bezapziņas teorija kļuva par pamatu psihoanalītiskai pieejai mākslu terapijā, kā arī projektīvām zīmēšanas metodēm, kas bezapziņas materiālu uzsver caur attēliem, tēliem, simboliem. [9]

Mārgareta Naumburga paplašināja Freida koncepciju par brīvajām asociācijām, norādot, ka komunikācija ar bezapziņu notiek ar simbolu palīdzību, un radīja terminu "dinamiski orientēta mākslu terapija", lai aprakstītu priekšstatus par bezapziņas saistību ar simbolisko ekspresiju. Ar mākslas radīšanu cilvēks var materiāli izpaust bezapziņu savā darbā, turpretī psihoanalīzē vizuālā pieredze tiek transformēta verbālā komunikācijā. "Mākslas terapija atpazīst bezapziņu pacienta fantāzijās, dienas sapņos un bailēs un daudz ātrāk projicē to attēlos nekā vārdos." [9] Analītiskās psiholoģijas attīstītājs Karls Gustavs Jungs izmantoja aktīvās iztēles tehniku, lai radošo potenciālu, fantāzijas un sapņus atbrīvotu terapeitiskiem mērķiem. Jungs uzsvēra arī simbola, arhetipa (pirmtēla), personīgās un kolektīvās bezapziņas jēdzienu, skaidrojot, ka personisko bezapziņu veido kompleksi, bet kolektīvo bezapziņu veido arhetipi. [9] Psihoanalītiskā pieeja nozīmē plašu terapeitisko instrumentu loku un ļauj terapeitam variēt dažādās situācijās, savukārt psihodinamiskā pieeja sniedz lielu brīvību pacientam. Tieši tāpēc psihodinamiskā/psihoanalītiskā pieeja kā mākslu terapijas modelis guvusi atzinību un bieži tiek izmantota veselības aprūpē gan Lielbritānijā, gan arī Latvijā.

Kognitīvi biheiviorālā pieeja

Mākslu terapijā Latvijā tiek izmantota arī kognitīvi biheiviorālā pieeja, proti, iekšējo pieņēmumu pārstrukturēšana, negatīvo domu un emociju pārveidošana, risinot dzīves problēmas. Kognitīvi biheiviorālā pieeja ir strukturēta, direktīva, īstermiņa un aktīva no klienta/pacienta un terapeita puses, ar negatīvo domu identifikāciju, pārstrukturēšanu un mazināšanu kā galvenajiem terapeitiskajiem komponentiem. Kognitīvi biheiviorālā pieeja orientēta uz problēmu, to pamato emocionālo traucējumu kognitīvais modelis, attīstības modelis, aktīva pacienta un terapeita sadarbība, kā arī pacienta darbs mājās. [16]

Humānistiskā pieeja

Humānistiskā pieeja mākslas terapijā vērsta uz cilvēka unikalitāti, pašaktualizāciju, savu spēju attīstīšanu, pašvērtējuma, radošā gara attīstīšanu un ar savu esību saistītu jautājumu izstrādi (bailes, dusmas, nāve, ciešanas, brīvība), tādējādi izgaismojot eksistenciālas vērtības. Noteicošais ir mākslas radīšanas process. Uz klientu vērstā pieejā, ko izstrādāja Karls Rodžerss, svarīgs ir psiholoģiskais kontakts, beznosacījumu pozitīva, patiesa, ieinteresējoša attieksme terapeitam pret klientu ar mērķi uz pašrealizāciju, pašaktualizāciju, personības izaugsmi, atbildības uzņemšanos, iedrošinot un veicinot radošo garu. [14]

Kopsavilkums

Mākslu terapijā ļoti svarīga ir terapeitiskā vide, kontakts ar pacientu, radošais process, rezultāts un refleksija. Mākslu terapijas mērķi orientēti uz pacienta/klienta emocionālās, kognitīvās, fiziskās un sociālās veselības uzlabošanu un/vai attīstīšanu. Sākot mākslu terapiju, vispirms pacientu individuāli izvērtē (standartizēta aptauja, projektīvi zīmējumi, mākslas terapijas testi u.c.) un izveido terapijas plānu. Pacienta mērķus sadarbībā ar dažādu specialitāšu ārstiem un ārstniecības personām (ārstniecībā, rehabilitācijā, fizioterapijā) saskaņo ar indivīda vai grupas vajadzībām, pamatproblēmām un grūtībām, darba vides specifiku un klīnisko vidi. Mākslas terapijā strādā ar plašu pacientu/klientu loku, terapeitiskajā procesā nozīmīgas ir terapeitiskās attiecības starp pacientu un terapeitu, droša vide, pacienta ģimenes emocionālais atbalsts, radošais gars, terapeita prasmes un sadarbība ar vairāku specialitāšu profesionāļu komandu. Mākslas terapija ir radoša, efektīva un iedarbīga terapeitiska metode līdztekus klīniskai medicīnai, un to pamato kvantitatīvu (statistiski nozīmīgu) un kvalitatīvu pētījumu rezultāti dažādām pacientu grupām. Kā jauna medicīnas profesija mākslu terapija paver plašu ceļu pacienta veselības stāvokļa uzlabošanā un pētnieciskajā darbā Latvijā.